Панов А.В.: Информационный портал Право-мед.ру продолжает видеоконференции сезона 2018 года. Март по объективным причинам у нас выпал, наступил апрель. Мы традиционно начинаем с обсуждения вопросов медико-правовой направленности.

Представляю участников видеоконференции, они вам достаточно хорошо известны. Столица России в лице Андрея Карпенко, руководителя Московского филиала Центра медицинского права. Андрей, добрый московский день!

Карпенко А.: Здравствуйте коллеги, здравствуйте уважаемые зрители!

Панов А.В.: Из Москвы перемещаются туда, где тепло - в Крым. Михаил Белкин - руководитель Центра медицинского права в Республике Крым. Михаил, теплого дня Вам!

Белкин М.: Здравствуйте коллеги, рад вас видеть в добром здравии!

Панов А.В.: Следующий участник нашей видеоконференции Игорь Степанов- врач - невролог, член АЮР руководитель общественной организации инвалидов-больных рассеянным склерозом "Гефест", из города Ярославля. Игорь, приветствую Вас!

Степанов И.: Здравствуйте коллеги, здравствуйте уважаемые зрители!

Панов А.В.: Перемещаемся в Челябинск. Представитель адвокатуры - Александр Коршунов. Интересуется медицинской юриспруденцией, с некоторого времени стал нашим участником сообщества. Александр, добрый день!

Коршунов А.: Здравствуйте коллеги! Приветствую вас зрители и слушатели!

Панов А.В.: Участники видеоконференции представлены, переходим к теме видеоконференции.

Сегодня мы будем обсуждать актуальные вопросы, впрочем как и всегда: «Особенности компенсации морального вреда при защите нарушенных прав пациента».

Это восемьдесят девятая конференция с начала видеоконференций и девятая с начала 2018 года.

От меня традиционное вступление.

Поводом стала информация от судьи Верховного суда. Его регалии представлены перед вами.

Момотова Виктора Викторовича. О чем он высказался?

Было такое мероприятие в Клубе имени Замятнина по теме: “Справедливость как правовая категория”. Он отметил, что в судебной системе прошли изменения по сравнению с советским прошлым, но в ряде случаев пока ещё судебная система одной ногой в советском прошлом. Он считает, что привычка мизерного размера компенсации морального вреда стала, к сожалению, реальной для нашего судопроизводства, но общество меняется и мы подошли как члены общества к изменению суммы размера компенсации морального вреда. Он считает, что эта сумма должна быть больше, чем сейчас, чтобы каким-то образом сгладить физические и нравственные страдания, которые имеют место у наших граждан.

Для примера: все знаем трагедию в Зимней вишне и здесь размер компенсации родственникам погибших 5 000 000 рублей, а пострадавшим в зависимости от тяжести вреда здоровью до 800 000 рублей.

Напомню вам: законопроектом восьмилетней давности по страхованию гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами предлагалось при смерти пациента выплачивать 2 000 000 руб. компенсации, при 1 группе инвалидности в полтора миллиона, второй – 1 000 000 рублей и при установлении 3 группа инвалидности - 500000 руб.

И привожу достаточности свежие решение декабря 2017 года.

Суд в республике Башкортостан. Что произошло? Женщина рожала. Была проведена операция кесарево сечение и при эпидуральной анестезии образовалась гематома на спинном мозгу, которая привела к инвалидности 1 группы. Просила взыскать 15 млн руб. компенсации морального вреда. Суд первой инстанции установил размер компенсации в 4 млн руб. Как всегда, в решении общие фразы: с учетом разумности, справедливости и учитывая возраст истицы вину ответчика, характер и степень причиненных истцу физических и нравственных страданий связанных с болевыми ощущениями, полной утраты трудоспособности… В общем такие фразы, которые постоянно находят место в судебных постановлениях. В суде решение было подтверждено Апелляционную жалобу ответчика не удовлетворили.

А теперь переходим к вопросам, которые я выставил на тему обсуждения нашей видеоконференция.

Коллеги, существует ли проблема низкой оценки физических и нравственных страданий пациентов при нарушении их прав во взаимоотношении с медицинскими организациями?

И первым слово по данному вопросу и по теме видеоконференции я представляю Михаилу Белкину. Михаил, Ваш взгляд на проблему. Она есть?

Белкин М.: Подобными делами я занимаюсь около 20 лет и здесь надо четко разграничить моральный вред, который причинен в результате ненадлежащего качества медицинской помощи, которая была оказана. Вред здоровью и моральный вред, который причинен ненадлежащим оказанием медицинской помощи, который не повлек вред здоровью. Чаще всего это в рамках закона о защите прав потребителей. Хотел бы обратить внимание что, к сожалению, очень часто в судебные и следственные органы, которые ведут расследование не могут дифференцировать, где и какой проводится вид экспертизы: качества оказания медицинской помощи или проводить нужно судебно-медицинскую экспертизу. Это действительно на сегодняшний день очень серьезно влияет на возмещение морального вреда. Как мы помним, под моральным вредом в соответствии со статьей 151 Гражданского кодекса, подразумеваются физические страдания и нравственные страдания. Если физические страдания можно каким-то образом определить, то нравственные страдания очень сложно определить. И часто, когда возникает вопрос вам же не причиню физический вред здоровью. Физические страдания документально не подтверждено, остаётся пункт нравственные страдания. Здесь выходит в первую очередь статья 1101 Гражданского кодекса, которая даёт развернуться в любую сторону по своему усмотрению.

Такая проблема существует. Необходимо решать и решать с помощью тех наработок с помощью, которых можно помочь суду разобраться в какой сумме возмещать данный вред. Сейчас получается на усмотрение суда.

Панов А.В.: Благодарю. Проблема существует. Александр, продолжайте, Ваш взгляд.

Коршунов А.: Да, проблема безусловно существует. Но это, наверное, не столько даже проблема низких компенсаций, сколько проблема неоднородности судебной практики. Потому что в принципе суды одного субъекта могут вынести в похожих случаях, понимаем, что аналогичных не бывает, могут вынести решение о размере компенсации 10 000 и около миллиона, например. То есть нет каких-то четких критериев. И тут я полностью согласен с коллегой, что в общем придумывать ничего не надо еще в 1997 году Эрделевский эту методику придумал и с помощью формул нехитрых всегда можно рассчитать размер компенсации морального вреда. Ну ещё я бы добавил два слова про Постановление Верховного суда № 17, которое распространило на медицинские дела действие Закона о защите прав потребителей, то есть изначально всегда потребительские споры предусматривали минимальные размеры компенсаций, начиная там от 1 000 рублей даже вот по серьёзным суммам скажем по обмену автомобилей ненадлежащего качества. Там крупных компенсации никогда не было, по аналогии суды применяют такие же небольшие размеры и в других делах, в том числе связанных с медицинскими спорами. Подытожив: да, проблема существует.

Панов А.В.: Александр, спасибо за Ваш взгляд. Андрей, Москва, продолжайте. Есть ли проблема с точки зрения москвичей?

Карпенко А.: Коллеги, конечно, есть проблемы, и они огромные. Судьи исходят из совершенно неведомых нам критериев при оценке степени страданий, как нравственных, так и физических. Из моей практики могу сказать, что размер компенсации бывает от крайней мизерной, в частности, несколько лет назад был случай, когда за некачественное оказанной медицинской помощи, которое привело к смерти ребенка в родах, при том, что экспертизой была установлена причинно- следственная связь между тем что роженицу на 4 часа оставили без присмотра и как раз это сыграло ключевую роль в развитии патологического процесса. Так вот в этом случае компенсации морального вреда составила 50 000 рублей.

И другой случай, всем известный Приморский суд Санкт-Петербурга, где компенсация морального вреда за некачественно оказанною медицинскую помощь, при том, что смерть, к счастью, не наступила, пациент стал инвалидом, размер составил 17 млн рублей. Где здесь разумность? Где справедливость? Непонятно. Как судьи иногда говорят, ну насколько вы там настрадались? У судий нет единого критерия оценки разумности и справедливости. Конечно, хотелось бы, чтобы этот критерий был. Каким-то образом его унифицировать. Может быть, применять правовые нормы по аналогии с тем материалом, который был показан в начале видеоконференции. Потому что существует уже практика назначения определенных сумм в определенных конкретных случаях. Это и практика связанная с авиапроисшествиями и связанная с гибелью граждан в случае каких-то стихийных бедствий или техногенных катастрофах. Практика есть, так почему бы ее не применять, не привести к какому-то единому знаменателю.

Панов А.В.: Благодарю, Андрей. Проблема существует.

Спросим у практического здравоохранения. Игорь, ваш взгляд: есть ли проблема низкой компенсации морального вреда в пользу пациентов по искам к медицинским организациям?

Степанов И.: Проблема не только низкой оценки, я согласен с коллегами, проблема вообще оценки величины компенсации морального вреда. Она существует. Нет механизма, который позволял бы просчитывать. В нашей стране определенного механизма не существует. Поэтому, когда идет оценка, прежде всего ссылаются на сложившуюся судебную практику. Есть у нас, как Андрей сказал, и по аналогии компенсация каких-то чрезвычайных происшествий. Но у нас есть еще и другая практика: договоры добровольного страхования жизни и здоровья, которые можно заключать. И тогда судья может спросить у человека: есть ли у вас договор добровольного страхования? Во сколько вы оценили сами свою жизнь и здоровье по данному договору? И на это может обратить внимание суд при принятии решения. Но мы забываем, что человек требует за травму 5 000 000, а застраховал свою жизнь в страховой компании на 100 000 рублей. Тут тоже есть некие вопросы.

Панов А.В.: Игорь, Ваш довод: проблема не в низкой оценке, а в алгоритме, механизме определения компенсации?

Степанов И.: Безусловно, нет алгоритма.

Панов А.В.: А с размером оценки физических и нравственных страданий Вы согласны?

Степанов И.: Да.

Панов А.В.: Вы считаете, что сейчас все нормально?

Степанов И.: Сейчас нет, но во втором вопросе я дополню какие я вижу проблемы, которые должен учитывать суд.

Панов А.В.: Хорошо. Коллеги, мой взгляд. Представитель Верховного Суда, судья высшего чина, обозначил проблему компенсации. Причем обозначил не применительно к каким-то категориям дел, а в целом о компенсации морального вреда. Я думаю, что иски к медицинским организациям это одна из составляющих компенсации морального вреда, поэтому даже с позиции, мне представляется, Верховного суда проблема низкой степени оценки физических нравственных страданий существует, и я стою именно на такой же точки зрения, о том, что она реально есть.

Идём дальше по волнам нашей видеоконференции.

Следующий вопрос. Поддерживаете ли вы предложения Виктора Момотова о том, что нужно увеличивать размер компенсации морального вреда по судебным решениям? Его первый посыл был - суммы низкие, второй - необходимо увеличивать.

Давайте обсудим. На этот раз начнем с практического здравоохранения. Игорь, обоснуйте.

Степанов И.: Уважаемые коллеги, о чём я хотел бы сказать. Дело в том, что в данном правоотношении причинения вреда есть две стороны: причинитель вреда и тот, кому причинили вред. Если мы рассматриваем одну сторону и применяем к ней принцип разумности и справедливости, то нужно учитывать, что вторая сторона - причинитель вреда, тоже имеет свои права. А тут мы налагаем меру юридической ответственности. Поскольку возмещение морального вреда является не только компенсацией, но и является определённой гражданско-правовой ответственности. Причем такой гражданско-правовой ответственности, которая не регламентируется никакими нормативными актами, то есть величина этой ответственности не регламентируется ничем, только мнением судьи, по сути дела. Поэтому судья вправе назначать любую сумму. Но дело в том, что если это ответственность для определённого юридического лица или физического лица, то, по сути дела, она приближается уже даже не гражданско-правовой сфере, а к уголовной или даже административной. Потому что в данной ситуации человек отвечает материально за содеянное, но при этом он может отвечать за неумышленные действия, и за невиновное действие. Потому что владелец источника повышенной опасности отвечает за вред даже без умысла. Невиновное причинение вреда это у автовладельцев допустим. Поэтому я хотел бы сказать, чтоб в данной ситуации нужно учитывать именно принцип разумности и справедливости не только по отношению к тому, кому причинил вред, но и к тому, кто причинил вред. В данной ситуации неограниченный размер компенсации морального вреда могут привести к уничтожению медицины, по сути дела.

Панов А.В.: Игорь, конкретный вопрос Вы поддерживаете представителя Верховного суда или нет?

Степанов И.: В том виде, в котором представлено это мнение я не поддерживаю, потому что в начале надо внести определенные критерии оценки и других факторов.

Панов А.В.: Сначала разберитесь с критериями, потом повышайте. Андрей, Ваши доводы.

Карпенко А.: Я полностью поддерживаю данную позицию об увеличении размера компенсации. Во-первых, увеличение размеров компенсации будет играть в определенной степени профилактическую роль. Медицинская организация, единожды выплатив компенсацию после причинения вреда здоровью, я всё-таки исхожу из того, что речь идет исключительно о виновных действиях, потому что если действие невиновны, то и компенсации на самом деле не бывает, у нас суды очень строго следят за этим. Так вот, единожды выплатив приличную компенсацию вреда медицинская организации вполне может задуматься о том, что в ее деятельности не так, почему страдает качество оказания медицинской помощи. Это, во-первых. Во-вторых, давайте помнить о том, что речь идет не о неограниченном увеличении размеров компенсации, а о приведении ее в соответствии с какими-то едиными нормативами, стандартами. Да, нужно повысить, но не до безразмерных сумм. В сложившейся судебной практике всё-таки размер этих компенсации недостаточен. Иными способами компенсировать моральный вред законодательством не предусмотрено. Та компенсация, которая предусмотрена должна хотя бы в какой-то степени принести стороне хоть какое-то нравственное удовлетворение и в какой-то степени нивелировать причиненный вред. К сожалению, зачастую это полностью сделать нельзя, но хотя бы в какой-то степени. Поэтому да, я поддерживаю эту инициативу обеими руками.

Панов А.В.: Выясним как с двумя руками у Александра Коршунова. Александр, Ваше мнение.

Коршунов А.: Коллеги, безусловно тоже поддерживаю эту инициативу и не столько, наверное, увеличение в принципе до действительно несоразмерно каких-то величин, сколько приведение практики судебной в одну единую какую-то систему, чтобы были четкие критерии для судов. В первую очередь четкие критерии определения размера морального вреда. Это опять же возможно по разработкам Эрделевского. Да, я поддерживаю.

Панов А.В.: Михаил

Белкин М.: Двумя руками поддерживаю. Считаю, что необходимо эту практику усилить, необходимо повысить суммы компенсации. Уважаемый Игорь, я всегда с вами соглашаюсь, но сегодня я с вами категорически не соглашусь, потому что в данном случае денежная компенсация никогда не возместит утрату человеческой жизни, нравственных страданий от утраты человека или если человек стал инвалидом. Те суммы, которые назначаются на сегодняшний день судами -они все очень малы.

Считаю, что нужно вырабатывать практику и Верховный суд эту практику как-то обобщил с учетом наработанных методик в России.

Панов А.В.: Михаил поддерживает. Андрей, реплика.

Карпенко А.: Я добавлю, что исходя из сложившейся судебной практики на сегодняшний день мизерные размеры компенсации они приводят не к компенсации морального вреда, а к еще большему его усугублению. То есть человек понимает, что ему не только причинили вред, но и государство в лице судебной системы над ним практически поиздевалась.

Панов А.В.: Спасибо. Моя позиция. Вы знаете, в чём большое преимущество наших конференций: в процессе общения рождаются мысли и вот действительно мы слышим, мы знаем обзоры Верховного суда по расторжению договора, по наследственным спорам, но нет ни одного обзора Верховного Суда, мне не встречалось по размерам компенсации морального вреда. Коллеги, может быть вы что-то слышали, но я с этим не встречался. Я полагаю, что такие обзоры были бы классными. Михаил, кратко.

Белкин М.: Такие обзоры встречаются, но не у Верховного суда, когда просматриваешь обзоры областных судов есть маленькие разделы, связанные с возмещением вреда здоровью именно по здравоохранению. Но их недостаточно.

Панов А.В.: Вот видите какие мы с вами умницы и выявили проблему.

Моя позиция за увеличение размера компенсации морального вреда. Почему? Потому что наше благосостояние растет, мы уходим от советского прошлого, но при наличии не общих критериев разумности, справедливости, а при жесточайших обоснованиях детальных обоснованиях почему к этой сумме суд пришёл. Мы с вами недавно обсуждали изменения в ГПК, но теоретически такое в будущем будет возможно, по крайней мере надеюсь. Моя позиция увеличивать надо, но с обоснованием.

Третий вопрос, который связан с прогнозом. Судья Верховного суда сказал, мы с вами свою точку зрения изложили, а теперь мы с вами должны выяснить экспертно: А стоит ли ожидать увеличения размера компенсации морального вреда по искам к медицинским организациям?

Здесь пальму первенства по обсуждению я передаю Андрею. Андрей, Ваш прогноз.

Карпенко А.: Здесь всё будет зависеть от механизма с помощью которого будет эта инициатива реализована. Моё личное субъективное мнение, в том случае если это будет сделано как сейчас- просто суды решат увеличивать размер компенсации, то этого конечно сделано не будет, потому что зачастую ответчиками по таким спорам выступают бюджетные учреждения, бюджетные медицинские организации и все эти выплаты ложатся нагрузкой на бюджет. С бюджетом никто не даст таким образом поступать. Это очень важный момент. Но в том случае если будет предусмотрен какой-то альтернативный механизм. Например, для меня, честно говоря, до сих пор не понятна ситуация с законом “Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций”. Он есть этот закон или его нет? Если он есть, почему он не работает? Если его нет, почему его нет? Не понятно. Но с помощью этого закона можно достаточно чётко минуя бюджетные расходы, достаточно чётко прийти к тому самому знаменателю единому, по подобного рода компенсациям. Почему бы обязанность страхования не возложить на те же самые страховые медицинские организации? Сделать для них это обязаловкой. Во-первых, они смогут оправдать свое существование, потому что сегодняшний день уже на самом верху существует мнение о том, что СМО это не более чем прокладки. А тут у них появятся новые инициативы, новый вид деятельности. Это же здорово.

Панов А.В.: Андрей, Вы говорите о возможных механизмах, а Ваш прогноз. Что будет в ближайшее время?

Карпенко А.: Коллеги, я вынужден говорить о механизмах, потому что в зависимости от того какой будет выбран механизм, таковы и перспективы. Если это просто, как я уже сказал, увеличение размера компенсации, моё мнение нет. Это не будет принято. Такой же раздрай будет вплоть до тех пор, пока Верховный суд всё-таки не выскажется по этой судебной практике. Это скорее всего будет не скоро. Если будет выбран альтернативный механизм, в частности с помощью страхования, тогда да, перспективы очень хорошие.

Панов А.В.: Александр, Ваши мысли. Будет ли увеличение размера компенсации в обозримом будущем?

Коршунов А.: Я тоже полагаю, что увеличения размеров компенсации не будет, по одной простой причине 2-3 исполнительных листа по миллиону с бюджетного учреждения и это фактически может парализовать его работу, особенно какой-то районный больницы. И да, пожалуй, только нужно искать, даже с учетом того, что привлекаем учредителя в качестве соответчика, все равно бюджет это просто не вытянет. Полагаю, что увеличения такого какого-то целенаправленного ожидать не стоит.

Панов А.В.: Прогноз Александра: не стоит ожидать, из-за того, что у нас ответчики в основном бюджетные учреждения. Республика Крым. Михаил, ваш прогноз.

Белкин М.: Не согласен с Александром, есть случаи у специалистов в этой области, которые каждый день этим занимаются. Хотел бы объяснить, что здравоохранение у нас финансируется двухканальным образом: за счет ОМС и трансфертов. Так вот в рамках ОМС это никоим образом не отразится, потому что штрафы которые налагаются на лечебные учреждения они поступают не за счет ОМС, а за счет трансфертов, которые направляет государство. Это раз. Касательно почему будет увеличен. Вот здесь я с Андреем соглашусь. Сейчас складывается такая обстановка, при которой моральный вред осознается сообществом, включая судей , что жизнь это ценность, как и здоровье человека, которое нарушено какими-то дефектами и которое бесценно, как мы все понимаем, оно должно быть компенсировано. Компенсировано за счет именно выплат морального вреда. Для этого, конечно, в первую очередь, как сказал Андре, необходим механизм. А механизм он в одном - в оценке. Каким образом он будет рассчитан.

Панов А.В.: Будет повышаться. А теперь к практическому здравоохранению. Игорь, как Вы полагаете, что поменяется?

Степанов И.: Уважаемые коллеги, оно не только поменяется, оно уже меняется. Если мы посмотрим средний размер компенсации морального вреда 10 лет назад из-за ухудшения здоровья, потери кормильца и при моральном вреде потере кормильца, здоровья сейчас, то эти компенсации значительно увеличились. Общий тренд решений по данному вопросу идет в сторону увеличения выплат компенсаций морального вреда. Эти обзоры есть. Будет она и дальше увеличиваться. Это зависит не только от непосредственно суммы. Сумма может зависеть еще и от процесса инфляции. В абсолютном увеличении она и так и так будет расти. Но и реальное наполнение этой суммы, то есть значимость этих денег, - также будет возрастать. И это уже будет толкать на повторное рассмотрение Закона “О страховании ответственности медицинской организации”. И эта система будет создаваться. Более того, давайте посмотрим, а кто является инициатором этих дел по компенсации морального вреда. Юристы, адвокаты! Прежде всего они заинтересованы в повышении суммы, поскольку во многом зависит и их гонорар. То есть юридическое сообщество, в том числе, инициирует увеличение количества этих дел о компенсации морального вреда. Почему? Потому что человек обращается к юристу. Юристы консультируют его. Дают направление. То есть это зависит ещё и от позиции юридического сообщества, в частности. Мой прогноз в том, что в любом случае будет увеличиваться сумма компенсации морального вреда.

Панов А.В.: Игорь открыл глубинные механизмы увеличение размера компенсации. Это представители истцов, которые хотели бы больше получить размер компенсации. Но они действуют в интересах пациента.

Коллеги, Леонид Рошаль постоянно говорит о необходимости увеличения расходов на здравоохранение, Владимир Путин пообещал увеличение расходов. Больше расходов на здравоохранение, значит точно больше размер компенсации морального вреда. То есть мой прогноз такой: больше здравоохранению даем, значит больше уровень ответственности.

На этом мы общение прекращаем. К этой теме, несомненно, можно ещё вернуться, потому что судья Верховного суда, на мой взгляд, просто так такую позицию как свою личную обозначать не представляется может. Спасибо за обсуждение злободневной темы. До свидания, и до следующих встреч на видеоконференциях Право-мед.ру.