Панов А.В.: Информационный портал Право-мед.ру продолжает видеоконференции апреля 2018 года. Последняя апрельская видеоконференция. Традиционно представляю наших участников. Начнём с северной столицы. Дмитрий Гаганов, юрист в сфере медицинской юриспруденции. Дмитрий давно Вас не было.

Гаганов Д.: Здравствуйте, Алексей Валентинович! Благодарю за возможность участвовать в конференции. Здравствуйте уважаемые коллеги, здравствуйте уважаемые слушатели.

Панов А.В.: Второй участник нашего сообщества, который выпал в апреле из нашего общения. Иван Печерей, доцент кафедры судебной медицины и медицинского права Московского Государственного медико-стоматологического университета имени Евдокимова. Иван, конечно же и Вас рад видеть, потому что Вас давно не было среди нашего сообщества.

Печерей И.: Добрый день уважаемые коллеги и слушатели! Очень по всем соскучился, поэтому здесь и готов общаться.

Панов А.В.: Ещё один наш коллега Андрей Карпенко, руководитель Московского филиала “Центра медицинского права”. В апреле он у нас уже был, но не во всех конференциях принимал участие. Андрей, приветствую Вас.

Карпенко А.: Здравствуйте, уважаемые коллеги и телезрители!

Панов А.В.: Переходим к теме нашей видеоконференции. Она у нас 92 с момента существования и 12 с начала 2018 года.

Звучит она так как представлена на слайде: «Применение клинических рекомендаций и протоколов лечения станут новыми обязанностями медицинских работников?»

Как всегда, от меня небольшое вступление. А начну я, не поверите, с 59 видеоконференции Право-мед.ру от 20 июля 2017 года.

Чуть менее года назад. А что там было? А мы изучали вопрос правового регулирования применения клинических рекомендаций, потому что была информация. С одной стороны непонятно что такое клинические рекомендации в нормативно-правовом смысле, с другой стороны суды, я приводил примеры, клинические рекомендации использовали как нормы права.

И мы обсуждали вопрос: а какой же правовой статус клинических рекомендаций, что ж это такое нормативный правовой акт или медицинский обычай?

На этой видео конференции присутствовал Иван Печерей, это было год назад. И он принимал участие в обсуждение вопросов. Возможно, Иван забыл, о чем мы говорили, но я напомню.

Иван первый высказал мнение о том, что нужно придать нормативно правовой статус клиническим рекомендациям. И мы, я и Игорь Степанов, он, к сожалению, в отпуске, двумя руками это предложение поддержали.

И в порядке блица от меня был следующий вопрос, спонтанный Ивану и Игорю: а в ближайшее время получат ли клинические рекомендации статус нормативных правовых актов? И обратите внимание Иван Печерей сказал: «Будут!», а Игорь Степанов сказал: «В ближайшее время нет!». Это было практически год назад. Ну, да я, конечно, Ивана Печерея тоже поддержал что в перспективе такой нормативно-правовой статус появится. И к чему мы с вами пришли, как эксперты?

К чему мы пришли? Пришли к поводу для нашей видеоконференции.

Было распоряжение Правительства о внесении в Госдуму проекта Ффедерального закона, который регулировал бы вопросы применения клинических рекомендаций. В частности, говорится в этом распоряжении.

Цель законопроекта благая - повышение качества медицинской помощи, через определение алгоритмов действий медицинских работников в конкретной клинической ситуации.

Дается расшифровка что же такое клинические рекомендации. Прежде всего - это документ. То есть, появляется нормативно правовой статус, который содержит в себе информацию о тех действиях медицинского работника, которые в конечном итоге повлияют на результаты лечения пациента.

И второй документ протоколы лечения. Это тоже документ, фактически истекающий из клинических рекомендаций, но адаптированный к применению в конкретной медицинской организации для лечения и иных действий в интересах больного.

Откуда взялось это распоряжение? А перед выборами Владимир Владимирович встречался с медицинской общественностью 16 марта, где он инициировал вопрос внимания к клиническим рекомендациям по итогам родилось поручение президента о том, чтобы внести в законодательство изменения, которые предусматривают применение медицинскими работниками клинических рекомендаций, протоколов лечения при оказании гражданам медицинской помощи.

Срок поставлен конкретно: 1 июля 2018 года. Ответственным назначен Дмитрий Анатольевич Медведев. Если исходить из распоряжения Президента и распоряжения Правительства к 1 июля 2018 года мы начнем жизнь, то есть врачи с применением клинических рекомендаций и протоколов лечения.

Переходим к первому вопросу.

Инициатива государства есть. А кому нужны эти клинические рекомендации? Ну, жило медицинское сообщество без них как-то спокойно, пациенты про них ничего не знали и вдруг вот такие изменения. Есть ли потребность в клинических рекомендациях и протоколах лечения? А ответ на этот вопрос мы первым получим от о Дмитрия Гаганова. Итак, Дмитрий, есть ли потребность? У кого: пациенты, врачи, медицинские организации, контрольно-надзорные органы, функции, страховые компании? Слушаем.

Гаганов Д.: Клинические рекомендации, в том виде в котором они даны в законопроекте, который мы сейчас обсуждаем, он пока внесён только в комитет Госдумы, нужны прежде всего Минздраву. Проанализировав их, я пришел к выводу что это окончание своеобразной борьбы между Минздравом и профессиональными некоммерческими организациями в области медицины. Внимательно почитав пакет, который вносится в Госдуму я обнаружил что будет очень сильно изменена по смыслу, фактически станет другая статья 64 нашего Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ, где была ссылка на часть 2 статью 76 по поводу выработки клинических рекомендаций со ссылкой на некоммерческие организации в области медицины. Она будет убрана. Вот, что я считаю.

Панов А.В.: То есть ваше мнение: основной выгодоприобретатель - Минздрав. А по остальным категориям, если возможно кратенько пройдитесь.

Гаганов Д.: Контрольно-надзорные органы, конечно, это раз. С какой стороны? В этом пакете, который внесен в комитет есть еще указания на изменения в статье 69, о направление на внеочередную аккредитацию, то есть появляется новый рычаг воздействия на медицинского работника. Это раз и второе появляются полномочия у руководителя медицинской организации. Как вы сказали выше есть клинические рекомендации, а есть протокол, который во исполнение клинических рекомендаций принимается, но учитывает специфику данной конкретной медицинской организации.

Панов А.В.: Благодарю. Передаю возможность дать свои суждения Ивану Печерею. Иван, кому нужны клинические рекомендации? Вот Дмитрий свою точку зрения высказал, Ваша позиция.

Печерей И.: Но я такую спорную точку зрения выскажу. Сделаю ставочку на то, что нужны они юристам на самом деле, в плане того, чтобы оценивать правильность действий медицинских работников при оказании медицинской помощи. Этим самым нивелировать те спорные моменты, которые встречаются у нас сейчас при нынешней системе действия законодательства связанные с применением стандартов, которые стоят во главе угла. Надо сказать, что на самом деле даже не юристам больше, мне сейчас так подумалось - скорее судебным медикам они будут нужны. По причине того, что у судебных медиков не существовало в настоящий момент и не существует до сих пор, вменяемого эталона оценки правильности оказания медицинской помощи. Я сейчас не оперирую понятием качества, я говорю о понятии правильности. Соответственно, клинические рекомендации станут этим эталоном. Они станут достаточно прозрачным эталоном, к которому может обратиться судебный медик при решении вопросов, поставленных ему соответственно либо следствием, либо соответственно судом о правильности оказания медицинской помощи. В этом я вижу клинические рекомендации, а сама их структура подразумевает собой достаточно четкую алгоритмизацию действий. То есть она прозрачная, действия медицинских работников алгоритмизированы и соответственно легче будет оценивать по клиническим рекомендациям, как мне кажется и как мне видится, правильность действий медицинских работников. Но, с другой стороны, как мы сейчас видим, те клинические рекомендации, которые есть, они достаточно противоречивы и сами по себе и в купе с другими клиническими рекомендациями и наверно на первом этапе опять же столкнуться с тем, чем сталкиваются сейчас. С непонятностью применения конкретных документов как эталона. Вот такое моё мнение.

Панов А.В.: Интересное мнение. Какое мнение у Андрея?

Карпенко А.: Коллеги, я напомню известную фразу о том, что медицина не является точной наукой. Поэтому в данном случае я считаю, что клинические рекомендации это как правила дорожного движения. Они нужны всем. И пациентам, для которых процесс лечения станет более понятным. Скажем бабушка сможет теперь в интернете посмотреть, а вот как доктор будет лечить мой коксартроз. Для врачей, это отчасти упростит их обязанности, может быть конечно в какой степени добавит рутины, но тем не менее у врача будет чёткий алгоритм действий. Контролирующим органам, так проще контролировать правильно оказывали помощь, неправильно. Ну и, конечно, для нас эти рекомендации весьма полезны, поскольку мы как юристы, практикующие в этой сфере, всегда сможем ответить на вопрос: надлежащим ли образом оказывалась медицинская помощь, сможем этот же вопрос задать судебным экспертам в случае каких-то спорных ситуаций. Поэтому, несмотря на первоначальное несовершенство этих клинических рекомендаций, всё равно шаги нужно было сделать. Да, потихонечку это всё обкатается, отшлифуется. Я думаю, что перспективы хорошие конечно же это очень давно назрело. И слава Богу, что это произошло. Коллеги.

Панов А.В.: У Андрея мнение такое, что всем участникам, связанным с оказанием медицинской помощи. Я Андрея, конечно, поддерживаю. Почему? Потому что вспомним формулировку понятия клинической рекомендации: это информация о действиях, в том числе, влияющих на результаты оказания медицинской помощи. Кто является заинтересованным в результатах оказания медицинской помощи? Да все, и государство, и медицинская организация, и медицинские работники, и конечно пациент. Хотя у каждого могут быть свои интересы. Дмитрий обозначил интересы Минздрава. Иван обозначил интересы судебно-медицинской экспертизы. То есть выгодоприобретателей от введения клинических рекомендаций много.

Переходим ко второму вопросу. Озвучиваю и показываю. С 1 июля, как я уже говорил, законопроект должен превратиться в статус закона. А какой прогноз влияния внедрения клинических рекомендаций на обеспечение надлежащего качества и безопасности медицинской деятельности?

Слово первым представляю Андрею. Андрей, фактически Вы начали отвечать на этот вопрос, но можно его расширить и углубить.

Карпенко А.: Давайте расширим, углубим. В медицине любой новый метод лечения, любое новое лекарственное средство всегда оценивается исходя из двух основополагающих критериев: это ожидаемая польза и возможный вред. В принципе, я думаю, что и введение клинических рекомендаций можно рассмотреть с тех же самых двух сторон.

Начнем с вреда. Вот какой может быть вред? Да, возможно наличие какого-то протокола, какой-то клинической рекомендации сузит творческий полет мысли врача. Но, увы творческий полет мысли в нашем здравоохранение всё-таки это не настолько частая вещь ради которой стоило бы отказываться от введения и клинических рекомендаций. Всё. Между прочим, минусы на этом заканчиваются. Плюсы огромные. Как я уже сказал для каждого участника правоотношений появляются определенная прозрачность, логичность, закономерность. Плюс, совершенно правильно Алексей вы сказали, всё-таки оказание медицинской помощи становится не только процессом ради процесса, но и процессом, ориентированным на результат. Соответственно оценивать процесс медицинской помощи уже можно по результату, чего кстати сейчас нету. Сейчас любой договор — это оказание медицинской помощи.

Панов А.В.: Андрей, как повлияет?

Карпенко А.: Коллеги, здесь ситуация в любом случае положительная, просто нужно это прочувствовать. Весь мир, на самом деле, все страны развитые работают в соответствии с клиническими рекомендациями. Издаются огромные научные труды, которые включают в себя обоснование этих клинических рекомендаций. В принципе это цивилизованный путь и мы наконец на него встали.

Панов А.В.: Так, повлияет положительно. Но вот Иван почему-то улыбается. Мне представляется, что у него может быть несколько иная точка зрения. Иван, пожалуйста.

Печерей И.: Попробую аллегорически ее представить. Согласен, это действительно цивилизованный путь. Мы на него встали, мы на него выехали. Но представим себе, вышел такой бородатый русский мужик, встал на цивилизованный путь. Выпил сто грамм, закусил, еще сто грамм. И пошёл по этому цивилизованному пути от одной стороны к другой, третьей, четвертой. С балалайкой. На самом деле посыл, конечно, хороший, посыл замечательный. Очень верно и правильно, что происходит, беда только в одном. Как говорил ещё один классик: суровость российских законов компенсируется их неисполнением. Вопрос у меня такой: а как реально будут выполняться эти клинические рекомендации? Смею вас заверить, как мне кажется, что первое время точно никак. Раз никак, по разным причинам на самом деле, соответственно влияние на качество медицинской помощи будет весьма непоследовательно. Если мы берем критерии, как категорию качества медицинской помощи, то на неё в первую очередь влияет не сам процесс лечения, а другие факторы как мне кажется. Условия труда медицинских работников в первую очередь. Принятие клинических рекомендаций само по себе качество медицинской помощи в ближайшее время не изменит. Только лишь в перспективе весьма далекой, когда мужик из моего примера протрезвеет и пойдет уже более-менее ровным путем. А как у нас на Руси бывает? Есть такое явление, называется запой. Долго мы ещё будем ходить от края к краю. Такое мое мнение.

Панов А.В.: Не зря Иван улыбался. Будем ждать выхода общества из запоя. Дмитрий, может быть Вы более оптимистичны.

Гаганов Д.: Я буду аккуратен. Хотел бы обратить внимание уважаемых коллег и слушателей на то, что я вижу отдаленное влияние опосредованной мнением самой структуры медицинского образования. Как вы сказали, у клинических рекомендаций был очень двойственный статус, что-то среднее между обычаем с точки зрения Гражданского кодекса, или медико-правовым обычаем как говорят наши коллеги, и нормативно-правовым актом, в связи с тем, что сейчас признаки нормативно-правового акта появились, ну и клинические рекомендации - это документ, я предполагаю что это повлияет на образовательные программы. Студенты-медики будут обучаться уже с прицелом как раз на эти клинические рекомендации и отдаленный будет результат. То есть само образование и в дальнейшем оказание медицинской помощи будет более формализовано, что позволит подводить в дальнейшем под категорию страхового случая, сам случай оказания медицинской помощи. Я имею в виду здесь не страховые медицинские организации, не обязательно медицинское страхование, а по аналогии с западом, который мы очень часто упоминаем. Это страхование ответственности врача. Мне кажется, что это как раз на этом пути. Формализация. Ну и соответственно хотел бы ещё подчеркнуть один аспект. Четко будет разделено потребительское качество медицинской услуги и вот это вот сложное понятие качества и безопасности медицинской помощи, которое например следственный комитет не признает в целях изменения состава по 238 статье Уголовного кодекса. И законопроект, который мы сегодня обсуждаем очень сильно повлияет на эту дифференциацию, которая де-факто есть, а де-юра недостаточно была закреплена.

Панов А.В.: Благодарю, Дмитрий. Продолжу, как модератор. Коллеги моя позиция. Клинические рекомендации - это действия. Действия выполняются руками медицинского работника при наличии у него навыков, лекарственных препаратов, медицинских изделий. То есть при наличии инфраструктуры. Если все это в совокупности обеспечивается, и мужик выходит из запоя своевременно, как сказал Иван, значит имеет место воздействие на качество, это прежде всего безопасность медицинской деятельности, под которой подразумевается отсутствие недопустимого риска. Любой риск при оказании медицинской помощи присутствует. То результат воздействия клинических рекомендаций будет. Если я не о ошибаюсь, господин Мурашко, на каком-то мероприятии говорил: выполняете клинические рекомендации и процентов на девяносто результат лечения будет положительным. Может быть я в чем-то путаю, но это вот подход руководителя органа Росздравнадзора. То есть в перспективе, в рамках указанного направления по повышению качества влияние должно быть. В ближайшей перспективе весьма сомнительно.

Переходим к третьему вопросу, который я вынес на обсуждение.

А будут ли у медицинских организаций ресурсы (возможности) для применения клинических рекомендаций (протоколов лечения) медицинскими работниками в полном объеме.

Поскольку, Иван начал фактически на этот вопрос давать ответ, вот ему первому и предложим продолжить развивать мысль. Есть клинические рекомендации, а есть конкретный медицинский работник, есть финансирование. Как соотнести, что написано в клинических рекомендациях, протоколе лечения и здесь на земле. Пожалуйста, Иван. Опять Вы улыбаетесь.

Печерей И.: Хочу тему запоя продолжить. Финансирование, да. Направили деньги мужику соответственно, на хорошую машину на которой поехать по цивилизованному пути, а он эти деньги потратил на водку и пошел гулять от края до края. Это один из вариантов. На самом деле если серьезно, то просто я думаю, что опять же медицинские организации бывают совершенно разные. Если мы говорим про организацию, которая финансируется через систему обязательного медицинского страхования, я рискну сделать прогноз, что средства направлены на выполнение клинических рекомендаций в полном объеме просто не будут. Сама клиническая рекомендация в отличие от стандартов, это более затратная система и схема лечения. Потому что она учитывает очень много различных параметров. Если говорить о полном объеме, то его условность значительно вырастет из-за недостаточности финансирования здравоохранения не позволит этот самый объем, к сожалению, выполнить. Что является нехорошим на самом деле знаком, потому что это не значит, что контролирующие органы не буду проверять медицинские организации. Будут. Соответственно их не волнует, что денег нет. Должны так или иначе это всё выполнять. Любые спорные случаи вряд ли будут являться уважительной причиной отсутствия в медицинской организации должного финансирования. В свою очередь частные медицинские организации, которые по законопроекту могут выполнять вернее оказывать медицинскую помощь в полном объеме по соответствующим клиническим рекомендациям. Они это могут делать, но они это могут не выполнять. Я знаю по законопроекту клинические рекомендации не являются обязательными. То есть там объём может быть другой, более высокий, наверное. Я думаю, что некоторые организации могут позволить себе это сделать. Тут есть вот такие нюансы. Но моё мнение такое, что скорее нет, чем да.

Панов А.В.: Скорее нет, чем да. А у Андрея какое мнение?

Карпенко А.: Коллеги, у меня возникла идея замечательная: может быть клинические рекомендации выпускать в нескольких вариантах это «эконом клиническая рекомендация», «комфорт», «бизнес», «премиум клиническая рекомендация». И уже под это смотреть как финансировать. А если, по правде, то, конечно, испоганить можно всё что угодно. Если не будет финансирования, то грош цена этим клиническим рекомендациям. Вместе с тем их реализация. адекватная, качественная реализация, зависит от двух составляющих. Первое это воля руководства, воля правительства и второй момент — это конечно финансирование. Будут деньги - будут клинические рекомендации исполняться надлежащим образом, не будет денег значит будут каким-то образом экономить на этом, что ни к чему хорошему не приведёт. Идея прекрасная. Идея замечательная. Осталась сущая мелочь ее реализовать в том объеме, в котором задумано. Посмотрим, потому что что касается финансирования здравоохранения, здесь прогноз не очень, к сожалению, благоприятный. Коллеги.

Панов А.В.: Благодарю Андрей. Теперь слово предоставляем Дмитрию.

Гаганов Д.: Я исследовал как раз тот проект, который выложен на сайте нашего правительства РФ. И там описан общий подход к финансированию. Стандарт будет основой и планирования объемов оказываемой медицинской помощи. Это самое планирование объемов, это та информация на основании которой осуществляется бюджетирование. Либо в чистом виде Государственный бюджет здравоохранение, либо иные, там под типы казенных учреждений. Пакет, который мы обсуждаем он будет описывать как раз планирование объема. Это, с одной стороны. С другой стороны, будет ли введена такое понятие рекомендуемые штатные нормативы. Это в самом законопроекте в п.3 Закона 323 предполагается изменить. Рассуждаю как юрист, расписана техника выделения денег, основанная как раз на клинических рекомендациях. Что касается их обязательности необязательности для частных медицинских организаций, я предполагаю, что здесь конструкция внедрение протокола. Статья, о которой вы сказали в начале конференции на основе его исполнения клинических рекомендаций. Применяется данная конструкция тут. Может быть хочется более высокий уровень, чем тот который указан в клинических рекомендациях. Это все что я хотел бы сказать.

Панов А.В.: Благодарю. Коллеги, я на 59 конференции говорил о том, что клинические рекомендации — это система практически «всё включено»: ешь от пуза находясь на отдыхе. А то, что мы сейчас имеем это бюджетирование: завтрак, обед, ужин согласно установленного рациона. Между первым и вторым подходом может быть существенная разница. Регулярно отслеживаю информацию по здравоохранению. В Пермской области большая кредиторская задолженность медицинских организаций, если я не ошибаюсь, в Мурманской области, в Свердловской области. То есть проблема существует. Денег не хватает. Но Владимир Владимирович обещал, ещё не будучи президентом, дополнительные вливания, в том числе в здравоохранение. Может быть это политическое решение и обеспечит возможность медицинским организациям сделать так, чтобы у медицинских работников были реальные возможности по применению клинических рекомендаций и чтобы не было такой ситуации как сказал Андрей, протоколы лечения различных медицинских организациях просто будут отличаться: «премиум», «стандарт» и «бюджетный вариант», хотя по идее такого быть не должною

Мы обсудили запланированные вопросы на видеоконференции. Есть определённое суждение, что из этого получится? Нам остается с вами ждать 1 июля. Это время, к которому законопроект должен превратиться в закон. Конечно же у нас будет еще возможность обсудить, а как же идет внедрение клинических рекомендаций. Благодарю за участие в видеоконференции. Спасибо. И до следующих встреч на нашем информационном портале Право-мед.ру.