Панов А.В.: Информационный портал Право-мед.ру продолжает видеоконференции мая 2018 года. 94 видеоконференция и 14 с начала года.

Традиционно представляю наших участников. Они вам знакомы. Начнем с Санкт-Петербурга. Дмитрий Гаганов, юрист, практикующий на ниве медицинской юриспруденции. Дмитрий, приветствую Вас из города Санкт-Петербурга.

Гаганов Д.: Здравствуйте Алексей. Здравствуйте Игорь. Здравствуйте уважаемые зрители нашей видеоконференции.

Панов А.В.: Дмитрий уже представил второго участника, а я продолжу. Игорь Степанов, врач-невролог, юрист, председатель Ярославской областной общественной организации инвалидов больных рассеянным склерозом “Гефест”. Член Ассоциации Юристов России. Игорь, добрый день!

Степанов И.: Здравствуйте уважаемые коллеги, уважаемые зрители.

Панов А.В.: Переходим к теме видеоконференции

А называется она: формирование системы защиты прав пациентов.

Что явилось информационным поводом, точкой отсчета видеоконференции? Конечно же это все связано с политической жизнью страны.

А именно, - вступление в должность Владимира Путина и с его новым майским указом, в котором обозначены цели задачи развития России на период до 2024 года.

Президент России в данном указе обозначил необходимость формирования национального проекта в сфере здравоохранения с учетом решение задачи по формированию системы защиты прав пациентов. Это отправная точка нашей видеоконференции. Переходим от такого маленького вступления к вопросам, которые я вынес на обсуждение.

Коллеги, почему возникла необходимость формирования системы защиты прав пациентов? По Конституции у нас государственная защита прав и свобод предполагается. Есть орган Роспотребнадзора, который защищает права потребителя. Есть Росздравнадзор. Есть органы управления здравоохранения. Есть страховые медицинские организации. Есть прокуратура. Почему президент обозначил формирование системы?

Обсуждаем. Первым предоставляю возможность право выступить Дмитрию Гаганову. Дмитрий, с какого такого (да простят мне выражение наши зрители) перепугу возникла необходимость создания системы защиты прав пациентов, у нас же и так по законодательству она, на мой взгляд, присутствует. Изложите свои доводы, свою точку зрения.

Гаганов Д.: Совершенно с вами согласен. Определенная система присутствует, тем более, что права пациента, как специфические права особого субъекта перечислены в федеральном законе 323, которым мы очень часто пользуемся и все время его цитируем. Вопрос, который мы рассматриваем, связан с национальным проектом в сфере здравоохранения, и вот эта самая система защиты прав пациента рассматривается как часть этого национального проекта, а никак самостоятельные системы. Вы правильно упомянули о правах и свободах. Но в Конституции говорится о правах и свободах человека и гражданина. Здесь рассматривается особая разновидность прав - прав пациента. И как мне кажется в рамках этого национального проекта в сфере здравоохранения будет определенная формализацией этих прав. Возможно, что будет создан четкий реестр этих прав, кто обязан соблюдать эти права и в какой мере. Рискну предположить, что разработка этой системы защиты прав пациента связана с изменениями в 323-ФЗ, когда наконец-то появится встроенная система, связывающая стандарты, нормативы в единое целое. Вот что я хотел бы сказать.

Еще один аспект. Я думаю, что есть связь с бюджетированием, потому что права то у вас есть, но как их будут реализовать? Особенно ярко это проявляется у онкобольных, когда им нужны определенные медикаменты, а денег на них нет. То есть права то у вас есть, но реализованы они быть не могут в следствии недостаточного бюджетирования.

Вчера в интернете были опубликованы поручения, которые дал Председатель правительства Медведев Дмитрий Анатольевич во исполнения данного указа. Ну и относительно пункта 4, (это национальный проект в сфере здравоохранения) уже даны поручения. Причем они даны федеральному проектному офису. У нас есть такая структура, которая будет разрабатывать проект методических указаний по разработке национального проекта. Обязана эта контора разработать эти указания куда будут входить и указания по разработке формирование системы защиты прав пациентов по 1 июня. Даны поручения Министерству юстиции, Министерству финансов, Министерству экономического развития. Хотелось бы подчеркнуть, что относительно данной системы защиты прав пациентов, отдельное поручение дано нашему цифровому министерству, то есть мы будем присутствовать при решениях, связанных с телемедицинскими технологиями, то есть фиксация самих прав, какие права реализуются в данный момент, и отслеживание их по электронным базам данных. Я закончил.

Панов А.В.: Игорь, вы слышали доводы Дмитрия. С удовольствием узнаем Ваше мнение: почему возникла такая необходимость?

Степанов И.: Уважаемые коллеги, необходимость возникла не сейчас. Дело в том, что 28 мая 2010 года была принята на Первом всероссийском съезде пациентов Декларация прав пациентов России. Я в свое время участвовал в обсуждении этого документа, там были внесены изменения, проект смотрел. В этом документе описаны основные права пациента, в частности на доступность помощи, на бесплатное лекарственное обеспечение, на облегчение боли, уважение времени пациента и прочее. Этот документ опубликован, и более того, он существовал и существует. Потребовалось 8 лет, чтобы начать реализацию этого проекта. Почему? Потому что в 2010 году разрозненные общественные организации, которые занимались обеспечением прав пациентов, наконец-то собрались в Москве и подписали данный документ. С тех пор ежегодные съезды под эгидой Всероссийского совета пациентов проводятся. Более того, поднимаются вопросы о защите прав пациентов, приглашаются руководители Министерства здравоохранения, Росздравнадзора, Министерства социальной защиты и прочее. Всё работает уже на протяжении нескольких лет и наконец-то все пожелания дошли до руководства. Многие опубликованные пункты Декларации нашли отражение и в 323-ФЗ. Мы видим, что часть того, что уже было предложено пациентским сообществом - находит отклик у государства. На самом деле это не вдруг возникший процесс, это период эволюционного развития. Наступил тот момент, когда накопившиеся проблемы необходимо решать, потому что не все пункты декларации прав пациентов России выполним государством.

Панов А.В.: Ваше мнение: государство созрело для решения этого вопроса.

Коллеги, делюсь своим суждением. В самом начале предоставляя слово Дмитрию я обозначил структуры, которые в той или иной степени защищают права гражданина человека, производными от которых являются права пациента. Но это элементы. На мой взгляд, практикующего юриста с 1999 года, система защиты прав пациентов не сложилась. Поскольку поставлены задачи повышения продолжительности жизни, перед Росздравнадзором установлены контрольные показатели смерти пациентов от дефектов оказания медицинской помощи, причинения вреда здоровью от дефектов оказания медицинской помощи, значит существующие структуры не взаимодействуют, эффективность их низкая. Поэтому с учетом политических задач, на мой взгляд, возникла эта необходимость. Дмитрий и Игорь меня дополнили и раскрыли содержание темы. Я вижу Дмитрий руку поднял. Дмитрий, пожалуйста, кратко дополнения.

Гаганов Д.: Хотел бы сказать, что очень показательным является то самое определение качества медицинской помощи, которое у каждого ведомства свое и у Следственного комитета тоже свое понимание качества медицинской помощи. На нескольких видеоконференция мы этот вопрос поднимали. Как мне кажется - он как раз и укладывается в тот вопрос, который мы сейчас обсуждаем. Если будет сформирована единая система защиты прав пациентов, значит будет единое понимание качества медицинской помощи. Потому что Росздравнадзор имеет свое мнение по своим критериям, и как сказал специалист из Следственного комитета, это не то качество, которое имеется в виду при применении 238 статьи УК РФ. Явный показатель того, что элементы действуют разрозненно.

Панов А.В.: То есть получается что системная защита должна привести к единообразному пониманию такой категории, как качество медицинской помощи, вытекающее из этого понятия качество медицинской услуги.

Коллеги продолжаем дальше.

Второй вопрос видеоконференции.

Давайте с вами обозначим, а какие признаки характеристики этой системы защиты прав пациентов. Основополагающие моменты, от которых можно отталкиваться, говоря, что создана система защиты прав пациентов. Инициаторов выступает государство, хотя Игорь говорил о том, что еще в 2010 году году первые шаги в этом направлении были сделаны. Первым представляется дать суждение по этому вопросу Игорю. Игорь, дайте пожалуйста характеристики системы защиты прав пациентов. Чем это отличается от того, что существует сейчас?

Степанов И.: Во-первых, для создания системы нужно определить правовой статус пациента. Во взаимоотношениях пациент имеет особый правовой статус. Он должен быть четко определен. Мы видим два пласта, которые формируются и которые обсуждаются. Еще даже в десятом году, когда мы готовили декларацию о защите прав пациентов. Прежде всего это элементы общественные, то есть элементы гражданского общества. 28 статья 323 закона говорит о праве пациентов объединяться в общественные объединения. Причем данные общественные объединения участвуют в формирование правил и норм в сфере охраны здоровья. И формируют в рамках общественных палат общественных советов органы общественного контроля здравоохранения. Это всё согласуется с Федеральным законодательством.

Второй момент — это государственный контроль. Государственным контролем сейчас занимается Росздравнадзор. В 2010 году рассматривался вопрос и их до сих пор рассматривается о создании здравоохранной прокуратуры. Но мы видим, что сейчас на первое место вышел в решении этого вопроса Следственный комитет. Так как прокуратура все равно не потеряла интерес к этому - я думаю может быть это идея найдет развитие. Другой момент создания органа уполномоченного по правам пациентов России. Это - специфический вопрос. Создание такого органа до сих пор поднимается. Третий вопрос, который обсуждался тогда — это создание независимой судебно-медицинской экспертизы. Именно независимой от министерства здравоохранения в рамках правоохранительной системы, в рамках подчинения министерству внутренних дел, тогда ещё не было Следственного комитета. Вот эти три направления, которые характеризовали бы независимость государственного контроля, они рассматривались, с привлечением, конечно, общественных структур в виде создания Уполномоченного по правам пациентов в Российской Федерации и в субъектах Российской Федерации. Как сейчас будет реализовываться? Сейчас мы видим направленность контроля это со стороны Росздравнадзора и сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, но в любом случае мы видим две структуры: общественный контроль и государственный контроль. Я думаю, как они будут развиваться дальше - посмотрим, но я думаю, что они найдут свое дальнейшее развитие применительно к новым задачам, которые поставлены нашим правительством.

Панов А.В.: Благодарю. Ваша позиция понятна.

Дмитрий, Ваши доводы. Признаки системы защиты прав пациентов.

Гаганов Д.: Я бы взял на себя смелость применить положение общей теории системы, то есть система, имеется в виду жизнеспособная система, это система, которая воспроизводит саму себя, обладает внутри себя подсистемой, которая отслеживает отклонения и приводит систему в то оптимальное состояние, которое позволяет ей сохраняться развиваться обмениваться энергией информацией. Ещё один признак — это непротиворечивости и полнота. На настоящий день как мы с вами обсудили по одному из признаков качества медицинской помощи такими признаками системы защиты прав пациентов не обладает. Еще что хотел бы сказать относительно система защиты прав пациентов: у нас особый механизм конституционных норм относительно сферы охраны здоровья, государство здесь не гарантирует права в сфере здравоохранения, а создает систему гарантий. Что-то очень специфическая система, в которой важнейшим звеном является система страховой медицины и нормативные акты о системе вот этих государственных гарантий. Так вот мне кажется, когда система защиты прав пациента будет составной частью вот этой системы государственных гарантий, я рассуждаю как юрист формально, даже можно сказать как позитивист юридический, вот тогда можно говорить о теме защиты прав пациентов. Но здесь вводится, я имею в виду майский указ такое понятие как Национальный проект. Так вот у Национального проекта приоритет. Дело в том, что постановление правительства, нормативные акты министерств не должны противоречить национальному проекту. Вот здесь я вижу еще один путь для формирования системы защиты прав пациентов. Я закончил.

Панов А.В.: Благодарю Дмитрий.

Мои суждения по этому поводу. Мы с вами коллеги знаем, что есть права потребителя и способы защиты прав. Поскольку система ОМС стала частью потребительского законодательства значит здесь заложены определенный права и способы защиты. Есть права установленные 326-ФЗ, 323-ФЗ, но везде у них идёт отсылка на общие нормы гражданского законодательства, потому что привлечение к административной ответственности привлечения к уголовной ответственности - это не защита прав пациентов, это санкции государства за ненадлежащие действия, за ненадлежащее поведение медицинской организации, медицинского работника. Я полагаю, что признак будет в том заключаться, что появится какой-то единый нормативный правовой акт, не знаю, закон, постановление правительства из которого будут вытекать полномочия всех органов государственной власти и как сказал Игорь, общественных объединений, включающих в себя полномочия, связанные с защитой прав пациентов. Пока этого документа нет, мне представляется говорить о системе защиты прав пациентов не приходится. Ещё раз акцентирую внимание должен быть единый нормативный правовой акт. Как только он появится - база для создания системы защиты прав пациентов возникнет.

Третий вопрос видеоконференции.

Мы с вами уже говорили, что согласно Конституции России, государственная защита прав и свобод человека и гражданина у нас гарантируется. Мне как модератору видеоконференций представляется что всё-таки во главе этой системы защиты прав пациентов должен быть какой-то государственный орган, отвечающий за функционирование данной системы.

Давайте рассмотрим- какому госоргану будет вменено обеспечить работоспособность системы защиты прав пациентов?

Начнем с Санкт-Петербурга. Дмитрий, Ваше предложение и экспертное мнение будет ли такой госорган, и кто это, что это?

Гаганов Д.: Я буду опираться на ту информацию, которая появилась вчера по поводу поручения. Собственно говоря, там точки расставлены, которые будут касаться новых предложений. Поскольку система защиты прав пациентов является частью национального проекта, то относительно национального проекта вводится мониторинг и его формы, формы запроса на изменение национального проекта и его формы, и формы согласования проектов, то есть малых проектов внутри большого проекта. Так вот, ответственным за это назначен Аппарат правительства Российской Федерации во главе с руководителем, он же заместитель Председателя правительства. Со стороны методического управления, то есть разработка методических указаний, это минюст и министерство финансов и минэкономразвития, поскольку это национальный проект. Ну понятно без минздрава тут тоже не обошлось. Он указан уже как называется, как исполнитель этого национального проекта. А поскольку национальных проектов несколько, они указаны в майском указе, который мы обсуждали, между ними должно быть согласование. Вот именно на этом высоком уровне руководить будет аппарат проектов Российской Федерации.

Панов А.В.: Интересное мнение. Вы полагаете, что этим органом государственным будет Аппарат Правительства Российской Федерации. Правильно я понял?

Гаганов Д.: Да, я имею в виду самый высший уровень управления как национальный проект. Я бы хотел бы еще добавить интересный аспект, который сейчас пришел мне в голову после слов Игоря, по поводу государственной общественной составляющей. Взаимодействие между государственным гражданским обществом осуществляется в том числе и в рамках публичного права. Это тот самый публичный интерес, который обязаны соблюдать оба игрока на этом поле. Мне кажется, что система защиты прав пациента несмотря на то, что она тесно соприкасается и с гражданским законодательством и с потребительским законодательством будет иметь публично-правовой характер. То есть изменить его решением, договором, соглашением нельзя будет. И нормы, связанные с договорами, либо со сделкам, с возникновением обязательств не смогу разрушить публично-правовые составляющую, то есть обязательств защиты прав пациентов. Поэтому возможно внести еще один признак: закрытый перечень этих прав пациентов. Возможно, так.

Панов А.В.: Вы вернулись ко второму вопросу, признакам системы защиты прав пациентов. Это нормально в процессе обсуждения возникает инсайд, у меня регулярно.

Игорь, Ваши доводы. Кому вменят обеспечить работоспособность системы защиты прав пациентов? Может быть самому Минздраву? Он национальный проект закручивает, он и обеспечивает защиту прав пациентов?

Степанов И.: Я думаю, что тут такая многословная система. Первая система — это со стороны законодательной власти должны быть приняты нормативно-правовые акты, регулирующие данный вопрос. Это первое звено. Второе: всё-таки Правительство и министерство являются органами не столько защиты, сколько органами исполнительной власти, то есть они готовят программы на основе законодательств, и то, что прописано в национальном проекте. Это будет отслеживаться не только Аппаратом Правительства, но и аппаратом Администрации Президента Российской Федерации. Всё это будет на контроле. Второй момент - способы защиты. Мы видим, что у нас способы защиты это обращение в государственные органы, суд, но опять же мы не должны забывать, что существует у нас орган государственного контроля и надзора — это прокуратура. Поэтому вопрос о том он стоял в 2010 году и сейчас он может стоять о создании подразделения прокуратуры Российской Федерации В плане создания охранной прокуратуры, как высший орган за контролем именно в соблюдении прав и свобод пациентов. Естественно, должно быть взаимодействия с общественными организациями. Не зря предлагался институт Уполномоченных по правам пациентов, это была бы связка между высшим государственным органом надзора и органом общественности прав пациента. Такая структура позволяла бы более четко обеспечить взаимодействие.

Панов А.В.: Итак, Игорь предложил второй вариант: специальное подразделение прокуратуры как надзорный орган государства за правоотношениями в сфере здравоохранения, действуя интересах пациентов.

Коллеги мои мысли. Мне представляется что не до конца задействованы полномочия Роспотребнадзора. Он удален от Минздрава России, находится в непосредственном подчинении Правительства. Сейчас он занимается исключительно платными медицинскими услугами и дистанцируется от системы обязательного медицинского страхования. Мне представляется не исключено что Роспотребнадзор нагрузят дополнительными функциями, и он будет главным органом со стороны государства, обеспечивающим систему защиты прав пациентов.

У нас сегодня три юриста и три мнения. Хотя есть поговорка: два юриста три мнения. В любом случае к этой теме мы будем еще возвращаться. Методические рекомендации появятся. Система защиты прав пациента будет формироваться, и мы с вами получим ответы на вопрос: кто у нас оказался более экспертнее - Гаганов, Степанов или Панов? В любом случае какой-то главенствующий орган должен быть. Если есть голова, то наши конечности функционируют, если голова отключается - организм переходит в вегетативное состояние.

Итак, я заканчиваю видеоконференцию, посвященную тем задачам, которые поставлены в рамках указа. Вернее, не задачам, а задачи: создания системы по защите прав пациента.

Игорь, всего доброго. А Дмитрий с нами попрощается, я полагают мысленно. До свидания.