Панов А.В.: Информационный портал Право-мед.ру продолжает видеоконференции августа 2018 года. Представляю наших участников. Начнем как обычно с северной столицы. Дмитрий Гаганов, юрист в сфере медицинской юриспруденции. Дмитрий, приветствую Вас.

Гаганов Д.: Здравствуйте, Алексей. Здравствуйте, уважаемые коллеги. Здравствуйте, дорогие слушатели.

Панов А.В.: В столице у нас сегодня два представителя. Ивана Печерей, партнер юридической группы "Ремез, Печерей и партнеры". Иван, приветствую Вас на видеоконференции.

Печерей И.: Добрый день, уважаемые коллеги и уважаемые слушатели.

Панов А.В.: Второй москвич - коллега, Андрей Карпенко, руководитель Московского филиала Центра медицинского права. Андрей, доброе московская утро!

Карпенко А.: Здравствуйте, коллеги! Здравствуйте, уважаемые зрители!

Панов А.В.: И четвертый участник - Игорь Степанов, врач-невролог, руководитель общественной организации инвалидов-больных рассеянным склерозом “Гефест”, член Ассоциации Юристов России. Игорь, добрый день!

Степанов И.: Добрый день, уважаемые коллеги! Добрый день, уважаемые зрители!

Панов А.В.: Переходим к теме видеоконференции. Мы сегодня перевалили за первую сотню, сегодня она у нас 101.

Посвящена вопросам обязательного медицинского страхования: целевые показатели оценки деятельности страховых медицинских организаций - это есть новый способ воздействия государства на участников обязательного медицинского страхования?

Тема видеоконференции.

Традиционно от меня небольшое вступление.

Начнем со следующего. На федеральном портале проектов нормативных правовых актов была информация о внесении изменений в отдельные законодательные акты в части лицензирования деятельности медицинских организаций.

Перед вашими глазами кто разработчик, кто ответственный и этот проект Федерального закона. Конечно же я изучил эти нормативные правовые акты и о доведу до вас то, что основное взял из проекта федерального закона.

Дана информация о том, что законопроект — это результат тех совещаний, которые были тогда еще у заместителя председателя правительства по социалке Ольги Голодец: 2016 год и два совещания в 2018 году. Что предполагается в рамках законопроекта?

Предполагается что для страховых медицинских организаций будут установлены специальные целевые показатели, при недостижение которых, представляете, в течение трех месяцев подряд, будет расторгаться договор, заключенный между страховой медицинской организацией и территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

Но это одно. А второе, как только такое событие произойдет и Федеральный фонд ОМС этот юридический факт утвердит, то орган страхового надзора изымет из лицензии упоминания о том, что на территории данного региона данная страховая медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС.

Кроме того, в законопроекте указано что страховые представители будут обладать специальной подготовкой и требования к страховым представителям первого, второго и третьего уровня будут изложены в правилах обязательного медицинского страхования.

Предполагается, что эксперт качества медицинской помощи будет обладать не только десятилетним сроком участия как врача клинициста в профессиональной деятельности и прошедшего специальную подготовку по вопросам экспертизы качества медицинской помощи, но он должен иметь трудовой договор с медицинской организацией, которая в свою очередь должна иметь лицензию на экспертизу качества медицинской помощи.

Кроме того, предполагается, что эксперт, наконец-то будет, нести ответственность за дачу экспертных заключений. И если эта функция будет выполнена некачественно - возможно расторжение договора.

А сам договор между экспертом качества медицинской помощи и СМО будет типовым, в котором будут изложены нормы ответственности. Что ещё я хотел бы вам коллеги сообщить?

Поскольку вопрос касается деятельности страховых медицинских организаций, я обратился во Всероссийский союз страховщиков с предложением принять участие в данной видеоконференции, тем более что в него стал входить Союз медицинских страховщиков.

В понедельник такое обращение отправил и достаточно оперативно мне пришел ответ, вчера, но достаточно на мой взгляд странный.

Меня благодарят за приглашение, но мотив такой - так как ВСС не принимал участие в разработке данного законопроекта, то вот надо обсуждать данные вопросы не с Всероссийским Союзом страховщиков, а с Минздравом России и возможно федеральный фонд ОМС. Ну ладно, это мнение господина Кузнецова.

Но я еще в понедельник разослал 43 предложения в рамках электронной почты вот в эти страховые медицинские организации (те филиалы, которые расположены рядом с городом Омском). Как вы полагаете, сколько было желающих поучаствовать в обсуждении данных вопросов?

Не поверите, ни одного! То есть то, что касается профессиональной деятельности страховых медицинских организаций страховые медицинские организации предпочитают не обсуждать. Но раз их такая позиция, значит обсуждать будем мы - члены сообщества Право-мед.ру, которое специализируется в сфере медицинской юриспруденции. Коллеги переходим к вопросам, которые я поставил на обсуждение, которые известны вам.

Причины внесения изменений и насколько обоснованы в рамках именно изменения Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ. Начнем обсуждение с предоставления слова Дмитрию Гаганову. Итак, Дмитрий излагайте вашу позицию. Почему внесены изменения? Считаю ли Вы их обоснованными? Слушаем.

Гаганов Д.: Я считаю, что причиной здесь является деятельность Администрации Арезидента, как особого органа. Дело в том, что еще с середины двухтысячных вводится новая модель управления государством, связанная не с согласованием, а с управлением через мониторинг целевых показателей. В Администрации Арезидента было создано несколько комиссий, в том числе и Комиссии по мониторингу исполнения этих целевых показателей. Сейчас преобразования в Совете по стратегическому развитию в Совет по национальным проектам. Ключевое слово здесь воздействие. Если раньше государственное управление, а это воздействие на определенные общественные отношения, реализовывалось через согласования, то сейчас через оценку целевых индикаторов. Ну и соответственно мы знаем про майские указы, которые еще начиная с 2012 года эту систему формировали. В нашем случае в сфере здравоохранения мы видим применение принципа управления через целевые индикаторы. Вот что я хотел бы сказать.

Панов А.В.: Полагаете эти изменения в обоснованными?

Гаганов Д.: Да, конечно. Это новая модель управления, которая реализуется последовательно. Есть также по другим направлениям подобные вещи, по другим министерствам. Ну и деятельность нашей Счетной палаты тоже меняется в соответствии с оценкой вот этих вот целевых показателей. То есть мы видим двуединый процесс: Комиссия при Администрации Президента производит мониторинг, то есть получать данные о воплощении исполнения этих целевых показателей тире индикаторов, ну а Счетная палата уже оценивает с точки зрения бюджетной ответственности.

Панов А.В.: Благодарю, Дмитрий. Иван, Ваша позиция. Откуда ветры дуют? Дмитрий считает из администрации президента.

Печерей И.: Я бы сделал более пространный вывод: просто речь идет о том, что государство пытается урегулировать различные сферы деятельности. В данном случае речь зашла о страховых медицинских организациях. И надо сказать, что эта деятельность, на мой взгляд на сегодняшний момент недостаточно урегулирована И поэтому введение нового дополнительного рычага, связанного с оценкой целевых показателей, является вполне логичным шагом. Кроме того, надо сказать, что есть еще ряд нюансов, связанных с тем, что было выражено в свое время недовольство медицинским сообществом, в частности, например, касательно экспертов качества медицинской помощи, потому что вопрос о том что эксперт качества медицинской помощи не несёт какую-то ответственность за свое заключение, он очень был дискуссионным, обсуждался неоднократно. Тем самым я понимаю, что государство услышало и пошло навстречу, прислушавшись к пожеланиям определенного сообщества, в данном случае медицинского. Вопрос точной регулировки точной постройки имеющихся уже процессов. То же самое со страховыми представителями. Есть страховые представители, начали работать и сразу же возник вопрос: а что это за люди, какие к ним требования должны предъявляться. И вполне логично, что такие требования будут установлены соответственно в дальнейшем, то есть все эти момент откуда дуют ветра они сопоставлена с желанием государства урегулировать определенную сферу деятельности и отклика на какие-то моменты высказанные определенным сообществом.

Панов А.В.: Спасибо Иван, досконально. Игорь, Ваша позиция.

Степанов И.: Уважаемые коллеги мы уже в ноябре прошлого года обсуждали вопрос целевых показателей. В частности, Алексей Валентинович представлял приказ оценки целевых показателей, который был я как посмотрел отменён в июле этого года. То есть у нас сейчас получается такая картина: на уровне федерального законодательства Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ регулируется методика исключения медицинских страховых организаций из, по сути дела, реестра страховых медицинских организаций, которые работают в рамках ОМС. И второе: у нас есть орган, который определяет эти целевые показатели. Но оценка целевых показателей, она в общем-то - это общие правила управления. По сути дела, мы ведь как можем оценить работу кого-либо только по определенным показателям. Я думаю, что вот данное направление как раз и направлено на то, чтобы улучшить управление системой ОМС и системы вообще оказания медицинской помощи. То есть это чисто управленческое решение, принятое на уровне, я так понимаю, даже не Администрации, может Правительство тут участвовало. Поскольку заинтересованными лицами является Минздрав прежде всего. В общем плане это мероприятие направлено на то, чтобы улучшить качественные показатели работы. То есть они планируют так что мы со стороны Минздрава, Правительства будем оценивать работу страховых медицинских организаций. В случае неэффективности работы их исключать, то есть оставлять наиболее эффективные страховые медицинские организации. То есть эта задача, наверное, правильная. Единственный вопрос: если вдруг на какой-то территории не одной медицинской организации не окажется соответствующей, то есть все будут вычеркнуты из регистра что будет тогда? Тогда это возьмет на себя территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Тут надо тоже продумывать чтобы не было такого. По мере реализации будет понятно, как это будет происходить. То есть надо чтобы эта система работала оценка проводилась, и конкуренция среди страховых медицинских организаций осуществлялась и контроль за ними был со стороны. В настоящий момент, по сути, делать будет контроль со стороны фонда обязательного медицинского страхования. А там посмотрим, как будет.

Панов А.В.: Андрей, Вы коллег своих послушали, выскажите свою позицию.

Карпенко А.: Послушал, скажу так: согласен я с коллегами если бы всё было хорошо, то шло бы как и шло. Вместе с тем государство наше предпринимает действия по созданию дополнительных рычагов воздействия на страховые медицинские организации. Не секрет, что их деятельность с самого создания носила несколько хаотичный характер. Теперь государство, судя по косвенным признакам, также это заметило. У государства было 2 пути. Первое: разогнать к чёртовой матери. Но всё-таки политика такова что мы хотим именно страховую модель медицины, поэтому государство пошло вторым путем - методом упорядочивание деятельности страховых медицинских организаций. Может быть есть желание повторить тот успех, который сейчас достигнут в банковской сфере, то есть сократить количество игроков на рынке, оставить только те которые действительно могут выполнять свою функцию, выполнять ее качественно. Я думаю, что здесь посыл такой и в принципе это достаточно перспективное направление на мой взгляд. Коллеги.

Панов А.В.: Андрей за перспективное направление. Традиционно мои мысли. Да государство ночи не спало услышав запросы общества о том что страховые медицинские организации излишне передаточный механизм и чтобы обосновать нахождения их в системе обязательного медицинского страхования решило вменить страховым медицинским организациям некие целевые показатели о которых мы с вами, как правильно сказал Игорь в ноябре прошлого года обсуждали этот вопрос, но он почему-то затих и из проекта приказа он не превратился в нормативный правовой акт. А теперь эти показатели будут. Не знаем какие, лишь бы они были реально достижимые. Исходя из доводов и Дмитрия и Ивана, и Игоря, и Андрея изменение законодательства идет в рамках той политики, которая связан с целевыми показателями. Должны быть какие-то индикаторы, от которых нужно отталкиваться. Так что вся эта работа обоснована. Единственно, как говорится без меня меня женили. Судя по всему, инициатива вышла исключительно из недр Минздрава, а страховые медицинские организации как-то мимо прошли. Но вот не желают они обсуждать данный вопрос, ну ладно это их позиция, будут значит работать в рамках тех измененных правовых норм, которые будут возможно приняты. Об этом мы будем говорить в третьем вопросе.

Переходим ко второму вопросу.

Если законопроект будет реализован, то, как он повлияет на интересы страховых медицинских организаций, застрахованных и медицинских организаций, потому что задачей правового регулирования улучшать общественные отношения, какие-то качественные показатели. И дать прогноз я предлагаю первым Ивану Печерею. Итак, Иван оцените влияние на интересы участников субъектов обязательного медицинского страхования.

Печерей И.: Я рискну предположить, что влияние будет исключительно положительное, поскольку исходя из концепции, которую сейчас обсуждаем, у нас получается тот факт, что те страховые медицинские организации, которые не достигнут целевых показателей будут отсекаться от деятельности, тем самым можно говорить о том, что и те организации которые создают проблемы и застрахованным лицам и медицинским организациям и остальным субъектам отношений они свою деятельность закончат и тогда наверное те проблемы которые они приносили будут нивелированы. Я в целом оцениваю положительно то, что этот законопроект станет законом, он принесет положительный эффект. Но именно эту положительность связываю с тем, что просто проблемные игроки уйдут с рынка и соответственно унесут с собой все те проблемы, которые они создавали. Кроме того, также вижу ещё один момент связанный с экспертизой качества медицинской помощи. Действительно если у нас в общей системе соответственно берем общую структуру права, то у нас права корреспондируют с обязанностями. Соответственно в данном случае если у экспертов качества медицинской помощи появятся обязанности определенные, если у страхового представителя появятся определённые требования к нему, то соответственно это уменьшит скажем так риск появления случайных людей на этих местах. Что в общем-то тоже приведет к улучшению всех тех взаимодействий, всех тех механизмов в которых все эти лица участвуют. То есть на мой взгляд я оцениваю перспективы принятие данного проекта как позитивный для всех участников.

Панов А.В.: Общественные отношения и качество улучшится. Игорь, как Вы думаете?

Степанов И.: Безусловно, конкуренция должна порождать повышение эффективности. В этом плане я согласен с Иваном. Поэтому если у нас будут нормальные выработаны целевые показатели, которые направлены на оценку именно эффективности, и мы будем отсекать неэффективные страховые медицинские организации, то естественно польза будет для всех. Прежде всего и для застрахованных и для медицинских организаций, и для страховых медицинских организаций, которые останутся при деле. То есть неэффективные уходят, рынок занимают в эффективные и, следовательно, все будут довольны. Прежде всего будут довольны те медицинские страховые организации, которые останутся, они займут поле рынка. Для медицинских организаций выгода, наверное, не так будет явна. Выгода какая-то будет для застрахованных, если показатели страховых организаций будут действительно продуманы, и они будут показывать фиктивность. Моё мнение.

Панов А.В.: Андрей предыдущие, ваши коллеги, говорят о пользе, об удовлетворении интересов. Как вы считаете?

Карпенко А.: В этом я вынужден с коллегами не согласиться. Как раз мой прогноз отрицательный. Потому что ни для кого не секрет, что страховые медицинские организации практически - это прокладка, но абсурдность ситуации заключается в том, что эта прокладка является коммерческой организацией. Суть, смысл существования которой — это извлечение прибыли. Единственное, чем может заниматься в данном случае коммерческая организация — это увеличением своей доходности. Что они делали? Удерживали те деньги, которые ручейком текут из территориального фонда в медицинскую организацию. То есть фактически вся остальная деятельность, которая не приносила прибыли страховой медицинской организации, она игнорировалась. Думаю, что она и дальше будет игнорироваться. Естественную такой критерий, как защита прав застрахованных или забота о том, чтоб они получали медицинскую помощь надлежащего качества — это, на мой взгляд, мое личное убеждение, страховой организации глубоко по барабану. Она занимается тем, что исходя из формальных каких-то придирок извлекает тот денежный ручеек, который может извлечь. Поэтому я не думаю, что существенно улучшаться положения граждан и территориального фонда. Скорее всего не изменится ничего кроме одного: да возможно, что на рынке уменьшится количество страховых медицинских организаций. Скорее всего этот механизм как раз и направлен на то, чтобы страховых медицинских организаций стало меньше. Как только их станет меньше, с ними проще будет справиться уже в дальнейшем вводя какие-то новые рычаги управления. Такого моё мнение коллеги.

Панов А.В.: Андрей пессимист от правового регулирования со стороны Минздрава. Дмитрий, а Вы кто? Оптимист или пессимист?

Гаганов Д.: Я осторожный оптимист и скажу, что основное воздействие будет на сами организации в области ОМС.

Хотел бы присоединиться к коллегам в том, что оптимизация деятельности в области ОМС будет изменена.

Что я имею в виду? Поскольку введены целевые индикаторы, то согласно указу Президента о создании совета по национальным проектам стратегическому развитию мониторинг целевых индикаторов будет привязанным и к соблюдению национальных проектов в какой-либо сфере. То есть у организации в области обязательного медицинского страхования появится правовая составляющая, которой до этого не было. Они будут обязаны уже в какой-то мере соблюдать интересы. Изменится их статус через включение опосредованно системы вот эти целевых индикаторов в национальные проекты. Как я сказал выше, самым верхним уровнем управления является как раз эта комиссия по мониторингу исполнения целевых показателей, которая, кстати, и управляет в том числе и правительством через оценку мер, предпринятых правительством по исполнению этих целевых показателей. Вот что я хотел бы сказать.

Панов А.В.: Пессимист, осторожный оптимист, а кто я? Я считаю, что не произошло бы более сильного внимания страховых медицинских организаций именно на эти целевые показатели. Их достигаем, остальные могут быть побоку. Кроме того, объектом воздействия страховых медицинских организаций являются застрахованные. Будут, видимо, их больше информировать высокообразованные представители 1- 2 - 3 уровня. Объект воздействия именно медицинской организации в рамках контроля качества объемов медицинской помощи. То есть я полагаю, что в медицинские организации едва ли от этого выиграют. Повысят ли они при этом качество и безопасность медицинской деятельности, косвенно влияя на интересы застрахованных, пока не хватает кадров в здравоохранении - мне сомнительно. Вот такая моя позиция как модератора.

Третий вопрос.

Обсудили мотивы, как повлияет, ну а теперь прогноз дадим экспертно: .будут ли приняты данные изменения?

Андрей, Вы первый даете свой прогноз.

Карпенко А.: Коллеги, думаю, что будут и даже со стопроцентной вероятностью, потому что на сегодняшний день, это моё личное субъективное мнение, ситуация такова что любое изменение оно к лучшему.

Панов А.В.: Благодарю. Иван.

Печерей И.: Согласен с Андреем полностью. Действительно не просто так этот законопроект появился и будет принят, потому что препятствий к его принятию я не вижу никаких. Он вполне обоснован и поддержу Андрея что со стопроцентной вероятностью он будет принят.

Панов А.В.: Дмитрий.

Гаганов Д.: Будет принят очень быстро. Более того я вижу более сильное включение страховых медицинских организаций в национальный проект. По сути дела, они были в не их. В какой-то мере можно сказать, что сама медицинская организация, либо медицинские учреждения, страховая медицинская организация будут частью единой системы. Будут ближе друг другу именно в рамках национального проекта. То, о чем я сказал выше. Будет индикатор частью национального проекта. Оценка — это реализация национального проекта.

Панов А.В.: Игорь, Ваше мнение.

Степанов И.: Полностью согласен с коллегами. Безусловно данный законопроект будет принят. Я думаю, да, действительно достаточно быстро. Скоро мы увидим его в действие возможно.

Панов А.В.: Когда четыре юриста сказали “да”, пятый ну не может сказать “нет”. Поэтому по большинству голосов я тоже с вами согласен. Изменения законодательства будут скорее всего в обозримом будущем, может быть в осеннюю сессию с введением в действие с 1 декабря 2019 года.

Коллегии, небольшой блиц. Меня мучает вопрос: обратился во Всероссийский Союз страховщиков, страховые медицинские организации - вас касается законопроект и никакой реакции. Пару предложений, почему такое произошло?

Иван.

Печерей И.: Главный момент в том, что инициатива происходит не от страховых медицинских организаций, не от их сообщества, а от регулятора. Поэтому в общем-то чтобы ее комментировать нужно тщательно всё взвесить. Вполне логично, что Союз страховщиков отказался от комментариев по данной ситуации.

Панов А.В.: Андрей.

Карпенко А.: Коллеги, еще раз повторю: фактически прокладка, являющаяся коммерческой организацией, занимается исключительно коммерческими своими интересами. Да, может быть рынок изменится в будущем благодаря вот этим изменениям. На рынке останутся только крупные страховщики, которые государство в состоянии будет заставить всё-таки блюсти еще и социальные интересы, пусть даже в ущерб какой-то сиюминутной выгоде. Пока вся эта работа на перспективу и сегодня ждать от страховых компаний каких-то шагов навстречу крайней преждевременно.

Панов А.В.: Игорь.

Степанов И.: Ну, да может какие-то опасения что что-то не так выскажут, а может и то что они ещё не в состоянии дать нормальную оценку данного законопроекта. Может какие-то внутренние причины тут есть.

Панов А.В.: Дмитрий.

Гаганов Д.: Я думаю причина очень простая им сказали молчать по этому поводу группа людей, которая контролирует данные прокладки. Более того Игорь упомянул о том, что в этом году в июле один из проектов по целевым показателям был отвергнут. Мне кажется, этот проект был как раз от этих групп влияния. Ну а сейчас в дело вступила Администрация Президента. Я хотел бы сказать вообще то, что мы наблюдаем на уровне законопроектов либо проектов постановлений это внешнее выражение борьбы за финансовые потоки, за закрепление и за изменение степени управляемости. Ещё раз повторюсь: им сказали молчать на эту тему.

Панов А.В.: Поступило указание сверху не высказываться на эту тему.

Моя позиция. Полагаю, что у страховых медицинских организаций есть определенные опасения по высказыванию своего критического мнения в отношении законопроекта. Да, законопроект нагружает дополнительно медицинских страховщиков. По идее это должно улучшить качество безопасность медицинской деятельности. Выступать против этого они едва ли будут, но обозначить свою позицию со стороны Всероссийского Союза страховщиков как объединения, существующего на взносы страховых медицинских организаций мне представляется все таки нужно было бы сделать. Но это их позиция и раз они эту тему не поднимают значит поднимаем мы - члены сообщества Право-мед.ру, которые непосредственно занимаются практической деятельности, данными правоотношениями.

Коллеги, благодарю за ваши высказывания, доводы, взгляда и за экспертную оценку перспектив перехода законопроекта в закон. Рано или поздно мы об этом узнаем. Может быть ещё раз к этому вернемся, потому что целевые показатели пока что не обозначены и нам будет о чём поговорить.

До свидания.