Панов А.В.: Информационный портал Право-мед.ру продолжает видеоконференции сентября 2018 года. Представляю наших участников. А наши участники сегодня в единственном лице в виде юриста в сфере медицинской юриспруденции из города Санкт-Петербург, Дмитрия Гаганова. Дмитрий, приветствую Вас!

Гаганов Д.: Здравствуйте, уважаемые слушатели и зрители нашей видеоконференции!

Панов А.В.: Видеоконференция сегодня в двух лицах, что не мешает нам высказывать суждения по той теме видеоконференции, которую я как модератор обозначил. Итак, сегодня мы с вами должны рассмотреть следующий вопрос в рамках 103 и 23 в текущем году видеоконференции.

Перераспределение структуры расходов учреждений здравоохранения в пользу оплаты труда — это угроза приоритету интересов пациента при оказании медицинской помощи?

Откуда взялась тема данной видеоконференции?

Ну конечно же из жизни, а именно 14 сентября на сайте деловой электронной газеты Татарстана “Бизнес онлайн” была публикация. Название достаточно интересное: “Врач будет нас гладить и говорить: А лечить-то тебя нечем, дорогой!..”

В чем содержание данной публикации?

Дело в том, что состоялось заседание комитета по социальной политике госсовета Республики Татарстан на котором выступил заместитель министра здравоохранения Республики Татарстан Айрат Гарипов.

В чем была изюминка его выступления? Он обозначил проблему о том, что есть сложности с выполнение майских Указов Президента. А именно: у части медицинских организаций Республики Татарстан оказывается примерно 80% расходов занимают расходы на заработную плату и начисления на фонд оплаты труда. А вот денег на содержание медицинских организаций, даже с учетом роста тарифов, да и на лекарственное обеспечение не хватает. Уменьшается.

В связи с этим им сделаны определенные выводы, о том, что это самая большая проблема для Республики Татарстан на сегодняшний день. Да пациент может прийти к врачу, его встретит радостно врач, но скажет пациенту о том, что лечить тебя дорогой совершенно нечем! Это серьезная проблема. Замминистра считает, что надо искать отдельные деньги на выполнение майского Указа Президента в части заработной платы врачей и среднего медперсонала. Это делать необходимо, но не в ущерб программе госгарантий.

И ещё маленькое вступление. Обновлю в памяти правовую норму Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ. Статья 4 «Принципы охраны здоровья». Мы с вами, Дмитрий, прекрасно знаем о том, что основные принципы — это прежде всего соблюдении прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечения с этими правами госгарантий, приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, органы государственной власти должностные лица должны отвечать за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья. Это - небольшая моя презентация по теме видеоконференции.

А теперь переходим к обсуждению вопросов. Дмитрий, такое перераспределение расходов — это проблема исключительно Республики Татарстан или может быть это проблема по Российской Федерации в целом? По всем регионам России? Как вы считаете? Слушаю. Ваш взгляд на данный вопрос.

Гаганов Д.: Благодарю Вас за предоставленную возможность, Алексей. Я считаю с формальной точки зрения и с реальной тоже, что это проблема всей России. Потому что на настоящий день действует программа поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных муниципальных учреждениях. Утверждена она Постановлением Правительства. Значит распространяется на всю территорию Российской Федерации. Распоряжение это 2190-э и написано в этой программе, что поэтапное совершенствование производится за счет всех источников без конкретного указания что это за источники. Без указания иерархии использования этих источников. Что я имею в виду? Если в одном источнике уже не хватает, как переходить к другому? Но это уже касается и бюджетирования по данному направлению. Соответственно, Постановление Правительства во исполнение майских указов системы майских указов, а именно Указа номер 597 от мая 2012 года. Называется там такой целевой показатель “достижение уровня оплаты труда”. Вот то что я хотел бы сказать. То, что в Татарстане обратили на это внимание, значит там смелые принципиальные люди. Специалисты. И говорят о том, что на самом деле является не законченным. Я закончил.

Панов А.В.: Дмитрий абсолютно поддерживаю вас. Республика Татарстан, вы действительно смелые прогрессивные. Потому как по имеющейся у меня информации из общения с главными врачами государственного здравоохранения регионов расходы на выполнение майского указа, а именно на заработную плату, отчисления на фонд оплаты труда составляет даже не 80, а 90% тех расходов, которые существуют в медицинской организации. По данным рейтингов социально-экономического развития России, если я не ошибаюсь, за 2017 год Татарстан занимал четвёртое место после Москвы, Питера и «нефтеналивной бочки» да простят меня за такое выражение, Ямало-Ненецкого автономного округа. Твердое 4 место. И уж если в Татарстане говорят: «Караул, денег не хватает!», что говорить о тех регионах, в которых бюджетное обеспечение вообще не какое сравнение с ним не идет. Да вы правильно сказали о поэтапном росте оплаты труда за счет средств и источников. А их у нас три: бюджет ОМС, региональный бюджет и оказание платных медицинских услуг организации населению. Если в одном источнике не хватает, значит нужно брать из другого источника. Но бюджеты регионов, извините, дырявые. Платежеспособный спрос населения, он явно не растет в условиях экономических санкций и кризиса. Поэтому Республика Татарстан в лице замминистра, на мой взгляд, впервые обозначил публично проблему выполнения майского указа. И данная проблема распространяется на территорию всей Российской Федерации. Надо говорить об этом откровенно. Может быть кто-то даже доведет информацию до Владимира Владимировича Путина. Надеюсь, что это произойдет в лице, допустим Общероссийского народного фронта.

Второй вопрос, вытекающей из первого вопроса. Есть проблемы. Денег нет. Какие существуют способы и возможности решения проблемы? Каюсь, я немножко уже начал отвечать на этот вопрос, но я думаю, что Дмитрию есть что сказать по второму вопросу. Дмитрий, способы и возможности решения проблем.

Гаганов Д.: Алексей, Вы правильно указали что упирается всё в движение бюджетных средств, как они вообще входят в организацию. Потому что касается источников, связанных с платными медицинскими услугами, то да платежеспособность населения в этом направлении и в других упала. На сегодняшний день какая ситуация сложилась? Есть большое количество так называемых изъятий средств ОМС. А средства ОМС это основной канал вообще поступления денег. Деньги входят в учреждение здравоохранения через это канал средств ОМС. Так называемые цели, непосредственно не связанные с оказанием медицинской помощи, то есть ручеек вошел, дальше он расходится на такие небольшие ручейки. Причём что интересно, хотел бы подчеркнуть, что как получатель вообще средств конечной он не принимает участия в обсуждении утверждения вот этих вот целей непосредственно не связанных с оказанием медпомощи, но и никак не управляет этим процессом. То есть у нас, по сути дела, применить какие-либо технологии финансового менеджмента невозможно. У нас нет единой системы. У нас есть организация ОМС и само медицинское учреждение, и они составляют единую систему при которых движутся бюджетные средства. Самая главная проблема, как специалисты по бюджетному праву сказали, во всех случаях изъятия федеральный бюджет не направляет дополнительные средства на выравнивание этих изъятий. Через канал ОМС изъятие на цели непосредственно не связанные прошло. ОМС, держатели этого канала, отчитались и что дошло до медицинского учреждения, то и дошло. Более того бюджет ОМС не предусматривает вообще, это самое смешное, никак не предусматривает специальные строки по выделению средств на исполнение майских указов президента в разрезе повышения зарплат. Ну а раз не предусматривает, значит и отчитываться не за что и бюджетного правонарушения не возникает. Вот что я хотел бы сказать. То есть на настоящий момент какие могут быть средства применены? Снижение направления изъятия непосредственно не связанных с оказанием медицинской помощи, это уже связь с нашим третьим вопрос. Ну и второе, я как юрист конечно рассуждаю, это изменение методики расчета средней заработной платы, потому что привязывается вот это вот улучшения зарплаты для медицинских работников по регионам, а есть так называемые региональные методики подсчета средней заработной платы. Можно там работать. Потому что касается остальных направлений это конечно сложнее. Более доступной считают изменение методики расчета. На сегодняшний день применяют жесткую методику. Называют это - выкручивание рук. Регион вынуждают изыскивать средства. То, что вы сказали про третий источник - региональный бюджет: давайте-ка ребята выкручивайтесь. Но, а на самом нижнем уровне, конечно, само учреждение, которое вынуждено повышать количество и ассортимент платных медицинских услуг, что сталкивается, входит в коллизию, в противоречие с программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. Алексей, я закончил.

Панов А.В.: И входит в противоречие с требованиями к тем же страховым медицинским организациям защищать права и интересы застрахованных на доступность и качество медицинской помощи. Печальный ответ на второй вопрос. Я полагаю, что возможностей и способов разрешения проблемы, связанной с выполнением майского указа в настоящий момент нет. За исключением, как вы правильно сказали, понижаем среднемесячную заработную плату на территории региона в результате чего появляются средства на содержание медицинских организаций, на лекарственные препараты, на медицинские изделия. Но мне это представляется из области фантастики. Почему? Потому что есть политическая роль Владимира Владимировича Путина, как главы государства, задавшего вектор повышения заработных плат в здравоохранении. Я считаю, что мы идем в тупиковую ситуацию и рано или поздно проблема будет всё больше обостряться и не только Республика Татарстан начнет оглушительно кричать по этому поводу, но и более регулируемые регионы, которые живут на дотации из центра. Вот на такой печальной ноте я перехожу к третьему вопросу, который связан с первым и вторым нашей видеоконференции.

А именно: сформировалась структура расходов на оплату труда, на отчисления 80% от расходов медицинской организации. Как это влияет на качество и безопасность медицинской деятельности? Традиционный вопрос, который я фактически ставлю везде по нашим видеоконференциям. Какие-то изменения должны проводиться не просто так, а во имя главной составляющей приоритета пациента при оказании медицинской помощи. Итак, Дмитрий начинайте.

Гаганов Д.: конечно же сильно очень влияет и будет влиять. Хотел бы подчеркнуть в этой связи, конечно, нота грустная, но в настоящее время сформировалась такая странная система. Поскольку структуру расходов перекошена, то администрации государственных учреждений иногда приходится вертеться для того, чтобы получить медицинское оборудование, расходные материалы. Ну и в последние месяцы появилась практика, что у Следственного комитета Российской Федерации есть проверка информации. Есть такое направление проверка информации о злоупотреблениях в сфере закупки медицинского оборудования, расходных перевязочных материалов, которым не дают ход, но тем самым главный врач и должностные лица которые в этом процессе участвуют либо по должности, либо фактически становится более управляемыми. И вот что хотел бы сказать. То есть такая вот ситуация сложилась. В любое время может подъехать красивый микроавтобус черного цвета с эмблемой СК и сказать, что Иванов Иван Иванович, главврач выявлены нарушения при закупках медицинского оборудования, подлежит ответственности. Ну это тенденция, думаю будет еще усиливаться.

Панов А.В.: А влияние на качество и безопасность медицинской деятельности?

Гаганов Д.: Ну очень сильное. Ухудшаться будет качество и безопасность. Но при этом, поскольку у нас теперь так называемый проверочные листы есть и новый административный регламент Росздравнадзора то, конечно, это будет компенсироваться в кавычках более сильным административном давлением на государственные учреждения. Вот что хотел бы сказать.

Панов А.В.: Опять печально. Вроде бы не должно учреждение отвечать по обязательствам государства, а фактически она становится крайним выполняя майский Указ Президента. Здорово ли врачу что он является высокооплачиваемым? В рамках майского Указа? Конечно, классно. Это его доходы. Это его возможно повышение квалификации не за счет организации, а за счет собственных средств. Возможность отдохнуть, купить литературу, обеспечить будущее своих детей. Но медицинская услуга — это технология. Одними психическими функциями врача улучшить состояние здоровья пациента невозможно. Нужны медицинские изделия, лекарственные препараты, нужно обслуживать эти приборы оборудования, нужно чтобы вода была, электричество, кислород был. Без этого невозможно оказывать медицинскую помощь. И перераспределения в пользу заработной платы с уменьшением иных материальных составляющих медицинской услуги однозначно снижает и будет снижать качество и безопасность медицинской деятельности. Но отвечать опять же за это будет именно учреждение здравоохранения. Потому что, как вы правильно сказали, административный прессинг будет продолжаться. Проверочные листы есть? Есть. Там написано, что должно быть. Значит должно быть выполнено. А то, что ресурсов нет, так требуйте в своем регионе из регионального бюджета. Он должен вас финансировать. А что требовать если в казне пусто? Там проблем выше крыши. В общем вот такой печальный прогноз. Да и Ваши дополнения, Дмитрий.

Гаганов Д.: Да дополнение так. Знакомый врач рассказал, что на отдыхе он спас купальщицу. Захлебнулась. Он приемы сердечно-легочной реанимации произвел. Но результат пока никакой, вызвали скорую помощь. Приехала скорая помощь, а там оборудования практически нету. Он так смотрит на фельдшера, спрашивает зачем приехал. А он говорит, что у него ничего нет. Ну и какой смысл в том, что он приехал? Вот такая вот грустная вещь.

Панов А.В.: Но может быть 20 минутный срок доезда был соблюден, а вот с точки зрения технической оснащенности, не было у фельдшера медицинских изделий и лекарственных препаратов.

На этой печальной ноте, Дмитрий мы с вами заканчиваем. Не исключаю, что обострение с выполнением роста заработной платы в ущерб остальным составляющим будет нарастать и может быть мы вернемся к теме этой видеоконференция в недалеком будущем. До свидания.