Панов А.В.: Информационный портал Право-мед.ру проводит последнюю январскую видеоконференцию 2019 года. Представляю наших участников. Начнем с севера. Северная столица - Санкт-Петербург в лице Дмитрия Гаганова, юриста в сфере медицины. Дмитрий, добрый день!

Гаганов Д.: Здравствуйте Алексей! Здравствуйте, уважаемые коллеги. Приветствую вас!

Панов А.В.: Второй участник, Иван Печерей старший партнер юридической группы "Ремез, Печерей и партнеры" из Москвы. Иван, доброе московское утро.

Печерей И.: Приветствую коллеги и уважаемый слушатели!

Панов А.В.: Третий, уже не совсем новый участник видеоконференции - Николай Попенко. Он члены правления саморегулируемой организации «Национальная ассоциация медицинских организаций». Территориально находится в Тюмени. Николай, добрый тюменский день!

Попенко Н.: Добрынин день, Алексей! Добрый день коллеги и уважаемые слушатели.

Панов А.В.: Озвучиваю и показываю тему видеоконференции. Она у нас третья с начала года.

Рассматривать будем вопрос: разработал ли Минздрав России конкретные требования в целях лицензирования к организации и выполнению работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности?

Как всегда, от меня небольшая презентация по сущности обсуждаемого вопроса.

Коллеги, мы знаем о том, что в 291 Постановлении есть перечень работ услуг, составляющих медицинскую деятельность. Перечислять не буду.

В рамках 291 Постановления говорится о том, что требования в отношении указанных работ (услуг) в целях лицензированием должны устанавливаться Минздравом России. И действительно в 2013 году вышел Приказ 121н, но в довольно интересной редакции.

Что в нём было? В нем были указаны виды медицинской помощи: первичная и так далее, и под эти виды были интегрированы те виды медицинских услуг, которые содержатся в 291 постановление.

То есть, мы видим градацию по первичной медицинской помощи.

Потом по специализированной, потом скорой и так далее. Но медицинская общественность, прежде всего частная медицина, посчитала, что здесь какие-то есть нарушения и в результате с помощью Федеральной антимонопольной службы Минздраву России было вынесено предписание о том, что этот расширенный перечень из Приказа 121н устанавливает дополнительные требования к товарам ибо к хозяйствующим субъектам, потому что перечень 121 Приказа отличался от перечня из 291 Постановления.

После этого начались судебные разбирательства между ФАСом и Минздравом России, а 28 ноября 2018 года кассационной инстанции было окончательно установлено о том, что предписание ФАСа правомерное.

Значит это предписание Минздраву России нужно выполнять.

В чём суть этого предписания?

Обратите внимание. Минздраву поручено, рекомендовано, обязан он разработать в целях лицензирования именно те требования к видам работ и услуг, которые установлены в 291 Постановлении.

И вот в январе 2019 года изменения в 121 Приказ появились. В чём они заключаются? 121 Приказ не отменяется, но в него вносятся дополнения. Какие?

Тот перечень услуг, который в приказе, остаётся, но вносятся дополнения: ссылка на положение об организации медицинской помощи, правила проведения лабораторных инструментальных исследований и иные нормативные правовые акты, которые регулируют осуществление медицинской деятельности. Дополнительно имеется перечень.

С левой стороны, какие именно работы (услуги), а с правой стороны - те нормативные правовые акты, в которых и предусмотрены требованиями. Вот такая инициатива со стороны Минздрава России в рамках реализации предписания Федеральной антимонопольной службы.

А теперь внимание на экран.

Вопрос. Вот эти дополнительные требования, которые установил Минздрав России пока что в проект нормативно-правового акта - расширяют ли они те лицензионные требования, которые установлены 291 Постановлением Правительства?

Первый вопрос, который я вынес на обсуждение. Предоставляю слово со своей оценкой Дмитрию Гаганову. Итак, Дмитрий, как Вы считает: можно ли считать вот эти требования дополнительными к тем лицензионным требованиям, которые установлены 291 постановлением?

Гаганов Д.: Я считаю, что нет. Конкретизирую свою точку зрения. Лицензионные требования у нас распадаются на две разновидности: это по пункту четвертому и по пункту третьему Постановления правительства 291. По пункту четвертому — это требования к соискателю, а по пункту третьему — это уже требования к лицензиату. То есть это лицо, уже осуществляющее лицензируемую деятельность. Но и там с рассматриваемый проект относится к пункту третьему: требования к организации выполнения медицинской деятельности, то есть требований в целях лицензирования. Конкретизация заключается в том, что привязываются требования. Вот в том проекте, который вы презентовали, положение об оказании медпомощи по видам медпомощи. Вторая привязка идет к правилам проведения диагностических исследований. И третья привязка — это к нормативно-правовым актам, предусматривающим требования. Хотел бы обратить внимание, в чём конкретизация? Конкретизация, это ещё и в приложении к этому проекту приказа, вносящему изменения и где указаны эти нормативно-правовые акты. Ну я уже в область второго вопроса перехожу, поэтому все.

Панов А.В.: Итак, Вы считаете - не расширяет. Какое мнение у и Ивана Печерея?

Печерей И.: Я придерживаюсь аналогичного мнения, только конкретизирую. Мы же договорились не повторяться, заменяю на слово «упорядочивание». Я согласен что требование делились на определённые требования к соискателю и на требования соответственно к лицензиату. В данной ситуации имеем фактический отсыл к видам нормативно-правовых актов, которые содержат данные требования, а также конкретизацию этих нормативно-правовых актов к конкретному профилю медицинской деятельности. И в данной ситуации мне представляется появление такого документа достаточно логично, который как минимум визуально упрощает работу с вопросами, связанными с лицензированием для юриста. Поэтому оцениваю данный законопроект положительно.

Панов А.В.: Понятно, Иван - не расширяет. Николай, Ваши доводы, Ваша позиция.

Попенко Н.: Я соглашусь и с первым и со вторым нашими сегодняшними экспертами. И выскажи точку зрения, наверное, медицинских организаций. Когда медицинская организация знает какие у нее требования, тогда она и исполняет. И в принципе контрольно-надзорные органы, которые проводят данные экспертизы, они не будут выходить за рамки этих положений нормативных актов, которые есть конкретные. То есть их нужно исполнять, а не придумывать что-то от себя. И конечно же это немножко упрощает и конкретизирует, и дополняет, мотивирует может быть чуть-чуть. Спасибо.

Панов А.В.: Третье мнение - не расширяет. Моя позиция коллеги. Юридически получается, что приказом Минздрава вносить изменения в положение о лицензировании медицинской деятельности невозможно. Это не тот уровень иерархии нормативно правовых актов. Кроме того, статья 79 323 закона четко говорит: медицинские организации обязаны руководствоваться, исполнять действующее законодательство. Поэтому внесено не внесено в эти требования, в любом случае всеми этими положениями, правилами медицинская организация должна руководствоваться. Очень кратко и, по существу, мы с вами на одной позиции.

Второй вопрос, на мой взгляд, принципиальный. Данный нормативный правовой проект насколько вот этими изменениями действительно реализовано предписание ФАС России? По каждому виду медицинской деятельности из 291 постановления установить требования в целях лицензирования.

Поскольку Николай Попенко представляет целую Ассоциацию частных медицинских организаций, то я представлю ему первое слово дать суждения по этому вопросу. Итак, Николай обозначьте.

Попенко Н.: Спасибо, Алексей, за вопросы, возможность высказать не только свое мнение, а именно мнение нашей саморегулируемой организации, которая, кстати, была привлечена именно в качестве экспертной организации Федеральной антимонопольной службы и участвовала на стороне Федеральной антимонопольной службы именно в этом процессе. Поэтому конечно же я в курсе всего этого процесса, какие ставили задачи цели всего этого разбирательства. И первоначальной целью всё-таки ставилась задача получить конкретные условия, конкретные требования по каждому виду и условиям оказания медицинской помощи. В связи с тем, что в Постановление Правительства 291 130 видов, а 121н приказ Минздрава разделил это на подвиды: доврачебная там медицинская помощь, первичная, первичная специализированная. И при этом всё это умножается опять же по видам оказания медицинской помощи. То есть опять же и амбулаторная и дневной стационар в стационарах у нас появилось 645 видов. При этом требования и порядки какие-то по стандартам оснащения они являются едиными. То есть если есть стандарт оснащения для большого стационара, и когда лицензионный орган начинает лицензирование, предъявляет требования, он предъявляет медицинской организации требование пытающее удовлетворить и обеспечить оборудованием тяжелой техникой в амбулаторной помощи в каком-то кабинете оборудование попытаться обеспечить, туда его внести, которое должно быть в большом стационаре. Оно даже в помещение не помещается. И естественно, та оперативная деятельность которая может быть, проводиться в стационаре, она не может оказываться условиях амбулаторно-поликлинической помощи. Поэтому вот эти излишние требования при лицензировании и контрольных мероприятия они имеют место быть и сегодня. И если говорить уже ответ на вопрос: а удовлетворяет ли в данном случае Минздрав вот этими изменениями, которые предлагаются в проекте, то конечно же общий вывод сделает Федеральная антимонопольная служба: исполнил ли Минздрав это требование. Но если говорить по количеству видов, наверное, все сделаю вывод один, потому что 130 видов Постановления Правительства в 291, 645 видов, подвидов, условий в приказе 121н, а в проекте предлагаемом всего 85 строчек. Поэтому можно ли 85 позициями удовлетворить 645 видов? Те вопросы, которые поднимались Федеральной антимонопольной службой, они фактически данным постановлением не исполняются. Спасибо.

Панов А.В.: Итак первое мнение: Минздрав в данном проекте предписания ФАСа не выполнил. Дмитрий, а вы как считаете?

Гаганов Д.: Я хотел бы высказать свою точку зрения разделив ее на 3 части. Первая часть - сам отчет о выполнении предписания мы ещё и не анализировали. Это если обсуждать с формальной точки зрения. То есть только тогда можно релевантные действия данного контрольно-надзорного органа оценить. Второе: я хотел бы сказать свое мнение о стилистической точки зрения. Предписание Федеральной антимонопольной службы направлено на сужение просторов усмотрений при проведении контрольно-надзорных мероприятий. То есть сама дискреция остается у контрольно-надзорного в лице служащего, который привлечен к этим контрольно-надзорные мероприятия, но Федеральная антимонопольная служба очертила эту дискрецию дабы она не нарушала субъективные публичные права юр лица при проведении контрольно-надзорных мероприятий. И исходя из этого проекта приказа я вижу здесь возникновение тройного фильтра. Я предлагаю с этой точки зрения посмотреть. Первый фильтр у нас в самом проекте, приказа, который мы рассматриваем — это закрытость списка этих нормативно-правовых актов. Он закрыт (который указан в приложении). Второе — это перечисление в самом 121н Приказе этих видов. Но и третье — это конечно вот эти вот подвиды доврачебной, специализированной, амбулаторной. Мне кажется, что есть просматривать вместе эти три фильтра, то они выполняют это предписание Федеральной антимонопольной службы. Но опять же мы должны посмотреть реакцию уже ФАСа на отчет об исполнении предписания. Что касается административной нагрузки, ну вы этот вопрос отменили я тогда на нём останавливаться не буду.

Панов А.В.: Итак, Дмитрий, я правильно понял, что формально Минздрав требования ФАСа выполнил?

Гаганов Д.: Да.

Панов А.В.: Что думает Иван?

Печерей И.: На самом деле я хотел соединить воедино две прозвучавшие точки зрения. Мне кажется, что с точки зрения формальной мы видим следующие: Минздрав отреагировала на предписания ФАС. Печём отреагировал двукратно. Во-первых, отреагировал на само решение ФАС по данному вопросу. Судился, что является достаточно интересно. И второе, он отреагировал уже непосредственно по итогам суда, вынес какую-то определенную реализацию предписаний в виде проект нормативно-правового акта. Насколько данный проект выполняет саму суть предписания? У меня есть большое подозрение, что Федеральная монопольная служба и Минздрав разговаривают на разных языках на самом деле, потому что это связано со структурой нормативно правовых актов, а именно 291 Постановления правительства и приказа 121н, которые изначально сами по себе разнятся. И в итоге мы получаем третий нормативно-правовой акт, который, как было сказано Николаем Анатольевичем, совершенно не соответствует 291 постановлению и соответственно представляет собой гораздо меньший объем позиций, которые находится в Постановление 291. 130 страниц против 80. Поэтому скорее всего я сделаю вывод что мы имеем дело со следующим: предписание выполнено, а вот насколько правильно это уже другой вопрос и в этом у меня сомнения.

Панов А.В.: Вот такое интересное экспертное мнение. Ладно. Николаю право ремарки.

Попенко Н.: Можно я дополню абсолютно замечательные мнения. Хотел бы дополнить что во время разбирательства, то есть не вынесено предписание, но было предложено несколько путей реализации поставленной цели и задач. Во-первых, конечно же было наиболее правильно привести в соответствие перечень 121н приказа и Постановления правительства 291. Именно этого и добивалась Федеральная антимонопольная служба, на что не пошёл Минздрав. Тогда методом от противного Федеральная антимонопольная служба сказала ну если вы не хотите уменьшать количество видов и приводить в соответствие 291 Постановление тогда будьте добры разработайте 600. Плюс следующий путь который может опять же дальше развиваться Если говорить на примере Порядка оказания медицинской помощи по акушерству и гинекологии где расписана и амбулаторная помощь на уровне женской консультации и оснащение женской консультации отдельных кабинетов так и стационарной помощи в других же порядках оказания медицинской помощи - таких требований нет именно по условиям оказания. Вот один из видов может быть. Либо сокращение видов приведения к соответствию, другое это изменение порядков оказания медицинской помощи. в порядках могут быть расписаны эти отдельные требования. Пока это незаконченная работа, но положительный шаг есть.

Панов А.В.: Спасибо Николай за дополнения.

Традиционно моя позиция. Выполнено ли предписание? Если бы в проекте изменений к требованиям стояла бы ссылка пункт 1 приказа 121 исключить, тогда формально я был бы согласен о том, что требования ФАС худо-бедно выполнено. Но поскольку перечень услуг, про которое говорил Николай остаётся, я считаю, что формально требования ФАС не выполнены. Мы, конечно, не знаем в каком виде будет окончательная редакция данного документа, но не исключаю что трение между федеральными органами исполнительной власти, на что обратил внимание Иван Печерей, достаточно такой нюанс тонкий, скорее всего продолжится. Ну, а для нас с вами будет пища для размышления и для обсуждения. Да и в конце концов рано или поздно эти требования появятся, и мы потом посмотрим к чему пришел Минздрав России в рамках удовлетворения предписаний ФАС. Коллеги, спасибо за уделенное время, за ваше экспертное мнение. Всего доброго, до следующей встречи на видеоконференциях Право-мед.ру.