Видеоконференция Право-мед.ру № 248 (05) от 31 января 2024 года, на которой обсуждалось противоречие 323-ФЗ и 326-ФЗ: соблюдение медицинскими организациями норм 323-ФЗ о недопустимости отказа в оказании медицинской помощи и несение ими риска неоплаты оказанной медицинской помощи, оказанной сверх объемов, в т.ч. по причине ограниченности стоимости утвержденной Территориальной программы госгарантий.

Участники:

• Панов Алексей Валентинович, главный редактор информационного портала Право-мед.ру, г. Омск , член АЮР
• Степанов Игорь Олегович, врач - невролог, клинический фармаколог, председатель Ярославской областной общественной организации инвалидов-больных рассеянным склерозом "Гефест", г. Ярославль, член АЮР
• Фефилова Валерия Вячеславовна, медицинский юрист, г. Архангельск, член АЮР
• Васильев Игорь Валерьевич, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения НГМУ, г. Новосибирск, член АЮР

Текстовая версия

А. Панов: У нас сегодня тема видеоконференции в рамках того плана, который составили члены Ассоциации юристов России. Заочно с нами еще присутствует Игорь Степанов. Он прислал аудиозапись по теме видеоконференции.

Рассматривать будем сегодня коллизию правых норм недопустимости отказа в оказании медицинской помощи и риска неоплата оказанной медицинской помощи сверх распределенных объемов.

Данная тема предложена Валерией Фефиловой. Я тоже специализируюсь в этих вопросах.

По нашей традиции кто предложил тему, тот и выступает первым. Валерия, пожалуйста, слушаем.

В. Фефилова: Даная тема является актуальной и наболевшей. Почему?

Я представляю интересы медицинских организаций в спорах с государственными органами, с органами власти, с организациями, и в том числе представляю интересы медицинских организаций в судах по оспариванию решений комиссий по разработке территориальных программ ОМС, по невыделению объемов медицинской помощи в размере, которые запрашивают медицинские организации.

Судебная практика складывается для медицинских организаций отрицательно. Существуют единичные положительные решения, но они еще не устоялись. В настоящее время у меня тоже имеются несколько дел в процессе по оспариванию решений комиссии. Существуют риски, то есть может быть также отказное решение с чем я не согласна.

В чем же противоречие 323 и 326 Федеральных законов и почему возникла данная проблема?

323 Федеральный закон «Об основах охраны здоровья» граждан говорит о том, что недопустимо отказывать в оказании медицинской помощи.

326-й Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании», статья 36-я, говорит, что стоимость территориальной программы не может превышать размер бюджетных ассигнований.

То есть существует проблема с соблюдением медицинскими организациями 323-го Федерального закона, что они не могут отказывать в оказании медицинской помощи даже в рамках сверх выделенных объемов. Но в то же самое время они несут риск по неоплате оказанной медицинской помощи сверх выделенных объемов, в том числе по причине ограниченности стоимости утвержденной территориальной программы.

До 2022 года арбитражные суды удовлетворяли иски медицинских организаций к страховым медицинским организациям. Они не должны отвечать за недостатки планирования.

Но что же изменилось? Ни 323-й Федеральный закон, ни 326-й Федеральный закон, они не менялись. Были внесены изменения в Правила ОМС в 2021 году, где было указано, что нужно теперь обращаться в комиссию по факту перевыполнения объемов.

То есть, если до 1 июля 2021 года нужно было обращаться с планированием объемов (сколько ты планируешь оказать), то после 1 июля - перевыполнил, пишешь письмо в комиссию. Комиссия рассматривает данное обращение.

И появились отказные решения судов в это же время, в 2022 году, которые отказывали во взыскании сверхобъемов со страховых медицинских организаций.

Это было поддержано и Верховным судом. Было определение Верховного Суда, где было указано, что медицинская организация согласилась с объемом выделенных средств, не оспорила данный объем в суде, поэтому несет риск. И Верховный Суд указал путь медицинским организациям: не к страховым медицинским организациям идите, а идите оспаривать решение комиссии.

Что же произошло?

Основная часть медицинских организаций, 90 %, в 2022-2023 году потеряли свои денежные средства, не получили оплату. Потому что по искам к страховым им было отказано, а оспаривать решение комиссии они не могли, потому что они не обращались в комиссию за выделением объемов.

10 %, даже может быть меньше медицинских организаций, которые все делали по закону, они оказали медицинскую помощь, не допустили отказа в оказании медицинской помощи и писали письма в комиссию. Они пошли оспаривать решение комиссии. Что же сказал арбитражный суд?

Во всей России арбитражные суды стали отказывать в оспаривании решений комиссии на одном только основании, что стоимость терпрограммы ограничена. И еще одно основание, что комиссия не обязана давать объемы в том количестве, в котором просит медорганизация, даже несмотря на то, что они фактически уже их выполнили.

Но 323 Федеральный закон же никто не отменял. А арбитражные суды стали смотреть только на стоимость территориальной программы и на 326 Федеральный закон.

Было хорошее решение Ярославского суда. Его вынесла судья Украинцева, дело 82-5699/ 2022 по исковому заявлению областной клинической онкологической больницы.

Государственное учреждение оказывало онкологическую помощь. Ему были выделены объемы медицинской помощи, но неверно установлен размер финансового обеспечения. Причем там сумма была большая, 50-60 миллионов не хватало.

Они обратились с заявлением в суд, оспаривали решение комиссии. Судья Украинцева вынесла замечательное решение. Она указала, что 323-й Федеральный закон первичен, потом уже 326-й идет.

Медицинская организация не может нести ответственность за планирование. И также указала, что отсутствие денежных средств не является основанием для отказа. Но данное решение в суде кассационной инстанции было отменено, так как комиссия ничего не нарушила.

На мой взгляд, она нарушила. Потому что в положении деятельности комиссии пункт 8.1 указано, что перераспределение объема финансового обеспечения уставляется с учетом распределения объемов, а в правилах ОМС, пункт 209.1 указано, что объем финансового обеспечения рассчитывается по тарифу.

У нас территориальные фонды считать не умеют. То есть они дают много объемов и при этом мало денег. Не по тарифам. Есть такой анекдот: как вы получаете такие крутые результаты? Ну, просто мы неправильно считаем. Это про территориальные фонды и про планирование прогнозирование.

Однако медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования и прогнозирования. Это было указано в обзоре Верховного Суда 2018 года, но данный пункт был отменен в 2022 году. И также в этом же обзоре было указано, что сверхобъемы должны попадать под страховое обеспечение по ОМС и подлежат оплате. Данный пункт был отменен в 2022 году, и государство переложило риск планирования и повышенной заболеваемости на медицинские организации.

И суды пишут в решениях про этот риск, не стесняясь, полагая его нормальным. Страховым обеспечением по ОМС является как оказание медицинской помощи, так и её оплата. Это указано в 326-м Федеральном законе. Основой формирования терпрограмм является потребность населения в медицинской помощи, а не размер субвенций бюджета Федерального фонда и не стоимость территориальной программы.

Но почему-то суды это не учитывают и не указывают в своих решениях. Планирование должно быть для чего? Для того, чтобы реагировать на какие-то изменения. Невозможно болеть по плану государства.

Где взять деньги?

Суды указывают, что стоимость терпрограммы ограничена. Но у нас предусмотрено в 326 Федеральном законе, что в случае повышенной заболеваемости можно обращаться в нормированный страховой запас.

Но кто это делает?

Это делают страховые медицинские организации, а не медицинские организации.

Медицинским организациям такое право не предоставлено. А у страховых медицинских организаций деньги не заканчиваются, они у них есть, поэтому они туда и не обращаются. То есть это не работающая норма для медорганизаций.

Также предусмотрено в 326-м Федеральном законе, что к полномочиям именно органов власти субъектов относится финансовое обеспечение территориальных программ в размере, превышающем размер субвенций, представляемых из федерального бюджета.

Можно брать деньги либо в НСЗ, это средства ОМС, либо в областном бюджете.

Ранее, когда все взыскивалось со страховых организаций, это все были средства ОМС. Теперь получается денег нет. Возможно, как путь решения, это обращение все-таки к областному бюджету.

Требуется разработка конкретного механизма, чтобы законодатель указал, куда же все-таки идти медорганизациям.

Кто должен платить: область или федеральный фонд?

Возможно, это такая крайняя мера увеличение взносов в федеральный фонд, если не хватает денег. Возможное снижение тарифов по ОМС. Нужен анализ.

Также существуют судебные пути решения данной проблемы, но они очень сложные, потому что нужно спорить с государством, а не с коммерческим организациями, как со страховой, например.

Это вариант оспаривания показателей территориальной программы, объема и стоимости, раз указывается в решениях судов, что все ограничено стоимостью Терпрограммы. Либо оспаривание показателей бездействия правительства области по невыделению дополнительных средств и иски к правительству по убыткам в связи с невыделением средств.

Но это очень сложно и еще нет практики. Далее пути решения, это обращение в Конституционный Суд о признании неконституционными положений 326-го федерального закона о рамках территориальной программы. Либо изменение законодательства.

Я вижу это внесением изменений в положение деятельности комиссии в части установления обязанности комиссии выделения объемов за фактически оказываемую медицинскую помощь. Либо дать право медорганизации непосредственно обращаться в НСЗ, а не к страховым медицинским организациям.

Путь ещё такой как смериться. Государство практически этого добилось. Загнало медорганизации в установленные объемы.

Но страдать от этого будут в первую очередь граждане, потому что они будут ждать операции по полгода, не получать необходимые исследования и так далее, и так далее, и так далее.

Также у нас существует уголовная ответственность, статья 124 Уголовного кодекса, согласно которому предусмотрена уголовная ответственность за неоказание помощи больному. Про это почему-то никто не говорит.

Ну и согласно Уставу Ассоциации юристов России мы можем вносить предложения в государственные органы, готовить предложения по изменению законодательства. То есть хотелось бы услышать мнение коллег и, возможно, что-то попробовать изменить в данной сфере. Спасибо за внимание, у меня все.

А. Панов: Игорь, что вы скажете?

И. Васильев: Да, сложно что-то добавить, достаточно подробно Валерия все изложила. Известно, что для того, чтобы корова давала больше молока и меньше ела, ее надо меньше кормить и больше доить. Это известная такая поговорка. В принципе я соглашусь, что можно идти такими путями, которые предложила Валерия.

Но мне кажется, что проблема еще глубже. Само по себе построение системы страхования приводит к достаточно запутанности и механизм этот абсолютно не очевиден и не прозрачен. Это всевозможные многосторонние соглашения.

И все это дело приводит к непонятным вариантам формирования программы госгарантий. При этом введением различных коэффициентов в неравное положение ставятся различные медицинские учреждения. И эта система запутана. Мне кажется, что в основе лежит именно вот это. Необходимо добавлять прозрачность не просто в деятельность этой комиссии, а вообще нам нужна эта комиссия как таковая?

Может быть, есть какие-то иные варианты. То есть, мы понимаем, что как только появляется комиссия, то здесь нет правового регулирования, есть волюнтаризм.

Эта комиссия - некий черный ящик, куда поступает информация. Мы с вами понимаем, что это внеправовой механизм и именно поэтому его достаточно сложно обжаловать правовыми методами. Потому что суд говорит: «А что она нарушила? Они же в своем праве поступили. Ну, так и должно быть».

Понятно, что с точки зрения медицины эта ситуация тревожна. Потому что действительно это может привести к снижению объемов медицинской помощи и нежелательных последствий для пациентов.

Ну а то, что касается 124 статьи, там материальный состав. Там доказывать достаточно сложно подобные дела. Ну очевидно, что эту проблему надо ставить, надо ее более серьезно, по-моему, более глубоко проработать, связавшись со специалистами в области как раз страхования.

Поэтому возникает мнение в принципе отменить страховую медицину. Потому что она, с одной стороны, вроде бы как и министерство есть, которое регулятор, есть еще и страховая система с ФФОМС. Идет дублирование функции по большому счету. И в этом смысле идет двойное руководство и удорожание самого процесса.

Со страхованием вообще надо разбираться. Помните Алексей, мы с вами разбирались с институтом страховых представителей. Сколько? Лет пять назад! Страховой представитель первый уровень, третий уровень. Они все решат. Этот институт появится и все, проблем не будет?

Они как раз должны были разбираться с объемом финансирования. Что они разрешили? А денег-то на это дело было выделено немало.

Поэтому скрытые резервы в самой системе обязательного страхования существуют, и их тоже надо посмотреть. Вот мое такое мнение. Менее, скажем так, обоснованное, более общее, чем у Валерии. Спасибо.

А. Панов: Коллеги, законодатель сформировал принципы в 323 и в 326 Федеральных законах - это основополагающие моменты, на которые нужно обращать внимание, если возникают какие-то коллизии. Что-то непонятно, обращаемся к принципам. Исходя из принципов действовать.

326 Федеральный закон создан не для того, чтобы существовала комиссия по формированию территориальной программы ОМС, а для реализации прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи. У нас есть субъекты, есть участники медицинского страхования. Но комиссии как таковой, как какого-то тоже столпа, входящего в принципы обязательного медицинского страхования, нет.

Но, по сути, она, непонятно какой – то орган коллективный, выступает главной судьей, кому дать, кому не дать объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

Бюрократизация системы ОМС нарастает. Новые правила увеличиваются в объеме по сравнению с предыдущими. Становятся более и более запутанными, которыми можно пользоваться, ставя в не очень приятную позицию медицинские организации.

И выход сейчас у медицинских организаций, в общем-то, один. Сказать: «Есть» и выполнять те правые позиции, которые определены решениями арбитражных судов и Верховного Суда.

Но правда я ни в одном из них не видел, чтобы во главу угла ставились принципы недопустимости отказа медицинской помощи, приоритета интересов пациента при получении медицинской помощи

Как соотнести этот приоритет и полномочия комиссии по формированию территориальной программы ОМС? Вообще несопоставимые правовые нормы!

Я полагаю, что имеется куча проблем в системе обязательного медицинского страхования. Их разрешение Валерия обозначила, классно обозначила, многовекторно. Работать в этом направлении будем. Кто, как не члены Ассоциации юристов России должны внести свою лепту в те правовые проблемы, которые существуют.

Да, есть позиция регулятора, Минздрава, Федерального фонда ОМС, но есть и позиция вольных юристов, которые специализируются в сфере медицинской деятельности в Архангельске, в Новосибирске, в Ярославле, Симферополе.

Я думаю, что этими возможностями мы с вами будем пользоваться. Коллеги, спасибо за предметное общение. Проблема есть, она требует разрешения.

Я с вами прощаюсь, а после этого включу еще аудиозапись Игоря Степанова.

И. Степанов: Уважаемые коллеги, у истоков программы ОМС предусматривалось, что деньги должны были идти за пациентом. Вроде бы и сейчас федеральные законы предусматривают выбор пациентами страховой медицинской организации и медицинской организации.

Но что мы имеем в реалиях?

Прежде всего мы имеем распределение объемов медицинской помощи по медицинским организациям и распределение финансового обеспечения по страховым медицинским организациям.

Мы имеем некие госзадания, которые должны выполняться. Говорят о недофинансировании системы здравоохранения, говорят, что тарифы занижены, что превышение объема оказаний медицинской помощи в медицинских организациях - это вина главного врача по причине неправильного планирования.

На мой взгляд, плановая медицинская помощь должна определяться по тем показателям и по тем принципам, которые уже существуют. Мы имеем среднегодовые показатели и можем планировать. Экстренная помощь также определяется, в общем-то, по среднегодовым показателям, но, на мой взгляд, она должна финансироваться в полном объеме.

Эта сумма должна быть определена в финансовом плане самого региона за счет территориального фонда ОМС и при необходимости субвенций бюджета региона

Мы понимаем, что экстренная медицинская помощь может перераспределяться между различными медицинскими организациями. И если какая-то медицинская организация выполняет больший объем, чем другая, деньги должны перераспределяться.

У нас доходило до того, что заведующий экстренным отделением депримировался за превышение объема оказания медицинской помощи.

Этого не должно быть. Почему?

Потому что экстренная помощь не может планироваться заведующим отделением. Тут уж сколько привезет скорая помощь, столько он помощи и окажет. Поэтому, на мой взгляд, не должно быть противоречий в этом плане. Прежде всего по финансовому обеспечению экстренной и неотложной медицинской помощи. Я думаю, что это должно планироваться на уровне региона, и финансовое обеспечение должно планироваться, грамотно планироваться за счет средств ОМС. А если их не хватает, то может быть и привлечение бюджетных средств региона. Спасибо.