Видеоконференция Право-мед.ру № 265 (22) от 2 июля 2024 года, на которой обсуждался Приказ Минздрава России от 04.06.2024 N 289н "О внесении изменений в перечень индикаторов риска нарушения обязательных требований при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 октября 2021 г. № 1018н".

Рассмотренный вопрос

• Причины существенного увеличения индикаторов риска, последствия для медицинских организаций

Участники:

• Панов Алексей Валентинович, главный редактор информационного портала Право-мед.ру, г. Омск , член АЮР
• Гаганов Дмитрий Борисович, юрисконсульт Ассоциации организаторов здравоохранения в онкологии г. Санкт-Петербург
• Чернышук Николай Владимирович, директор организации «Право на здоровье», г. Краснодар
• Кашка Дмитрий Анатольевич, анестезиолог - реаниматолог , г. Ессентуки, член АЮР

Текстовая версия

А. Панов: Обратимся к моей презентации.

Что явилось информационным поводом для нашего профессионального общения с коллегами?

Предыстория приказа 1018Н. В 2021 году было три индикатора риска, они перед вашими глазами.

Затем в 2023 году добавилось еще два.

И свежий приказ внес изменения, теперь там целых 23 индикатора риска.

То есть очень существенное увеличение.

Вопрос, который вынес на обсуждение коллег.

Профессиональное общение начинаем с Дмитрия Гаганова. Дмитрий, почему у государственного регулятора возникла такая потребность и чем это грозит для профессиональной деятельности? Слушаем.

Д. Гаганов: Благодарю вас за предоставленную возможность. Потребность возникла на основании полномочий. Полномочия, чуть-чуть правовая справка, административно-правовая справка. Это программа профилактики рисков причинения вреда, ущерба охраняемым законным ценностям при осуществлении федерального государственного контроля (надзора).

Такие программы по нескольким направлениям в сфере обращения лекарственных средств, в сфере качества и безопасности медицинской деятельности.

Что нас интересует? Полномочия у Росздравнадзора есть. Полномочия связаны с изменением списка индикаторов риска. Это Программа профилактики рисков причинения вреда, охраняемых законом ценностей.

Как фактически осуществляется?

Фактически осуществляется в соответствии с Федеральным законом "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" от 31.07.2020 N 248-ФЗ.

Есть такие мероприятия, называются «Контрольные мероприятия без взаимодействия. Наблюдение за соблюдением обязательных требований».

Соответственно, что мы видим по той динамике, которую вы предложили вниманию уважаемых слушателей?

Информация, которая собиралась Росздравнадзором с помощью контрольных мероприятий без взаимодействия с контролируемым лицом и без уведомления, показала, что необходимо ввести дополнительные индикаторы риска. И увеличить, соответственно, количество внеплановых контрольных мероприятий в отношении контролируемого лица на основании информации о выходе за пределы этих индикаторов риска.

Что касается значительного увеличения индикаторов риска, о котором сказал уважаемый Алексей Валентинович, то причина этого является, по моему мнению, это мое мнение, практически полный провал системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, которая предполагала активное и волевое участие на уровне медицинской организации.

По сути дела сейчас через увеличение индикаторов риска вводятся обязательные блоки, которые должны быть в системе ВКК и БД в каждой медицинской организации.

Повторяю, в каждой. Вас обязательно проверят. Отношение к системе внутреннего контроля качества и безопасности, как к бумажкам, которая, что греха таить, преобладала и преобладает в медико-правовом сообществе и в медицинском сообществе, оно, так сказать, несколько заканчивается.

Почему?

Потому что у контрольно-надзорных органов есть несколько каналов. Как я сказал, один из каналов – это проведение контрольных мероприятий дистанционного характера без уведомления.

«Большой брат», «большой медицинский брат» смотрит за тобой.

Второе - статистика, которую вы сдаёте.

Третье - это программа производственного контроля «Санэпидкронтроль», по которому вы тоже обязательно передаёте информацию.

Внимательно изучаем это приложение и переделываем систему внутреннего контроля качества и безопасности.

Если коротко говоря, то как можно сужается то пространство во внутреннем контроле, по которому медицинская организация могла себе позволить проявлять, скажем так, свою волю.

Становится все больше обязательных блоков системы внутреннего контроля качества и безопасности.

Так что, поздравляю, но этого следовало ожидать. И на нескольких конференциях мы говорили об ужесточении контроля с этой стороны.

Ну а государство говорит, ну вам была дана возможность, было несколько лет для раскачки. Сейчас мы будем проверять, как вы проверяете себя, как я сказал на одной из видеоконференций.

Вот что я хотел бы сказать, радостного мало.

А. Панов: Спасибо, Дмитрий. Интересный подход. Что скажет другой Дмитрий из Ессентуков по поводу причин и последствий?

Д. Кашка: Благодарю за возможность высказать свое мнение. У меня, наверное, как всегда будет несколько иной взгляд, хотя во многом я согласен с Дмитрием Борисовичем. Но, на мой взгляд, во-первых, моя точка зрения, что это хорошо, что увеличилось количество поводов для внеплановой проверки.

Причина, по которой произошло увеличение этих поводов, на мой взгляд, одна из причин, это то, что за время моратория на проведение проверок, связанных с ковидом и последствиями этих событий, многие медицинские организации, скажем так, расслабились.

И говоря о внутреннем контроле качества, о котором говорил Дмитрий Борисович, совершенно согласен. Во многом формально проводится или не проводится вообще, а просто отмечается на бумаге. Все это приводит к тому, что реально качество оказания медицинской помощи, не люблю, ненавижу слово медицинских услуг, но, к сожалению пока мы от него никак не можем никуда деться.

Некачественное оказание медицинских услуг является поводом для обращения граждан с жалобой. Собственно говоря, внеплановые проверки проводятся когда? По жалобе либо по поводу критериев, которые дополнены.

Как врач считаю, что это правильно когда проверяют не просто так а действительно по сути.

Если увеличивается контроль государства в связи с увеличением количества летальных случаев с увеличением процентов смерти необъяснимой, смерти от старости и так далее, наверное, это заставляет задуматься о том, что мы работаем не очень хорошо, не очень качественно.

То, что государство обратило свой взор на проблемы здравоохранения и с этой точки зрения тоже, мне кажется, очень правильным.

Что делать?

Работать хорошо, выполнять свои обязанности качественно, добросовестно. Проводить четкие заседания комиссии по выявлению нарушений, качеств4 оказания помощи. И тогда все будет хорошо. Я думаю, что бояться здесь не следует. Нужно просто вспомнить, как нас учили работать. И работать честно и по совести. Спасибо.

А. Панов: Спасибо второму Дмитрию. Коллеги, вот еще раз убеждаюсь, что коллективное мнение великой силы.

А вот у меня другая точка зрения на все эти инициативные действия регулятора. Но сначала я соглашусь относительно с Дмитрием о том, что внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности во многом остается пустой формальностью и неким лицензионным требованием, которое числится на бумаге.

Но учреждения здравоохранения, которые работают в системе ОМС, находятся под прессингом страховых компаний и территориальных фондов ОМС, которые занимаются экспертизой качества медицинской помощи. Не позволяют они особо медицинским организациям расслабляться. Потому что те требования, которые определяют качество и безопасность, при невыполнении  выливаются в штрафы и невыплаты медицинским организациям. Это запасной второй контур обеспечения качества и безопасности.

Мне же представляется увеличение количества индикаторов риска обусловлено прежде всего позицией нашего Президента Владимира Владимировича Путина, который провозгласил новую программу, новый национальный проект: «Продолжительная и активная жизнь», где опять снижаются показатели смертности, продолжительность жизни увеличивается, удовлетворенность граждан медицинской помощи и так далее и тому подобное.

Чтобы эти показатели были достигнуты к концу президентского срока, на мой взгляд, регулятор -Минздрав России и вменил дополнительные перечни индикаторов риска, наличие которых будет возбуждать Росздравнадзор заниматься внеплановыми проверками.

Что я хотел бы оценить критически в действиях Росздравнадзора?

Эти все 23 показателя риска, они, конечно, замечательные в тех условиях, когда медицинская организация существует в полном комплекте со штатным расписанием согласно порядков оказания медицинской помощи, у нее куча денег для соблюдения стандартов оснащения.

Вот в этом случае 23 индикатора для учреждения здравоохранения с деньгами и штатами обоснованы. Если оно расслабилось, не выполняет требования, то его  нужно внепланово проверять.

Но если там не хватает специалистов, не хватает оборудования, большая кредиторская задорность - как можно в этих условиях соотносить те показатели, которые явились основанием для внеплановой проверки?

Должен быть какой-то разумный подход,  потому что отсутствие кадров, отсутствие денег - это та же  политика государства в отношении государственной системе здравоохранения.

Если она сверху дается, а штатное расписание не наполняется, то при чем здесь ответственность медицинской организации.

В общем я отношусь с неким предубеждением к увеличению количества показателей индикаторов риска.

В чем негатив?

Росздравнадзор все эти жалобы и обоснованный стоны медицинских организаций принимать не будет.

Есть показатели, есть порядки оказания медицинской помощи - извольте выполнять!

Индикаторы у вас появились - извольте получить внеплановую проверку. А внеплановая проверка - сто процентов это нарушение лицензионного требования по внутреннему контролю качества безопасности медицинской деятельности.  Отсюда выход на административное правонарушение и вменение штрафных санкций. То есть воспитание БУЗ идет через материальное стимулирование не только со стороны страховых компаний, но и через привлечение к административной ответственности.

На этом заканчиваю. Послушаем еще Николая Чернышука.

Н.Чернышук: Минздрав дополняет критерии индикаторов риска нарушения безопасности медицинской деятельности. Это показатели, которые применяются для совокупной оценки деятельности медицинского учреждения.

В Минздраве решили, что если увеличилась больничная смертность, значит в клинике происходит что-то неладное.

Сейчас таких критериев всего 5, а планируется увеличить их до 23. В том числе поводом для беспокойства Минздравом указано увеличение числа умерших детей в возрасте до 1 года в медицинской организации более чем на 1% за год.

Всегда ли медицинская организация виновата в том, что увеличилась смертность?

Конечно же нет.

Будет ли Минздрав разбираться в истинных причинах? Надеюсь, что да. Конечно, должны учитываться многие факторы. Только вот мне кажется, что проще назначить крайнего, наказать его и отчитаться о проделанной работе. Надеюсь, что я ошибаюсь.

При формальном исполнении указанный документ вряд ли сможет значительно повысить качество медицинской помощи.

На мой взгляд, положение приказа Минздрава – это попытка усиления контроля в здравоохранении, а плодотворность этой попытки вызывает сомнения.

Можно точно утверждать, то что бюрократическая миссия Минздрава исполнена. А у административных работников здравоохранения добавится еще один толстый отчет.