Видеоконференция Право-мед.ру № 269 (26) от 20 августа 2024 года, на которой обсуждалось Определение Конституционного Суда РФ от 25 апреля 2024 года.

Рассмотренный вопрос

• Особенности квалификации преступлений в сфере медицины по статьям 109 и 238 УК РФ

Участники

• Панов Алексей Валентинович, главный редактор информационного портала Право-мед.ру, г. Омск , член АЮР
• Гаганов Дмитрий Борисович, юрисконсульт Ассоциации организаторов здравоохранения в онкологии г. Санкт-Петербург
• Фефилова Валерия Вячеславовна, медицинский юрист, г. Архангельск, член АЮР

Текстовая версия

А. Панов: 26-я видеоконференция текущего года и 269-я с начала работы формата. Злободневный вопрос в уголовной ответственности при оказании медицинской помощи.

Информационный повод для профессионального общения. Определение Конституционного Суда. Гражданка Беседина оспаривала конституционность части 2 ст. 109 УК РФ и пункта В части 2 ст. 238 УК РФ.

Напомню для наших зрителей и слушателей составы преступлений.

В чём позиция заявителя?

Какая же позиция Конституционного суда? Он дал характеристику части 2 статьи 109 и статьи 238.

Основной смысл перед вашими глазами: 109 УК РФ — это вина в форме неосторожности. Статья 238 — вина в форме умысла. Разные признаки состава преступлений.

Напомню Дмитрию и нашим слушателям о том, что тема эта не новая. Еще в 2019 году, когда вышел пленум по статье 238, с участием Дмитрия и меня проходило обсуждение данного пленума применительно к медицинской деятельности.

А сейчас тот вопрос, который я вынес на обсуждение коллег.

Дмитрий, представляю вам слово.

Д. Гаганов: Благодарю за предоставленную возможность. Я не являюсь специалистом криминального цикла, тем не менее, обращу внимание на некоторые обстоятельства. Во-первых, за основу своего анализа я взял реальный приговор. Это у нас судебная коллегия по уголовным делам. Мурманский областной суд. И в этом приговоре произошла переквалификация. Со статьи 238 на статью 109. Мне представилось, что позиция правоприменителя по конкретному делу, а информационный повод у нас акт Конституционного Суда, где он обратил внимание, что устанавливается конкретное обстоятельство. И вот в данном деле я как раз увидел просто поступенчатый алгоритм, которого придерживаются судьи.

Во-первых, они обращают внимание, конечно же, на комиссионные судебно-медицинские экспертизы. Обращу внимание, что в этом судебном акте в том числе развенчивается распространенная иллюзия, связанная с тем, что если нет прямой причинно-следственной связи, то и уголовной ответственности не наступает.

Еще раз напомню, что судебно-медицинская экспертиза исследует, выводит причинно-следственную связь, а устанавливает юридически значимую причинно-следственную связь именно правоприменительный орган, то есть суд.

Что хотелось бы сказать. Опора на экспертизу. Там действительно непрямая причинно-следственная связь, но которая, тем не менее, привела к переквалификации. Выявленные недостатки не позволили своевременно прервать или уменьшить степень выраженности патологического процесса и не способствовали эффективному лечению заболеваний легких. Однако не являлись причиной развития неблагоприятного исхода.

Множество судебно-медицинских экспертиз, экспертиза качества медицинской помощи была также исследована в суде. Суд сказал следующее, что предыдущие инстанции правильно установили фактические обстоятельства.

А в чем суть нашего исследования? По статье 109 и по статье 238 установление фактических обстоятельств идет в том же объеме, с тем же содержанием и по тем же алгоритмам. То есть и там, и там определенные деяния медицинских работников. Но дальше идет квалификация деяния, либо по статье 109, либо по статье 238.

И вот суд, судебная коллегия Мурманского суда, сказала, что предыдущая инстанция правильно установила фактические обстоятельства, но неверно квалифицировала действия осужденного по пункту "в" части 2 статьи 238, наиболее часто применяемой к субъекту уголовной ответственности, и объяснила, что статья 238 — это умышленная форма вины.

При решении вопроса наличия состава такого преступления надо выяснять, что несоответствие медицинской услуги требованиям безопасности охватывалось именно умыслом.

Если в результате оказания медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности, причиняется по неосторожности тяжкий вред либо смерть, такое преступление признается совершенным умышленно, то есть применяется статья 27 Уголовного кодекса.

Ну и на что обратил внимание суд? На формальный подход следователей. Вот здесь мне представляется очень важным. Из приговора в приговор одна и та же конструкция повторяется.

Свой вывод о том, что несоответствие оказанных пациенту медуслуг требованию безопасности охватывалось умыслом осужденного, первая инстанция обосновала тем, что медработник имел соответствующее медобразование, большой стаж работы, высокий уровень профподготовки, являлся лицом, обязанным обеспечивать оказание медпомощи в соответствии с порядками и стандартами. Была информация о диагнозе, и, осознавая необходимость выполнения требований этих норм и правил, указанные требования не выполнил.

Стандартная жесткая структура, которой придерживаются следователи при вменении статьи 238. Суд сказал, что недостаточно исследовали фактические обстоятельства. Вы их установили, но недостаточно исследовали для надлежащей квалификации, следствием чего явилась смерть пациента, не свидетельствуя о наличии умысла на оказание медуслуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья.

Про двойную форму вины: умысла в действиях медработника, его действия не могут быть квалифицированы по статье 238, подлежат переквалификации на часть 2 статьи 109 — причинение смерти по неосторожности. И дальше после исследования выводов судебно-медицинских экспертиз, ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей.

Обратите внимание, что ненадлежащее исполнение — это родовое понятие. Ненадлежащее исполнение по неосторожности либо с умыслом может быть. Следователи, когда вменяют статью 238, идут по формальным признакам. Раз ненадлежащее исполнение, значит статья 238. Эту структуру я озвучил выше. Объективно установлено было судом ненадлежащее исполнение, но дальше квалификация была неправильна.

В пособиях по медицинскому уголовному праву говорится, что на настоящий момент не разработана надлежащая квалификация уголовно-релевантных дефектов оказания медицинской помощи, которая позволяла бы надлежащим образом выявлять форму вины — умышленную или неосторожную. Предстоит работа в этом направлении.

Хотел бы сказать по поводу выстраивания линии защиты. Я, не являясь специалистом криминального цикла, хотел бы посоветовать специалиста. Фамилия у него Бимбинов. Такая запоминающаяся. Он много пишет по статье 238 и вообще её особенностям, нахождению в главе, отличной от статьи 109. Прочтите, есть такой сборник "Медицинское уголовное право". Там по статье 238 его исследования, выступления на конференциях, отдельные статьи, выложенные в интернете, в Киберлинке. Вот что я хотел бы сказать по этому поводу.

А. Панов: Я думаю, что смутило заявительницу при обращении в Конституционный Суд. Статья 238 предполагает умысел. Но в конструкции состава преступления ссылка идет на невыполнение требований качества и безопасности по неосторожности. И в части 2 статьи 109 то же самое идет по неосторожности.

Но есть момент, на который обратил внимание Дмитрий. Если в результате несоблюдения требований причиняется тяжкий вред либо смерть здоровью, неосторожность через норму материального уголовного права превращается в вину в форме умысла. Это важная составляющая, на которую обратил внимание Конституционный Суд.

Развитие моих суждений. Врач вроде бы положение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности — это требование лицензионное, которое имеет отношение к администрации. Для этого есть уполномоченный либо целая комиссия. Но если в результате оказания медицинской помощи был причинен тяжкий вред здоровью либо смерть пациента, возникает изучение обстоятельств: каким образом требования по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности соблюдались не только комиссией, уполномоченным, но и непосредственно врачом. Понятие "лечащий врач" — это врач, который организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента.

Исходя из положения по внутреннему контролю, у следствия имеются большие пожелания фактические действия именно притягивать к статье 238. Но, как сказал Дмитрий, значимость имеют именно фактические обстоятельства оказания медицинской помощи. С этим я с Дмитрием абсолютно соглашусь: признаки, применительно к статье 109 либо 238, пока еще не разработаны. Может быть, они разработаны, но еще не введены в уголовную практику. В результате чего происходит такое смешение и боязнь медицинских работников.

Поскольку Дмитрий поднял руку, конечно же, ему право дать комментарий.

Д. Гаганов: Во-первых, хотел бы согласиться, потому что в цитируемом мной приговоре прямым текстом сказано, что субъективная сторона преступления, предусмотренного статьей 238, заключается в умышленной форме вины, применительно к оказанию услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья, и неосторожной форме вины по отношению к причиненному вреду. Спасибо, Алексей Валентинович, натолкнули на мысль. Установление фактических обстоятельств практически идентично по статьям 109 и 238. Но решающее значение для выстраивания защиты имеет постановка вопросов и комплекс вопросов, который позволяет дифференцировать и совершить правильную квалификацию.

О невиновности говорим, но вопросы являются определяющими. При выстраивании линии защиты постановка правильных вопросов имеет значение. Применительно к дифференциации проблему решаем через вопросы.

А. Панов: Спасибо, Дмитрий, за дополнительный комментарий. До новых встреч.

А сейчас, уважаемые зрители и слушатели, давайте узнаем мнение Валерии Фефеловой по этому вопросу.

В. Фефилова: Здравствуйте, уважаемые коллеги. В первую очередь хотелось бы поблагодарить Алексея Валентиновича за то, что он анализирует все изменения в законодательстве, судебной практике, видит все веяния и малейшие дуновения в сфере медицины и прогнозирует возможные дальнейшие изменения в связи с политикой государства. Вопрос об изменении понятия "медицинская услуга" на "медицинская помощь" по просьбе врача, который обратился к президенту. Президент сказал, что не видит в этом никаких проблем. Позже уже был внесен законопроект об исключении действия законности прав потребителей на сферу медицинских услуг по ОМС. Пока данный законопроект не принят, но мы обсуждали это уже 26 марта на видеоконференции. Говорили о том, что всё делается для дифференциации уголовной ответственности врачей государственных клиник и частных клиник, потому что частные клиники будут продолжать оказывать медицинские услуги. Этот термин не будет распространяться на медицинскую деятельность врачей в государственных учреждениях, оказывающих медицинскую помощь.

Согласно определению Конституционного Суда, заявительница жаловалась на то, почему врачи, оказывающие медицинскую помощь в государственных и частных клиниках, имеют разную уголовную ответственность. Естественно, она была недовольна тем, что прекратили уголовное дело о смерти её дочери по статьям 238 и 109, часть 2. Она не согласилась с этим. Конституционный Суд дал ответ, что статья 238 распространяется на медицинские услуги, если они были оказаны небезопасно для пациента и имелся умысел врачей. В данном случае умысла не было, поэтому должна быть статья 109, часть 2 — причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Однако установлен очень короткий срок для привлечения к уголовной ответственности по этой статье — всего два года.

Преступления делятся на небольшой тяжести, средней тяжести, тяжкие, особо тяжкие. Они квалифицируются по степени опасности и по срокам. По статье 109, часть 2, максимальный срок привлечения к уголовной ответственности — три года, поэтому она относится к преступлениям небольшой тяжести. Не всегда её сразу берут в производство, и она может длиться год или больше. В следственных органах при Следственном комитете в Судебном центре очередность может составлять более двух лет. Можно предположить, что по статье 109, часть 2, где предусмотрен срок привлечения к ответственности всего два года со дня совершения преступления, врачи не будут привлечены к ответственности, потому что не успеют за такие короткие сроки раскрыть дело.

Хотелось также напомнить, что помимо уголовной ответственности существует гражданско-правовая ответственность. В соответствии со статьей 208 Гражданского кодекса срок исковой давности не распространяется на требования возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью, и компенсации морального вреда. Таким образом, граждане могут взыскивать компенсацию морального вреда.

Гражданка Беседина потеряла дочь вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи врачами. Она может обратиться в суд за компенсацией морального вреда. Однако граждане, потерявшие своих близких, обращаясь в следственные органы и в суд, хотят не денег, а наказания виновных лиц. Спасибо за внимание. До свидания.