Видеоконференция Право-мед.ру № 273 (30) от 5 ноября 2024 года, на которой обсуждалось намерение Минэкономразвития согласия на медицинское вмешательство перевести в Москве в электронный вид.

Рассмотренный вопрос

• Оценка возможных итогов эксперимента и его дальнейшего распространения в отрасли

Участники:

• Панов Алексей Валентинович, главный редактор информационного портала Право-мед.ру, г. Омск , член АЮР
• Гаганов Дмитрий Борисович, юрисконсульт Ассоциации организаторов здравоохранения в онкологии г. Санкт-Петербург
• Степанов Игорь Олегович, врач - невролог, юрист, председатель Ярославской областной общественной организации инвалидов-больных рассеянным склерозом "Гефест", г. Ярославль, член АЮР
• Кашка Дмитрий Анатольевич, анестезиолог - реаниматолог , г. Ессентуки, член АЮР

Текстовая версия

А. Панов: Тема, которая впервые звучит в рамках нашего профессионального общения — экспериментальный правовой режим в здравоохранении.

Что явилось информационным поводом?

Публикация в газете «Ведомости» о том, что в Москве согласие на медицинские вмешательства переведут в электронный вид в рамках того эксперимента, который запустил Минэкономразвития. Вернее, планирует запустить в одном регионе.

Мы все знаем, что информированные добровольные согласия (ИДС) оформляются либо на бумажном носителе, либо электронно, но предполагается, что в медучреждениях Москвы все это будет делаться исключительно электронно — посредством планшета и стилуса. Но в то же время обычный бумажный способ передачи согласия сохранится.

Некто Владимир Волошин, директор департамента цифрового развития, говорит о том, что такой способ электронной графической подписи не потребует бумажного носителя или взаимодействия с электронными ресурсами.

Полученный документ будет загружаться в ЕМИАС, как и другая документация.

Напоминаю вам, что по статье 20 323-Федерального закона ИДС оформляется либо на бумажном носителе, либо посредством электронного документа через простую или усиленную электронную подпись, но посредством единой системы идентификации и аутентификации.

В то же время в этой статье написано, что действие данной правовой нормы может быть изменено в соответствии с федеральным законом 2020 года об экспериментальных правовых режимах в сфере цифровых инноваций Российской Федерации.

По сути, то, что предлагается в Москве в рамках пилотного проекта, — это последствия данного федерального закона - экспериментальный правовой режим.

Тот вопрос, который я вынес на обсуждение моих уважаемых коллег: ваша оценка возможных итогов эксперимента, прогноз его дальнейшего распространения в отрасли.

По сложившейся традиции, кто у нас давно не был, тот дает свои суждения первым. Дмитрий Кашка, ваше мнение по обозначенному вопросу. Пожалуйста.

Д. Кашко: Благодарю. Безусловно, проведение цифровых технологий в жизни — это вещь очень нужная и важная. Та аргументация, которая приведена, что уменьшается потребность в бумажных носителях, упрощается введение информации в ЕМИАС — это, безусловно, теоретически очень хорошая идея. Но опять-таки, это идея. Как она будет реализована?

На мой взгляд, не будет она реализована в достаточной мере, потому что даже простые информированные добровольные согласия на бумажном носителе оформляются из рук вон плохо.

Очень много врачей не уделяют внимания оформлению этих документов. Введение дополнительных сложностей в плане инновации — то есть дополнительные инновации, обучение работе со стилусами, с планшетами, обучение пациентов подписанию этим методом — это дополнительные временные затраты.

И что немаловажно, на эти цели предполагается выделение 20 миллиардов рублей. На мой взгляд, на сегодняшний день именно сейчас, во время проведения СВО, выделение дополнительных денег на это направление не очень целесообразно.

Безусловно, правительству виднее, но мне кажется, что это не пройдет. Потому что, как я уже сказал, обычные информированные согласия не подписываются. Хотя, конечно, идея хорошая.

И еще такой немаловажный момент: все эти цифровые инновации, введение электронной истории болезни и так далее, они сопровождаются чем? Просто дублированием и дополнительной работой. То есть сохраняются и бумажные истории болезни, и дополняется еще электронная история болезни. Хотя изначально предполагалось, что это все упростится, будет только электронный документальный оборот.

Так и здесь. Мне кажется, все равно врачи будут подстраховываться и дополнительно, кроме подписания на планшете, если оно будет вообще подписываться, как я уже сказал, на это недостаточное внимание обращают врачи и забывают подписывать согласие.

Но если они и будут подписывать, то, мне кажется, будут дублировать подписанием на бумажные носители на всякий случай. Поэтому, на мой взгляд, это малоперспективная задача. Мало перспектив для внедрения этой идеи. Хотя идея, конечно, хорошая. Именно как идея — это хорошая. Такое вот мое мнение.

А. Панов: Благодарю. Спасибо, Дмитрий. Обоснования представлены. Дмитрий из Санкт-Петербурга, ваш подход?

Д. Гаганов: Благодарю вас за предоставленную возможность. Прежде всего хочу сказать, что здесь ИДС так называемые, поликлинические: согласие на медицинское обследование перед приемом врача

В частных медицинских организациях, а также в бюджетных учреждениях здравоохранения, там это согласие , так называемое, предварительное. Оно подписывается на рецепции. Потому что оно, кончено, относится к первичной медико-санитарной помощи. Здесь административно-хозяйственный персонал и иной персонал с определенными полномочиями обладают правами для его оформления.

Здесь нет постановки диагноза, здесь нет обследования, здесь есть получение антропометрических данных. И говорится именно об этом ИДС. Как его называют еще, поликлинические. Ну, а у частников по образу этих поликлинических ИДС

Называют их поликлиническими, потому что есть приказы Минздрава, утвержденные формы по объему этого согласия. Это первое, на что хотел бы обратить внимание.

Здесь некоторые перспективы есть, потому что уже сами ИДС связаны с медицинским вмешательством и комплексом медицинских вмешательств. Они будут в бумажном виде.

Автоматизация с электронным документооборотом, думаю, будет связана с подгрузкой данных из клинических рекомендаций, то есть прямо на рабочем месте врача, который осуществляет прием. К этому все идет. Как мы знаем, про эти индивидуальные программы в рамках НМО по сдаче клинических рекомендаций. Я думаю, что в 2025 году мы посмотрим.

С этой точки зрения перспектива определенная есть по так называемым первичным ИДС.

Экспериментальный правовой режим, по его результатам будут смотреть уже и перенос на федеральную территорию с московской.

Ну и еще на что хотел бы обратить внимание: здесь перенос данных идет в медико-информационно-аналитическую систему, пока по Москве. Как мне представляется, это ЕМИАС, который обкатывается на московском регионе.

Она связана с тем, что ЕГИСЗ буксует на настоящий момент, и здесь делают такой независимый модуль цифровой, который сам по себе будет обкатываться.

Ну и потом он будет, скорее всего, присоединен как субмодуль уже в эту ЕГИСЗ. И, соответственно, свяжет медицинские информационные системы, в том числе и частных медицинских организаций, в единое целое. Проблемы, которые там 5-6 лет, по сути дела, не решаются.

Здесь сам факт будет закрепляться, фиксироваться, по сути дела. Это фиксация акцепта оферты медицинских услуг - пот это вот подписание. С точки зрения гражданского права там еще внесение денег.

Что касается ОМС, то само подписание на медицинское обследование перед приемом будет фиксировать обращение за медицинской помощью как факт.

Это связано, как я сказал, с тем, что частная медицинская организация неполный объем информации в ЕГИС передает. Эта проблема очень серьезная. Ну и соответственно, на решение ее направлен данный экспериментальный правовой режим.

Ну и про ЭПР хочется сказать, что прежде всего это изъятие. Изъятие из Федерального закона 323 - ФЗ. Почему он называется правовой режим, особый правовой режим.

Что касается планшетов, не знаю, если их себестоимость будет низкой, исходя из большого объема, то вполне возможно, что в перспективе это приведет к удешевлению этой инфраструктуры. И почему?

Потому что тогда на ресепшен и в регистратурах, ну, ресепшен — это частники, регистратура — это ГБУЗы, этот модуль медицинско-информационной системы, который на рецепции стоит, его не надо будет собирать из разных кусков. Скорее всего, будет пакетное предложение, которому этот планшет будет прилагаться. И это, что называется, по всей федеральной территории будет распространено. Вот что я предполагаю, к этому идет.

Неделю назад я общался со старшими администраторами частных медицинских клиник и государственных. Как видите, у них проблемы. Ну, у нас, в смысле, в сфере медицинского права.

Ну и несколько конференций назад мы с вами как раз исследовали методические рекомендации, связанные с первичной медико-санитарной помощью на уровне регистратуры. Там уровень цифровизации уже определенно заложен. Ну, хоть это методические рекомендации, что называется, условно рекомендованные.

Ну и в этом русле, как мне представляется, появится единый унифицированный подход, связанный со всеми регистратурами и ресепшн, который будет зафиксирован именно через планшет.

На планшете будет предустановленное программное обеспечение. И, соответственно, проблемы с защищенными каналами связи, с движением персональных данных по криптографической системе, я думаю, как раз будут решаться за счет этого. И, возможно, здесь удешевление как раз произойдет. Ну вот, что я хотел бы сказать на эту тему.

А. Панов: Второй Дмитрий свое мнение высказал. Позвольте мне добавить.

Мы с вами знаем перечень медицинских вмешательств из приказа Минздрава России № 390-2012 года. Есть соответствующая форма, вмешательства — они неинвазивные.

К чему это все?

В поликлинике первично прихожу, заполняю данный документ. Если я иду в другую больницу либо поликлинику за специализированной медицинской помощью, я там по этому перечню также ИДС заполняю на бумаге.

Если я иду в частную клинику, к стоматологу, там у меня тоже берут этот документ. Три ИДСа, по сути, на те неинвазивные манипуляции, которые я готов отдать медицине. Они не несут угрозы для моего здоровья.

Вообще, вот моя позиция: изначально, как только человек родился, тот же ребенок, по умолчанию он дает ИДС из этого перечня. И нечего заморачиваться.

Если он не хочет какие-то манипуляции, вот тогда он уведомляет в установленном порядке.

Полагаю, что вот эта концепция была бы вообще изумительная.

И ещё один нюанс: где-то полтора года назад, проходя обследование в стоматологии, мне выставили планшет со стилусом и предложили подписать информированное добровольное согласие. Я сказал, что это некорректно. Мне сказали: нам руководитель определил: подписывайте.

Что я буду спорить, медицинский юрист, с руководителем соответствующей ООО? Я подписал.

Понятно, частнику желание минимизировать документооборот.

Почему Москва является пилотом? Да, потому что там есть деньги. И, как сказал Дмитрий, работающее реально ЕМИАС, в отличие от ЕГИСЗ.

Полагаю, что в Москве все это будет пройдено на «Ура». Бумаг будет меньше, и скан вот этой подписи где-то будет формироваться в нашей первичной медицинской документации.

С точки зрения распространения на всю Россию, с позиции двух Дмитриев, согласен. Интересною

А вот с точки зрения реального применения в регионах, если не будет федерального финансирования, регионы все эти планшеты и стилусы за свой счет не потянут.

Более того, наверняка будет программное обеспечение, которое потребует обновлений — это все дополнительные расходы.

Но за исключением может быть, это будет как составляющая модуля ЕГИСЗ и тогда идет какая-то минимизация только расходов на планшеты.

В общем, резюме: идея интересная. Реализация в Москве пройдёт, полагаю, на «Ура». В регионах все упрётся в финансировании. Должна помочь федеральная власть. А так, с точки зрения уменьшения документооборота, было бы замечательно. И частная медицина, прежде всего, взяла бы это на «Ура».

И. Степанов: Инициатива применения подписи на планшете — это реализация программы перевода медицинской документации в электронный вид.

Статья 160 Гражданского кодекса разрешает использовать аналоги собственноручных подписей, например, факсимиле. Способ подписания определяется по соглашению сторон. Однако рукописная подпись в электронных документах, сделанная с применением специального программного обеспечения и планшета, является гораздо более убедительней факсимиле, так как не является копированием, а создается собственноручно, непосредственно в документе с применением электронных средств и неподвижным копированием.

Рукописная подпись, сделанная на специальном планшете, позволяет определить подписавшегося. Проверка подписи может быть сделана экспертным почерковедом, точно так же, как и обычная подпись на бумаге.

Биометрические данные подписи на этих планшетах соответствуют стандарту, но в случае применения рукописные подписи, факсимильно воспроизведенной подписи, они прямо предусмотрены законодательством и немногочисленным.

Обратимся к специальному приказу, приказу Министерства здравоохранения № 1051 от 12 ноября 2021 года «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство».Информированное добровольное согласие оформляется в виде документа на бумажном носителе по установленной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица, медицинским работником либо формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалификационной подписи или простой электронной подписи с использованием единой системы идентификации и аутентификации, а также медицинским работникам с использованием усиленной квалификационной электронной подписи и включается в медицинскую документацию пациента. Информированное добровольное согласие и отказ от медицинского вмешательства в форме электронного документа формируется с использованием информационных систем в сфере здравоохранения.

Информированное добровольное согласие и отказ от медицинского вмешательства в форме электронного документа подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем с использованием простой электронной подписи с применением ЕСИА при условии, что при выдаче ключа простой электронной подписи его личность установлена при личном приеме либо с помощью подтверждения сведений, представленных заявителем, путем использования индивидуальных средств коммуникации заявителя.

Таким образом, внедрение электронной графической подписи на планшете должно быть дополнено в нормативно-правовых актах Минздрава РФ.

Само внедрение данного механизма потребует дополнительных затрат на приобретение планшетов и обеспечение безопасности систем передачи информации. Дополнительно следует отметить, что у ряда пациентов с определенными заболеваниями имеются нарушения письма, и подпись становится отличной от эталонной, например, сделанной в паспорте. При этом данные пациенты являются дееспособными. В таких случаях необходимы дополнительные критерии идентификации. Спасибо.