Страховые компании станут проводить экспертизы качества медпомощи по ОМС, подобные СМЭ

07.10.2016 11:20
1609

ФОМС рекомендовал им новый подход: больше экспертов, конкретные вопросы, мотивированное заключение

В самое ближайшее время страховые медицинские организации (СМО) станут проводить экспертизы качества медпомощи в ОМС, подобные судебно-медицинским. Нынче в сентябре ФОМС выпустил на сей счет методические рекомендации - по сути, обязательный к исполнению нормативный акт.

В методичке (Письмо ФОМС от 15.09.2016 № 8546/30-5и) прописан порядок проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медпомощи (ЭКМП). Порядок этот предполагает оценку качества медпомощи на разных этапах и уровнях ее оказания, для чего будут привлечены эксперты разных врачебных специальностей. То есть если раньше конкретную ЭКМП в СМО мог проводить один специалист, теперь будет создана полноценная группа экспертов.

- У пациентов, особенно пожилых, может быть не одно, а несколько заболеваний. К примеру, с патологией легких человек попадает в пульмонологию, а еще у него проблемы с сердцем, язва желудка - поэтому его наблюдают также кардиолог и гастроэнтеролог. Медпомощь оказывается комплексно. Так что и проверять ее качество теперь будут комплексно, по всем заболеваниям, - пояснил управляющий Центром медицинского права Алексей Панов.

Поводами для целевой мульти-ЭКМП станут жалобы пациентов на качество медпомощи и случаи гибели пациентов (в том числе вне стационара) при сердечно-сосудистых заболеваниях, пневмонии, раке молочной железы и первичном выходе трудоспособных россиян на инвалидность.

Плановые мульти-ЭКМП страховщики проведут по заданию ФОМС - по случаям заболеваний, вызывающих наибольшую смертность населения и по собственному усмотрению, если один эксперт с экспертизой не справится.

Сроки проведения таких объемных ЭКМП - до 4 месяцев. Однако по жалобам пациентов они короче - до 60 дней.

- Мультидисциплинарная ЭКМП похожа на СМЭ, - считает Панов. - Впервые в методичке представлен перечень вопросов, которые будут поставлены перед эспертами – подобные тем, что задаются СМЭ. Среди них анализ правильности этапов врачебного процесса (сбора информации, постановки диагноза, обследования, лечения, его преемственности), установление дефектов медпомощи и их негативных последствий, степень достижения запланированного результата. В итоге оформляется мотивированное экспертное заключение, в котором должно быть сказано, является ли ненадлежащая медпомощь причиной смерти (другого неблагоприятного исхода в лечении) пациента. Это тоже новшество, поскольку раньше эксперты СМО не склонны были мотивировать свои выводы. Ну и главное: в системе ОМС такое заключение является письменным доказательством. С ним пациенты могут предъявить претензии больнице, а если получат отказ – обратиться в суд. Предмет иска: требование компенсации морального вреда в виду нарушения прав потребителя (поскольку потребительское законодательство распространяется на ОМС).

Таким образом, считает юрист, ФОМС выполняет посыл президента РФ к страховщикам защищать интересы пациентов.

Председатель Ярославского областного общества инвалидов-больных рассеянным склерозом "Гефест" Игорь Степанов согласен, что мультидисциплинарная ЭКМП – в интересах пациентов:

- Поскольку при такой экспертизе выявляются конкретные ошибки, нарушения медперсонала, больницам будут даны рекомендации по улучшению качества медпомощи. Если они станут исполняться, качество повысится. Что до самих медорганизаций, то для них возрастут риски претензий пациентов и, как следствие, недополучение средств за их лечение от СМО – поскольку страховщики будут за нарушения штрафовать.

Комментарии:

  • Никакой принципиальной новизны нет. Раньше тоже никто не мешал привлекать к экспертизе несколько экспертов по разным специальностям. Сейчас только надо будет оформлять результаты такой экспертизы актом, по форме доведенной письмом, но не утвержденной 230 приказом, что само по себе очень странно, а также выходить на экспертизу только после приказа директора СМО/ТФОМС, что (с учетом распространенных везде трудностей при согласовании каждого приказа у 10 человек перед подписанием) только добавит лишних проблем и будет мешать проведению экспертизы. Раньше это не требовалось.
  • Вряд ли мы дождемся объективных экспертиз от страховых компаний и защиты прав пациентов.
  • Мультидисциплинарная ЭКМП лишь похожа на СМЭ, расширили ее обязанности, а для объективности ее экспертиз, не хватает независимости от корпоративности, как некоторой формы коррупции
  • Но ведь не привлекали же, Сергей А теперь это будет постоянно