СМО не выполняют в полной мере свои полномочия по защите прав застрахованных лиц

Такой вывод сделан Счетной палатой Российской Федерации при оценке эффективности деятельности страховых медицинских организаций как участников обязательного медицинского страхования

Несмотря на то, что Страховые медицинские организации не будут лишены своих полномочий их деятельность оставляет желать лучшего. Это следует из данных Счетной палаты, опубликованных в Бюллетене №2 (февраль) 2019 г.

В 2017 году при проведении экспертизы качества медицинской помощи рассмотрен 12139341 страховой случай, по результатам выявлено 3393319 нарушений.

При проведении 2146446 реэкспертиз ТФОМС было выявлено 35390 экспертных случаев с нарушениями, не выявленными СМО при проведении первичной экспертизы качества медицинской помощи.

СМО не выполняют в полной мере свои полномочия по защите прав застрахованных лиц и осуществляют ее только на основании личного обращения граждан. Страховые медицинские организации:

• не проводят текущий контроль за оказанием медицинской помощи застрахованным лицам непосредственно в медицинской организации в целях предупреждения нарушений прав застрахованных лиц, соблюдения объема обследования и лечения;
• не оценивают условия пребывания пациентов в медицинских организациях, не оценивают риски взимания платы за медицинские услуги, включенные в программу ОМС;
• не информируют ТФОМС о выявленных в ходе проверок нарушениях при оказании медицинской помощи;
• не оценивают материально-технические возможности медицинских организаций по оказанию медицинской помощи определенного профиля. Были выявлены проблемы в информировании СМО застрахованных лиц об их правах, условиях предоставления им медицинской помощи и о выявленных нарушениях при ее оказании.

Следует отметить, что по тем же данным Счетной палаты Территориальные фонды ОМС также допускают нарушения законодательства.