Медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами страховой медицинской организацией
Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Дальнереченская стоматологическая поликлиника» по итогам медико-экономического контроля за 2016 года ООО страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» отказала в оплате медицинских услуг на сумму 3 074 854 рубля в связи с превышением объемов, установленных тарифным соглашением .
Претензий по количеству и качеству оказанных услуг не установлено. Акт медико-экономического контроля подписан медицинским учреждением с разногласиями.
В начале 2017 года в адрес ТФОМС по Приморскому краю ООО и СМО «Восточно-страховой альянс» направлены претензии, однако они не были удовлетворены в досудебном порядке.
Медицинская организация обратилась в арбитражный суд о взыскании задолженности по оплате медицинских услуг, оказанных в 2016 году в размере 3 074 854 рубля и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования.
Страховая медицинская организация и ТФОМС возражали против удовлетворения исковых требований ссылаясь на то, что стоматологической поликлиникой не представлены доказательства повышенной заболеваемости застрахованных, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.
Суд сослался на то, что:
- медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи;
- из положений Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования;
-медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании Правил обязательного медицинского страхования.
И пришел к выводу о том, что медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами страховой медицинской организацией, взыскав с ООО страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» в пользу КГБУЗ «Дальнереченская стоматологическая поликлиника» 3 074 854 рубля страхового возмещения и 38 374 рубля судебных расходов по оплате государственной пошлины 895 807 рублей пени.
По мнению главного редактора информационного портала Право-мед.ру Алексея Панова страховая медицинская организация после исполнения решения суда может минимизировать понесенные убытки, предъявив требования на 3 074 854 рубля ТФОМС по Приморскому краю.
Подобные иски уже были удовлетворены в пользу «АльфаСтрахование – ОМС» СОГАЗ-Мед.
Решение не вступило в законную силу.
