Забота о здоровье - обязанность граждан?

Панов А.В.: Информационный портал Право-мед.ру продолжает видеоконференции, посвященные актуальным вопросам медико-юридической составляющей здравоохранения. Традиционно представляю участников видеоконференции с восточной части страны на запад. Иван Давальченко, руководитель юридической службы бюджетного учреждения здравоохранения Омской области "Родильный дом №2". Иван, приветствую Вас.

Давальченко И.И.: Здравствуйте, Алексей Валентинович. Здравствуйте, коллеги.

Панов А.В.: Город Ярославль представлен врачом-неврологом, руководителем общественной организации инвалидов-больных рассеянным склерозом «Гефест», Игорь Степанов. Игорь, рад Вас видеть и слышать.

Степанов И.О.: Добрый день, уважаемые коллеги. Взаимно рад всех видеть.

Панов А.В.: Столица родины, Москва, представлена нашим завсегдатаем Иваном Печереем. Работает на кафедре судебной медицины и медицинского права Московского Государственного медико-стоматологического университета имени Евдокимова. Иван, приветствую Вас.

Печерей И.О.: Добрый день, коллеги.

Панов А.В.: И северная столица представлена Дмитрием Гагановым. Он старший юрисконсульт ООО «ЮрБюро». Еще раз говорю, город Санкт-Петербург. Дмитрий, приветствую Вас.

Гаганов Д.Б.: Алексей, здравствуйте. Здравствуйте, коллеги.

Панов А.В.: Сегодня, увы, прекрасной половины человечества у нас нет. Работаем чисто мужским коллективом. Традиционно на правах модератора обращаю Ваше внимание на тему видеоконференции и те правовые нормы, те правоотношения, которые ее регулируют. А тема у нас сегодня, как всегда, считаю, интересная: «Меня плохо лечили или же я, как пациент, плохо лечился?» В чем проблема? Обратите внимание на слайд. Основанием, поводом для этой видеоконференции была та информация, которую я нашел в интернете. Я позволю себе ее озвучить. С точки зрения врача, это он изложил на своей страничке, хороший врач в представлении больного, тот, кто внимательно слушает жалобы, ставит моментально диагноз, соглашается, что вины больного в болезни нет, назначает недорогие лекарства, быстро вылечивает, при этом не требует какой-либо работы пациента над собой. И на этой же страничке приводятся данные этой медицинской организации, видимо она занимается сердечно-сосудистыми заболеваниями. Под наблюдением 3000 больных, из них 65% имеют избыточный вес, и только 11 человек из этих 65%, это 1950 пациентов, выполнили рекомендации по снижению веса. Давайте освежим в памяти нормы 323 Федерального закона. Здоровье – это, прежде всего, наше с вами благополучие, при котором нет заболеваний, расстройств органов и систем организма. Лечение представляет собой медицинские вмешательства, задача которых восстановить наше благополучие, наше здоровье, если возникли какие-то проблемы с ним. Медицинские вмешательства - есть некие действия, манипуляции, которые затрагивают наше физическое или психическое благополучие, и направленны на восстановление тех негативных изменений, которые имеются в здоровье. Вы знаете, что в 323 Федеральном законе полно правовых норм о правах граждан, но есть и обязанности. 27 статья, краткая, 6 слов: «Граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья». И мы с вами знаем, что когда оказываются платные медицинские услуги, 1006 Постановление требует: перед тем, как вступить в договорные отношения, медицинская организация должна уведомить пациента, что невыполнение рекомендаций, указаний может повлечь неблагоприятные последствия для гражданина. Напомню еще нормы Гражданского кодекса. В каких случаях идет освобождение от гражданско-правовой ответственности. В тех случаях, если имеет место причинение вреда, но причинитель вреда освобождается при обстоятельствах непреодолимой силы, вспомним небесное тело над Челябинском, либо если сам гражданин нарушает правила пользования результатом услуги, тех рекомендаций, которые были даны. Мы с вами знаем, что содержание взаимодействия врача и пациента отражается в медицинской документации. Приказ 834н, который недавно утвердил определенные формы медицинской документации, в том числе медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, содержит определенные графы. Посмотрите на слайд. В рамках дневникового наблюдения в динамике, вот все, что представлено. То есть врач дает назначения, рекомендации, но нет графы, а как они выполняются. И если дело доходит до судебного разбирательства, нормы ГПК кратки. Если что-то утверждаешь - обязан доказать в установленном законом порядке, если нет для этого исключения. Поэтому мы переходим к первому вопросу нашей видеоконференции. Каково соотношение права и обязанности гражданина заботиться о своем здоровье и выполнять врачебные рекомендации? Мы с вами выяснили, что есть обязанность гражданина заботиться о своем здоровье. Итак, Дмитрий, Ваше суждение по первому вопросу? Как соотнести обязанность заботиться о здоровье и выполнение врачебных рекомендаций?

Гаганов Д.Б.: Уважаемые коллеги, в правовом поле установления такого соотношения нет. Сама статья 27, которую Вы сказали, закона, она декларативная. Поскольку не предусмотрено санкций за ее неисполнение. Одну единственную санкцию, которую можно как-то соотнести, я нашел в КоАПе, это статья 6 9, употребление наркотических средств вне медицинских показаний. Что касается обязанности заботиться о своем здоровье, как таковой вес это приобретает только в судебном процессе, с чем я и столкнулся, на что уважаемый модератор обратил внимание, упомянув статью 56. Там это называется иные непричинные факторы. Это Невский районный суд. Понятно, что опора судебного решения – это судебная медицинская экспертиза, были также исследованы обстоятельства жизни пациента, которому была оказана услуга по массажу, после чего он получил инсульт, у него была аномалия шейных позвонков. Рассказывая об обстоятельствах, предшествующих данному событию, пациент упомянул о том, что он курит и у него просто стрессогенный образ жизни: он ездит и чинит кассовые аппараты на автомобиле. И вынесено было решение не в пользу пациента. И был введен как раз термин «иные непричинные факторы», повышающие вероятность развития инсульта. Что касается самого здоровья, я хотел бы сказать, уважаемые коллеги, что статья 161 ГК - это нематериальные блага. И нематериальные блага по доктрине Гражданского права - это не право, а правоотношение от субъекта вовне. Оно может быть введено в гражданский оборот только через договор оказания медицинских услуг. Соответственно, выполнение врачебных рекомендаций относится к гражданско-правовой сути дела. А здоровье относится к нематериальным благам личности. Я хотел бы сказать, что в настоящий момент, с правовой точки зрения, не отрегулировано соотношение обязанности заботиться о своем здоровье и выполнение врачебных рекомендаций. Еще хотел бы обратить внимание, что закон о защите прав потребителей изначально нацелен на защиту более слабой стороны, но при этом мы говорим о партнерской медицине. Раз есть обязанность заботиться о своем здоровье, так называемая партнерская модель, которая пришла на смену патерналистской модели. Тут противоречие. Потому что на договоры об оказании медицинских услуг распространяется Закон о защите прав потребителей, где нет партнерской модели. Уважаемые коллеги, я закончил по первому вопросу.

Панов А.В.: Дмитрий, спасибо за суждение. Иван, продолжайте.

Печерей И.О.: В развитие тезиса предыдущего докладчика, докладчика я бы отметил следующее. Первое, на что стоит обратить внимание. Статья 27 - декларативная и, действительно, не предусматривает какой-либо ответственности. Это безусловно. Причем даже в самой норме закона не говорится о том, что за нарушение предусмотрена какая-либо ответственность. Это действительно важно. То есть нельзя говорить ни об административной, ни о гражданско-правовой, ни об уголовной ответственности за данное правонарушение со стороны пациента. Другой момент связан с тем, что, как предыдущий докладчиков верно отметил, Закон о защите прав потребителей защищает слабейшего, но если мы возьмем вообще саму структуру законодательства о здравоохранении, мы увидим, что сфера здравоохранения сама по себе заточена под пациента, и, безусловно, у пациента гораздо больше прав, чем у медицинских работников. Но. При этом данная статья одна из немногих, которая устанавливает обязанность пациента определенную. Это очень важный момент. Соответственно, для того, чтобы говорить о правильности и верности лечения, об оказании медицинской помощи надлежащего качества, нужно, безусловно, принимать во внимание то, как пациент сам получает лечение и как он самостоятельно влияет на процесс самого лечения. Потому что это известный факт: от того, как пациент будет хотеть или не хотеть излечиться, то и процесс выздоровления либо ускорится, либо замедлится по времени. А говорить о соотношении. Оно, действительно, не установлено. Но для меня наиболее важный момент в том, что у нас впервые такая новелла была в 11 году. Когда законодатель дал понять, что у всех субъектов правоотношений, не только у медицинских работников, но и у пациентов, есть ответственность в данной области. Здесь очень важно, когда пациент будет нести какую-то ответственность за свое здоровье и за выполнение врачебных рекомендаций. И в судебных процессах этот аргумент очень часто всплывает, но исходы, к сожалению, бывают разные. Например, мне доводилось быть свидетелем одного судебного процесса, когда судья не принял во внимание то, что пациент фактически не выполнял назначения врача, которые даны были ему, правда, по телефону и не были записаны в истории болезни, что и послужило основой экспертного заключения не в пользу медицинской организации. Но, тем не менее, это все равно очень важный момент в судебном законодательстве.

Панов А.В.: Благодарю Иван. Игорь, что хотели бы дополнить?

Степанов И.О.: Тут, я думаю, есть некое соотношение между свободой воли гражданина, которая безусловно, присутствует и закреплена, и теми ограничениями, которыми эта свобода воли может быть ограничена. Ограничена она может быть неким обязанностями, которые мы видим в других регламентирующих документах, в частности, в федеральных законах. Один из таких законов является закон об охране здоровья, именно о чем мы говорили, это обязанность заботы о своем здоровье. По сути дела, это есть ограничения свободы воли пациента. Он может заботиться и не заботится. Следовательно, поскольку ответственность за нарушение данных обязанностей прямо не предусмотрено законом, естественно, всю ответственность за соблюдение этой обязанности или несоблюдение ее лежит на самом пациенте. То есть это его свободный выбор. Дальше возникает вопрос. Если это его свободный выбор, то какую ответственность он может за это нести. Естественно, он несет ответственность перед самим собой за свое здоровье. Но при этом эти проблемы, которые возникают у человека вследствие нарушения рекомендации врача, сказывается на нем, на его семье и на всем. Но в принципе, наверное, необходимо установить некие дополнительные нормы ответственности за это. Вообще, соблюдение режима лечения в медицине называется комплаенс, или приверженность терапии. Ее очень сложно просмотреть и отрегулировать на амбулаторном уровне. Если в стационаре все делает медсестра по назначению врача, то амбулаторно практически это сделать очень сложно. Существуют различные методы. Даже западные наши коллеги отмечают, что комплаенс при проведении любой терапии не всегда бывает достаточно высок. Следовательно, оценка результатов лечения должна исходить, в том числе, и из соблюдения патентом комплаенса. И разрабатывается система. Допустим проверка, делает ли человек уколы, следы от уколов, баночки, допустим, которые можно посмотреть, сколько там осталось препарата, а нельзя положить туда обратно таблетку. Такие методы и способы тоже применяется. В конце концов, можно посмотреть концентрацию препарата в крови. То есть если препарат принимается, то там определяется некая концентрация. Методы контроля над лечением, которые не общепринятые, но если они бы были применены и законодательно закреплены, то врач бы имел доказательства, в случае предъявления жалобы пациентом по гражданско-правовому иску, именно нарушений со стороны пациента.

Панов А.В.: Мы уже фактически переходим ко второму вопросу.

Степанов И.О.: В общем, это все, что я хотел бы в этом плане сказать.

Панов А.В.: Иван, убедили ли Вас предыдущие выступающие? Что бы Вы хотели дополнить?

Давальченко И.И.: Практически во всех суждениях я согласен. Но есть некоторые моменты. Я бы дополнил, что наличие статьи 27 в правовом поле охранительного закона непосредственно связано со здоровьем. Прежде всего, действительно, соблюсти баланс прав сторон. В одном случае, сторона является медицинская организация, то есть та сторона, которая оказывает услуги, а вторая сторона - которая непосредственно эти услуги получает. Правильно было сказано, что, заявив об обязанности пациента заботиться о своем здоровье, никаких других конкретных действий на законодательном уровне не урегулировано. Как мне видится, в целом, такая позиция, такое положение дел в Федеральном законе, регулирующим эти процессы, заключается в том, что отсутствие данной статьи, наверное, сразу бы указывало на любые действия со стороны пациента, которые заблаговременно можно было предопределить как виновные действия со стороны медицинской организации, которая оказывает услуги. Поэтому я считаю, что вопросы, связанные с тем, что пациент должен заботиться о своем здоровье, наверное, больше все-таки находятся на совести пациента. Но, тем не менее, как было сказано изначально первым выступающим, те моменты, которые прямо не урегулированы в текущем законодательстве, они разрешаются путем разрешения споров в судебном порядке. И как факт, заявление о практике, я думаю, что действенный момент, который позволит в каких-то конкретных случаях отстоять право медицинской организации об освобождении от ответственности.

Панов А.В.: Об этом мы будем говорить, Иван, во втором вопросе. Коллеги, беру слово. Согласитесь, было бы странно, если бы в 323 Федеральном законе об охране здоровья граждан были везде права, права, права пациента. Надо же было внести, что и гражданин что-то должен делать, заботиться о своем нематериальном благе, о здоровье. И таким образом обязать его предпринимать определенные действия - заботиться о своем здоровье. И сие было сделано. Мы с вами в этой жизни действуем по своей воле и в своем интересе. Есть инфекционные заболевания, от которых никуда не денешься, если подхватил этот инфекционный агент. Правильно? А есть остальные виды, так называемые неинфекционные заболевания, которые возникают несколько по иным причинам. Поэтому здесь, коллеги, тоже вас поддерживаю. Обладатель здоровья сам принимает решение, следовать рекомендациям врача или нет. Но он же за это и несет ответственность. В том числе в рамках возможных процедур, если возникают какие-то споры между оказывающим медицинскую помощь и получающим ее. Есть какие-то еще дополнения по первому вопросу?

Гаганов Д.Б.: Я хотел бы добавить.

Панов А.В.: Дмитрий, пожалуйста.

Гаганов Д.Б.: Уважаемые коллеги, я хотел бы обратить внимание на некоторую тонкость. В рамках договора у нас возникают обязательственные правоотношения. А что касается здоровья как нематериального блага, это скорее относится к иной группе так называемых абсолютных прав. Здесь некая коллизия, которая, как мне кажется, разрешается именно через конструкции доказательственного права в судебном порядке, как раз то, что сказал уважаемый коллега с точки зрения гражданско-правовой доктрины в применении. Вот на что я хотел обратить внимание.

Панов А.В.: Позвольте еще ремарку. Невыполнение обязанности заботиться о своем здоровье посягает не только на свое здоровье, на здоровье обладателя, но и общественные интересы. Потому что общественный фонды тратятся несколько в ином направлении. Сложная проблема. И, на сколько я знаю, по-моему, все-таки какая-то программа стимулирования к заботе о своем здоровье со стороны государства готовится. По-моему, даже опубликован ее проект, который, может быть, мы с вами обсудим. Итак, теперь второй вопрос, вытекающий из первого. Это соотношение права и обязанности заботиться о здоровье, как мы с вами уже совместно выяснили, по сути имеет отношение, если возникают какие-то споры. Между теми, кто лечил, и кто получал медицинскую помощь. А именно, второй вопрос: «Доказывание обстоятельств «пациент плохо лечился». Если предъявлен иск о причинении вреда здоровью, либо связан с невыполнением договорных обязательств в рамках платных медицинских услуг. Как подобное должно быть доказано в рамках норм процессуального права? Итак, Игорь, слушаем Вашу точку зрения. Как доказывается?

Степанов И.О.: На мой взгляд, это достаточно сложные доказательства будут. Потому что медицинская организация должна представить доказательства того, что пациент не выполнял рекомендации врача. Как это можно сделать? Если пациент принимает дома препараты. На чем мы можем доказывать эти доказательства? Как я уже говорил, возможно, конечно, проведение неких процедур, именно отслеживать места инъекций, чтоб он сдавал пустые шприцы. Но это не будут неоспоримые доказательства. Единственное, что, с точки зрения реальной практической медицины и фармакологии, это определение периодической концентрации препарата или в крови, или моче. В крови – он должен сам давать согласие и уже подписывать. В моче – тоже, но это было бы легче. Именно мониторинг за концентрацией. По сути, это был бы мониторинг за концентрацией, определение определенных фармакогенетических показателей, что концентрация достигает терапевтических значений и человек получает лечение. А второй аспект — это доказательство того, что человек лечится. Другие варианты - это отслеживание эффекта от препарата. То есть, если эффект есть, значит, скорее всего, с большей долей вероятности, этот препарат человек получает, если это, конечно, не контрафактный какой-то или фальсификат лекарства. Если эффект отслеживается, значит препарат получает. Эффекта нет - значит нужно думать, что это: или препарат плохой, или человек не получает лечение. Следовательно, в процессе наблюдения за лечением пациент должен (это должно быть достаточно регламентировано) с определенной частотой приходить, и при этом должны отслеживаться результаты данной терапии. Если что-то не так, то нужно думать о смене терапии или думать о том, что человек не получает препараты или не соблюдает рекомендации врача. Конечно, можно сослаться на показания свидетелей, родственников. Но родственники всегда будут, и друзья, которые живут вместе с пациентом, скорее всего, будут на стороне пациента.

Панов А.В.: Благодарю, Игорь. Иван, что бы Вы хотели дополнить?

Давальченко И.И.: В принципе, я бы позицию рассматривал немного иначе. Как факт, возникновение отношений, которые должны быть урегулированы в правовом поле. Приходит пациент, получает должную помощь от врача. То есть в процессе отношений каждая из сторон приобретает права и обязанности. Мне так видится, что, если речь идет о спорном вопросе, кто все-таки виноват: больше врач или больше пациент, здесь однозначно нужно понимать, что врач наделяется соответствующими обязанностями выполнять и руководствоваться теми нормативными документами, которые имеют отношения к данной ситуации. То есть если это терапевт, соответственно, терапевт должен осмотреть те обстоятельства, которые дают ему возможность правильно поставить диагноз, правильно определить лечение. В связи с тем, что рекомендует доктор, это как раз и есть реализация тех прав и обязанностей, которые непосредственно отнесены к врачу. Что касается пациента, пациент здесь – это та сторона, которая как субъект, который пришел получать квалифицированную помощь, должен согласиться, правильно было сказано, с тем, что он должен руководствоваться рекомендациям врача, должен выполнять все предназначения врача, должен употреблять те лекарственные препараты, которые выписываются по постановке диагноза. Как правильно было сказано Игорем, существует вероятность тех обстоятельств, которые сложно усмотреть врачу. Это особенности организма пациента, особенность его реакции на те или иные манипуляции, которые будут выполняться доктором. Мне так видится, что, если возникает какой-то конфликт, конфликт интересов в данной ситуации, либо пациент заявляет о том, что он получил некачественную услугу, любо врач в какой-то мере тоже имеет право заявить о том, что пациент не выполнял соответствующие рекомендации, поэтому результат в какой-то мере не удовлетворит пациента. Данный вопрос, конечно же, как неурегулированный конкретным нормативным актом, подлежит в обязательном порядке рассмотрению, разрешению в суде. Моя позиция на этом построена.

Панов А.В.: Благодарю. Что скажет кафедра судебной медицины?

Печерей И.О.: Кафедра судебной медицины практикой поделится. По поводу доказывания. Забавнейший случай. Двенадцатый год, только принят закон (он принят в ноябре 11 года), начало 12 года. Судебный процесс. Пациент предъявляет претензию на некачественную медицинскую услугу. Соответственно, адвокат пациента говорит о том, что нам был назначен такой-то препарат и показывает, в чеке на этот препарат. Представитель медицинской организации задает вопрос, «Вы показали чек на 2 упаковки препарата, но вам же на курс лечения нужно 3». Пациент говорит: «А я его не употреблял, не пил». Адвокат не успел ему просто сказать. Классический пример. Юрист попросил обратить внимание судьи на этот факт, что имело место нарушение Федерального законодательства, пациент не выполнил назначение врача. Но тогда это не привело к особому эффекту. Просто как эпизод, как можно доказать. Если серьезно, доказывание в данном случае очень затруднено. Здесь мне видятся два основных момента. Самый первый, классический момент, который можно использовать повсеместно. Как доказать за что пациент не выполнял назначения врача? Самое распространенное, что не делает пациент, - это несвоевременно является на прием к доктору. То есть если в медицинской документации делается запись о том, что пациент должен явиться такого-то числа, а пациент не является, необходимо это зафиксировать в медицинской документации и указать на то, что пациент в назначенное время не явился. Как вариант. Второй вид доказательств, который я стараюсь использовать в своей практике. В рамках заключения договора на оказание платных медицинских услуг, где возникают обязательские отношения, мы просим пациентов собирать доказательства того, что они выполняли наши рекомендации. Как правило, это касается лекарственных препаратов. То есть чеки. Мы ставим такое условие, что пациент должен хранить чеки на лекарственные препараты, чтобы в случае возникновения конфликта он предъявил доказательства того, что рекомендации врача были соблюдены. Во всех остальных случаях, например, когда речь идет о таких рекомендациях, как физиотерапия или какие-то физические процедуры, утренняя гимнастика или еще что-то, наверное, доказать уже сложнее. Так или иначе, способы есть, и, действительно, как уже было сказано предыдущими докладчиками, медицинской организации важно доказать, именно медицинская организация должна доказать, что пациент не выполнял рекомендации. Касательно каких-то исследований по поводу содержания концентрации препарата. Мне кажется, это работать не будет, достаточно сложное исследование, которое нужно проводить в рамках отдельной экспертизы. И я не убежден в том, что результат будет оценен верно. Потому что там могут быть перепады, то есть сложно оценить, именно какой принимался препарат или не принимался, не так просто. Поэтому здесь отчасти с Игорем немножечко не согласен, что это как-то такое верное доказательство. А вообще, нужно думать, нужно над этим работать, потому что, действительно, в рамках гражданского законодательства, Гражданского кодекса, если организация докажет, что вред, причиненный из-за нарушения пациентом правил применения оказанной услуги, в данном случае выполнение медицинских рекомендаций, то это основание для освобождения от ответственности. Поэтому здесь над этим нужно работать и думать.

Панов А.В.: Благодарю, Иван. Дополнения у Дмитрия?

Гаганов Д.Б.: Уважаемые коллеги, вопрос прежде всего касается процессуального права. Но там, где процессуальное право, там оценка относимости допустимости доказательств в определенном порядке и судейское усмотрение, которое очень часто именно по данному вопросу является решающим, судейская дискреция, по-другому говоря. Общий порядок следующий. Если не выявлена причинно-следственная связь на основании либо конституционного заключения специалиста, либо судебная экспертиза, либо иные методы, которые были потом оценены как относимые допустимые доказательства, то тогда судья исследует иные факторы. Уже в этом поле идет и доказывание того обстоятельства, что пациент плохо лечился. Поскольку у нас, прежде всего, должна быть доказана, либо опровергнута существенная, либо косвенная связь, либо прямая причинно-следственная связь между действием медицинской организации как ответчика и наступившими последствиями. То если она не доказана, у нас остаются последствия. Мы последствия описали, и дальше получается, что сторона ответчика, в данном случае, должна доказать связь между этими последствиями и волеизъявлением с гражданско-правовой точки зрения, как сказал уважаемый коллега, и волеизъявлением истца. Только после этого можно говорить об оценке с процессуальной точки зрения. Хотел бы заметить, что здесь возникает соотношение между судейским усмотрением и врачебным усмотрением, которые тоже оцениваются с правовой точки зрения, тоже имеет процессуальное значение. Потому что нельзя полностью описать действия, которые предпринял сотрудник медицинской организации через нормативы, стандарты и правила. Но как раз доказательственное право, как и судейское право, как иногда его называют, позволяет нам, оставаясь в рамках формальной логики, все-таки исследовать обстоятельства в их полноте, и учесть. Здесь очень большое значение имеет работа юрисконсульта медицинской организации. Как он свою правовую позицию предъявит суду, именно с процессуальной точки зрения. Один из способов, с чем я столкнулся, как один из уважаемых коллег сказал, это смотрят, приходил ли на прием истец. У меня был спор с роддомами, и там оценивали, приходила ли в женскую консультацию женщина, периодичность. Соответственно, при приходе ее расспрашивали, выполняла ли она то-то и то-то, принимала ли лекарства. Такая ступенчатость получается, также учет индивидуальных особенностей, получается, истца, которое имеет значение, когда дело доходит до суда. Я закончил, уважаемые коллеги.

Панов А.В.: Благодарю, Дмитрий. Игорь, я тоже имею право на точку зрения. Я с Дмитрием буду несколько не согласен в плане того, что он отдает приоритет юридической службе медицинской организации. А я, все-таки, отдаю приоритет врачам и медицинским работникам. Почему? Машины времени нет, вернуться обратно невозможно. Объектом исследования в суде, как письменное доказательство либо объект экспертного исследования в рамках заключения судебно-медицинской экспертизы, является медицинская документация. Если в медицинской карте амбулаторного больного, во-первых, есть рекомендации, и они изложены хорошим почерком, понятным, что даже судье с первого взгляда все ясно, что какие рекомендации, назначения были даны пациенту. Это уже благо. Если этого нет, это какие-то закорючки непонятные, возникает сразу в голове у судьи, мне представляется, вопрос, а давали ли назначения. Во-вторых, не зря давал ссылку на 834н приказ. Что мешает медицинскому работнику давать свою точку зрения о выполнении либо невыполнении тех назначений, тех рекомендаций, которые он давал. В том числе, позвольте, еще раз продублирую то, что вы говорили, нет явки пациента, не откладывать это на непонятно какой момент, а сразу фиксировать. Что написано на бумаге, имеет отношение к доказательствам в рамках судебного процесса. А доказательства вы знаете: свидетельские показания, письменные доказательства, заключения эксперта. Круг средств доказывания достаточно узок. Если не будет надлежащей медицинской документации, все остальное, на мой взгляд, это «пшик», невозможно будет доказать позицию медицинской организации с точки зрения норм, освобождающих от ответственности. Игорь что-то хотел дополнить?

Степанов И.О.: Да, я хотел немножко подчеркнуть, что априори, если врач принял все меры по должному выполнению обязательств, в частности, проводил лечение в соответствии с нормативными документами: порядками оказания, стандартами оказания помощи, клиническими рекомендациями. Исходя из этого, все это отражено в медицинской документации, следовательно, он принял все меры по надлежащему исполнению своих обязательств. Вот это основной фактор, который должен оцениваться. Мы также считаем, будем априори, что пациент, со своей стороны, имеет обязанность выполнения этих рекомендаций и их выполняет. Следовательно, с точки зрения пациента, когда он подает иск по данному поводу, получается, что наш нормативный документ, и то, что делал врач, оно неправильно. Но суд, когда будет анализировать медицинскую документацию действий врача в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами, и медицинскими рекомендациями, он делал это все правильно. То есть правильно с точки зрения нормативного регулирования. Следовательно, иск, который предъявляет пациент, в этом плане будет недостаточно обоснован.

Панов А.В.: Игорь, спасибо.

Гаганов Д.Б.: Хотел бы добавить еще, уважаемые коллеги, очень коротко. Пленум 25 о применении первой части добросовестность участника гражданского правоотношения. Обратим внимание, мне кажется это имеет значение, уважаемые коллеги, присоединиться к предыдущему докладчику со своей юридической стороны хотел бы. И второе, у нас появились новые статьи в Гражданском кодексе 308.1 и 308.2 альтернативные и факультативные обязательства. Еще не видел практики, но мне кажется, очень интересное направление. Здесь связь с клиническим мышлением и поведением врача, потому что обязательство может быть выполнено, альтернативное и факультативное, другим способом, что привело к излечению пациента. Но практики еще нет. То есть сами статьи есть, но они применяются к экономическим отношениям между контрагентами. Но у нас же тоже договор. Тоже обязательственное правоотношение возникло между пациентом и медицинской организацией. Вот такая интересная мысль, уважаемые коллеги.

Панов А.В.: Коллеги, давайте подведем итоги.

Печерей И.О.: Я бы несколько так радикально предложил бы доработать 323 Федеральный закон в части ответственности за нарушение пациентом нормы о сохранении своего здоровья. Мне так же кажется, что здесь, действительно, очень большое значение будет иметь судебная практика, именно как суды будут расценивать факт того, что пациент не выполняет рекомендации врача и насколько это будет являться сильным аргументом. Дело в том, что, как мы все прекрасно знаем, студия никогда не бывает врачом, но всегда бывает пациентом. Поэтому расценивать он, к сожалению, наверное, не будет должным образом принимать во внимание данные обстоятельства. А это, мне кажется, основой основ, потому что именно из-за того, как пациент будет соблюдать рекомендации, как пациент будет выполнять то, что назначил ему врач, и зависит процесс выздоровления. Поэтому здесь большое значение будет иметь судебная практика.

Панов А.В.: Благодарю. Второй Иван.

Давальченко И.И.: Действительно, со стороны медицинской организации возлагается обязанность, у пациента получается есть право. Правильно было сказано, что все моменты, связанные с оказанием медицинской помощи, подлежат фиксации в медицинской документации. Но очень интересный момент есть. Врач то добросовестно все впишет, а пациент в любой момент может сказать, что этого не было, этого не слышал, об этом не знаю. Мне кажется, «пробельчик» существует в том, что каждый факт именно беседы врача с пациентом, в том числе в связи с оценкой выполнения данных врачом рекомендации, все-таки должен как-то дополнительно фиксироваться. Должно появится обязательное условие, что пациент познакомлен с фактом того, что данная услуга на данном этапе оказана именно в этом объеме. Думаю, это позволит более подробно и прозрачно оценивать положения сторон.

Панов А.В.: Ясна позиция. Игорь?

Степанов И.О.: На мой взгляд, вообще проблема обязательства заботиться о своем здоровье лежит даже не в юридическом аспекте. Это проблема психологии и пропаганды, которая должна воздействовать на сознание человека. Потому что юридическими методами достаточно сложно решить эту проблему. Если человек сам не поймет, что ему надо заботиться о своем здоровье, а это допускается методами, в том числе методами пропаганды здорового образа жизни, и доведения до сознания тех норм, которые должен соблюдать человек, и тех правил, с помощью которых он должен жить. Юридическими методами мы этого не добьемся.

Панов А.В.: Точка зрения предельно ясна. Дмитрий?

Гаганов Д.Б.: Уважаемые коллеги, я хотел бы обратить внимание на два аспекта. Все-таки от юрисконсульта очень многое зависит, он не должен своем кабинете красивом, он должен общаться, конечно, с врачами, должны быть выработан определенный стандарт ведения, качественного ведения медицинской документации, в том числе и с точки зрения правовых рисков. В этом участвует юрисконсульт медицинской организации, частной или бюджетной. Второе. Исходя из правового инструментария, который сложился здесь и сейчас можно проработать по направлению «медиации». «Медиацию» я тут беру в скобках. То есть внесудебного порядка урегулирования спора, где как раз будет в том числе и поднят вопрос, насколько Вы исполняли рекомендации. Волеизъявление сторон будет проявлено, а на судебное доказывание выходить необязательно, если будет подписано такое соглашение. Я делал несколько таких соглашений. Есть некоторый опыт. Второе, есть понятие «медицинская комиссия», которая в медицинской организации собирается. Там тоже этот вопрос, я думаю, что поднимается, с этим сталкивался. Больше внимание этому определить, какие-то регламенты, внутренние документы по поводу проведения этих медицинских комиссий. Что касается самой обязанности, но она действительно лежит вне правовой плоскости, потому что здесь невозможно провести аналогию с дееспособностью либо с недееспособностью, либо с неполной дееспособностью субъекта данных отношений. Я закончил, уважаемые коллеги. Благодарю вас.

Панов А.В.: Понятна Ваша точка зрения. Вернусь к Гражданскому кодексу. Добросовестность участников гражданских правоотношений предполагается. Если не ошибаюсь, это один из принципов Гражданского кодекса. Исходя именно из этого принципа, я полагаю, что и врач заинтересован в излечении пациента, и пациент заинтересован в выполнении врачебных рекомендаций. Ибо он обращается за тем, чтобы через специальные познания медицинского работника добиться положительных изменений в своем состоянии здоровья. И задача государства, я считаю, обеспечивать этот консенсус в интересах всех сторон и общества. Если своевременно произошло излечение, значит меньше тратятся общественные фонды на дальнейшее оказание медицинской помощи, на повторное обращение к врачу, на госпитализации. Коллеги, благодарю вас за высказанные суждения, в том числе с обоснованиями, в чем, я считаю, преимущество наших видеоконференций. Желаю, чтобы в вашей практике, в моей практике было поменьше ситуации, когда пришлось бы медицинской организации доказывать невыполнение пациентом рекомендации врачебных назначений. До свидания.

Давальченко И.И.: До свидания, уважаемые коллеги.

Печерей И.О.: Всего доброго.

Степанов И.О.: До свидания.

Гаганов Д.Б.: Всего доброго, коллеги.

Панов А.В.: С удовольствием информирую, что к нам присоединился Игорь Васильев, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения Новосибирского государственного медицинского университета. Игорь, добрый день, рад видеть и слышать.

Васильев И.В.: Приветствую. Аналогично. Привет всем.

Панов А.В.: Как Вы уже знаете, тема нашей конференции связана с правом и с обязанностью пациента выполнять врачебные рекомендации, те назначения, которые дает врач. С учетом того, что Вы и обладали практикой врача и сейчас работает на кафедре, читаете вопросы, связанные с организацией здравоохранения, конечно же, интересна будет Ваша точка зрения по обозначенным вопросам. Игорь, слушаем.

Васильев И.В.: Поставленный вопрос достаточно интересен. Изначально сразу хочу сказать о том, что я не понимаю, каким образом наш уважаемый и любимый закон 323 устанавливает обязанность пациента выполнять назначения врача. Это абсолютный нонсенс, потому что законом может быть установлено ограничение права человека только в конституционно значимых целях, которые исключительным образом перечислены в статье 55 Конституции Российской Федерации. Поэтому данная обязанность, на мой взгляд, носит исключительно декларативный характер, особенно вкупе с анализом статьи 20, которая устанавливает право пациента на отказ от лечения. Поэтому данная законная норма - это исключительно декларация. С другой стороны, мы понимаем, что само по себе лечение - это субъект-субъектные отношения. Это вытекает не из закона 323, а, по большому счету, из Гражданского кодекса Российской Федерации, который подразумевает, что медицинская услуга относится к договору возмездного оказания услуги. Следовательно, в договорные отношения вступают два субъекта. К сожалению, наша медицина до сих пор еще не освободилась от той позиции административно-командной, когда врач был практически служителем государства, давал обязательные для пациента назначения, выполняя фактически ту же функцию, что и полицейские в сегодняшнем государстве. На сегодняшний день, на мой взгляд, единственным образом, каким можно установить обязанности пациента и обязанности контрагента в договоре услуги, это непосредственно договорные обязательства. То, что касается возможного огромного количества нормативных актов, в том числе подзаконов нормативных актов, которые регулируют правоотношения между пациентом и медицинским учреждением, они достаточно многочисленны, но они не учитываются. Хотя бы я хотел сказать добрые слова в адрес постановления 1006, которое все-таки указывает, что часть условий определяется соглашением сторон. Добровольное информированное согласие, которое мы в не совсем понятном виде видим в статье 20. Тем не менее, что есть такое «добровольное информированное согласие»? Это не какая-то юридическая придумка юристов. Обязанность информировать пациента - это исконная, это изначальная обязанность врача, которая была установлена со времен Гиппократа. Потому что именно тогда было заложено, чтобы врач ставил диагноз и информировал об этом своего пациента. Таким образом, процесс лечения, несмотря на то что в законе везде подчеркивается, что есть некоторые вмешательства. На самом деле этот процесс обоюдный, и он не возможен без согласованных действий медицинского работника, действующего от лица медицинского учреждения, и второй стороны - пациента. Ни одно лечение невозможно, за исключением каких-то ургентных вариантов, когда пациенту просто-напросто быстренько оперируют что-то и так далее. Исход этого лечения будет зависеть от многих условий, в том числе, от поведения пациента. Таким образом, врач, информируя пациента, указывает все те возможные последствия исполнения или неисполнения рекомендаций, предлагает пациенту взять на себя обязательство по добросовестному исполнению принятых на себя обязательств. Их неисполнение фактически может привести к недостижению определенного результата. Мы с вами понимаем, что сама по себе услуга не предполагает заранее определенного результата, и результат услуги находится вне пределов договора услуги. Поэтому при оценке надлежащего исполнения договора услуги, медицинской услуги, суду следовало бы оценивать не результат услуги, а то, выполняло ли медицинское учреждение должным образом, с должной долей заботливости и осмотрительности, как подобает доброму заботливому хозяину, все те манипуляции, все те информирования, предупреждения, в том числе предупреждение, которое становятся обязательством для больного. Если все это выполнено правильно, то оценивать результат лечения как часть данного договора, я думаю, здесь не имеет смысла. Хотя, в принципе, в судебной практике мы с вами понимаем, что очень часто именно, не удовлетворившись результатами лечения, подразумевая, что это вмешательство, а вмешательство - это все-таки одностороннее действие, а больной в данном случае как бы не субъект. Суды очень часто идут на то, что «Вот вам, действительно, надо доказать, что пациент не выполнял медицинские назначения».

Панов А.В.: Сразу фактически переходим ко второму вопросу. Ваши рекомендации? Как доказывается невыполнение врачебных рекомендаций со стороны медицинской организации?

Васильев И.В.: Дело в том, что существует ряд вариантов лечения, когда это доказать в принципе возможно. Во-первых, когда лечение проходит в медицинском учреждении. Другое дело, что здесь очень часто невыполнение, неисполнение рекомендаций или назначений врача не фиксируется в медицинской документации, что, по большому счету, является легкомысленным поведением самой организации. Кроме того, существует ряд иных моментов. Допустим, стоматология. Когда говорят 2 часа не пить красящие растворы, а человек берет и выпивает. В данном случае это тоже можно доказать. То есть, когда есть варианты, достаточно определенно доказать, что было произведено действие, которое послужило результатом услуги. И привело к тому, что результат услуги не удовлетворяет пациента. С другой стороны, существуют варианты, когда это доказать сложно или порой практически невозможно. Единственными моментами, которые могут оказать помощь, в данном случае медицинскому учреждению, я бы, наверное, упомянул такие варианты, как врачебная комиссия. При неудовлетворенности пациентом здесь надо фиксировать, в том числе, опрашивать, собирать анамнез, собирать жалобы. И в данном случае можно при грамотной работе задокументировать эти моменты, которые могут свидетельствовать о невыполнении или ненадлежащем выполнении своих обязанностей в договоре услуги. Вот, пожалуй, вкратце. Потому что технологии есть еще другие. Если сказать очень коротко, уважаемые доктора, пишите все. Надо все записывать, и желательно все подкреплять подписью пациента. Тогда будет меньше проблем при доказывании своей позиции в суде.

Панов А.В.: А я продолжу. Уважаемые пациенты, выполняйте рекомендации, данные врачом. Все-таки он союзник в благоприятных изменениях Вашего пошатнувшегося здоровья. Его специальные познания, навыки направлены на Ваши нематериальные блага. Так называет «здоровье» Гражданский кодекс Российской Федерации. Игорь, благодарю за точку зрения.

Васильев И.В.: Можно я дополню? Я хотел бы сказать, что на сегодняшний день доверие пациента к медицинским работникам и к медицинским учреждениям подорвано. Поэтому, конечно не надо бездумно выполнять все рекомендации врача. Пожалуйста, Вы можете иметь второе мнение в другой клинике. И, наверное, это будет правильным, если вы ответственно относитесь к своему здоровью. А еще правильнее будет, если у вас будет постоянный доктор, который имеет общую практику, который имеет широкое терапевтическое образование, и лучше всего, если он Вас знает, если он Вас ведет, и все назначения, все рекомендации узких специалистов необходимо согласовывать именно с тем врачом, который Вас постоянно наблюдает.

Панов А.В.: А я еще продолжу. Есть, конечно, инфекционные заболевания, где мы не застрахованы от воздействия инфекционного агента, а есть неинфекционные заболевания, которые зависят в том числе и от нашего образа жизни. Поэтому чтобы, не выполнять врачебные рекомендации, лучше всего своим образом жизни питанием, нагрузкой, психоэмоциональными факторами не допускать, чтобы здоровье пошатнулось. Игорь, благодарю за высказанные суждения. Рад буду Вас видеть на наших видеоконференциях как грамотного профессионала.

Васильев И.В.: Спасибо, Алексей. До свидания.