Телемедицина: законопроект обсудили медицинские юристы
28.05.2017 07:04 251

Видеоконференция Право-мед.ру от 23 мая 2017 года, на которой обсуждался законопроект Федерального закона «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационно-телекоммуникационных технологий и введения электронных форм документов в сфере здравоохранения».

Рассмотренные вопросы

  1. Юридические признаки (характеристики), потребительские свойства консультации с применением телемедицинских технологий (врач-пациент /законный представитель/)
  2. Прогноз влияния телемедицинских технологий на рынок платных медицинских услуг: доходность, конкуренцию, характеристики качества и безопасности услуги
  3. Рекомендации медицинским организациям по подготовке к применению телемедицинских технологий с 1 января 2018 года

Участники

  • Панов Алексей Валентинович, главный редактор информационного портала Право-мед.ру, г. Омск

  • Печерей Иван Олегович, доцент кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ им. И. А. Евдокимова, г. Москва
  • Васильев Игорь Валерьевич, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения НГМУ, г. Новосибирск
  • Карпенко Андрей Александрович, руководитель московского филиала "Центр медицинского права"
  • Давальченко Иван Иванович, начальник юридического отдела БУЗОО "Родильный дом №2" , г. Омск
  • Степанов Игорь Олегович, врач - невролог, юрист, председатель Ярославской областной общественной организации инвалидов-больных рассеянным склерозом "Гефест", г. Ярославль

Панов А.В.: Информационный портал Право-мед.ру продолжает видеоконференции майской сессии 2017 года. Традиционно представляю наших участников. Из Москвы мой коллега Карпенко Андрей, руководитель московского филиала «Центра медицинского права», Андрей, приветствую Вас.

Карпенко А.А.: Здравствуйте, уважаемые коллеги. Здравствуйте, Алексей Валентинович.

Панов А.В.: Тоже Москва, знакомый вам Иван Печерей, доцент кафедры судебно-медицинской экспертизы и медицинского права Московского государственного медико-стоматологического университета им. Евдокимова. Иван, рад вас видеть.

Печерей И.О.: Добрый день.

Панов А.В.: Ярославль традиционно представляет Игорь Степанов, врач-невролог, руководитель общественной организации пациентов-больных рассеянным склерозом «Гефест». Игорь, рад Вас видеть и слышать.

Степанов И.О.: Взаимно рад, добрый день, уважаемые коллеги.

Панов А.В.: Из европейской части, пересекая Уральские горы, к нам, в Западную Сибирь. Город Омск представляет Иван Давальченко, начальник юридического отдела бюджетного учреждения здравоохранения «Родильный дом №2». Иван, традиционно приветствую Вас.

Давальченко И.И.: Алексей Валентинович, коллеги, рад всех видеть.

Панов А.В.: Переходим к теме нашей видеоконференции. Я её демонстрирую (см. слайд). Вы все получили от меня рассылку с проектом закона, связанного с телемедицинскими технологиями. Из этого проекта закона и вытекает тема видеоконференции. Мы с вами должны обсудить то, как информационно-телекоммуникационные технологии введение электронных форм документов в сфере здравоохранения будут воздействовать на общественные отношения в этой сфере деятельности.

Традиционно от меня вступление. Вы знаете, что 13 мая правительство Российской федерации внесло в Государственную думу проект Федерального закона. Озвучивать его не буду, он перед вашими глазами (см. слайд). Его юридическая техника представлена не отдельным законом, а внесением изменения в отдельные законодательные акты Российской Федерации, связанные с применением в телекоммуникационных технологий.

Что нового в этом законопроекте? Представляю вашему вниманию те изменения, которые будут внесены в 323 ФЗ. Красным на слайде выделены изменения, которые предполагают изменения через внедрение телекоммуникационных медицинских технологий (см. слайд). В частности, под медицинской услугой будет пониматься медицинское вмешательство, которое будет выполнятся в том числе с применением телемедицинских технологий. Будет отдельная дефиниция понятия что есть телемедицинская технология. Содержание перед вашими глазами (см. слайд). Акцентирую внимание на то, что она направлена на информационный обмен в процессе оказания медицинской помощи.

Корме того, в статье 10, которая расшифровывает, характеризует доступность и качество медицинской помощи, сказано, что доступность и качество обеспечивается, в том числе, через применение телемедицинских технологий (см. слайд). Из чего можно сделать вывод, что телемедицина должна влиять и влияет на качество медицинской помощи.

Будет новая статья 36.1 (см. слайд), которая раскрывает содержание оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий. В частности, должны проводиться консультации и консилиумы. Задача: дистанционное взаимодействие врачей между собой, врача и пациента/его законного представителя, а также дистанционный мониторинг состояния здоровья пациента. Небольшая схемка (см. слайд), из которой видно, что консультации с применением телемедицинских технологий могут проводиться в системе врач-врач и врач-пациент/законный представитель. В этой же статье, которая будет внесена в 323 ФЗ, есть отсылка, так называемое делегированное законодательство (см. слайд): права и правоотношения есть, но её содержание будет раскрываться через утверждение подзаконного нормативного акта уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, которым является Минздрав России.

В настоящее время понятие «консилиум» уже закреплено в 323 ФЗ (см. слайд). Прежде всего, это совещание нескольких врачей. Цели: установление состояния здоровья пациента, диагноза; прогноз, тактика лечения, перевод в специализированные медицинские организации; решение других вопросов.

Мы с вами знаем, что в обязанности лечащего врача входит не только квалифицированное обследование и лечение (см. слайд) пациента, но и предоставление информации о состоянии его здоровья. Пациент в рамках права на медицинскую помощь имеет право на получение консультаций (см. слайд) врачей-специалистов. В то же время мы предполагаем, что телемедицина достаточно часто будет использоваться в рамках возмездных отношений (а это услуга). И информация об услуге, телемедицинской консультации с применением данной технологии должна содержать информацию об основных потребительских свойствах данной услуги (см. слайд). В отправленной вам документации есть ссылка на перечень тех нормативных актов, которые должны быть приняты, в частности, (см. слайд) должен быть проект Минздрава России, который утверждает порядок проведения организации консультаций, консилиумов с применением телемедицинских технологий. Что здесь значимое? Данный подзаконный нормативный акт должен появиться не позднее 6 месяцев с момента внесения этого законопроекта в Государственную Думу. Поскольку это было 13 мая, то не позднее 13 ноября с подзаконным нормативным актом мы должны ознакомиться в полном объёме.

Кроме того, в статью 91, которая регулирует вопросы информационной системы в сфере здравоохранения, будут внесены изменения (см. слайд). Во-первых, будет Единая информационная государственная система в сфере здравоохранения, но будут ещё просто медицинские системы и иные информационные системы в сфере здравоохранения. Причём, в пояснительной записке говорится (см. слайд), что иные информационные системы будут находиться в собственности, в аренде медицинских организаций, в том числе частной формы собственности. Значит, будет возникать какая-то конкуренция в рамках использования телемедицинских технологий.

А сейчас, коллеги, переходим к вопросам, которые я вынес на обсуждение нашей видеоконференции. Речь идёт о том (см. слайд), что будет проводиться консультация с использованием телемедицинских технологий. Давайте выясним, какие должны существовать юридические признаки либо характеристики потребительских свойств подобной консультации. НО в рамках взаимоотношений врач-пациент мы берём узкую группу консультаций, потому что мне представляется, что взаимоотношения по консультации по схеме врач-врач достаточно очевидны. Переходим к обсуждению вопроса. Коллеги, прежде, чем перейдём к обсуждению вопроса, я сообщаю, что к нам присоединился Игорь Васильев, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения Новосибирского государственного медицинского университета. Игорь от своего имени и всех присутствующих приветствую Вас и рад видеть на нашей видеоконференции.

Васильев И.В.: День добрый, рад видеть.

Панов А.В.: Позвольте мне предоставить первое слово не Москве, а Ярославлю. Игорь, Ваша точка зрения на то, какие могут быть, должны быть юридические характеристики, потребительские свойства консультации с использованием телемедицинских технологий в системе врач-пациент. Вам слово.

Степанов И.О.: Уважаемые коллеги, я думал над этим вопросом, и пришли такие мысли. Прежде всего, консультация с помощью телемедицины должна иметь уникальные идентификационные данные. То есть, нужно присваивать ей номер документа, уникальный код. И прежде всего, должна быть возможность фиксации и длительного хранения на каком-либо носителе или электронном виде, или иметь возможность перенести на другой носитель, включая бумажный. Эта процедура должна быть прописана. Кроме того, должно быть указано, что данный документ, который зафиксирован на каком-либо носителе, может быть использован при решении спорных вопросов и являться допустимым доказательством в судебном процессе.

Далее, должна быть чётко регламентирована процедура фиксации информированного согласия на проведение данного консилиума или консультации. И должен быть разработан регламент данной консультации. Она должна соответствовать определённым нормативным актам, стандартам, порядкам, рекомендациям, протоколам.

Ещё один момент, может быть, он в следующем вопросе будет обсуждаться. Должна ли эта деятельность выделяться отдельно как лицензируемая деятельность. Или это общая лицензия, позволяющая проводить телекоммуникационные консультации и консилиумы. Это основные свойства. Если будут предъявлены требования к телекоммуникационной услуге, должны быть разработаны методики оценки качества данной услуги: как мы будем её проверять, насколько качественно она проведена, по общим принципам или по каким-то дополнительным, которые присущи этой уникальной телекоммуникационной услуге.

Панов А.В.: Задел сделан. Андрей, передаю Вам эстафету, что вы скажете.

Карпенко А.А.: Коллеги, закон описывает отношения, которые уже сложились. За одним небольшим исключением. Телекоммуникационные средства позволяют в режиме реального времени связываться друг с другом и посредством видеосвязи, и посредством передачи печатных материалов. Проблемы с этим нет. И врачи так между собой общаются, и пациенты с врачами находятся на связи. Любая мало-мальски уважающая себя клиника в период наблюдения пациента устанавливает для него канал прямой связи с врачом, зачастую даже круглосуточно. Очень хорошо, что закон это всё опишет и приведёт в какие-то рамки. Плюс, насколько я понимаю, будет создана единая система, по крайней мере, для государственных и муниципальных медицинских организаций, которая возьмёт на себя все телекоммуникации.

Что меня смущает как врача? На первом курсе у нас был курс пропедевтики. Там нас учили, что принципиально важно пациента увидеть, необходим сбор анамнеза, пальпация, перкуссия, аускультация. Большинство присутствующих – врачи, они, я думаю, согласятся со мной. И только после тщательнейшего осмотра и сбора анамнеза можно говорить о диагностике заболевания. Сделать это даже с помощью видеосвязи мне представляется как минимум затруднительным. За исключением очевидных ситуаций, когда оторвалась рука – вот отдельно рука, вот отдельно пациент. Утрирую, конечно, но в большинстве случаев я считаю осмотр пациента принципиально важным. Отдавать диагностику на откуп телемедицине, на мой взгляд, неразумно и преждевременно, потому что технологии не шагнули настолько далеко. Таково моё мнение.

Панов А.В.: Интересное мнение, Андрей. Что нам скажет Иван Олегович?

Печерей И.О.: Я скажу, что я согласен с Игорем. Некоторые моменты можно добавить и уточнить. А что касается сказанного Андреем, я хочу добавить. Недавно вышел ролик Камедиклаб с потрясающим сюжетом, посвящённым телемедицине, который иллюстрирует многие вещи, о которых говорил Андрей. В каждой шутке есть доля шутки. А там доля правды очень большая. И я согласен с Андреем, что телемедицина и телемедицинские технологии е могут заметить полноценное обследование пациента. Но они могут его дополнить и, что немаловажно, могут помочь, когда прямое обследование по каким-то причинам невозможно. А таким причин бывает огромное количество, начиная от отсутствия доступа к медицинскому оборудованию и заканчивая другими организационными моментами. Поэтому телемедицина идёт как дополнение к обычной, что в проекте и записано: телемедицина не заменяет очного общения врача и пациента.

Теперь об услуге и потребительских свойствах. Я бы немого разграничил понятия «телемедицина» и «телемедицинская услуга». На мой взгляд, здесь уместно говорить о том, что предоставляются определённые услуги с применением телемедицинских технологий, не выделять телемедицинскую услуга как таковую. То есть, берём консультацию врача. Она предоставляется пациенту как консультация врача, услуга, которая входит в номенклатуру, но с применением телемедицинских технологий, не отдельная услуга. Если мы говорим об оценке потребительских свойств, то необходимо оценивать применение именно телемедицинских технологий. И, как сказал Игорь, нужен эталон, нужен критерий, по которому будет оцениваться качество, нужна документальная фиксация, тогда и можно будет говорить о её потребительских свойствах.

Панов А.В.: Благодарю. Передаю слово Ивану. Иван Иванович, прошу.

Давальченко И.И.: Коллеги, я соглашусь с большинством сказанного. По факту мы говорим о том, что уже сложилось и работает. Пациент контактирует с врачом за исключением каких-то особенностей , и сама телекоммуникационная система позволяет сократить расстояние между местонахождением пациента и специалистом, которые не может находиться рядом, но обладает знаниями, которые позволять довести необходимую информацию до пациента либо до врача, который в этот момент оказывает услуги. Телекоммуникации уже давно внедрены в наше гражданское общество и действуют во всех сферах. Ничего сверхъестественного нет в том, что телекоммуникационные технологии пришли в медицину. Но правовая составляющая этих отношений требует детального исследования. Правильно было сказано, что сам факт отношения через телекоммуникационные системы требует дополнительных контролирующих мероприятий по качеству обеспечения этих связей. Речь идёт не только о простом общении между врачом и пациентом, но и о способности новейшего оборудования дистанционно управляться. Я думаю, что особых характеристик медицинских услуг, предоставляемых при помощи телекоммуникаций, не требуется. Исключение, которые мы ещё, наверно, с вами обсудим, составит возможность идентификации лиц, находящихся по обе стороны каналов телекоммуникаций. Я соглашусь с Игорем в той части, что данные, полученные путём такой связи, должны храниться, использоваться для надзора и контроля, чтобы исключить погрешности. С одной стороны доктор говорить определённую информацию, а на другом конце она воспринимается иначе. И кого в этом случае винить, если наступают нежелательные последствия для пациента: качество связи, не позволившее довести информационную составляющую либо пациент неадекватно её воспринял?

Я считаю, что давно нужно было принять такой закон, это очень здорово, расширяются возможности в сфере оказания медицинских услуг, так как современные технологии позволяют это использовать.

Панов А.В.: Благодарю, Иван. Что-то мне подсказывает, что на кафедре Новосибирского государственного медицинского университета может быть иная точка зрения. Игорь, изложите её.

Васильев И.В.: Да, я вчитывался в законопроект, и у меня волосы немного дыбом встали. Вносится изменений очень много, причём изменения концептуальные, в том числе в отдельные определения: осуществление медицинской деятельности, оказание медицинских услуг. Там надо смотреть в контексте законов.

Какие мысли возникают. Что касается юридического наполнения. Является ли телемедицинская услуга услугой? Потому что с точки зрения права под услугой понимается полезная деятельность, удовлетворяющая потребности в ней нуждающегося. По большому счёту сама по себе консультация должна быть исчерпывающей и принести пользу конкретному пациенту. Вместе с тем, я говорил это на одной из предыдущих конференций, в данном случае консультация необходима тому специалисту, который ведёт непосредственно курацию больного. Представить себе, что человеку, тут я согласен с Андреем, кто-то по телевизору поставит абсолютно верный диагноз и назначит абсолютно верное лечение, то есть фактически будет оказана законченная услуга, - я в этом глубоко сомневаюсь. Современные технологии, несмотря на их серьёзность, не настолько продвинуты. Я могу предположить, что при помощи телемедицины можно получить часть услуги. Можно провести обследование, получить его расшифровку – это будет фрагмент услуги организации, находящейся удалённо. В законе закладывается возможность выписки рецептов даже наркотических препаратов, то есть врач с помощью телемедицины из другого субъекта федерации может поставить диагноз, я не знаю, что это может быть, онкология, может быть, для выписывания наркотических препаратов. И каким образом это будет контролироваться? Пациенту поставлен онкологический диагноз, он приехал в другой город и с помощью телекоммуникационных технологий врач, который его курирует, продлевает ему рецепт. Нестыковок много. И, на мой взгляд, в законе идёт попытка узаконить то, что и так имеется. Но самостоятельного юридического значения телемедицинской процедуры не должно быть на сегодняшнем уровне развития, это должна быть часть услуги, которая оказывается учреждение конкретному пациенту. Возможно это можно регулировать по типу субподрядных отношений между медорганизацией и сторонним учреждением или другим врачом. В противном случае тут очень много проблем. Мы тут боремся с магами, которые магические услуги предоставляют дистанционно. Как бы у нас не появилось огромное количество врачей, которые белый халат надели и зарабатывают деньги как телемедики. Телепузики и телемедики.

Карпенко А.А.: Да был уже, воду заряжал.

Васильев И.В.: Да, да, да. Вот в двух словах.

Панов А.В.: Спасибо за два слова. Традиционно и я выскажу своё мнение. Коллеги, в 323 ФЗ есть понятие права пациента на консультацию врача-специалиста, но нет расшифровки, что же такое консультация. Я нигде не смог найти. Также непонятно правовое содержание консультации с использованием телемедицинской технологии. Но будучи юристом, я полагаю, что это, прежде всего, действие к пользе, как говорил Игорь Васильев, гражданина. Это действие в виде говорения из монитора со стороны лица в медицинском халате либо с бейджиком врач Василий Иванов. Эти действия в виде произнесения звуков должны совершаться, на мой взгляд, с целью предоставления информации для поддержания либо восстановления здоровья. Есть начало услуги, есть конец услуги. Но потребительское свойство данной консультации с использованием телемедицинской технологии мне видится в удобстве пациента и минимизации физических усилий с его стороны. Я могу на своём любимом диване с макаронами и котлетами общаться с веб-камерой, слушая, как говорящая голова в белом халате рассказывает о моих проблемах со здоровьем по тем вопросам, которые я задаю. Мне не нужно спускаться вниз, заводить машину, ехать куда-нибудь за 15 км. Вот в это я пока что вижу потребительские свойства данной медицинской услуги с использованием телекоммуникационных технологий.

Переходим ко второму вопросу (см. слайд). Колоссальный вопрос. Каково будет влияние телемедицинских технологий на рынок платных медицинских услуг? Я полагаю, что в первую очередь это затронет возмездные отношения. И на такие характеристики рынка, как доходность, конкуренцию, качество и безопасность услуг. Переходим к обсуждению. Итак, Андрей, начинайте.

Карпенко А.А.: Коллеги моё субъективное мнение, что именно частная медицина и является лоббистом данного законопроекта, потому что это колоссальные возможности для зарабатывания денег. Дело в том, что частное здравоохранение сегодня сталкивается с огромными трудностями по привлечению пациентов. Выход в виртуальное пространство эти возможности резко увеличивает. Каждая клиника будет иметь свой сегмент, чтобы оказывать телемедицинские услуги. И закончится это всё цирком с конями, потому что, как мы уже обсуждали, качественная постановка диагноза при этом невозможна. Какие-то услуги, связанные с дальнейшим наблюдением пациента после постановки диагноза и назначения лечения в принципе совершаются и вне сферы действия данного закона путём простого звонка по телефону. Мы видим это на примере Яндекса, он свои 499 рублей уже собирает и прекрасно себя чувствует. Это здорово, что коммерсанты хотят зарабатывать. Но, на мой взгляд, это приведёт к резкому ухудшению качества медицинских услуг. У нас и без телемедицины количество врачебных ошибок запредельное. Зачем делать хуже? Потому что хуже станет.

Панов А.В.: Печальная точка зрения. Возможно у Ивана Олеговича другая?

Печерей И.О.: Я не так пессимистически настроен. Согласен, что возрастёт объём помощи, который будет оказан за оплату. Платные услуги, конечно, значительно возрастут. Как это скажется на пациентах? Я не стал бы делать такие далеко идущие выводы, что качество медицинских услуг ухудшится. Я думаю, что нет. Думаю, оно будет не столь значительно, как можно предположить. У нас и сейчас немного пациентов, за исключением больных с хроническими заболеваниями, которые реально обращаются за медицинской помощью, потому что просто некогда. Заняты люди на нескольких работах, а о своём здоровье никто не думает. А когда появится возможность получить консультацию дистанционно или получить ответы по своему здоровью дистанционно, то пациенты будут обращаться. И кто знает, может это приведёт к тому, что человек задумается, что с его здоровьем е всё в порядке и убедят прийти в свою или частную клинику. Такая ситуация вполне может быть, согласитесь. Поэтому я не стал бы однозначно утверждать, что только ухудшение качества медицинской помощи.

Но это, безусловно, затронет и систему обязательного медицинского страхования. Если возникнут проблемы со стороны телемедицинской помощи, она будет оказана либо неполноценно, либо не в полном объёме, расхлёбывать будет кто? Расхлёбывать будут государственные учреждения здравоохранения. И опять всё будет хорошо. Деньги идут за пациентом, люди хорошо заработают в рамках ОМС. Всё хорошо!

Панов А.В.: Замечательная точка зрения. Обратимся к Игорю Васильеву.

Васильев И.В.: Коллеги, прогнозы дело неблагодарное. Это может вывести куда угодно.Мы уже сказали, что шаманы могут появиться, которые деньги начнут собирать на волне компьютерной грамотности.

Давайте рассмотрим то, что очевидно может быть полезным. Я подозреваю, что возможно формирование неких медицинских хабов. Например, когда необходимо расшифровать сложную электрокардиограмму или записать с помощью компьютера. Это может продвинуть качество кардиологической помощи. Это может быть расшифровка всевозможных томограмм, когда можно привлечь действительно классного специалиста, который поставит абсолютно точный диагноз. Но это всё я ещё раз повторяю, что это будет не самостоятельная услуга, когда пациенту некий виртуальный далёкий доктор что-то говорит, а эта услуга телемедициной адресуется к другим медицинским учреждениям и она же валидизирует того, к кому обращается.

Что касается непосредственной помощи пациенту. Может это даже лучше, чем страховые представители. Или ты попадаешь к человеку, который тебя направит, потом перенаправит, а здесь ты напрямую попадаешь к некоему доктору, хотя если он валидизирован, то он наверняка тебе подскажет что-то лучше. Поэтому я вижу больше плюсов, если это не пойдёт по типу магии, вакханалии, когда каждый может представиться доктором. Спасибо.

Панов А.В.: У Ивана Олеговича небольшой комментарий, пожалуйста.

Печерей И.О.: Да. У меня дополнение по поводу того, что всё уже давно используется. На станциях скорой помощи города Москва уже, по-моему, с 90-х используется дистанционный способ расшифровки кардиограмм. Снимается кардиограмма, пересылается на пульт, врач расшифровывает. Я, наверно, не совру, если скажу, что такая техническая услуга спасает немало жизней. Польза от этого совершенно очевидна.

Васильев И.В.: Можно ещё слово?

Панов А.В.: Да, конечно, Васильеву слово.

Васильев И.В.: И ещё один очевидный момент, и, видимо законодатели его закладывают. Мы с вами слышали, что существует огромная проблема по получению наркотических средств тяжелобольными, особенно если они живут далеко от врачей, выписывающих им препараты. Они должны всё равно по закону раз в неделю, по-моему, являться и продлевать рецепт. И это может тянуться достаточно долго. И я так понимаю, что варианты, когда диагноз неизлечимого заболевания стоит, и доктор может выписывать рецепты без приезда вот этого конкретного агонирующего, терминального больного. Вот это попытались заложить в этот закон. Это тоже может сыграть свою положительную роль.

Панов А.В.: Передаю слово Ивану Давальченко, его понимание того, как этот закон повлияет на конкуренцию, доходность, качество и безопасность медицинской услуги.

Давальченко И.И.: Алексей Валентинович, коллеги, уже было сказано, что частная медицина имеет финансовые возможности, чтобы с первых шагов применять телекоммуникации. Это привлечёт внимание и будет создавать конкуренцию бюджетным медицинским организациям и повысит доходность. Это вне сомнений.

Но, возвращаясь к самому проекту, о внесении изменений в ряд законодательных актов в связи с применением телекоммуникационных новшеств. Насколько я помню, в 323 ФЗ вносятся фундаментальные изменения и дополнения. Особенно это касается информированного добровольного согласия. Оно должен быть оформлено до начала оказания медицинской услуги, в законе прописан этот механизм. Неважно, была ли оказана медицинская услуга при непосредственном контакте или при помощи телекоммуникационных технологий, всё равно возникают правовые последствия для врача, для пациента в связи с вступлением в отношения. Мне кажется, давать характеристику качества медицинских услуг с применением или без телекоммуникационных технологий необходимо. Ведь очень важно, какое качество канала связи между пациентом и врачом. Если доктор взял на себя обязательство надлежащим образом информировать пациента о том, что ему предстоит и какие могут быть последствия, то крайне сложно будет утверждать, что за оказанную услугу никто не несёт ответственность. И вот в этом моменте может пострадать безопасность оказания медицинских услуг. С врача ответственность не снимается, и в законе говорится об отождествлении, закон создаёт условия для отождествления вступающих в правоотношения сторон.

Панов А.В.: Иван Иванович, Ваша точка зрения понятна. У нас сроки ограничены. Передаю слово Игорю Степанову. Игорь, дополните.

Степанов И.О.: Уважаемые коллеги, давайте реально посмотрим на вещи. В любой врач имеет много пациентов с хроническими заболеваниями, которые у него наблюдаются годами. Они звонят ему постоянно, и он их консультирует по телефону. Такое сплошь и рядом. Но сам факто обращения пациента к доктору, даже в виде звонка, - это его свободное волеизъявление, оно может быть зафиксировано как согласие на получение данной услуги. Это первое.

Второе, что меня поразило. В начале 90-х годов я ездил в город-побратим Ярославля Кассель в ФРГ. Там я имел возможность познакомится с тем, как там оказывается помощь, в том числе, звонки по телефону в офис поликлинической практики. Так вот там уже давно принято, что звонок доктору уже фиксируется и тарифицируется. То есть сам звонок уже медицинская услуга, это оплачивается. Эта практика существует уже много лет в западных странах, у нас этого не было. Нам звонят с утра до вечера, мы отвечаем, консультируем, при этом нам это никак не возмещается. Эти услуги давно есть и развиваются. Сейчас есть возможность это упорядочить, как принято во всех цивилизованных странах.

Доходность той или иной услуги, если мы говорим о системе рынка, определяется законами рынка. Но рынок должен быть цивилизованный, данный рынок услуг должен регулироваться, к услугам должны предъявляться определённые требования, чтобы ограничить недобросовестную конкуренцию на рынке телекоммуникационных услуг. Вот моя точка зрения.

Панов А.В.: Благодарю, Игорь. Продолжу. Судя по законопроекту, государственная система здравоохранения будет пользоваться единой государственной информационной системой, то есть инфраструктуру создаст государство за счёт средств бюджета или ОМС. Для частной медицины это будут какие-то дополнительные вложения. Я не эксперт, не силён определить, сколько стоит телекоммуникационная система с учётом возможных требований, которые будут установлены нормативным правовым актом. То есть от частной медицины потребуются какие-то вложения. Но что мне очевидно и безусловно, кто раньше в эту нишу войдёт, тот там надолго и закрепится, в ом числе в нашем сознании потребителя. Это должно привести к определённому росту конкуренции, а это борьба за потребителя. И не исключено, что потребительские свойства, характеристики качества, безопасности медицинской деятельности всё-таки улучшатся. Но я солидарен с Игорем Васильевым в том, что телемедицинская консультация – довесок к нормальному оказанию очной медицинской помощи. Мне представляется, что на первоначальном этапе вхождения в правоотношения подобное положение должно быть.

И что мне тоже совершенно очевидно. Коллеги, мы с вами уже привыкли оплачивать различные услуги через свои карточки, через интернет. Я полагаю, что услуги телемедицины будут завязаны на такие же платёжные сервисы, и в целом оборот от услуг телемедицины и медицинской деятельности в рамках возмездных отношений вырастет. Думаю, что и бюджетное здравоохранение получит дополнительную возможность внебюджетного источника финансирования. Мне кажется, что и на это, в том числе, направлены изменения в законодательство.

Ну и последний вопрос нашей с вами конференции, нашей могучей кучки из 6 человек. Давайте мы с вами дадим рекомендации. Не за горами введение законопроекта в статус закона. С 1 января 2018 года он вступает в силу, а с 2019 года - процедура выписки рецептов в электронном виде. Какие мы с вами можем дать рекомендации (см. слайд) медицинским организациям, которые хотели бы участвовать в применении телемедицинских технологий. Сейчас май. До 1 января 2018 года достаточно много времени. Переходим к обсуждению. Слово Ивану Олеговичу Печерею.

Печерей И.О.: Спасибо. Я бы выделил две основные рекомендации, которые хотелось бы дать медицинским организациям в связи с возможным принятием обсуждаемого законопроекта.

Первая рекомендация – изучить зарубежный опыт, каким образом телемедицина осуществляет свою деятельность за рубежом. Посмотреть свободные источники, изучить эту информацию и посмотреть, что можно применить, что нельзя, о чём стоит задуматься.

Вторая рекомендация – обратить внимание на информационную безопасность., компьютерную безопасность, поскольку телекоммуникации подразумевают использование интернет сети и других каналов связи, которые могут быть незащищены. Поэтому обеспечение информационной безопасности будет играть большую роль в предоставлении услуг с применением телемедицинских технологий их обеспечении и последующей оценке.

И третий момент – необходимо формировать стратегию, направленную на определение видов телемедицинских услуг, которые сможет оказывать медицинская организация с учётом свои возможностей, какие предоставляемые законом возможности могут быть использованы.

Панов А.В.: Благодарю, Иван Олегович. Ивану Ивановичу слово.

Давальченко И.И.: Прежде всего, исследовать финансовые, хозяйственные возможности медицинской организации: будет применяться, не будет применяться, каким образом будет применяться, за счёт чего будет применяться.

И второе. Правильно было сказано, и я как юрист скажу, что это правильное юридическое сопровождение всех обстоятельств, связанных с применением телекоммуникаций. Исходя их посылок, которые дают внесённые в законодательство изменения, работы будет очень много.

Панов А.В.: Благодарю за краткость. Андрей Карпенко, Вам слово.

Карпенко А.А.: Коллеги, я считаю, что сейчас анализировать какие-то нормативные акты невозможно, потому что их просто нет. Поэтому медицинским организациям сейчас имеет смысл разработать стратегию продвижения данной услуги на рынок таким образом, чтобы с января 2018 года запустить её максимально агрессивно с целью привлечения наибольшего количества пациентов, потому что, как мы уже с вами говорили, кто первый нишу занял, тот в ней и будет доминировать в дальнейшем. Коллеги.

Панов А.В.: Замечательно. Игорю Степанову передаю право комментария.

Степанов И.О.: Да, я согласен с моими коллегами. С Иваном Олеговичем в том плане, что должно быть взаимодействие с Роскомнадзором, потому что мы имеем дело с передачей информации и защитой персональных данных. Тут очень много нужно проработать.

И второе. Если будет издан акт органа исполнительной власти, например, приказ Минздрава, то для организаций может быть издан локальный акт, который на основе приказа Минздрава позволит определить, как это будет осуществляться в определённой медицинской организации. С учётом тех ограничений, о которых мы говорили, не во всех специальностях, не во всех случаях можно применять эти технологии. То есть когда, что в конкретной медицинской организации, какой порядок оказания этой услуги. И это должно быть как локальный акт конкретной медицинской организации, я думаю, что вот так.

Панов А.В.: Понятно. Игорь Васильев продолжает.

Васильев И.В.: Коллеги, уже достаточно много сказано. Действительно, у нас, как обычно, закон отсылает к подзаконному нормативному акту, которого нет. Поэтому стоит подождать, чего напишет Министерство здравоохранения.

Что можно сделать на сегодняшний день? Попытаться установить связь, некие договорные отношения с удалёнными врачами или учреждениями, которые могут оказать консультационную услугу с использованием телемедицины, опробовать системы взаимных расчётов. Это можно сделать уже сейчас, потому что как это будет регулироваться самим законом – непонятно. Конечно, для этого надо будет принимать локальный нормативный акт и не один. Соглашусь с тем, что необходимо учитывать требования закона о персональных данных, тем более, что уже сейчас руководителям следует изучить поправки в закон о персональных данных, в кодекс административно-правовых нарушениях ст. 1511, там уже не один, а несколько составов и штрафы увеличиваются кратно. Здесь напороться на нарушение по данному виду административной ответственности очень легко. Поэтому читать, изучать прежде, чем начинать действовать, смотреть, как дело пойдёт дальше.

Панов А.В.: Благодарю Игорь, продолжаю. Коллеги, во-первых, нужны навыки лицу, которое будет проводить консультации с помощью телемедицинской технологии. Это нужно смотреть в «глаза», «зрачки» видеокамеры. Если мы глазки убираем, уже совершенно другое восприятие, нужны навыки, их нужно формировать. Вспомните себя, когда вы начинали принимать участие в видеоконференциях и сейчас, когда вы смотрите в видеокамеру. Во-вторых, как я уже ссылался на данный законопроект, подзаконные нормативные акты должны быть приняты не позднее 6 месяцев с момента выхода данного распоряжения. То есть срок «Ч» – 13 ноября 2017 года. Я с высокой долей вероятности утверждаю, что именно 13 ноября эти подзаконные нормативные акты и появятся. Останется полтора месяца до ввода в действие данного закона. Скорее всего, подзаконный нормативный акт будет огромного размера, юридическая техника может быть даже непонятна первоначально для нас, для юристов, всё будет заумно, сложно.

Но деваться некуда, всё равно телемедицинские технологии идут. Они – требование времени. Поэтому моя точка зрения, несмотря на то, что Андрей Карпенко сказал: «Не надо закон изучать», всё-таки этот законопроект думающему руководителю медицинской организации, юридическому отделу нужно изучить от корки до корки. И потом отслеживать, когда появится, во-первых, проект нормативных актов, а они должны быть, мы с вами можем быть в числе первых, кто даст комментарий по этим новым нормативным актам, и принимать организационно-распорядительные меры и дать оценку, есть смысл сюда входить или подождать, пусть всё устаканится.

Итак, коллеги, подвожу итог нашей с вами видеоконференции: тема важная, значимая, в чём-то у нас точки зрения не совпадали, но мы с вами едины в том, что телемедицинские технологии – будущее, фактически они есть, а государство запаздывает с регулированием общественных отношений. Тем не менее, всё входит в правовое русло. Благодарю вас, что нашли время для обсуждения данного интересного вопроса и всего вам доброго, до следующей встречи.

Карпенко А.А.: Коллеги, спасибо за интереснейшее общение. Со стопроцентной вероятностью можно утверждать, что будет интересно в дальнейшем. Всего доброго, до свидания.

Печерей И.О.: Огромное спасибо за общение, до новых встреч.

Степанов И.О.: До свидания, уважаемые коллеги, до новых встреч.

Давальченко И.И.: Приятно было пообщаться, узнать много нового и интересного, до следующей встречи.

Васильев И.В.: Благодарю всех за внимание, спасибо за общение, всего доброго.

Комментарии: