Экспертиза качества медицинской помощи: два вида?
30.06.2017 11:56 284

Видеоконференция Право-мед.ру № 53 от 29 июня 2017 года на которой обсуждались неотрегулированные вопросы экспертизы качества медицинской помощи, как вида медицинской деятельности, возникшие после выхода приказа МЗ РФ №226н от от 16 мая 2017 года.

Тема: «Экспертиза качества медицинской помощи – это лицензируемый вид медицинская деятельность или механизм государственного контроля за осуществлением медицинской деятельности?»

Вопросы для обсуждения:

  1. Соотношение экспертизы качества медицинской помощи, как вида медицинской деятельности согласно Постановлению Правительства РФ от 16.04.2012 N 291 и экспертизы качества медицинской помощи, регулируемого приказом Минздрава России от 16 мая 2017 года N 226н
  2. Дальнейшие перспективы осуществления экспертизы качества медицинской помощи, как лицензируемого вида медицинской деятельности

Участники

  • Панов Алексей Валентинович, главный редактор информационного портала Право-мед.ру, г. Омск
  • Степанов Игорь Олегович, врач - невролог, юрист, председатель Ярославской областной общественной организации инвалидов-больных рассеянным склерозом "Гефест", г. Ярославль

Панов А.В.: Информационный портал Право-мед.ру начинает 53 видеоконференцию. Представляю участника видеоконференции: Игорь Степанов, врач-невролог. Руководит общественной организацией инвалидов-больных рассеянным склерозом "Гефест" г. Ярославль. Он является членом ассоциации юристов России.

Степанов И.О.: Алексей Валентинович, добрый день. Очень рад видеть и участвовать в данной видеоконференции.

Панов А.В.: Взаимно. Нас сегодня двое, но мы с Вами представляем ассоциацию юристов России и этим все сказано.

Переходим к теме видеоконференции.

Видеоконференция "Экспертиза качества медицинской помощи: два вида?"

Сегодняшняя тема видеоконференции уже четвертая по 226 приказу. А ее название перед Вашими глазами: Экспертиза качества медицинской помощи, что это? Лицензируемый вид медицинской деятельности или все же механизм государственного контроля за осуществлением медицинской деятельности?

Понятие экспертизы качества медицинской помощи, как вида медицинской деятельности,

Первый вопрос, который я поставил в тему нашей видеоконференции: а как соотнести эти понятия экспертизы качества медицинской помощи, как вида медицинской деятельности, и как того порядка, который регулируется приказом Минздрава России?

N 323-ФЗ "Об Основах охраны здоровья граждан РФ"

И традиционно, некоторые правила, и нормы для того, чтобы в памяти освежить их содержание.

Мы с Вами знаем, что, согласно 323 Федеральному Закону, в понятие «медицинская деятельность» входит и профессиональная деятельность, в том числе, по проведению медицинских экспертиз.

Постановление Правительства РФ N 291 "О лицензировании медицинской деятельности"

Согласно нашего основополагающего постановления правительства о лицензировании медицинской деятельности, в нем есть перечень работ и услуг, составляющих медицинскую деятельность. И одна из них – это «работа и услуги по экспертизе качества медицинской помощи», изложена на слайде.

Приказ Минздрава России N 121н

Кроме того, достаточно нашумевший приказ Минздрава России N 121н 2013 года, в рамках тех требований, которые им формируются для лицензирования медицинской деятельности, также утверждает, что при проведении медицинских экспертиз проводится экспертиза качества медицинской помощи.

Медицинская деятельность медицинской организации

Таким образом, экспертиза качества медицинской помощи – это, в рамках гражданского оборота, некие услуги, некие работы, которые проводит хозяйствующий субъект, имеющий лицензию на проведение экспертизы качества медицинской помощи.

Приказ Минздрава России № 226н

С другой стороны, экспертиза качества медицинской помощи по 226 приказу Минздрава России, она применяется в рамках государственного, либо ведомственного контроля за осуществлением качества и безопасности медицинской деятельности. Таким образом, возникает некое двойное регулирование и двойной подход к данным видам деятельности.

Медицинская деятельность медицинской организации в рамках гражданского оборота

С одной стороны, это деятельность медицинской организации в рамках гражданского оборота, где заказчиком могут быть граждане, либо юридические лица. С другой стороны, это деятельность государства по контролю за качеством медицинской помощи.

Соотношение экспертизы качества медицинской помощи как вида медицинской деятельности

В связи с этим напоминаю вопрос: как соотнести, именно, вид медицинской деятельности, которая лицензируется государством и, насколько я знаю, у многих медицинских организаций в заявленных лицензиях данный вид медицинской деятельности существует, и как тот порядок, который установлен приказом Минздрава России в рамках контроля функции, в рамках государственного, либо ведомственного контроля за качеством и безопасностью медицинской деятельности. Поскольку нас сегодня двое, то так уж случилось, предоставлять слово первым буду я Игорю Степанову. Игорь, что скажете по этому вопросу, какое имеет место соотношение? Ваше мнение?

Степанов И.О.: Мое мнение таково: поскольку постановление правительства относится к лицензированию именно организаций, оказывающих медицинскую помощь и индивидуальным предпринимателям, которые оказывают медицинскую помощь, именно к ним относится требование о лицензировании видов деятельности, и частности экспертизы качества оказания медицинской помощи. А по 226 Федеральному Закону экспертиза проводится государственным органом, в частности Росздравнадзором или учеными-специалистами из образовательных учреждений. Дело в том, что постановление правительства не относится к субъектам, которым нужно получать лицензирование - Госорганы, к коим относится Росздравнадзор или образовательные учреждения, которые вообще в принципе не оказывают медицинскую помощь, хотя могут иметь свои клиники университетские, которые имеют соответствующие лицензии. В этом случае, так сказать, клиника университетская или любого другого ВУЗа может иметь лицензию на данный вид деятельности.

Росздравнадзор, как государственный орган, не требует, для осуществления экспертиз, специального лицензирования. В данной ситуации, тут можно рассматривать эту ситуацию двояко. С одной стороны, существующее законодательство не требует лицензии на проведение медицинской экспертизы для госоргана. Что может быть дальше, так сказать? Или это пробел законодательства и в дальнейшем нужно будет постановление Российской Федерации…

Панов А.В.: Игорь, опять переходите сразу ко второму вопросу. Мы пока работаем в рамках первого направления. Соотношение. Вот есть экспертное заключение, выполненное ООО «Здоровая жизнь», и есть экспертное заключение, выполненное привлеченным экспертом Росздравнадзора Ивановым Петром Ивановичем. Как их соотнести? Какой круче, какое значимее, они одинаковые?

Степанов И.О.: Ну, юридически тут, наверное, они могут иметь, по сути дела, определенный юризм. По юридической силе если рассматривать данное заключение. Ну, дело-то все в том, что эксперт Росздравнадзора имеет соответствующую аттестацию. Аттестованный эксперт. То есть его уже, государство уже дало ему право. Он аттестован, он сдал экзамен и аттестован. Соответственно, на эксперта. То, что не имеет лицензии орган, но ему и не требуется его. То есть заключение, оно, наверное, будет, в принципе, равнозначным.

Как они будут взвешиваться? Единственное, что государство, орган государственного контроля имеет большую силу, как орган именно контрольный, чем внутренний контроль внутри организации. Внутренний контроль, ведомственный контроль, он даже по положению ведомственных контролей, он предусматривает, кроме того, исполнение тех замечаний, претензий, которые выявлены органами государственного контроля. То есть государственный контроль всегда имеет приоритет перед ведомственным контролем. И соответственно, заключение государственного органа, я считаю, оно будет иметь более весомое значение. Моя точка зрения.

Панов А.В.: Хорошо. Тогда зачем такой вид деятельности, если априори экспертное заключение, выполненное в рамках государственного ведомственного контроля более значимое, чем то заключение, которое дало ООО «Здоровая жизнь», имеющее лицензию на данный вид деятельности? А вообще, чем должно руководствоваться ООО «Здоровая жизнь», когда выполнять экспертизу качества медицинской помощи, в рамках лицензируемого вида деятельности? Тоже брать приказ 226н? Как?

Степанов И.О.: Дело в том, что контроль качества оказания медицинской помощи, на который имеется лицензия, это относится, скорее всего, в большей степени к ведомственному контролю, в том числе. То есть, внутри ведомственного контроля. Тут существуют разные уровни контроля. То есть, надо определить, что мы подразумеваем в лицензии по экспертизе качественной медицинской помощи для организаций. То есть, если это относится к внутреннему контролю, то это относится именно к внутреннему контролю. То есть, они проводят процедуры внутреннего контроля, но это не исключает проведение другого уровня контроля. То есть, государственного контроля за деятельностью. И дело в том, что государственный контроль в этой ситуации будет иметь приоритетное значение. Поскольку внутриведомственный контроль не предусматривает тех санкций, которые могут быть применены к организации, по результатам государственного контроля. Вот в таком плане.

Панов А.В.: Вы полагаете, что экспертиза качества медицинской помощи, как лицензируемый вид медицинской деятельности, имеет отношение к внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности? Это значит, что имеющая лицензию клиника «Здоровая жизнь», по заказу клиники «Здоровье», может провести экспертизу качества медицинской помощи оказанной медицинской услуги, так?

Степанов И.О.: Ну, если они проводят контроль оказания… то есть имеется лицензия у некой частной организации, она может провести экспертизу качества оказания медицинской помощи другой организации. Вот это имеется в виду?

Панов А.В.: Ну да.

Степанов И.О.: Ну формально она может провести, так сказать, если она имеет лицензию, она формально может провести оценку. Но далее, это не убирает возможность провести еще процедуру государственным контролем. Опять же, так сказать, тут может быть, элементы двойного контроля. Понятно, что если этот вопрос в судебном разбирательстве, то у нас появится две точки зрения. Точка зрения государственного контроля организации и проведенных в плане лицензирования. Но, я считаю, что в этой ситуации суд будет иметь возможность назначения какой-либо еще другой экспертизы. В том числе, если там дело достаточно сложное, так как это может быть делом судебной медицинской экспертизы.

Панов А.В.: Вы уже пошли по пути, как уходить из ситуации, когда есть две экспертизы, да, и суду принимать решение.

Степанов И.О.: Да.

Панов А.В.: Но мы сейчас говорим о соотношении. Я свое мнение представлю. Я полагаю, что, когда было 291 постановление, вот предыдущие виды медицинской деятельности, не особо думая о том, что в 323 законе заложен порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи, в рамках тех полномочий, которые установит Минздрав России. И когда этот порядок приняли, вот, возникло такое, на мой взгляд, непонятное регулирование. Есть законодательное регулирование в рамках государственного ведомственного контроля, но вообще никаким образом не регулируется проведение экспертизы качества медицинской помощи, как вида медицинской деятельности. Хотя, мы с Вами выяснили, что в рамках внутреннего контроля, можно такое экспертное заключение, наверное, в рамках возмездных отношений выполнить.

Кроме того, не исключено обращение гражданина, в рамках гражданско-правовых отношений, по проведению мне, Алексею Валентиновичу Панову, экспертизу качества оказанной стоматологической помощи. То есть, мне не обязательно в контрольно-надзорный орган, а обратиться в клинику «Здоровый зуб», которая говорит: «Мы на рынке уже 25 лет, и в том числе, имеем лицензию на экспертизу качества медицинской помощи». Но потом же, опять же, возникает вопрос, а как это будет все соотноситься в суде? И Вы сказали, выход из ситуации – назначение судебной медицинской экспертизы.

Еще дополнение. С Вами, Игорь, ну на 100%... на 150% солидарен! Государство всегда сильнее, как правило, в большинстве случаев. Поэтому, сейчас, все-таки, на мой взгляд, значимую юридическую силу имеет тот порядок, который установлен приказом 226н. А медицинская деятельность в рамках экспертизы качества медицинской помощи, на мой взгляд, пока что ничто. Какая-то недоработка со стороны государства. И что с этим делать, пока особо никто не задумывался, ну, наверное, за исключением нас с Вами.

Исходя из обмена мнениями, давайте перейдем ко второму вопросу нашей видеоконференции, который, на мой взгляд, вытекает из предыдущего вопроса. Если у нас есть мощь государства, в рамках проведения экспертизы качества медицинской помощи, в рамках государственного ведомственного контроля, то какие вообще существуют перспективы, дальнейшие, осуществления экспертизы качества медицинской помощи, как лицензируемого вида медицинской деятельности?

Перспективы осуществления экспертизы качества медицинской помощи

Сохранится он, не сохранится? Что нас с Вами ожидает? Поскольку мы с Вами вдвоем, ну конечно, первое слово Вам.

Степанов И.О.: Ну насчет перспектив, наверное, качество экспертизы качества медицинской помощи, оно существует. И ведомственный контроль, и вневедомственный контроль, и государственный, то есть система уровней контроля качества оказания медицинской помощи, они останутся. Кроме того, экспертизу качества медицинской помощи проводят еще страховые медицинские организации.

Панов А.В.: Мы сейчас рассматриваем вне ОМС.

Степанов И.О.: Если рассматривать вне ОМС, тогда у нас остается два контроля, то есть, получается, ведомственный контроль и государственный, или контроль со стороны, если федеральное учреждение, там привлечение ученых специалистов. Я думаю, что логичнее было бы… то есть эти два уровня – они останутся, как таковые. Организации, которые проводят экспертизу во вне, то есть, когда мы, в рамках гражданско-правовых отношений, допустим, обратились к некой конторе, которая занимается экспертизой качества оказания медицинской помощи, в рамках гражданско-правовых исковых дел, так сказать, по причинению вреда. Вот, данная деятельность, она конечно, безусловно имеет лицензирование. Она, лицензируемая деятельность, и должна иметь лицензию. Это без вариантов. И, если мы считаем, что данные структуры должны существовать, то они будут существовать, и будут давать экспертное заключение, что они, в общем-то, и делают.

Единственное, что я бы сказал, что над этой деятельностью со стороны частных медицинских организаций, должен существовать строгий государственный контроль. Потому что, что мы видим сейчас? Когда заключение качества медицинской помощи оказываем по специальности, допустим: в хирургии дают – подписывается психиатр. Такого не должно быть. То есть, заключения о качестве должны осуществлять специалисты. И, чтобы не было вот такого бардака, который, в общем-то, наблюдается, даже вот, по конкретным гражданским делам. То есть, должен быть контроль над этой деятельностью, то есть, она должна быть строго регламентирована, строго определена, что конкретно, какой человек должен заниматься, что он должен делать. И, в данной ситуации, может быть, нужно немножко усовершенствовать законодательную базу, чтобы закрепить некоторые нормы уже на уровне и Минздрава, может и правительства Российской Федерации. То есть, вот в этом плане, так сказать, я считаю, что возможно развитие данного вида деятельности для частных организаций, но при условии государственного контроля, который тоже должен усиливаться и проводиться должным образом. Над данным видом деятельности, лицензируемым. Это, по сути дела, будет уже элемент лицензионного контроля над частными медицинскими организациями, которые проводят независимые экспертизы качества медицинской помощи. Если они сделают что-то не так, их надо лишать лицензии. Это уже немножко другой вид контроля, со стороны государственных органов. Вот в таком варианте.

Панов А.В.: Так. У Вас такой вариант. А вот у меня, развитие моей мысли пошло по двум направлениям. Первое направление: может быть, если не ошибаюсь, где-то видел, и, по-моему, сам давал видеокомментарий о том, что Росздравнадзор планирует законодательно отрегулировать внутренний контроль качества безопасности медицинской деятельности. Может быть, в рамках проекта данного нормативного акта и закрепить право медицинских организаций на использование экспертизы качества медицинской помощи, как лицензируемого вида медицинской деятельности. То есть, мы приглашаем извне экспертов, и в рамках гражданско-правовых отношений, смотря т нашу медицинскую документацию. Может быть так. Это одно направление.

А второе направление: может быть оно посчитается крамольным. Чтобы вот эту вот, на мой взгляд, существующую неразбериху, остановить, может быть есть смысл вообще из 291 постановления убрать такой лицензируемый вид деятельности. И четко сказать: «экспертиза качества медицинской помощи вне ОМС, проводится только в рамках государственного или ведомственного контроля». Если с ее выводами не согласны, пожалуйста, вперед в судебный процесс, и там уже, через ходатайство, назначение судебной медицинской экспертизы оспаривайте данное экспертное заключение.

Вот два моих подхода, которые я вижу из этой неразберихи, из-за отсутствия правового регулирования. Как Вам моя точка зрения?

Степанов И.О.: Алексей Валентинович, нет, действительно, точка зрения достаточно интересная, как бы. Возможно, так оно где-то и будет, потому что этот вопрос о том, что… возникает вопрос вот о чем, необходимо ли иметь отдельные организации медицинские, частные, которые занимаются вопросами медицинской экспертизы, качеством медицинской помощи. То есть, если мы идем по пути, что такие организации должны быть, и они проводят частный контроль, но это по сути дела, как в экономике аудиторские компании, да? Мы оказали помощь, и перед проверочкой заказали аудит, так? Это может быть такое направление, но, мне кажется, что в медицине, наверное, вряд ли это будет применено. Хотя, как вариант, возможно. То есть, все-равно у нас, как-бы, там, где касается безопасности жизни и здоровья человека, все-равно эти правоотношения очень важны, и они требуют постоянного, скорее всего, государственного контроля. И вот к этому идет усиление государственного контроля. А насколько может быть использован аудит качества медицинской помощи, вот тут вот я, честно говоря, не могу сказать, поскольку на сегодняшний день такого не существует в природе. Чтобы заказывали аудит качества медицинской помощи перед проверкой, допустим, государственного органа, как перед проверкой налоговой инспекции. Ну в принципе, так вот, чисто теоретически, такие возможности могут быть.

Панов А.В.: Подобное не запрещено, но что-то я, в рамках контакта с руководителями медицинских организаций, в том числе частных форм собственности, подобного не слышал. Им не нужны лишние расходы. Игорь, я полагаю, что мы с Вами затронули, в очередной раз, такую важную, актуальную тему, где вопросы регулирования со стороны государства однозначно не выработаны. Я полагаю, что те, кто посмотри нашу видеоконференцию, может быть, и из представителей государственного аппарата, примут к сведению нашу позицию. Какие-то подвижки в этом направлении будут. Мы, кстати, будем благодарны, если наши слушатели тоже дадут свою точку зрения по обозначенной проблеме. Благодарю Вас за то, что нашли время для обсуждения этого интересного, значимого вопроса. До свидания, всего доброго и до следующей встречи на видеоконференциях Право-мед.ру. тем более, коллега, мы с Вами члены ассоциации юристов России.

Степанов И.О.: Спасибо большое. Уважаемые коллеги, до свидания. Всего хорошего, до новых встреч.

Комментарии: