Проверочные листы Росздравнадзора: оценка медицинских юристов
11.08.2017 11:07 423

Видеоконференция Право-мед.ру № 62 от 10 августа 2017 года, на которой обсуждался способ проведения плановых проверок посредством проверочных листов.

Тема: Проверочные листы (список контрольных вопросов) - новый способ проведения плановой проверки при осуществлении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, снижающий административное давление?

Рассмотренные вопросы :

  1. Оценка простоты восприятия (понимания) поставленных вопросов подконтрольными субъектами
  2. Проверка документов или проверка фактического состояния медицинской деятельности?
  3. Имеются ли основания для выводов об однозначности соблюдения (несоблюдения) обязательных требований подконтрольным субъектом?
  4. Прогноз влияния на недопущение возникновения угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан

Участники

Панов А.В.: Информационный портал Право-мед.ру начинает 68 видеоконференцию, посвящённую актуальным вопросам медико-правовой тематики за август 2017 года. Представляю наших участников. Дмитрий Гаганов, участник Спасской коллегии адвокатов из Санкт-Петербурга. Дмитрий, добрый день.

Гаганов Д.Б.: Здравствуйте, Алексей Валентинович. Здравствуйте, уважаемые слушатели и коллеги.

Панов А.В.: Из северной столицы перемещаемся в столицу России, которая представлена Андреем Карпенко. Он руководитель московского филиала «Центра медицинского права». Андрей, добрый день.

Карпенко А.А.: Здравствуйте, Алексей Валентинович. Здравствуйте, Дмитрий. Здравствуйте, уважаемые слушатели.

Панов А.В.: Представляю вашему вниманию тему видеоконференции под номером 62. А сегодня мы должны с вами обсудить вопрос:

Проверочные листы Росздравнадзора (Рис. 1)

Новый тренд в рамках государственного контроля – проверочные листы, либо они называются списки контрольных вопросов. Это есть новый способ проведения плановой проверки при осуществлении контроля качества и безопасности медицинской деятельности, снижающий и административное давление? Тема нашей видеоконференции.

Традиционно некие данные.

Итак, коллеги.

Проверочные листы Росздравнадзора (Рис. 2)

Вы знаете о том, что было опубликовано постановление правительства №840 июльское, в котором внесены изменения в части использования проверочных листов или, как их называют, списков контрольных вопросов при проведении плановых проверок.

В чём суть этих изменений? В Положении о государственном контроле за обращением медицинских изделий и лекарственных препаратов, государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности, внесены правовые нормы, согласно которым в рамках этой контрольной деятельности должны использоваться, так называемые, проверочные листы либо списки контрольных вопросов.

Сегодня, мы с вами рассмотрим направление, связанное с государственным контролем качества и безопасности медицинской деятельности. Почему? Потому что на портале публикования проектов нормативно-правовых актов появились эти самые вопросы, разработчиком которых является, судя по информации, Росздравнадзор этих проверочных листов в шести приложениях. В частности, по деятельности государственных органов и бюджетных фондов по соблюдению прав граждан в сфере охраны здоровья, медицинских организаций по соблюдению прав граждан в сфере охраны здоровья, порядков, стандартов медицинской помощи, тех ограничений, которые накладываются, проведения медицинских экспертиз, то есть, всего шесть положений. Я не стал брать все эти шесть приложений, а взял три в рамках государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, когда проверяются порядки и стандарты медицинской помощи и внутренние соблюдения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Итак, приложение №3, проверочные листы, в части того, как соблюдаются порядки и стандарты медицинской помощи.

Проверочные листы Росздравнадзора (Рис. 3)

Если взять данное приложение, то в части соблюдения порядков медицинской помощи, установлено семь проверочных вопросов.

Проверочные листы Росздравнадзора (Рис. 4)

В части уже соблюдения стандартов медицинской помощи их десять. Если речь идёт о соблюдении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, таких вопросов уже набегает уже целых шестьдесят два.

Проверочные листы Росздравнадзора (Рис. 5)

В связи с этим, мы с вами обсуждаем первый вопрос.

Проверочные листы Росздравнадзора (Рис. 6)

Как вы полагаете, насколько просто воспринимаются данные вопросы, теми подконтрольными субъектами, которые и будут пользоваться в рамках своих полномочий данными вопросами? Насколько они просты для восприятия? Не для нас, юристов, а для главного врача, директора, заведующего отделением медицинской организации? Потому что нормативные акты, конечно же, должны быть просты для восприятия, для понимания теми субъектами, которые ими пользуются.

Начнём обсуждение. Дмитрий, вы первый. Вы посмотрели проверочные листы. Ваша оценка, насколько они просты для восприятия подконтрольными субъектами?

Гаганов Д.Б.: Уважаемые коллеги, хотел бы заметить что, к сожалению, использовать при защите такое противопоставление как «простота, не простота», «понятность, не понятность» не удастся. Дело в том, что при проведении контрольно-надзорных мероприятий уполномоченные должностные лица, представители юридического лица, в отношении которого проводится данное мероприятие, обязаны отвечать на вопросы, поставленные уполномоченными лицами подконтрольного надзорного органа. Это раз. Здесь список вопросов уже сформулирован, отсюда вывод – отсюда возникает обязанность ответить на них.

И второе. По поводу установления состава административного правонарушения. Со стороны может быть вменена ответственность должностному лицу и юридическому лицу. Поскольку эти вопросы будут задаваться должностному лицу, то должностное лицо обязано знать тот предмет, относительно которого будут заданы эти вопросы. Вот что я хотел сказать. Использовать для защиты, тот тезис, что «я не совсем понял», ну будет использована та аксиома – не знание законов не освобождает от их исполнения. Вот что я хотел сказать.

Панов А.В.: Дмитрий, у меня вопрос был обозначен несколько в ином ракурсе. Вы ознакомились с данными проверочными вопросами. Ваша оценка насколько они просты для восприятия, для допустим руководителя, допустим, медицинской организации, вот в чём была изюминка данного вопроса. Чтобы что-то выполнять, нужно понимать. И задача государства сделать правила поведения доступными для понимания членам общества.

Гаганов Д.Б.: Я понимаю, куда вы клоните, но они не являются простыми для понимания, но, тем не менее, они не освобождают должностных лиц от обязанности их ответить на них в полном объёме. Поскольку, вы получили лицензию, вы - медицинская организация, то предполагается презумпция профессиональной компетентности, тем более, если вы у себя внедрили систему контроля качества и безопасности.

Панов А.В.: Итак, я несколько подытожу вашу точку зрения. Вы полагаете, что они не очень просты для восприятия, для понимания, тем не менее, куда деваться, желаете – понимайте.

Андрей, ваша позиция.

Карпенко А.А.: Коллеги, хотел бы напомнить, что постулат «не знание законов не освобождает от ответственности» работает не всегда, в частности не знание законов в ряде случаев резко смягчает санкцию в случае умышленных правонарушений. Но речь не об этом.

Я считаю недаром, относительно давно уже, вообще уже много лет, к главным врачам предъявляется обязательное требование иметь сертификат по управлению и организации здравоохранения. То есть, наше государство предполагает, что руководитель медицинской организации, прошёл соответствующую подготовку и данные вопросы никоим образом не должны вызвать каких-либо затруднений.

Кроме того, всё-таки это вопросы для тех субъектов, для которых они предназначены, вопросы действительно крайне специфические, они не создавались для того, чтобы их обсуждали, скажем, в вечернем выпуске новостей. Понятно, что для обывателя эти термины, которые используются и те понятия, они не всегда доступны. Я считаю, что для главного врача вообще не должно быть никаких трудностей восприятия этих вопросов и их оценки. Коллеги.

Панов А.В.: Коллеги, вот что Дмитрий, что Андрей фактически уходят от ответа на мой вопрос – ваша оценка, насколько они просты для восприятия с вашей точки зрения, юриста, а может быть и отдельно и обывателя.

Карпенко А.А.: Коллеги, как для обывателя, для меня это тёмный лес, конечно, я ничего не понимаю, например, как обыватель в этих вопросах. Как врач, я прекрасно понимаю, о чём меня спрашивают. Если бы я исполнял главного врача, точно также это было бы понятно и прозрачно.

Панов А.В.: Благодарю, коллеги, выскажу свои аргументы. Я с вопросами, конечно же, ознакомился. Вот у меня трудностей с уяснением их содержания проблем никаких не вызывает. Я полагаю, что они достаточно просто сформулированы, для тех лиц, которые занимаются медицинской деятельностью. Но это моя позиция, вот у Дмитрия несколько иная.

Ну что, идём дальше, по тем вопросам, которые я поставил.

Проверочные листы Росздравнадзора (Рис. 7)

Проверочные вопросы, конечно же, затрагивают медицинскую деятельность. Но что в рамках плановых проверок всё-таки будут осуществляться? Проверка документов или проверка фактического состояния медицинской деятельности при использовании данных вопросов? Вы коллеги наверно знаете, что документ - это одно «де-юре», а фактическое состояние «де-факто», оно может быть другое. Поэтому давайте с вами и обсудим, что же всё-таки будет проверяться? Документы или в рамках контрольных вопросов будет проверяться фактическое состояние деятельности? На этот раз первенство Андрею. Андрей, выскажитесь.

Карпенко А.А.: Я считаю, что фактическое состояние медицинской деятельности проверить практически невозможно теми способами, которые предполагают проверочные листы. Для этого необходим совершенно другой механизм проверок, это так называемый, «тайный клиент» или «тайный покупатель» с огромным «ритуальным» сопровождением.

Здесь кончено же речь идёт о проверке по медицинским документам. И ещё раз хочется напомнить нашим зрителям об актуальности старой доброй поговорки, которую нам, вот как мы пришли на первое сентября, первый курс, вот в этот день, мы узнали эту поговорку, что медицинская карта пишется для прокурора. Ну, сейчас её можно понимать в более широком толковании, не только для прокурора, а и для проверяющих органов. Но, тем не менее, это актуально по-прежнему. Конечно же, проверка будет проводиться по документам. Коллеги.

Панов А.В.: Дмитрий, ваша позиция.

Гаганов Д.Б.: Ну, я бы хотел здесь отметить, как юрист, между «де-юре» и «де-факто» есть определённое отношение. Или можно сказать, воплощение от «де-юре» к «де-факто». Как фактически реализуются система управления качества и безопасности медицинской деятельности. Как мне кажется, что проверочные вопросы направленны как раз на это.

Хотел бы обратить внимание, что я уверен, в том, что специалисты из контрольно-надзорных органов будут прислушиваться к тому, как отвечают на их вопросы. И если рассуждать дальше, то есть так называемая система комплайнса, но она у нас в стране в особом виде воплотилась. В Москве прошла обкатку, сейчас в Санкт-Петербурге, как в продвинутом городе. Так вот в нашем отечественном исполнении, что это такое? На официальном уровне юридическое лицо получает консультацию от органов, как вообще надо правильно отвечать на вопросы, чтобы пройти проверку. Ну, скажем так, через посреднические консалтинговые компании. Ну и мне кажется, что в сфере медицины как раз формируется вот эта вот система. Если ты правильно ответил на эти вопросы, то ты прошёл проверку. Как мне кажется, это основание для появления новой административной ренты или административно-рентых отношений. И более того, я думаю, это и в судах будет использоваться. То есть ответчик пришёл с бумагами, по которым у него всё в порядке. А там формулировка «наиболее значимый для сферы охраны здоровья». Ну, соответственно это будет использоваться, в том числе, для защиты интересов юридического лица и медицинской организации. Вот что я хотел сказать.

Панов А.В.: Спасибо, Дмитрий. Моя позиция. Правильно, конечно, должно быть так. Документы на 100% корреспондируют тому фактическому состоянию медицинской деятельности, которая имеется в данном юридическом лице либо индивидуального предпринимателя с лицензией на медицинскую деятельность.

Но мне представляется между содержанием документа и фактической деятельностью может быть большая разница, большое отличие. Но проверка всё-таки больше будет идти в рамках оценки документов. Если представитель контрольно-надзорного органа, опытный, матёрый инспектор, то наверно, он это соответствие по каким-то наводящим вопросам, он сможет выявить. Если он формально отнесётся к выполнению своих обязанностей, то медицинская организация пройдёт проверку на ура. Но это не факт, что в рамках плановой проверки в этой организации имеет место надлежащий уровень качества и безопасности медицинской деятельности.

Я с вами Дмитрий соглашусь. Появятся новые структуры, которые будут подсказывать, как правильно отвечать на поставленные вопросы, какие документы готовить для тех, кто, не смотря на сертификат главного врача по организации здравоохранения и общественному здоровью, обучение по которому стоит 15-65 тысяч, не в состоянии, если будет отвечать на поставленные вопросы.

Продолжаем обсуждение наших вопросов. Пожалуй, центровой вопрос нашей видеоконференции.

Проверочные листы Росздравнадзора (Рис. 8)

Скажите, пожалуйста, коллеги, можно ли по содержанию данных вопросов, с вашей позиции, контрольно-надзорному органу однозначно сформулировать вывод о соблюдении либо не соблюдении обязательных требований подконтрольного субъекта.

Проверочные листы Росздравнадзора (Рис. 9)

В п.7 каждого приложения чётко говорится о том, что эти вопросы должны дать однозначный ответ. Тем не менее, я сделал некую выборку из приложения №3, нет, из приложения №6 по проверочным листам в отношении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Проверочные листы Росздравнадзора (Рис. 10)

Обратите внимание, наличие утверждённого руководителем медицинской организации Порядка организации и осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Как правило, это положение не на одном листе формата А4. Но есть же п. 1.10, Соблюдение установленного порядка проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Моё глубокое убеждение, в полном объёме вот это положение выполнить нельзя, потому что в нём немеряно пунктов. Как здесь тогда быть, если в рамках наличия документ есть, а в рамках соблюдения из, допустим, 90 пунктов 88 – да, а 2 – нет

Дайте, пожалуйста, коллеги оценку, можно ли будет однозначно говорить исходя из содержания этих вопросов о соблюдении и не соблюдении установленных требований. Дмитрий, ваша позиция.

Гаганов Д.Б.: По поводу как раз этого вопроса. Основание для вывода об однозначности соблюдения вот этих обязательных требований. Вы в самую точку попали, потому что именно эта процессуально значимое действие будет основой для установления состава административного правонарушения и применения административной санкции. То есть однозначность выводов привязывается у нас к установлению состава административного правонарушения со стороны юридического лица. Как вы помните вКоАПе сказано, что у юридического лица была возможность соблюдать эти правила и нормы. Но и здесь как раз в самую точку.

У нас изменится практика защиты в рамках 294 ФЗ. У нас он всё равно продолжает действовать. Но я думаю, что вот в судах по АПК об обжаловании действий органов проверяющих, изменится тактика. По моему мнению, уже нельзя будет ссылаться на то, что контрольно-надзорный орган вышел за пределы содержания объёма контрольно-надзорного мероприятия. Список контрольных вопросов будет как раз центральным стержнем, определяющим объём и содержание этого контрольно-надзорного мероприятия.

Но, а дальше будет действовать усмотрение, которое есть у должностных лиц органов исполнительной власти. Оно во многом схоже с судейским усмотрением, так называемая дискреция служащих, но вот вывод об однозначности будет связан как раз с усмотрением уполномоченного лица от контрольно-надзорного органа.

И как сказал Алексей Валентинович, матёрый инспектор. Ну, вот его матёрость, она как раз и будет влиять на то, что я назвал дискрецией, усмотрением. То есть, линия защиты, возможно, будет меняться после вот этих вот контрольных списков вопросов. Единственное, возможно, наши коллеги подадут какое-нибудь заявление, где заинтересованным лицом будет Росздравнадзор, об оспаривании этого контрольного списка вопросов. Может быть, практика будет переходная несколько месяцев. Вот на что хотел бы обратить внимание, уважаемые коллеги.

Панов А.В.: А я, Дмитрий, вам дополнительно вопрос задам по внутреннему контролю 62 пункта. Вот по 60 пунктам да, а по 2 нет. И какой вывод?

Гаганов Д.Б.: А я отвечу – дискреция. Предписания об устранении нарушении, оно тоже на дискреции основано. Это конечно не протокол об административном правонарушении, но там действуют те же принципы этого административно-деликтного процесса. Устраните нарушение. Ну, вот два пункта да. Или инспектор может, прийти к выводу, что нет тут общественной вредности. Там же всё равно есть оценочная категория, наиболее существенно нарушает, понимаете? Здесь вот тот самый простор для дискреции, для усмотрения государственного служащего и остаётся.

Панов А.В.: Я правильно понял, что Ваша позиция говорит об однозначности вывода по поставленным вопросам весьма проблематично, возникает необходимость применения дискреции в силу внутреннего убеждения того же инспектора.

Гаганов Д.Б.: Совершенно верно, она всегда применяется. Она всегда применяется, тем более, что если это плановая проверка, потому что при внеплановой проверке всегда есть зацепка на основание внеплановой проверки, там меньше простора для манёвра соответственно.

Ведь будет обратная связь, насколько при внеплановых мероприятиях использовалась как раз вот это основание. Насколько там жалоба какого-нибудь ветерана была удовлетворена, например. Ну, а здесь плановая проверка, хотел бы обратить внимание, уважаемые коллеги, что это плановая проверка.

Ещё хотел бы обратить внимание, что у нас есть второе значение у этого списка контрольных вопросов или проверочных листов. Вы сами себя, то есть организация, юридическое лицо, само себя может прогнать через проверочный лист, выставить себе определённый бал и этот бал в рамках риск-ориентированного подхода к контрольно-надзорным мероприятиям отправить в территориальный орган от Росздравнадзора. Здесь конечно риск есть, ту ли вы цифру себе поставили? Но, как я сказал выше, это та самая система комплайнса, кстати, она в завуалированном виде по поводу вот этой системы внутренней контроля качества, она у нас воплощается. Это британская система, она у них появилась с 50-х годов, как контроль за деятельностью госслужащих. Ну, вот в таком виде, в смешении системы менеджмента качества, она к нам перешла, ну и приобрела в настоящие время административное правовое значение.

Панов А.В.: Благодарю, Дмитрий. Андрей, вы выслушали позицию коллеги, Ваше мнение.

Карпенко А.А.: Соглашусь полностью с Дмитрием. Попробую то же самое более простыми словами сказать. То есть да контролирующие органы оставили себе некий запас, в биологии это называется нормой реакции.

И снимаю шляпу перед тем, кто составлял эти вопросы. Действительно на все вопросы однозначно «да» ответить невозможно. Всё есть, но чего-то не хватает. То есть, всегда можно привлечь медицинскую организацию к той или иной ответственности по результатам проверки. Декларировалось снижение административного давления. Вроде как благая цель, но вследствие таких «иезуитских» нюансов организации, тем не менее, контролирующие органы как всегда прибывают в том состоянии, в котором пребывали и ранее. То есть могут оштрафовать при абсолютно любом развитии событий, при любом качестве организации работы медицинской организации.

Ну и, конечно же, да, учитывая, что теперь есть перечень вопросов, я думаю, что мы, очень надеюсь, без хлеба не останемся. Потому что,уважаемые главные врачи, добро пожаловать, мы знаем как отвечать на эти вопросы, как готовится к проверкам и как юристы, мы готовы минимизировать последствия, может быть, какого-то количества вопросов на которые нельзя будет ответить утвердительно. То есть, по сути, подытожу, мы имеем как всегда, что благое намерение нивелировано такой вот организацией. У меня всё, коллеги.

Панов А.В.: У Дмитрия была ремарка, слушаем Вас.

Гаганов Д.Б.: Даже не ремарка, хотел продолжить, так хорошо идёт наша видеоконференция, великолепно. Если совсем коротко сказать, сказал «да», означает, что реализована вина, то есть, вот эту вот вину, с точки зрения КоАПа, можно исследовать. Ну, например в судебном или административном порядке. Однозначно ответить нельзя, но ты ответил да. И получается по каждому вопросу можно работать как раз по этой административной деликтной вине, это простор просто великолепный.

Возможно, что внутренний менеджер по качеству вот, вспотевший, конечно он будет работать, беспрерывно сновать между врачами, медсёстрами и иным персоналом с опросниками адскими вот: «А вы это понимаете?», «А вы это делали?», «А вы это не делали? А если не сделали, то сделайте». Отчитываться, возможно, будет, что и по отделу кадров и соответственно главному врачу и его аппарату.

Но, но если такой специалист появится либо лицо исполняющие эти функции, менеджера по качеству, название может быть некорректное, коллеги, поправьте меня, у этого специалиста есть право задавать вопросы Росздравнадзору по поводу каких-то тонкостей. Здесь конечно, палка о двух концах, потому что ты заявляешь о себе, ты вроде как в чём-то сомневаешься, значит у тебя что-то не в порядке. Но, тем не менее, подготовится к проверкам можно, в том числе, и показав им письмо от Росздравнадзора №3860 в ответ на ваш вопрос, говорим вот так: «А у нас вот письмо и вот письмо». Это налоговая адвокатура так работает, кстати. То есть, юрисконсульт, который с налоговой взаимодействует и получает письмо с индивидуальными разъяснениями. Ну вот, мне кажется, что один из путей помощи главным врачам. Я закончил, коллеги.

Панов А.В.: Андрей хотел что-то добавить?

Карпенко А.А.: Хотел добавить, что, честно говоря, ни разу не слышал о том, чтобы федеральные судьи увлекались исследованием субъективной стороны правонарушения. Той же самой виной, в той или иной форме. А так да, появится должность заместитель главного врача, по контролю качества и безопасности медицинской деятельности, который будет носиться по всей клинике, да, с опросничком и готовиться к проверке, формулировать ответы на вопросы.

Гаганов Д.Б.: Да.

Карпенко А.А.: Так и будет.

Панов А.В.: Позвольте, внесу свою лепту. Я полагаю, что это будет не уполномоченный по качеству, а уполномоченный по плановым проверкам, потому что его задача будет организовать подготовку документа, чтобы можно было сказать «да».

Можно ли похвалить Росздравнадзор? Кончено, можно. Колоссальный документ, если не ошибаюсь, он на 192 страницах формата А4. Я выдернул только третье и шестое приложение. А контрольные вопросы по проведению медицинских экспертиз, там их гораздо больше.

Но, к сожалению, наверно, Росздравнадзор, мы с вами втроём здесь сядем, либо вообще сообщество медицинских юристов, если соберётся, мне представляется, невозможно составить вопросы так, чтобы на них были даны однозначные ответы с учётом громаднейшего количества документов, которые регламентируют осуществление медицинской деятельности. Поэтому, несмотря на благое намерение в желании государства обозначить возможность однозначности выводов, к сожалению, я тоже присоединяюсь к вам, коллеги. То, что декларировалось, реально выполнено не будет. Даже, если вдруг Росздравнадзор переделает ещё раз данный документ.

И последний вопрос нашей видеоконференции. Цель общественных отношений - что-то улучшить. Соответственно, данные проверочные листы, проверочные вопросы, рассматривались, как некий индикатор, способный влиять на снижение угрозы причинению вреда жизни, здоровью человека. Давайте с вами спрогнозируем. Наступило 1 января 2018 года. Пошли в работу эти проверочные листы, опросы. Давайте выясним, дадим экспертную оценку.

Проверочные листы Росздравнадзора (Рис. 11)

Улучшаться ли показатели, связанные с уменьшением возникновения угроз причинения вреда жизни либо здоровью граждан? Потому что, по идее, именно на это, да по сути, правоотношение направленно на это, данная методика выполнения плановых проверок.

Если не ошибаюсь, первым отвечает Андрей. Андрей, Вам слово.

Карпенко А.А.: Коллеги, я считаю, что как ни странно, да, улучшит. Потому что все предлагаемые новшества должны привести к, всё-таки, более глубокому погружению администрации медицинской организации в вопросы качества и безопасности медицинской деятельности. По крайней мере, они хотя бы должны знать, как должно быть, хотя бы теоретически. И эти знания, они, в конечном счёте, может не в такой высокой степени, но тем не менее, какие-то крупицы всё равно буду перенесены в практическую деятельность. Это неизбежно, потому что когда ты знаешь как нужно, делать, как было, наверно это просто оскорбление собственного разума. Поэтому, я считаю, что это приведёт, не к радикальному, но, тем не менее, к некоторому повышению уровня безопасности медицинских услуг для пациентов. Коллеги.

Панов А.В.: Позицию Андрея можно назвать, как осторожный оптимист. А у Дмитрия какая позиция?

Гаганов Д.Б.: А вот разделю позицию своего коллеги. Немножко с другой стороны добавлю свою лепту, скажу, о том, что благодаря этим вопросам уменьшиться формальное отношение к системе управления качества и безопасности медицинской помощи.

Как раз вот этот принцип, что написали кучу бумажек, заказали в какой-то фирме, и они там у нас лежат в нужном месте, и мы их просто показываем, он всё-таки будет отходить в прошлое. Поскольку, так сказать, принцип угрозы отложенного насилия, он воздействует очень сильно, в том числе, как мне кажется, будет повышение по качеству и внутренней дисциплины. Потому что главный врач будет иметь перед собой аргумент: «Ребята, вот есть вопросы, к нам могут прийти, тем более к нам придут раз это плановая проверка, но я думаю, что внеплановая проверка тоже может быть привязана к части этих вопросов, соответственно вы должны знать».

И с другой стороны, как коллега выше сказал, что список этих вопросов контрольных или проверочный лист – это идеальная модель, относительно которой соизмеряется реальное состояние дел. Как мне кажется, это повлияет, в том числе и на первичное отношение к пациенту, то есть отношение связанные с приёмом, то есть с осуществлением деятельности, соприкасающиеся с пациентами, потому что каждый врач, персонал хотя бы будет знать, что есть такие контрольные вопросы.

Ну, мне кажется, заработает та система, которую несколько лет перед этим внедряют, по поводу стандартов и правил, указаний, как например, даже для младшего медицинского персонала есть определённые нормативы, что такое первичная медицинская помощь.

Но если со стороны контрольно-надзорных органов присутствует, так сказать, карающий меч административного воздействия, то я думаю, главный врач будет это использовать для повышения дисциплины. Возможно так. Тоже осторожный оптимизм.

Панов А.В.: Благодарю, коллеги, вот я с вами не соглашусь, я буду осторожным пессимистом. Почему? Потому что сейчас ничто не мешает минимизировать, вообще не допустить угрозы причинения вреда жизни и здоровью человека. В каком случае это возможно? Когда во главе стоит руководитель, у которого главная мысль – качество и безопасность медицинской деятельности.

Мне представляется, что на эту систему больше всё таки заточены государственное здравоохранение и многопрофильные частные клиники. Если клиника частная, где три врача, из них там два учредителя работают, то их задача, всё-таки будем говорить честно, отбивать вложенные деньги на развитие данного медицинского бизнеса. А вопросы контроля качества и безопасности медицинской деятельности по тем вынесенным судебным постановлениям арбитражных судов за нарушения лицензионных требований, а их очень много идёт и они выложены в интернете, говорят о том, что ничего не соблюдается.

Поэтому даже из большого количества нормативно-правовых актов, те выжимки, которые появились в проверочных листах, мне представляется, ничего не поменяется. Как было, так и всё останется. И будет ситуация в том, что приходит с плановой проверкой в медицинскую организацию, а там вместо «да» при проверке оказывается абсолютное большинство «нет». Образно говоря – конь не валялся.

Но время нас с вами рассудит. Как только проверочные листы запустят, будут плановые проверки. Сейчас Росздравнадзор ввёл, нам мой взгляд, очень хорошую тенденцию по неким отчётам по проведённым контрольно-надзорным мероприятиям по каждому кварталу текущего года, и из этих выступлений представители Росздравнадзора, будет понятно, каким образом изменилась практика уменьшения угрозы причинению вреда здоровью и жизни в рамках медицинской деятельности.

И заключительный блиц. Задача данных проверочных, оценочных, я ещё не научился их правильно говорить, поэтому путаю, по идее снизить административное давление на юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, которые занимаются медицинской деятельностью. Дмитрий, ваш прогноз. Будет снижение или нет?

Гаганов Д.Б.: Будет увеличение административного давления, потому что контрольно-надзорные органы будут использовать аргумент, что мы используем риск-ориентированный подход. Мы такие современные, мы вас отнесли к определённой группе риска и в этом объёме проводим контрольно-надзорные мероприятия. Кстати, хотел бы в заключение подчеркнуть, что вот это вот дискреция или усмотрение будет соотноситься с той самой группой, к которой отнесён объект контрольно-надзорных мероприятий. Соответственно, проверочный лист будет реализовываться, в виде ответов на вопрос, с учётом этой группы, хотел бы обратить внимание. Вот здесь возможны новые методы защиты прав юридического лица от повысившегося административного давления. Административное давление станет более точечно.

Панов А.В.: Дмитрий, блиц предполагает краткий ответ.

Гаганов Д.Б.: Всё, извините.

Панов А.В.: Андрей.

Карпенко А.А.: Я соглашусь с Дмитрием, и даже наверно сгущу немного краски. Это катастрофа для медицинских организаций с точки зрения административного давления. Учитывая, что такой опросник, во-первых, даёт широчайшие возможности медицинскую организацию подвести под административную ответственность, первый момент. И второй момент, действительно на сегодняшний день, я сильно сомневаюсь, что главные врачи способны как минимум осознать этот перечень вопросов, и я уже не говорю о том, чтобы подготовить на все эти вопросы нужные, правильные, надлежащие ответы.

Поэтому мой вывод абсолютно однозначный, то есть это даже не осторожный пессимизм, а это пессимизм-пессимизм. Это катастрофа для медицинских организаций. Исполнительные органы, по сути, создали бомбу для того, чтобы иметь возможность в любой момент там, с учётом риск-ориентированного подхода, без учёта риск-ориентированного подхода, в любой момент, совершенно произвольно привлечь медицинскую организацию к широчайшему спектру вариантов административной ответственности. У меня всё.

Панов А.В.: Благодарю, Андрей. Дмитрий, пожалуйста.

Гаганов Д.Б.: Маленькое добавление. По поводу вида взрыва этой бомбы, о которой сказал коллега. Дело в том, что через эти вопросы, через оценку ответов на эти вопросы, контрольно-надзорный орган может изменить ваш рейтинг и отнести вас к другой группе. А это ещё один канал для давления, потому что исходя из этой группы, определяется интенсивность контрольно-надзорных мероприятий в отношении вашей организации. Вот такая вот тонкость появится.

Панов А.В.: Хорошо. Андрей.

Карпенко А.А.: Да, коллеги, кстати, вот только что возникла мысль у меня, что мы идём по пути банковской системы. То есть наше государство хочет таким же образом в какой-то степени проредить количество медицинских организаций, потому что их действительно очень много, а качество не в дугу.

И пусть их останется меньше, но те, которые действительно оказывают качественные услуги, потому что административные все механизмы теперь есть на сегодняшний день, всё необходимое есть, работай, прореживай. Наша задача, как юристов, перефразируя Алексея Валентиновича, «валять коня» и оказывать действительно консультативную помощь по подготовке ответов на вот этот вот замечательный вопросник о двух сотнях страниц. Конечно, мы как юристы, к этому готовы, так что последнее слово за главными врачами.

Панов А.В.: Дмитрий.

Гаганов Д.Б.: Конь, конечно, должен ржать и мы должны его переворачивать с боку на бок, абсолютно с коллегой согласен. Насчёт банковской системы в самую точку, потому что система комплайнса именно на уровне локальных нормативных актов и взаимодействия с ЦБ была обкатана в банковской системе, в чистом виде.

А у нас тут как раз элементы этой системы комплайнс, то что называют внутреннее качество. Я отчитался, потому что я у себя проконтролировал и отправил эти данные. И получается две возможности для проверки, проверить меня просто как объект контрольно-надзорных мероприятий. И проверить меня, вру я или нет. Вот, если совсем коротко сказать.

Вообще тактика защиты прав юридического лица после этих вопросов меняется. И тактика применения 294 ФЗ тоже меняется.

Панов А.В.: Коллеги, мы уже несколько отошли от тематики нашей видеоконференции. Мы с вами хотели оценить, насколько проверочные листы, спущенные сверху как благо, для снижения административного давления, действительно будут таковыми.

Если в предыдущем вопросе наши с вами точки зрения разошлись, то здесь я присоединяюсь к Андрею и к Дмитрию. Говорить, исходя из содержания проверочных листов, контрольных вопросов, о снижении административного давления на медицинские организации не приходится. Появятся новые угрозы и новые механизмы. Ну и здесь мы с вами будем востребованы в дальнейшем, потому что под новый механизм государственного контроля в рамках плановых проверок нужно будет выстраивать юридический механизм защиты интересов медицинских организаций.

Но об этом мы с вами будем говорить, скорее всего, да нет, уже точно будем говорить в 2018 году.

Как всегда благодарю за ваши суждения, за определённые инсайды, которые прозвучали, потому что, повторял и буду повторять, что один юрист хорошо, а целое сообщество гораздо лучше. До свидания, до новых встреч.

Гаганов Д.Б.: Всего доброго, Алексей Валентинович. До свидания, коллеги, всего хорошего, уважаемые слушатели.

Карпенко А.А.: Уважаемые коллеги, огромное вам спасибо за интереснейшую дискуссию, был рад вас видеть, всего доброго, до свидания.

Комментарии: