Панов А.В.: Информационный портал Право-мед.ру продолжает видеоконференции октября 2019 года. Представляем наших участников. Санкт-Петербург, Дмитрий Гаганов юрисконсульт Ассоциации организаторов здравоохранения в онкологии. Дмитрий, добрый день, приветствую Вас!

Гаганов Д.: Здравствуйте, уважаемые коллеги. Здравствуйте, дорогие наши слушатели.

Панов А.В.: Второй участник, давно не был в этом формате работы, Игорь Степанов. Член Ассоциации юристов России. Руководит общественным объединением в Ярославле инвалидов-больных рассеянным склерозом “Гефест”. Игорь, добрый день!

Степанов И.: Добрый день уважаемые коллеги. Добрый день уважаемые зрители.

Панов А.В.: Третий участник у нас заочный. Игорь Васильев, он записал свой видеокомментарий по теме видеоконференции. Будет представлен позднее.

Переходим к теме видеоконференции. Она у нас 20 в этом году и 132 с начала работа этого интереснейшего формата.

А мы будем обсуждать сегодня вопрос термина юридического “врачебная ошибка”.

Смотрим на экран. На слайде название видеоконференции. Озвучиваю: без юридического наполнения термина “врачебная ошибка” невозможно вынесение законного, обоснованного и справедливого приговора медицинскому работнику?

Открою нюанс, инициатор данной темы видеоконференции Дмитрий Гаганов. Ему за это большое спасибо.

Дальше небольшое вступление по теме.

Коллеги вы прекрасно знаете о том, что проходил седьмой съезд “Национальной медицинской палаты”. На нем выступил господин Бастрыкин. Представлял данные по возбужденным уголовным делам в отношении медицинских работников, что доходит до судов, какие выносятся в процентном соотношении оправдательные и обвинительные приговоры. И после окончания выступления Леонид Рошаль задал ему вопрос.

Название вопроса перед вашими глазами.

Что ответил господин Бастрыкин?

Он сказал, что всё-таки врач может быть привлечен к уголовной ответственности, но за неосторожные деяния.

Он посчитал необходимым похвалить инициативу Национальной медицинской палаты, которая, насколько я понимаю, разрабатывает понятие термин “врачебная ошибка” и Бастрыкин считает, что содержание данного термина необходимо для четкого уголовного преследования и правоприменения.

Как я обращаю Ваше внимание для Следственного комитета важно, где есть вина, а где есть невиновные действия, которые привели к неблагоприятному исходу. Небольшое вступление по теме видеоконференции.

Сейчас переходим к тем вопросам, которые я вынес. Врачебная ошибка - термин идёт во всех средствах массовой информации, употребляется медицинским работникам.

Коллеги, а достаточно ли сейчас процессуальных средств для того, чтобы установить противоправность деяния медицинского работника и последствия воздействия на состояние здоровья пациента?

Переходим к обсуждению. Первым слово инициатору данной тематики, Дмитрию Гаганову. Дмитрий, поделитесь соображениями. Может быть у нас действительно чего-то не хватает?

Гаганов Д.: Нет, вполне хватает. Вполне хватает установленных процедур. И мне, кажется, мы сейчас присутствуем при очень такой странной игре. Национальная медицинская палата пожелала определить термин “врачебная ошибка” как раз для того, чтобы его не наполнять юридическим значением. Чтобы оно оставалась, так сказать, в поле медицинской науки. Господин Бастрыкин, как мне кажется, немного воспользовался ситуацией для того, чтобы определить врачебную ошибку как раз в своих целях поскольку 27 профильных отделов по Российской Федерации созданы, им разосланы инструкции, своя экспертиза. Ну как раз своя экспертиза будет основываться на правильном определении врачебной ошибки. На сегодняшний день достаточность установления противоправности деяния присутствует, потому что противоправности предшествует операция более общего характера, установление правомерности поведения медицинского работника. То есть мы еще не вошли в правовое поле. Мы устанавливаем правомерность поведения. Далее определяем может ли оно выступать в качестве юридического факта, порождающие эти права и обязанности, либо прекращающие, либо изменяющие. Уже есть определенная система. Правомерное поведение, как действие бездействие не юридически закрепленные объекты с объектом нематериальные блага пациента оценивается по критериям, не выходит за пределы нормы права, не противоречит пределам нормы права, не является запрещенными нормами права. Условно говоря, охраняемые законом общественные отношения еще не выявлены в этом случае. Есть просто общественные отношения в сфере охраны здоровья. Выявлены отношения в сфере охраны здоровья, общественная вредность общественная опасность. Я немного расширил тему, которую вы предложили. Добросовестность при исполнении гражданских обязанностей, еще предстоит выявить. Если юридически закрепить “врачебную ошибку”, то всё смешается, так сказать, в доме Облонских и кони, и люди. Вот что я хотел бы сказать.

Панов А.В.: Дмитрий считает, что процессуальных средств достаточно, хотя есть некоторые нюансы. Послушаем практикующего врача. Игорь, слушаем.

Степанов И.: Уважаемые коллеги, на сегодняшний день давайте посмотрим, как проводится экспертиза. У нас имеется два вида экспертиз, которые применяются при расследовании жалоб, правонарушений и не только при этом. Это первое. Это экспертиза качества медицинской помощи, где выявляются дефекты оказания медицинской помощи и естественно судебно-медицинская экспертиза. Самое то главное, что эти две экспертизы порой идут параллельно или одна за другой. Экспертиза качества, потом судебно-медицинская экспертиза. В том числе и параллельно может проводиться и экспертиза качества оказания медицинской помощи и судебно-медицинская экспертиза. Дело в том, что если идёт направление на экспертизу качества, которое выдает допустим следователь, то он не задает вопрос. Росздравнадзор имеет своих экспертов, департамент здравоохранения имеет своих экспертов, они проводят чисто по приказу Минздрава экспертизу качества медицинской помощи. При этом они могут высказывать некоторые мнения по поводу того имеется ли какая-то связь между дефектом и последствиями. Но это не ставится вопрос. Следователь порой видит это заключение и думает, что же дальше с ним делать. Он требует пояснений от эксперта. Дальше он может назначить судебно-медицинскую экспертизу. И также на столе у судьи могут оказаться две экспертизы, подчас немного даже противоречащие друг другу. И, следовательно, судья решает на основе оценки доказательств, допустимости их, решает именно дело по поводу которого состоялось судебное заседание. Этот вопрос совершенствования судебной экспертизы очень важен. Должно быть единообразие судебной экспертизы, правила судебной экспертизы и установления причинно-следственных связей. Должна устанавливаться прямая причинно-следственная связь. Некоторые эксперты пишут о косвенных связях, каких-то других статьях возможных и невозможных. Но на самом деле посыл Следственного комитета - установление прямых причинно-следственных связей. А это может установить только качественная экспертиза. И вопрос то в том, что нужно совершенствовать именно вопросы экспертизы. Сейчас экспертиза достаточна, но, наверное, что-то, не хватает потому что мы видим разнообразные заключение экспертов. Какие-то несогласованности. Какие-то неясности. Должен быть разработан четкий механизм судебно-медицинской экспертизы, экспертизы качества оказания медицинской помощи.

Панов А.В.: Позиция Игоря: средства есть доказывания, нужно совершенствовать алгоритм их применения. В чем я будут солидарен с Игорем? Доказательство, да заключение эксперта. Но на мой взгляд идет достаточно сильный раздрай. А что такое мера ненадлежащего добросовестного поведения медицинского работника? От чего нужно отталкиваться для того, чтобы выяснить противоправность деяния? Кто-то ссылается на стандартны, кто-то на клинические рекомендации, приказ 203, приказ 381н “О внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности”. Что есть эталон надлежащего поведения? Вот как только мы эту составляющую решим, вот тогда, я полагаю, будет достаточность тех средств доказывания, которая сейчас существует в уголовном процессе. Если этого не будет, некий противовес экспертизы качества судебно-медицинской экспертизе, как сказал Игорь, будет иметь место и взаимовлиять друг на друга, но не с целью объективизации оценки деяний и их воздействия на состояние здоровья. Благодарю коллеги.

Переходим ко второму вопросу.

В общем-то он вытекает из названия конференции: можно ли сейчас осуществлять правосудие без юридического термина “врачебная ошибка”? Действительно ли запрос господина Бастрыкина обоснован? Дайте нам этот термин и все проблемы исчезнут. Есть ли объективная необходимость юридического наполнения термина “врачебная ошибка”? Давай послушаем Игоря Степанова. Игорь, пожалуйста.

Степанов И.: Уважаемые коллеги я считаю, что юридическое наполнение термина “врачебная ошибка” является бредом по следующим основаниям. Прежде всего, вот если смотреть определение врачебных ошибок, то я считаю, что с точки зрения Следственного комитета это преступление, которое связано с некачественным выполнением или неправильным выполнением медицинским работником своих профессиональных обязанностей. Однако давайте вернемся к Давыдовскому. Профессор Давыдовский пишет в 1941 году такое определение: это добросовестное заблуждение, не являющееся преступлением и возникающее вследствие несовершенства медицинских знаний. Я считаю, что правомерным является термин просто “врачебное правонарушение”, то есть правонарушение врача, нарушение установленных правил. Потому что с другой стороны возникает очень интересная ситуация. Дело в том, что врач в своих действиях основывается на знаниях и концепции, которые свойственны современному состоянию медицинской науки и практики. Но мы в историческом плане часто видим, что концепции и в медицине, и в любой другой науке они могут меняться признаваться ошибочными. Тогда признавая врачебную ошибку, мы можем дойти до того, что будем признавать концептуальные ошибки, то есть ошибки концепции, которые приняты определенными учеными, определенными группами, некоммерческими организациями в виде издания определенных руководств. То есть там будут высказаны положения, которые через короткое время могут быть признаны неправильными. И тогда мы вернёмся к такому понятию как вообще “вредная концепция”, “вредное направление”, которое мы уже видели в нашей истории. Была охота на определённые науки, на генетику. Если мы дадим ход этому направлению, то есть “врачебная ошибка”, потом заблуждение какой-то ассоциации врачей, которой принято что-то было. Она на настоящий момент вроде бы заблуждение, а через какое-то время признана концепция неправильной. Вот это, мне кажется, достаточно опасный, опасный такой посыл, когда мы признаем врачебную ошибку и дальше будем признавать ошибкой определенные концепции. На мой взгляд так.

Панов А.В.: Спасибо Игорь. Послушаем Дмитрия.

Гаганов Д.: Благодарю Вас. Полностью согласен с Игорем. Хотел бы дополнить, что в теории права есть принцип «нельзя судить за мысль». Мне кажется, и в этом направлении тоже можно подумать. Но по-моему мнению объективной необходимости нет, потому что на сегодняшний момент и так исторически сложилось и концептуальных категорий ненадлежащее врачевание которые имеют такой общий характер, что кстати хотел бы подчеркнуть закреплено в термине, который вы поддерживаете “медицинская юриспруденция”. Не медицинское право, а именно медицинская юриспруденция. Вот эта категория «ненадлежащее врачевание», оно является более общим по отношению к медицинскому, что называется наполнению, и к юридическому. И включает в себя оценку правомерности поведения, то, о чём я говорю. То есть это то, что предшествует установлению юридического факта. Связано с конкретным медицинским работником, без формирования юридической оценки. По мнению Акопова это монография “Медицинское право” является более общим понятием, я имею в виду ненадлежащее врачевание, а по отношению к дефекту оказания медицинской помощи ятрогенному заболеванию в ятрогении, к несчастным случаям, казусу, ну и к врачебной ошибке, которые мы сейчас обсуждаем. Оставьте врачебную ошибку для внутреннего разбора случая внутри медицинской организации. У нас же сейчас 381н приказ появился. Вот это обсуждение наличия врачебной ошибки хорошо будет зафиксировано через эту систему внутреннего контроля качества и безопасности. Ну ещё хотел бы добавить, что в англосаксонской системе права именно термин «ненадлежащее врачевание» используются как краеугольный. Но он там звучит в рамках именно концепции, которую я обсудил. Там вообще вменяют состав либо гражданского правонарушения, либо уголовного врачу конкретно. Вот что я хотел бы сказать.

Панов А.В.: Спасибо Дмитрий. Продолжаю. Господин Бастрыкин приводил примеры оправдательных приговоров в отношении медицинских работников «Национальной медицинской палаты». Что мы должны говорить о следственной ошибке? Значит тоже термин нужно вводить? Полагаю нет. Иначе у нас будет измельчение до самых низких уровней. “Врачебная ошибка” есть такое обыденное понятие в среде обывателей, это какие-то ненадлежащие действия, которые привели к неблагоприятным исходам. Для юридической оценки деяния наполнять термин “врачебная ошибка” юридической составляющей нет необходимости, потому что у нас есть концепция Уголовного процессуального кодекса и Уголовного кодекса. Зачем уходить в дебри и мельчать кодификацию и названия статей. Я полагаю, что несмотря на желание врачей, может быть в лице Леонида Рошаля с этим термином разобраться. Юридически наполнять данный термин для целей правосудия абсолютно нет необходимости.

Как приятно коллеги что мы с вами смотрим в одном направлении.

Но и исходя из второго вопроса переходим к третьему.

А вдруг к нам не прислушаются и всё-таки термин «врачебная ошибка» будет введен. А что произойдет если законодательно термин «врачебная ошибка» будет идентифицирован, закреплен, будет дефиниция данного понятия. Что произойдет? Первым высказаться предлагаю Дмитрию Гаганову. Дмитрий что будет? Какие перспективы, если данный термин появится законодательно?

Гаганов Д.: Увеличится количество дел. Почему? Объясню очень просто. На одной из видеоконференций, на которых, к сожалению, не присутствовал, обсуждали создание своих экспертных отделов при следственном комитете. Но после юридического наполнения термина “врачебная ошибка” данным экспертным отделам будут разосланы инструкции как оценивать поведение медицинского работника с точки зрения как раз подведения его под определение “врачебные ошибки”. Но вот что касается остальных судебно-экспертных учреждений либо организаций, то они соответственно будут некоторое время находиться в противоречии с экспертным отделом следственного комитета, но затем возможно восстановится единообразная практика. Я разговаривал с бывшим следователем, который по 238 УК РФ работал. У нее самое приятное воспоминание — это легкость привлечения к уголовной ответственности. Вот о чём она рассказывала с удовольствием при взаимодействии со страховыми медицинскими организациями, когда нет соответствия в одной документации и в другой. Как мне кажется, это за образец и именно в этом направлении идёт и процесс, связанный с попыткой наполнения термина “врачебная ошибка”. Я закончил.

Панов А.В.: Спасибо Дмитрий. Прогноз пессимистический для медицинского сообщества. Послушаем Игоря. Как Вы полагаете? Может вы более оптимистично взгляните на данный термин.

Степанов И.: Я не взгляну более оптимистично, потому что всё зависит от того какое содержание будет в этом термине. Какое наполнение будет этого термина. Если будет наполнение таково что все противоправные действия, то есть действия, нарушения рекомендаций и прочее будут признаны противоправными, то тогда естественно количество дел возрастет. И тут надо ведь опять же будет доказывать причинно-следственную связь, то есть отклонение от этих правил к чему привело. Является ли эта связь прямой или этой связи нет. И тогда отклонение должно быть доказываемо это состояние необходимости, крайней необходимости и обоснованные риски. То есть с чем связано это отклонение. И причинно-следственную связь между действием и бездействием. И тут, конечно, увеличится нагрузка и на суды, и на экспертов и на всё на всё на всё. То есть количество дел может возрасти. Почему? Потому что представляете правила. Предусмотрены сейчас какие правила? Это сроки, действия и исходы. И любое отклонение от этих норм будет являться правонарушением по сути дела. А если наступил неблагоприятный исход, тогда будут копаться, а связано это с неблагоприятными условиями или нет. Скорая приехала допустим не через 15 минут, а через 25. Явилось это основанием неблагоприятного исхода или нет? Тут уже будут доказывать. И тут уже будут сложные процессы, и работа юристов увеличится и доходы адвокатов тоже. Моё мнение.

Панов А.В.: Игорь прогнозирует при наличии термина «врачебная ошибка» увеличение доходов адвокатов. Да коллеги мне посчастливилось, не знаю, может быть и не посчастливилось с учётом нашего состояния отношений с Америкой быть в Америке и там адвокаты, которые занимается врачебными делами, самые высокооплачиваемые. У них доходы колоссальные, потому что присуждаемые суммы, не сравнимы с российскими. Вернёмся к теме нашего вопроса. Согласен с Дмитрием, количество дел, где будет иметь место понятие “врачебная ошибка” точно увеличится, потому что толкование этого термина, на мой взгляд, будет как-то соотнесено с неблагоприятными исходами. А неблагоприятных исходов в медицине достаточно. Полагаю, что ничего путного из этого определения термина, юридически даже как-то выраженного законодателем пользы для врачебного сообщества для медицинского сообщества, не принесёт. В общем в целом наше мнения коллеги пересекаются. Спасибо за оценку возможных инициатив, значимых мест для определения понятия данного термина, тех прогнозов, которые вы дали. На этом прощаюсь. До свидания.

А сейчас я ещё включу видеозапись Игоря Васильева, который высказал своё мнение в отношении темы видеоконференции и поставленных вопросов. Смотрим. Оцениваем.

Васильев И.: Здравствуйте уважаемые коллеги. Здравствуйте уважаемые зрители. Чтобы я хотел сказать по поводу попытки введения новеллы в Уголовный кодекс РФ касающейся врачебной ошибки? Ну, во-первых, надо сказать что предлагаемые изменения, которые касаются статьи 124.1.2 хотя на сегодняшний день кстати уже 124.1 уже есть такая статья, очевидно это уже речь идёт о 2 3 4 5 и так далее, так вот на самом деле все эти деяния они уже описаны в Уголовном кодексе и по большому счёту попытка свалить все вышеперечисленные составы в статью 124, оно, на мой взгляд, идеологически противоречит всему Уголовному кодексу. Все-таки Уголовный кодекс — это кодифицированный документ. А в данных составах, где говорится и об ответственности за фактически фальсификацию медицинских документов и за оказание услуги ненадлежаще и за оказание ненадлежащей медицинской помощи, во-первых, это разные субъекты, во-вторых, это разные объекты преступлений. И вот такой подход чисто механистической то, что касается врачей, он ломает всю логику Уголовного кодекса. Кроме того, нужно сказать, что на самом деле данные новеллы они по сути ничего нового не вводя просто устанавливают особо квалифицированные составы статьи 109 “Причинение смерти по неосторожности”, особо квалифицированный состав 118 статьи “Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности”, особо квалифицированный состав, ну наверное “Укрывательство преступлений”, хотя на самом деле вот в данных предложениях 124.2 предлагается фактически приравнять главного врача к следователю, прокурору- дознавателю и фактически это фальсификация доказательств по уголовному делу. Можно говорить много. Там тоже куча юридических огрех. И на самом деле, на мой взгляд, в таком виде, но ни в коем случае нельзя принимать данный закон.

Если же мы будем говорить о понятие “врачебная ошибка”, вы знаете со времен моего обучения в медицинском институте уже эти вопросы поднимались: что такое врачебная ошибка, они поднимались в медицинском сообществе. Когда я учился в юридическом, я тоже самое слышал постоянно: вот врачебная ошибка, надо определиться с врачебной ошибкой. Понимаете вопрос в чём, необходимость юридической, скажем юридического определения, юридической детерминации понятие «врачебная ошибка» нужно только в одном смысле, если мы планируем устанавливать за его совершение публично-правовую ответственность, потому что в ином смысле подобная категория она не нужна. На сегодняшний день я постоянно и на лекциях и на конференциях утверждаю, что у нас есть публично-правовая ответственность за совершение проступка, за совершение преступления, ну и может быть дисциплинарного проступка. На самом деле у меня существует такое подозрение, что введение понятия “врачебная ошибка” в юридическую практику, оно так или приведет к тому, что у нас за неё начнут назначать публично-правовое наказание, публично-правовую ответственность. Что на мой взгляд категорически не верно. Потому что врачебная ошибка — это всего лишь на всего ошибка врача. Понимаете, если мы пойдём по такой схеме, то получается нам надо будет водить “ошибка следователя”, “ошибка прокурора”. Можно опечататься, понимаете описаться, а можно незаконно посадить человека в тюрьму. Это что одно и тоже? Тоже самое у врача ошибок бывает много, но часть врачебных ошибок образует состав преступления, часть врачебных ошибок образует состав административного проступка, а часть является добросовестным заблуждением, действием непреодолимой силы. Поэтому на мой взгляд, я категорически противник введения, и я не понимаю зачем вводить юридическую детерминацию, юридическое определение и понятие “врачебной ошибки”. Вот, пожалуй, все, что я хотел сегодня вам сказать. Спасибо за внимание. Всего доброго. Господа, надеюсь, что встретимся.