Видеоконференция Право-мед.ру № 272 (29) от 17 октября 2024 года, на которой обсуждалось предложение Общественной палаты РФ о введении страховой ответственности граждан за свое здоровье и здравосохраняющее поведение.

Рассмотренный вопрос:

• Механизмы страховой ответственности человека за свое здоровье и здравосохраняющее поведение

Участники:

• Панов Алексей Валентинович, главный редактор информационного портала Право-мед.ру, г. Омск , член АЮР
• Гаганов Дмитрий Борисович, юрисконсульт Ассоциации организаторов здравоохранения в онкологии г. Санкт-Петербург
• Степанов Игорь Олегович, врач - невролог, юрист, председатель Ярославской областной общественной организации инвалидов-больных рассеянным склерозом "Гефест", г. Ярославль, член АЮР
• Печерей Иван Олегович, партнер экспертно-юридической группы "Medica Proof"

ТЕКСТОВАЯ ВЕРСИЯ

А. Панов: Переходим к теме нашего профессионального общения. Для этого включаю демонстрацию своей презентации. 29-я видеоконференция текущего года и 272-я с начала работы формата. Вопрос ответственности граждан за свое состояние здоровья.

Информационный повод: активность Общественной палаты, некого зам. председателя комиссии Олега Аполихина.

О чем он сказал?

Он отметил, что человек должен иметь страховую ответственность за свое здоровье. Если он пьет, курит, то почему тогда спрашивать с врача? Нужна страховая ответственность человека за здоровье. Необходимо политическое внимание к данной проблеме.

Первый зампредседателя комиссии Общественной палаты по здравоохранению Николай Дайхес сообщил, что это предложение будет передано в Государственную думу.

Тема ответственности за состояние здоровья не новая. Видеоконференция с Иваном и Дмитрием в 2017 году обсуждала обязанность граждан заботиться о своем состоянии здоровья.

В 2018 году эту тему обсуждали с Игорем Степановым.

В конце 2023 года с Дмитрием Гагановым снова рассматривали вопросы повышения мотивации граждан заботиться о своем здоровье.

Информационный повод остался тем же — доклад Общественной палаты о том, как обеспечить устойчивый рост населения России.

В конце 2023 года говорилось о необходимости вводить меры страховой ответственности через мотивацию граждан заботиться о своем состоянии здоровья.

Напоминаю положение Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ.

Давайте обсудим возможные механизмы страхования ответственности человека за здоровье и здравосохраняющее поведение.

Первым словом предоставляется Ивану Печерею.

И. Печерей: Инициативу я считаю позитивной. Её реализация давно назрела, поскольку действительно у нас есть норма о том, что граждане обязаны заботиться о своем здоровье, но при этом нет никакой ответственности, стимулирующей их к этому. На самом деле, насколько это логично? Не совсем логично. Будут ли какие-то изменения здесь? Я надеюсь, что будут, потому что, как Алексей Валентинович показал, Общественная палата эту идею продвигает уже довольно долгое время. Я думаю, что рано или поздно, как говорят, «камень, лежащий на месте, не движется», мы увидим какую-то инициативу, даже законодательную, но это пока весьма отдаленная перспектива.

Теперь о том, какие механизмы можно использовать. Я вижу безусловным механизмом реализацию системы обязательного медицинского страхования в части частичной или полной страховки. То есть если пациент выполняет назначения врача и ведет здоровый образ жизни, то он должен иметь право на полный объем страхового обеспечения в плане медицинской помощи — в полном объеме ОМС.

Если, соответственно, пациент этого не делает, это становится известным, хотя тоже вопрос, как это будет становиться известным, потому что пациенты не будут признаваться, например, что они употребляют алкоголь или курят. В такой ситуации, я думаю, можно лишить пациента полного страхового покрытия по ОМС и предложить, что он должен будет частично покрывать расходы сам из своего кармана.

Это, конечно, примитивный механизм, который требует доработки и реализации через систему обязательного медицинского страхования. Возможно, это будет самым действенным методом, поскольку будет стимулировать пациента следить за своим здоровьем и реализовывать ту обязанность, которая установлена законом, на практике. Однако, честно скажу, почему до сих пор не введена ответственность за невыполнение требований ст. 27 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ: существует социальная опасность введения ответственности за здоровье, которая может привести к социальным взрывам. Поэтому наши граждане на это очень неохотно пойдут и воспримут это негативно. Я повторяю, принятие такой меры неизбежно, но это вопрос времени, вероятно, достаточно долгого.

Снова повторюсь о механизмах: пациент, который следит за своим здоровьем и выполняет назначения врача, должен иметь право на полный объем оказания медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования. Возможно, откроется еще возможность для дополнительных преференций для таких граждан. Граждане, которые не выполняют рекомендации врачей, должны быть ограничены в объеме медицинской помощи, предоставляемой им безвозмездно за счет средств обязательного медицинского страхования. Это мое мнение.

А. Панов: Понятно. Дмитрий, вы уже в декабре 23-го года свое мнение высказывали. Изменилось ли оно у вас или нет? Что нового дополните?

Д. Гаганов: Да, я хотел бы дополнить с точки зрения страхового права, с точки зрения юридических аспектов. Во-первых, что очень интересно мне показалось в информационном повода, который вы предложили для изучения и рассмотрения. Заместитель председателя комитета Общественной палаты обратил внимание на систему увязки страховой ответственности врачей и страховой ответственности пациентов за свое здоровье. Очень глубокая мысль. Я буду опираться на данную увязку.

Объектом страхования у медицинской организации или у индивидуального предпринимателя является имущественный интерес, связанный с риском наступления ответственности по деликтным обязательствам, обязательствам следствия причинения вреда. Причем глава 59 Гражданского кодекса говорит и о моральном вреде, и о вреде здоровью, объединяя их в единое целое через конструкцию данной главы и статьи 151-152 общей части.

И объект страхования у пациента: имущественный интерес, связанный с риском наступления ситуации причинения вреда. Как мы видим, общая состыковка этих двух объектов страхования происходит через главу 59 ГК РФ.

В главе 59 расписана оценка действий пострадавшего для определения суммы компенсации морального вреда. Мы видим эту конструкцию. Какой вывод?

Механизм будет работать, и я опираюсь на опыт споров, связанных с деликтными обязательствами в других странах. Система будет работать, когда появятся таблицы компенсации морального вреда, учитывающие поведение пострадавшей стороны.

Если этого не будет, возникнет ситуация, как сейчас: чрезвычайно сложные договоры индивидуализированных страховых продуктов по так называемой профессиональной ответственности врачей. Это не совсем корректный термин с большим количеством исключений.

Плюс у нас, с другой стороны, существует добровольное медицинское страхование, и на сегодняшний день имеется большое количество пакетов страхования, называемых страхованием жизни и здоровья, которые также очень сложно составлены. Но, что называется, «воз и ныне там».

По поводу таблиц, которые будут применять судьи: если они появятся, то у нас возникнет привязка к оценке страхового риска. Приведенные стандарты и некоторый унифицированный подход позволят предложить продукт, увязанный в объекте страхования как для россиян, включая ответственность за свое поведение, предшествующие наступлению страхового случая, так и для медицинских организаций. Таким образом, глава 59, как я уже сказал ранее, будет увязана.

Соглашаюсь с Иваном Олеговичем, что тема обсуждается давно. Например, я нашел в "Медвестнике" указание на законопроект 2013 года, связанный с обязательным страхованием пациента. В этом законопроекте активно участвовал Сагалай, у которого множество интервью по данной тематике, где он разделяет, что обязательное медицинское страхование (ОМС) связано с гарантиями государства, тогда как ОС — это другая система.

Гарантии государства основаны на определенных подсчетах и цифрах. Мы знаем, что такое государственная программа гарантий и тарифные соглашения: это четкие цифры.

Раз идет речь о страховании, то необходимо увязывать это с страховыми рисками, основываясь на предшествующих статистических данных. Соответственно, если будут разработаны таблицы, которые какой-либо судебный департамент Верховного Суда на основании исследований и статистики введет в дела о компенсации морального вреда, то, возможно, это станет первым шагом к созданию более структурированной системы.

Почему эти попытки часто оказываются безрезультатными? Тот законопроект так и остался законопроектом. Судя по всему, это связано с системой профилактической медицины и диспансеризацией. Существуют интересы сохранения здоровья у россиян, которые подразумевают правовую категорию, направленную на определенные блага — в данном случае, на сохранение своего здоровья. Попадая в систему диспансеризации, пациент вроде бы реализует свои интересы.

Однако страховой интерес тут не подразумевается, поскольку на диспансеризацию и систему профилактической медицины средства уже выделяются, и существует понятие бюджета и бюджетных росписей.

Поэтому, как мне кажется, одна модель пересекает другую. Также важен вопрос, как говорил Сагалай: не пересекается ли модель обязательного медицинского страхования как система, связанная с гарантиями государства, с другими системами страхования?

Пока этот вопрос не будет решен, механизм страховой ответственности за своё поведение, предшествующее страховым случаям, и поведение во время этих случаев может оставаться реализованным на практике в недостаточной степени. Мы ожидаем дальнейших обсуждений и возникновения сложных страховых продуктов, которые предлагают крупные игроки на страховом рынке как медицинским организациям, так и гражданам Российской Федерации.

В какой-то мере система добровольного медицинского страхования выполняет подобную функцию, но это является гражданско-правовой сделкой, а не обязательством в прямом смысле слова. Там оценивается вполне конкретно ваше здравосохраняющее поведение при оформлении полиса добровольного медицинского страхования. Возможно, какой-то опыт будет взят оттуда.

Вот что я хотел бы сказать.

А. Панов: Обстоятельное дополнение, Дмитрий, применительно к вашему высказыванию в декабре 23-го года. Продолжу традиционно.

Положительные новости, которые были на просторах интернета. Россия вышла из самых пьющих государств в мире. Уменьшилось употребление табака. Буквально вчера кто-то из Минздрава выступал о том, что 60% взрослого населения страдают избыточным весом, 20-30% детей. Что-то уменьшаем, что-то нарастает. И тенденция увеличения массы тела определенно будет нарастать. Идем в западном и американском тренде.

Да, мы с вами хозяева своего здоровья. Хочу — забочусь, хочу — не забочусь. И последствия в виде оказания медицинской помощи, как Дмитрий и Иван сказали, заложены в тарифах ОМС.

Какой-либо ответственности за ненадлежащую заботу о здоровье я не несу. Но давайте вернемся к такому примеру. Собственность у меня, как у гражданина, машина. Стою в пробке. Всё забито, проехать не могу, есть движение по обратной полосе, которая сейчас свободно.

Если я пересеку полосу, меня ждет штраф. Машина сама туда не едет — она едет по моему предназначению. В данном случае ненадлежащее поведение через использование собственности карается штрафом.

В отношении здоровья пока такая норма не применена и, полагаю, что ближайшее время её не будет именно из-за социальных аспектов, на которые обращал внимание Иван.

Но постепенно к этому придем. Каким образом? Это всё — наша цифровизация. Михаил Мурашко объявил, что в 2024 году переход на электронные медицинские карты закончится.

Не за горами вся информация о нашем состоянии здоровья будет передаваться в какой-то аналитический центр, который и будет отслеживать, насколько наше поведение соответствует определенным стандартам.

И на основе вот этого различия между тем, как надо, и тем, что я делаю, скорее всего, и будет формироваться индивидуальный страховой коэффициент за мое ненадлежащее поведение по сохранности здоровья.

24-й год заканчивается, этого не будет, 25-й не будет, а вот 26-27 год, возможно, подобные подходы к страхованию ответственности за ненадлежащую заботу о здоровье будут внедрены в законодательство. Общественная палата два раза к этому уже возвращалась. Я думаю, что в перспективе это уйдет и на законодательный уровень. Такое большое мнение, которое я озвучил, но полагаю, что оно тоже интересно, как и мнение моих коллег.

И. Степанов: Вопрос, который касается ответственности пациентов за свое здоровье, очень важный. Почему? Потому что какие бы рекомендации ни были даны пациенту докторам, эффект будет только тогда, когда они будут соблюдаться.

Также есть ответственность пациентов в плане ведения здорового образа жизни. Потому что если человек курит, злоупотребляет спиртными напитками, то, естественно, это будет оказывать влияние на его здоровье. Чтобы мы не делали лечебные мероприятия, которые назначены доктором, они ни к чему полезному могут не привести. Поэтому ответственность должна быть.

Давайте обратимся к опыту других стран. Например, в Новой Зеландии после осмотра, если у человека выявляют факторы риска, повышенный вес, в частности, то работодатель оплачивает ему занятия в спортивном зале, ему даются рекомендации по диетическому питанию, и все это контролируется.

Если он не ходит в спортивный зал, не проводит определенные физические упражнения, то его страховка в этом случае, в случае возникновения заболеваний, связанных с фактором риска, как избыточный вес, аннулируется или уменьшается по-разному.

Но для того, чтобы эта система работала, нужно, чтобы были соответствующие правила страхования. То есть, согласно измененным правилам страхования, в случае несоблюдения рекомендаций доктора, рекомендаций по здоровому образу жизни и приемам препаратов, страховка может быть уменьшена или аннулирована.

И в этом случае лечение пациента будет производиться частично или полностью за его счет. Но при этом нужно учитывать, что нужно и контролировать соблюдение этих правил.

Если будет контроль, то мы можем посмотреть, соблюдаются эти правила и рекомендации или нет. Поэтому совокупность соблюдения правил и контроль за этими правилами должно быть прописано в правилах страхования. В этом случае все будет для пациента положительно, и я думаю, что мера ответственности пациента за свое здоровье увеличится.