Видеоконференция Право-мед.ру № 281 (02) от 23 января 2025 года, на которой рассматривался проект приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации «Об утверждении Порядка определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека».

Рассмотренный вопрос:

Признаки вреда здоровью, причиненному при оказании медицинской помощи

Участники

• Панов Алексей Валентинович, главный редактор информационного портала Право-мед.ру, г. Омск, член АЮР
• Гаганов Дмитрий Борисович, юрисконсульт Ассоциации организаторов здравоохранения в онкологии г. Санкт-Петербург
• Печерей Иван Олегович, партнер экспертно-юридической группы "Medica Proof".
• Степанов Игорь Олегович, врач - невролог, юрист, председатель Ярославской областной общественной организации инвалидов-больных рассеянным склерозом "Гефест", г. Ярославль, член АЮР
• Чернышук Николай Владимирович, директор организации «Право на здоровье», г. Краснодар

Текстовая версия

А. Панов: Какой вопрос мы сегодня будем рассматривать и какую тему обсуждать?

Информация имеется на моей презентации. Включаю режим демонстрации экрана и сообщаю о том, что это вторая видеоконференция текущего года и 281 с 2016 года с начала работы формата. Тема профессионального общения - недостаток оказания медицинской помощи.

Данная категория однозначно находится в сфере наших профессиональных интересов. Информационный повод для общения коллег — письмо Минздрава России, рассылка Минздрава России в профильные группы о новом проекте нормативного акта, утверждающего порядок определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

Согласно данному проекту, действующий с 2008 года приказ Минздрава по развитию России 194н утратит силу с 1 сентября 2025 года.

Напомню, что приказ Минздрава России 194н в части воздействия здоровья и медицинской помощи на определение степени тяжести мы с вами знаем, что из действующего правового регулирования ухудшение состояния здоровья, вызванное..., не рассматривается как причинение вреда здоровью.

В то же время, если ухудшение вызвано дефектом оказания медицинской помощи, все обстоятельства являются причинением вреда здоровью.

Что говорится в проекте нормативного правового акта.

Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи при наличии прямой причинно-следственной связи с недостатком оценивается как вред, причиненный здоровью человека. В общем-то, примерно такой же подход, если имеет место осложнение при оказании медицинской помощи, связанное с недостатком.

Близкую тематику мы рассматривали с Дмитрием и Игорем Степановым в ноябре прошлого года.

Вышла методика проведения судебно-медицинской экспертизы по материалам дела, в которой были даны дефиниции недостатка оказания медицинской помощи и неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи.

Сейчас тот вопрос, который я вызвал, который я представил на обсуждение коллег.

Каковы теперь будут, не теперь, а с сентября 2025 года, признаки вреда здоровью, причиненного при оказании медицинской помощи?

Есть ли какие-то различия между существующим нормативно-правовым регулированием и тем, которым будет согласно проекту данного приказа Минздрава России? Поскольку Иван имеет определенный опыт в судебно-медицинской экспертизе, то для него  почетное право представить свои суждения. Иван, с удовольствием вас слушаем.

И. Печерей: Еще раз добрый день, уважаемые коллеги, уважаемые слушатели. На самом деле, что хочется сказать?

В первую очередь, что действительно необходимо, на мой взгляд, вносить изменения в существующий приказ, который действует с 2008 года.

Необходимо, наверное, новый документ, и его принятие в целом я расцениваю как положительный момент, потому что, конечно же, необходим уже изменившийся подход к определению степени вреда здоровья, определение соответствия недостатков медицинской помощи.

Поэтому все-таки новый приказ, на мой взгляд, является достаточно необходимым, его введение.

Что касается тех изменений, которые были внесены, на которые я хотел бы обратить внимание в первую очередь, появилось понятие недостатка медицинской помощи, которое заменило понятие дефекта оказания медицинской помощи, к которому было очень специфическое отношение в судебно-медицинском сообществе.

В связи с выходом методических рекомендаций по проведению судебно-медицинской экспертизы по врачебным делам, где фигурирует определение термина недостатка оказания медицинской помощи, этот термин был включен в новый приказ, что вполне логично.

Второй момент, на который хотел бы обратить внимание, он, в принципе, ничего не меняет, но поставит жирную указку на основной момент на причинно-следственную связь при определении вреда здоровью, то есть при недостатке оказания медицинской помощи.

Четко говорится в проекте о том, что если не будет прямой причинно-следственной связи между недостатком оказания медицинской помощи и вредом здоровья, то вред здоровью не определяется и не устанавливается.

Это, на мой взгляд, достаточно важный момент, поскольку он вытекал и из прошлого приказа, и практика шла именно таким путем.

Если не находилась прямая причинно-следственная связь, то и вред здоровью не устанавливался, но если мы берем криминальные дела, то, как правило, такой прямой причинно-следственной связи не было, поэтому вред здоровью не устанавливался, что порождало, собственно говоря, различные размышления на тему того, а если нет вреда здоровью, то можно ли считать, что пациент имеет право на компенсацию морального вреда в данном случае. Такие рассуждения немного из другой тематики.

Но, тем не менее, данный пункт, на мой взгляд, закрепил это положение. Наличие именно прямой причинно-следственной связи позволяет устанавливать вред здоровью, и её отсутствие, соответственно, не позволяет устанавливать вред здоровью.

Ещё как бы продублирован немного этот же момент следующим пунктом проекта приказа, где говорится о том, что оказание медицинской помощи, обусловленный, медицинским вмешательством, также является причинением вреда здоровью.

На мой взгляд, данное положение о наличии прямой причинно-следственной связи — это всё-таки излишне; это определенный дубляж, который без него вполне можно было бы обойтись.

Если мы вспомним прошлый приказ, в нём это не было прямо указано, а было прописано одним пунктом, если не ошибаюсь.

Поэтому, на мой взгляд, ничего принципиально нового в части именно оценки вреда здоровью не произошло, но если мы говорим об критериях медицинских вреда здоровья, то там тоже изменения есть, но это уже отдельная тематика, имеющая отношение именно к процессу определения степени вреда здоровью с учётом имеющейся патологии, имеющихся заболеваний.

А что касается именно самой концепции подхода к определению вреда здоровья, на мой взгляд, ничего здесь особенно не поменяется, просто стало более понятно, каким образом и на что стоит обращать внимание при установлении факта наличия или отсутствия вреда здоровью при недостатках оказания медицинской помощи. Такое моё мнение.

А. Панов: Первый посыл есть. Второй от Дмитрия Гаганова, пожалуйста.

Д. Гаганов: Спасибо большое. Отдельное спасибо Ивану Олеговичу. По полочкам разложил.

Я попробую подойти с точки зрения юридической техники. Ну и обязательно, конечно, учесть вопрос, который Алексей Валентинович поставил.

Во-первых, есть очень серьезное различие по юридической технике. Приказ Минздравсоцразвития России 194н о медицинских критериях определения степени тяжести вреда, а здесь у нас приказ о определении степени тяжести вреда. Все-таки это разные вещи. И разные в каком смысле?

Потребность в этом приказе прослеживалась примерно с 2012-2014 года, когда Минздравсоцразвития, потом Минздрав был завален обращениями специалистов, связанных с разъяснениями. Как определять степень тяжести вреда в связке с критериями. Были письма 2012-2014 года с разъяснениями.

Сформировалась определенная практика, очень связанная с большим объемом усмотрения, то есть связки степени тяжести вреда и медицинских критериев. Здесь в этом проекте приказа убрано через логическую конструкцию, как раз у нас вступительная часть — пункты с 1 по 22, которые прямо говорят, как определять степень тяжести вреда, кто определяет, что это такое.

Определение степени тяжести вреда осуществляется на основании квалифицирующих признаков и в соответствии с критериями определения степени тяжести вреда.

Мне кажется, прослеживается следующее: во-первых, процент усмотрения со стороны следователя и судебно-медицинского эксперта уменьшается.

Второе, появляется интересное основание для рецензирования экспертиз.

И третье, Минздравом и специалистами была проведена очень большая работа по оценке качества судебно-медицинских экспертиз. Если мы посмотрим статьи 2019 года, то там имеется ссылка на то, что журнал «Судебно-медицинской экспертизы» говорит о том, что примерно 90% судебно-медицинских экспертиз имеют те или иные недостатки. Но эти недостатки были связаны с очень большим простором усмотрения.

И, как мне представляется, приказ направлен именно на разъяснение и прояснение этих направлений. То есть, как я сказал выше, простор для усмотрения становится меньше, более чёткие логические конструкции. Хотелось бы сказать о прямой причинно-следственной связи. Очень важное нововведение, новела.

И, как подчеркнул Алексей, определения неблагоприятного исхода даны в этих методических рекомендациях. Здесь мы видим хорошую крепкую конструкцию.

Сформировалась в последние годы практика, когда пациент подает в Следственное управление Следственного комитета заявление, получает экспертизу на стадии проверки информации о общественно опасном деянии и потом использует эти материалы уже в гражданском судопроизводстве.

Как мне кажется, что здесь все четко разделили. Должна быть установлена прямая причинно-следственная связь. И если мы не говорим о вреде здоровью, то употребляя термин потребительские недостатки медицинской услуги, речь уже идет о гражданско – правовых отношениях.

Как мне кажется, мы можем увидеть разницу между чисто потребительскими недостатками и недостатками, которые связаны с причинением вреда здоровью.

Как мне кажется, проект этого приказа послужит основанием для формирования более четких вопросов, которые будут поставлены на разрешение судебно-медицинской экспертизы. Вот, что я хотел бы сказать.

А. Панов: Спасибо, Дмитрий. Продолжу. Моя позиция заключается в разделении подходов Ивана Печерея и Дмитрия Гаганова.

Я солидарен с Иваном, что принципиальных подходов к тому, что было раньше и сейчас, нет. Смотрите, в первом случае использовали ухудшение состояния здоровья, сейчас — неблагоприятный исход. Сходные по содержанию понятия.

Раньше был дефект оказания медицинской помощи, сейчас недостаток оказания медицинской помощи. В целом, сходные понятия.

В чем преимущество? Как сказал Дмитрий Гаганов, теперь есть четкие дефиниции, из которых вытекает, что такое недостаток оказания медицинской помощи, неблагоприятный исход.

И если в первом случае понятие причинно-следственная связь вообще не использовалась, то во втором случае в проекте нормативного правового акта четко говорится о прямой причинно-следственной связи.

В совокупности вот эти изменения, на мой взгляд, как и Дмитрия Гаганова, так и Ивана Печерея, существенно уменьшают свободу усмотрения судебно-медицинских экспертов.

И если действовать в рамках Методических рекомендаций Федерального центра судебно-медицинской экспертизы и данного подхода, мне представляется, что оснований для дополнительной, повторной судебно-медицинской экспертизы будет гораздо меньше.

И вынесение решения будет на основании первичной судебно-медицинской экспертизы.  И в части привлечения к уголовной ответственности медицинских работников имеется четкий посыл о необходимости прямой причинно-следственной связи. Полагаю, что именно в этой редакции, скорее всего, нормативный акт будет принят. И с 2025 года, с 1 сентября, данный документ, я полагаю, вступит в законную силу. Коллеги, спасибо за обмен мнениями. Всего доброго. У нас впереди еще два мнения.

И. Степанов: Добрый день, уважаемые коллеги. Обсуждая проблему оценки тяжести вреда в том числе при осуществлении медицинской деятельности, хотелось бы напомнить старое высказывание английского судьи Индола, которое он сделал в 1838 году. Это в рамках англосаксонской правовой системы. Он сказал, что каждое лицо, приобретающее профессию, берет на себя бремя осуществления данной профессии с определенной степенью умения и прилежности.

Но при этом такое бремя не подразумевает того, что данное лицо, например, адвокат, берет на себя обязательство выиграть дело своего клиента.

Так и профессионализм хирурга не подразумевает того, что при любых обстоятельствах он выполнит лечение на самом высоком профессиональном уровне, абсолютно исключая негативные последствия.

Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды.

В проекте, который мы рассматриваем, отмечено, что ухудшение состояния здоровья человека, находящегося в прямой причинно-следственной связи с недостатком оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью.

Также осложнение медицинского вмешательства оценивается как вред, причиненный здоровью человека, только при условии выявления недостатка оказания медицинской помощи, находящегося в причинно-следственной связи с этим осложнением.

То есть вред рассматривается только тогда, когда есть состав правонарушения, то есть противоправное действие, вред и причинно-следственная связь между противоправным действием и вредом.

В медицине существуют различные виды вреда, то есть существует обычный вред, который причиняется медицинским работником в силу особенностей самого медицинского вмешательства. Это обычно, то есть хирург режет, допустим, кожу, скрывает брюшную полость — это же вред, но он обоснованный вред. Это обычный вред, но он обоснованный, это обычный вред, который планируется при проведении того или иного вмешательства с целью предотвращения более сильного вреда, более тяжелого вреда, которое несет болезнь.

Чрезмерный излишний вред, связанный с проведением лечебно-диагностических манипуляций, медицинского вмешательства в целом, но не является адекватным. То есть он может быть обоснованным и необоснованным.

Излишний вред необоснованный, конечно, это то мероприятие, которое надо оценивать.

Тот вред, который надо оценивать, это обоснованность, была ли она или не была обоснованность проведенной процедуры с излишним вредом.

Есть случайный вред. Случайный вред не обусловлен особенностью самого медицинского вмешательства, не предполагается медицинским работником и возникает в силу индивидуальных психофизиологических и иных особенностей лиц.

Ну, допустим, какая-то непредсказуемая аллергическая реакция или какая-то другая реакция, нежелательная реакция на лекарство, которая может даже и не описана была в инструкции по применению препарата.

Это тот вред, который не подлежит, и не может быть в составе какого-то правонарушения, которое произвел медицинский работник.

Следует отметить, что к вопросу определения вины при оказании медицинской помощи относится доктрина из англосаксонского права — res ipso lequitur.

Согласно данной доктрине, вина исходит из самого факта вреда, если при обычном оказании медицинской помощи данного вреда не бывает.

Например, хирург забыл скальпель в брюшной полости. Тут уже есть вред и не требует доказательства вины, потому что при обычном оказании медицинской помощи такого быть не должно.

Однако сейчас отмечается отход от этой доктрины, в частности в системе англосаксонского права, теперь требуют доказательств наличия или отсутствия вины.

Необходимым условием деликтной ответственности является наличие, по сути дела, причинной связи между действиями, бездействием и вредоносными последствиями для гражданина. Простая последовательность событий недостаточна.

При решении спора о возмещении вреда суду следует точно установить, является ли действие или бездействие ответчика причиной наступления вреда или оно условие, создающее возможность его причинения.

Причина характеризует внутреннюю зависимость результата от действия или бездействия.

Это вызывает внутреннюю зависимость результата от действия или бездействия.

Интересно отметить еще один пример из англо-саксонской правовой системы, дело Ишена. Судья указал, что если врач находится в стесненных обстоятельствах ввиду чрезвычайных ситуаций и ему приходится производить множество действий одновременно, то факт, что одно из этих действий осуществлен неправильно не должно быть основанием для привлечения его к ответственности.

Давайте вернемся в нашу правовую систему. Если мы видим в результате освидетельствования вред, то безусловно это является доказательством причинно-следственной связи между недостатком оказания медицинской помощи и самим вредом. То есть должна быть установлена причинно-следственная связь. Всё остальное не относится к вопросу последствий оказания медицинской помощи. Это может быть естественное течение заболевания. Посмотрим, как будет дальше развиваться судебная практика по медицинским делам. Возможно, мы узнаем что-то новое. Спасибо.

Н. Чернышук: В проекте приказа Министерства здравоохранения РФ «Об утверждении порядка определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», пункт 20 посвящен неблагоприятному исходу оказания медицинской помощи при наличии прямой причинно-следственной связи с недостатками оказания медицинской помощи.

В 21 пункте указано на осложнение медицинской помощи, находящейся в прямой причинно-следственной связи с недостатками её оказания.

В прежней редакции приказа нарушение порядков стандартов и клинических рекомендаций именовали дефектами. Теперь это стало недостатками.

Несмотря на изменения формулировок, суть остается прежней и согласуется с методическими рекомендациями РЦСМ по определению степени тяжести вреда здоровья при оказании медицинской помощи.

Степень тяжести вреда здоровья при оказании медицинской помощи оценивается только при наличии прямой причинно-следственной связи.

Конечно, не могу согласиться с подобными выводами.

Минздрав умышленно уходит от рассмотрения вопросов косвенной причинно-следственной связи. И в юридическом понимании этот аспект имеет очень важное значение. Ведь согласно пункту 49 Пленума 33 Верховного Суда Российской Федерации, суду следует дать оценку действиям или бездействиям врачей, которые не только способствовали ухудшению состояния и состоят в прямой причинно-следственной связи, но и могли бы позволить избежать неблагоприятного исхода.

Вот эта гипотетическая возможность избежать негативных последствий никак не была учтена при подготовке проекта приказа, тем более это имеет существенное значение при рассмотрении судами дел о некачественном оказании медицинской помощи.

И должно быть учтено, на мой взгляд, в данном приказе, ведь он будет основополагающим для судебно-медицинских экспертов при проведении экспертизы и даче своего заключения. Именно на этом заключении будет основываться решение суда. Как это происходит на практике большей части случаев.