Видеоконференция Право-мед.ру № 288 (09) от 1 апреля 2025 года на которой обсуждался судебный прецедент иска потребителя к больнице в связи с неоказанием платных медицинских услуг.

Рассмотренный вопрос

• Каковы критерии разграничения права медицинской организации на организацию режима работы и обязанности по заключению публичного договора при оказании платных медицинских услуг

Участники

• Панов Алексей Валентинович, главный редактор информационного портала Право-мед.ру, г. Омск, член АЮР
• Гаганов Дмитрий Борисович, юрисконсульт Ассоциации организаторов здравоохранения в онкологии г. Санкт-Петербург
• Фефилова Валерия Вячеславовна, медицинский юрист, г. Архангельск, член АЮР.
• Васильев Игорь Валерьевич, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения НГМУ, г. Новосибирск, член АЮР

Текстовая версия

А. Панов:

Итак, девятая видеоконференция текущего года и 288-я с начала работы формата.

Первое апреля, шуток не будет, поскольку тема серьезная.

Первое апреля, шуток не будет, поскольку тема серьезная. Особенности правового регулирования — оказание платных медицинских услуг в рамках публичного договора.

Что явилось информационным поводом для нашего профессионального общения с коллегами?

Судебный акт, который вытекает из следующего. Гражданин в ноябре 2023 года обратился в психиатрическую больницу для проведения медицинского освидетельствования водителя.

Прием должен был состояться в 14:30, однако врач-психиатр вместо 14:30 пришел в кабинет в 15:10. В порядке очередности пациент зашел в кабинет в 16:10 и попросил оказать услуги в соответствии с тем перечнем, с которым ему это было нужно.

В это время проходило обсуждение врача с коллегами. Было предложено пациенту покинуть кабинет и вообще направляться в другое медучреждение. Для чего? В том числе для объективной оценки психического состояния здоровья.

Прием не состоялся.

Наше освидетельствуемый оказался не робкого десятка и обратился мировой суд с иском о взыскании неустойки, компенсации морального вреда, штрафа.

Обоснование жесткое: неправомерные действия врача и необоснованный отказ в предоставлении услуги.

Какие были судебные акты?

По мировому суду — отказ удовлетворения рисковых требований, районный суд как апелляционная инстанция подтвердил законность обоснованности решения суда первой инстанции.

Однако наш освидетельствуемый оказался крепким орешком и обратился в кассационный суд, который установил в действиях ответчика нарушение прав потребителя.

Перечень изложен перед вашими глазами.

Апелляционный суд посчитал, что судами были нарушены нормы материального права.

Я позволил себе их изложить.

Что решил кассационный суд?

Поэтому апелляционное определение отменено, дело направлено на новое рассмотрение судом апелляционной инстанции. Я посмотрел на сайте Ворошиловского районного суда Ростова-на-Дону, где была опубликована информация.

Решение отменено и принято новое решение. К сожалению, судебного акта нет.

Может быть, он не будет выложен, может быть, просто еще не готов. Но я полагаю, что исковые требования удовлетворены.

Тот вопрос, который я вынес на обсуждение многим уважаемых коллег.

Поскольку тема видеоконференции нашего профессионального общения была предложена Дмитрием Гагановым, то ему первое слово по теме видеоконференции и по тому вопросу, который я вынес на обсуждение.

Дмитрий, пожалуйста, как соотнести права и обязанности?

Д. Гаганов:

Чрезвычайно хорошее вступление, потому что нормативно-правовую базу вы изложили, а мне остается только заняться конкретикой, то есть ответом на поставленные вопросы.

Относительно критериев, во-первых, первым критерием считаю отсутствие ситуации одностороннего отказа от исполнения обязательств. Как бы оно там ни обосновывалось.

То есть односторонний отказ от исполнения обязательств, в том числе и при нарушении со стороны потребителя, вообще должен учитывать специфику услуги. В данном случае у нас даже нарушений со стороны потребителя не было.

Общий подход — это октябрь 2021 года, Верховный Суд. Значит, это у нас определение судебной коллегии от 20 апреля. Он сказал, что односторонний отказ лица, обязанного заключить публичный договор, от исполнения такого публичного договора не допускается, в том числе и в случаях, предусмотренных правилами об отдельных видах договоров.

В данном случае у нас что?

У нас суд обратил внимание вообще на то, что весь сайт медицинской организации и стенд он по сути дела приравнивается к «уголку потребителя», на рецепции регистратуре медицинской организации, приравнивается к оферте договора, и не случайно в судебном акте, который мы сейчас исследуем, было указано, что нигде не указано на сайте про сроки ожидания услуги. Соответственно, здесь у нас видим, что оферта выложена, и относительно этой оферты, т. е., неисполнение, потребитель подал свой иск. Очень интересно.

Второе, несомненно, этот судебный акт важен тем, что здесь судья очень подробно исследует статус гражданина как потенциального потребителя медицинской услуги.

Он вроде в кабинет еще не вошел, но он уже потреблял услугу. Вот относительно этих случаев Постановление Правительства 736 применяется, о чем однозначно сказал суд.

Что касается еще одного критерия. Критерий это не допуск ситуации договорного неравенства, что, как я считаю, в данном случае было допущено.

Что могло быть вообще предпринято со стороны ответчика, если врач-психиатр понимает, что прием откладывается?

В данном случае он, наверное, должен был проинформировать свое начальство, которое должно было проконтролировать эту ситуацию, то есть выделить или другого врача, либо предпринять еще какие-либо действия.

И ссылка, тут еще один критерий, опосредованность отношений в рамках договора оказания платных медицинских услуг правилами поведения пациента, которые почему-то правила внутреннего распорядка называют, что не совсем верно. Правила поведения пациента, да, они действительно уточняют общие положения акцепта оферты.

Как я сказал, что оферта — это весь сайт, все документы выложены на нем, в том числе и правила поведения пациента. И вот в данном случае суд обратил внимание, что вот в этих правилах поведения — правилах внутреннего распорядка — не указано про время ожидания и что такое время ожидания и его рамки.

Получается, что в оферте, которую надо было акцептировать, этого не было, т. е. оферта направлена на потребителя.

И еще критерий, это отсутствие ситуации отказа от наблюдения и лечения не в случаях несоблюдения внутренних правил, которые установлены в медицинской организации, т. е. что имеется в виду? Да, действительно может быть отказ от наблюдения и лечения при несоблюдении правил, но в данном случае эта ситуация неприменима.

Какие правила были выложены, скорее всего, на сайте какие-то правила внутреннего распорядка поведения были выложены, тех правил формально пациент и придерживался.

Ну, соответственно, здесь, кстати, подсказка для медицинских организаций, что же у них должно быть на сайте и насколько Постановление Правительства 736 определяет содержание документации, которая должна быть обязательно размещена на официальном сайте медицинской организации. Поэтому чрезвычайно показательный судебный акт.

Ну и еще один критерий. Должны быть установлены четкие критерии нарушений со стороны потребителя в договоре, который не нарушает его права как потенциального пациента. То есть это называется специфика договора.

Ну и что касается специфики публичного договора вообще, то Конституционный Суд основные позиции изложил в 2004 году, это определение 391-О, а по поводу публичности договора оказания медицинских услуг — это определение 2002 года № 115-О. Вот что я хотел бы сказать на эту тему.

А. Панов:

Информация принята, понятно. Игорь, что вы скажете?

И. Васильев:

Ну, Дмитрий как обычно достаточно подробно изложил позиции юридические, но здесь что можно сказать? По большому счету ситуация обычная, стандартная, с которой мы встречаемся регулярно. Я думаю, что большинство из нас являются водителями, получают разрешение на охоту. И на самом деле, там эта медицинское услуга, она носит, ну скажем так, достаточно такой формальный характер.

По большому счету, там надо смотреть, практически это даже договор присоединения. Но хотя, наверное, сложно это сказать, просто он достаточно формальный договор.

Что касается непосредственно регулирования, публичного правового регулирования договора возмездного оказания услуги в данном случае. Но безусловно, мы все понимаем, что статья 426 прямо относит медицинские услуги к договорам возмездного оказания услуги в своей первой части.

То что касается условий публичного договора — они должны быть одинаковы для всех. Очевидно, что в данном случае это требование статьи 426, части второй, одинаковых для всех за исключением лиц, которые перечислены в законах или в их нормативных актов.

По всей видимости, пациент зашел в 16:10, к сожалению, полной картины мы не обладаем, по всей видимости, перед ним были другие еще пациенты, которые проходили в том или ином порядке, то есть очевидно было, что в данном случае этот порядок был неким образом нарушен.

То что касается отказа, вернее, скажем так, одностороннего отказа от исполнения, но по всей видимости там этого одностороннего отказа не было. Там был, в принципе, отказ от заключения договора, на что ссылается кассационная инстанция, и в данном случае согласно части третьей статьи 426 односторонний отказ заключения договора при наличии возможности не допускается.

На самом деле очевидно, что возможность была, и здесь возникает некая такая коллизия, которую мы разбираем со студентами. То есть статья 70 закона 323 она позволяет врачу отказаться от больного в случае, если нет угрозы жизни для этого больного, уведомив в должном порядке руководителя.

Вместе с тем, очевидно, что в данном случае здесь у нас превалирует все-таки гражданско-правовое регулирование договора, и ответственность-то возникла у организации, а не у медработника.

С другой стороны, я подозреваю, что организация, медицинское учреждение, работодатель за подобное поведение вправе и, наверное, даже должно привлечь врача к дисциплинарной ответственности за нарушение, за неисполнение должностных обязанностей. То есть, в принципе, на мой взгляд, это все очевидно. Другой вопрос, которого Дмитрий коснулся, это существенные условия договора.

Если мы помним статью 432, то к существенным условиям договора относят, ну, предмет договора, понятно. Кроме того, условия, которые названы в законах или иных нормативных актах, как обязательно и существенные. Здесь уместно вспомнить Постановление 736. И самое главное, что те условия, которые каждая из сторон считает существенными.

И вот здесь совершенно согласен с Дмитрием. Если для медицинского учреждения существуют какие-то условия соблюдения очередности, поведения в медучреждении и так далее, то эти условия они безусловно не должны нарушать публичные права пациента,

но, тем не менее, их можно неким образом разработать и сделать таким, что, скажем так, ненадлежащее поведение пациента может стать причиной одностороннего отказа от исполнения договора, либо, в принципе, отказа от заключения договора.

Ну вот, в целом, такая позиция, и я соглашусь, что здесь в основном причиной данного прецедента послужило, скажем так, ненадлежащее поведение врача и недостаточная разработанность медицинской документации, сайта и стенда медицинского учреждения.

Еще одно в конце, вы знаете, при общении некоторые главные врачи государственных клиник говорят, а что, я не могу отказать по платной услуге, что ли?

Это я бесплатно должен принимать у всех, вроде платно я могу рассказать. То есть на самом деле есть еще элементы, ну скажем так, недопонимания сути правового регулирования платных медицинских услуг со стороны руководителей здравоохранения.

А. Панов:

Игорь, хорошее дополнение. Давайте послушаем Валерию. Пожалуйста.

В. Фефилова:

Да, уважаемые коллеги, я ознакомились с самим определением суда кассационной инстанции, где суд установил два нарушения. Это нарушение права на получение информации о режиме работы и это недопустимость отказа. Нельзя отказывать, это публичный договор, договор оказания платных медицинских услуг. Медицинская организация обязана каждому обратившемуся оказать медицинские услуги.

Решение суда я считаю в данном случае законным, потому что, как можно прочитать в определении суда, врач «нахамила» пациенту, она назвала его психически ненормальным, когда он пытался к ней войти в кабинет и говорил, что они разговаривают не на врачебные темы с коллегой, прием все еще задерживался. Видимо, это его и вынудило обратиться в суд, и он, в принципе, дошел и выиграл до кассации, хотя сумма незначительная, которую он просил, главное, у него, видимо, была принципиальность, чтобы медорганизация была наказана.

Но хочется отметить, что часто нарушают этические нормы сами пациенты, и медорганизации в данном случае мало защищены, то есть по закону они обязаны оказывать медицинскую помощь всем, кто к ним обратится.

И на самом деле, допустим, ко мне как к юристу обращаются также медицинские организации и говорят, как нам отказать, потому что пациент, он хамит, он угрожает, там ещё что-то, но всё равно хочет попасть на приём. Они могут там вести себя как-то неадекватно, кидаться какими-то бумажками, ещё что-то, но всё равно требовать, что вы обязаны меня принять, вы обязаны меня принять по закону.

Врачи, соответственно, если они услышат оскорбление, какой-то свой адрес, они не хотят лечить данных пациентов, но они не могут отказаться, возможно, отказ, только если нет угрозы жизни пациенту и есть замена врача.

Поэтому часто клиники в таких ситуациях, что им рекомендуют делать? Просто говорить, что сейчас нет возможности принять пациента в данное время, как это и сказано в нормативных документах, что договор заключается при наличии возможности. И указывать в таких случаях нужно, почему нет возможности, изыскивать эти возможности, почему нельзя принять пациента. Ну, либо переносить эти приемы.

И они переносятся, переносятся, переносятся бесконечно. По такому же поводу ко мне обращался и пациент тоже. Он пользовался услугами частной медицинской организации, стоматологической клиники. Ему там как-то, ему не понравилось, как ему оказали услуги, но он оказался очень дотошным. Они уже от него отказывались, отказывались, а он все равно хотел, чтобы именно они оказали ему медицинские услуги. То есть ходил, доставал, грубо говоря. И как он мне сказал, хочется на место ставить, чтобы не наглели.

Ну я не взялась его защищать, потому что, на мой взгляд, это недопустимо, такое поведение. Поэтому основным критерием, я бы здесь назвала, разграничение прав и обязанностей — это уважительное отношение друг к другу.

Если будет уважительное отношение друг к другу и пациента и врача, данных ситуаций возникать не должно. Если врач себя будет вести достойно и если пациенту будет сказано: «Вы готовы ждать 2 часа прием?» Он скажет: «Да, я готов». Да, он будет сидеть и ждать.

Если он не готов, пойдет в другую медорганизацию. Тем более хамить врачу и говорить, что ты психически ненормальный, если это говорит психиатр. То есть это понятно, что обидно. Это недостойное поведение, недостойно врача, но также и недостойно ведут себя и пациенты, поэтому нужно уважать друг друга, и тогда таких проблем не будет.

А. Панов:

Валерия, значимое дополнение. Буду продолжать развивать вашу мысль. Из-за чего произошел конфликт? С Валерией абсолютно согласен - врач себя неадекватно повела. Надо было сказать: «Извините, опоздала, бывает пробки, мы вас примем спустя 10–15 минут», и проблема была бы исчерпана. Вместо этого возникло неуважительное отношение к друг другу, которое превратилось в конечном итоге в судебные акты. Благодаря этому поведению мы с вами сегодня, в общем-то, по сути и общаемся, обсуждая.

Что здесь не сработало?

Опять же формальный внутренний контроль качества, безопасности медицинской деятельности.

Нет врача в 14:30. Включается запасной контур. Появляется, как черт из табакерки, простите, сравнение — врач-психиатр из психиатрической больницы и начинает в 14:30 прием.

Ну максимум в 14:40. Либо даже в 16, но с улыбкой на устах. И все. Проблемы нет.

Какие могут быть уважительные причины несоблюдения принципа публичности договора? Они у нас есть в 736-м постановлении, где четко изложено, если возникают какие-то объективные причины, могут быть внесены изменения в режим, распорядок работы медицинской организации.

В данном случае врач опаздывает, звоночек  - на кабинете объявление:  В связи с тем, что возникла непредвиденная ситуация, прием начнется в такое-то время.

Формально, получается, права потребителя были соблюдены. Даже если он обратился в суд и присудили бы какой-то штраф, я полагаю, что размер компенсации морального вреда был бы однозначно меньше. Вряд ли ему 10 тысяч компенсации присудили.

Может быть 500 рублей, может быть 1000, может быть 2000 рублей из-за нарушения прав потребителя.

Таким образом, резюме. Есть право на установление режима работы, но есть публичность договора оказания платных медицинских услуг. Чтобы как-то эти критерии пересиливали друг  другом, то есть возможность не принять в обозначенное время, медицинская организация должна соблюсти права потребителя об изменении режима работы и действительно должны быть какие-то объективные факторы, подтверждающие невозможность оказания услуги.

Это мое дополнение, которое, полагаю, является вкладом в общую нашу мыслительную деятельность юристов, специализирующихся в сфере здравоохранения.