Панов А.В.: Информационный портал Право-мед.ру продолжает мартовские конференции 2017 года, посвященные актуальным вопросам медико-правовой направленности в сфере здравоохранения. Я традиционно представляю наших участников. Начнем с северной столицы. Дмитрий Гаганов, старший юрисконсульт ООО "ЮрБюро" Санкт-Петербург. Дмитрий, рад Вас видеть и слышать.

Гаганов Д.Б.: Здравствуйте, Алексей. Здравствуйте, уважаемые коллеги, здравствуйте, дорогие слушатели.

Панов А.В.: Столицу родины, Москву, представляет Иван Печерей, доцент кафедры судебной медицины и медицинского права Московского государственного медико-стоматологического университета имени Евдокимова. Иван, рад Вас видеть.

Печерей И.О.: Всем добрый день.

Панов А.В.: И рядом со мной, в Омске, Иван Давальченко, руководитель юридической службы бюджетного учреждения здравоохранения Омской области родильный дом №2. Иван, приветствую Вас также. Начнем видеоконференцию. Тема нашей видеоконференции сегодня следующая. Я буду ее озвучивать в устном формате. Мы должны с вами выяснить, является ли инициатива по выдачи полиса обязательного медицинского страхования либо замены страховой медицинской организации через так называемые многофункциональные медицинские центры началом возможного вытеснения медицинских страховщиков из обязательного медицинского страхования. И как всегда традиционно некоторые правовые нормы. Вы знаете о существовании приказа Минздравсоцразвития России №158, который утвердил правила обязательного медицинского страхования. В частности, в общих положениях этого приказа говорится о том, что данные правила устанавливают порядок подачи заявлений о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом, порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования либо временного свидетельства застрахованному лицу. И в этом же приказе есть целый раздел, посвященный порядку подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации и порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования либо временного свидетельства застрахованному лицу. На портале проектов нормативных правовых актов появилась информация о том, что в данный приказ, 158н, планируется внести изменения. Какого вида? Предполагается, что многофункциональные центры предоставления государственных и муниципальных услуг будут предоставлять услуги по приему заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации и направления данных заявлений, документов в страховые медицинские организации. А после того, как они уже вернутся оттуда, полностью обработанные, то полис ОМС будет выдаваться застрахованному лицу, либо временное свидетельство. Я имел некий опыт общения в Омске с многофункциональными центрами. Привожу его: нужно было внести изменения в реестр записи о недвижимости. Я как продвинутый пользователь пошел к концу рабочего дня, за час до конца работы этого многофункционального центра и надеялся, что я в порядке общей очереди попаду на запись. Да не тут-то было. Сидело там человек 25. И какой-либо перспективы попасть в очередь не было. Но все равно я постарался посидеть. Мне сказал сотрудник этого многофункционального центра: "Не сидите, на ждите, талонов лишних не будет. Вы точно не попадете. Запишитесь через Интернет". Попытался записаться через Интернет. Кликал на соответствующие опции, талоны уже разобраны. Причем делал это два дня подряд. На третий день плюнул, позвонил в многофункциональный центр. Мне сказали: "Хотите получить талончик, без проблем - подъезжайте к 7 утра по такому-то адресу. Он начинает работать в 8 утра, и Вы очередь займете, и талончик точно получите". Меня такая перспектива стоять зимой около двери явно не устраивала. Поэтому я сделал следующее: я получил платную услугу. Я пригласил за деньги представителя многофункционального центра, они пришли ко мне в офис, и мы на месте, за денежки все документы оформили. Вам это ничего не напоминает? Система обязательного медицинского страхования? К чему я это рассказываю? По моей практике, многофункциональные центры и так загружены работой. И им предлагают еще вменить обязанность приема подачи заявлений. Не связано ли это с моментом возможного вытеснения страховых медицинских организаций? И таким образом передела рынка и тех мнений политиков, в частности, госпожи Голиковой, она говорит, что страховые медицинские организации - нахлебники, и их нужно выводить из системы ОМС, и этим будут заниматься территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Поэтому давайте сейчас с вами экспертно выясним: каковы причины внесения изменений в приказ 158н об использовании многофункциональных центров. Начнем. Дмитрий, поделитесь Вашим экспертным мнением. Причины такой инициативы?

Гаганов Д.Б.: Уважаемые коллеги, что касается причин, то я присоединяюсь к Вашему мнению, но хотел бы отметить, что есть, конечно, официальное объяснение, почему такие изменения были внесены. Дело в том, что несколько лет запускалась система УЭК - универсальная электронная карта, на которую были выделены большие деньги. В настоящее время от этого проекта отказываются, но часть проекта, связанная с внесением в реестр данных о полисе обязательного медицинского страхования, осталась. Именно эту часть хотят запустить путем заключения договора с казенным учреждением многофункциональные центры. Как объясняют с официальной точки зрения. Сроки запуска этой универсальной электронной карты, куда должен был войти полис ОМС, пенсионная карта и иные карты, все время откладывался. На настоящий момент от этого проекта просто отказались. Затраты были оценены в сумму 200 миллиардов рублей. Это Дмитрий Медведев в 2012 году сказал об этом. Что касается выдачи полисов ОМС, то у нас в северной столице был запущен такой проект несколько лет назад. Но он запускался на несколько других основаниях. Заключалось соглашение взаимодействия между МФЦ и территориальным фондом обязательного медицинского страхования. Одновременно заключался агентский договор на организацию предоставления услуг о выдаче. При этом на всех сайтах четко фиксировался список страховых медицинских организаций, которые в этом проекте участвуют. Что косвенно подтверждает Ваши слова по некоторой очистке рынка страховых медицинских организаций. На настоящий момент этот проект продолжает действовать. Но хотел бы подчеркнуть, что на других основаниях, чем тот проект, который мы сегодня обсуждаем.

Панов А.В.: Иван Олегович.

Печерей И.О.: Я небольшое лирической отступление сделаю, как сделал Алексей. Потому что мой первый опыт знакомства с МФЦ произошел, когда я шел в фонд территориальный Москвы устраиваться экспертом качества, и он почему-то располагался в МФЦ, что меня очень позабавило. Я походил, посмотрел. Было все красиво, чай, кофе, консультанты, немного народа, все довольные, улыбки на лицах пенсионеров, мне честно понравилось. Второй эпизод был тогда, когда была законодательная инициатива о том, что все преподаватели должны быть без судимости. Соответственно должен был приходить со справкой об отсутствии судимости. Я честно поехал в свой доблестный МВД в отдел, где мне сказали, что эти справки даются в многофункциональном центре. Я очень удивился, приехал за час до закрытия центра и, на удивление, получил справку через 10 дней, но, по крайней мере, попал, и все хорошо. И третий эпизод, когда надо было срочно решить вопрос с пенсионным фондом, с материнским капиталом с моей супругой. Мы приехали в МФЦ, у нас на все это было потрачено минут 10-15, не больше. Видимо, все зависит от того, где, как и что. Я придерживаюсь такой теории, что данная инициатива была направлена все-таки на то, чтобы гражданам нашей страны было легче получить полис обязательного медицинского страхования, равно как и другой набор услуг, для чего изначально и задумывались многофункциональные центры, как портал госуслуг, который позволяет в одном месте объединить, многофункциональную создать структуру, которая позволит решить все вопросы в одном месте. На сколько это эффективно работает? По-разному это бывает. Я бы не стал так утверждать, что данная инициатива направлена на выдавливание какой-то определенной группы с рынка или страховых медицинских организаций. Не могу однозначно об этом говорить. Мне кажется, что это направлено в первую очередь на удобство граждан, а насколько это будет удобно - время покажет.

Панов А.В.: Интересное мнение. Иван Иванович.

Давальченко И.И.: Я тоже вижу ситуацию таким образом. Попытки правительства определенно уйти от этой бюрократической проволочки и искать возможности связать все для упрощения и получения определенных услуг. Правильно было сказано, это госуслуги, это любые другие услуги, которые можно получить, не отходя от одного места. Мне кажется, это большой плюс. Но то, как это будет работать на самом деле... Сам являюсь пользователем универсальной электронной карты. В 2015 году через Сбербанк получив ее, то есть внесены были данные лицевого счета, плюс ко всему, данные страхового медицинского полиса. В принципе, получая медуслуги, я пользуюсь этой картой, и для меня это удобно. Говорить о том, на сколько это изменит функцию единого окна положение дел в страховых медицинских организациях... Вполне возможно, что в условиях здоровой конкуренции, может быть и отпадет необходимость этих всех организаций, чтобы не загружать дополнительно самого гражданина на получение страхового медицинского полиса. Вполне возможно.

Панов А.В.: То есть коллеги высказали мнение, что это связано с заботой о гражданине прежде всего. Я думаю, что эта точка зрения однозначно может иметь место. Я все-таки полагаю, что может быть, это прощупывание возможности замены страховых медицинских организаций. Как на это отреагирует население (хотя, наверное, населению особенно это не очень важно) и как сами медицинские страховщики. Тем более, что это пока проект для обсуждения, и не факт, что он будет принят, и внесены будут изменения. И еще маленькая составляющая. Обратите внимание, когда я озвучивал деятельность между функциональным центром и страховыми медицинскими организациями будет на основе договора, то есть какие-то возмездные отношения. Может быть это желание государства промотивировать медицинских страховщиков поддержать как-то денежно эти многофункциональные центры. Возможно так. У Ивана Ивановича были какие-то дополнения.

Давальченко И.И.: Я хотел бы дополнить, Вы в принципе, проговорили этот вопрос. Интерес государства - это создать определенный экономический эффект прежде всего. Поэтому создаваемые условия, в любом случае, для кого-то будут хороши, для кого-то - не совсем. Под знаменем улучшить положение дел для рядового гражданина, наверное, с этой позиции и продвигается эта идея.

Гаганов Д.Б.: Я хотел бы добавить несколько своих соображений. Первое. Многофункциональные центры оказывают государственные услуги и финансирование осуществляется по бюджетной росписи, хотел обратить на это внимание. И второе: хотел бы сказать, что при получении государственных услуг в многофункциональных центрах происходит электронная идентификация, и присваивается идентификатор заявителю. Я столкнулся с определенной практикой в судах районных. Это Петроградский районный суд. Когда суд считал надлежащим уведомлением стороны процесса. Отправка информации о предстоящем судебном заседании на личный кабинет данного заявителя. Соответственно то, что гражданин не посмотрел в свой личный кабинет, суд не принял во внимание. На сколько эта практика дальше будет продолжаться - не знаю. Еще хотел бы обратить внимание, что многофункциональные центры подсоединены к федеральной информационной системе и региональной информационной системе, которые являются юридически значимыми информационными системами, внесены в реестр Министерства связи. Каждое значимое сообщение либо единицы получения информации приравниваются к юридическому документу, то есть содержит признаки юридического факта, порождающего, изменяющего либо прекращающего права. Я закончил, уважаемые коллеги.

Панов А.В.: У Ивана Олеговича что-то будет?

Печерей И.О.: Здесь Дмитрий дал исчерпывающий комментарий. Я не вижу каких-то последствий, кроме того, что...

Панов А.В.: Мы ко второму вопросу переходим: последствия. Что из этого выйдет?

Печерей И.О.: Я не вижу никаких особых последствий, кроме того, что для граждан будет проще получить полис ОМС. С другой стороны, упорядочится работа внутри страховой медицинской организации. Наверное, для них будет проще работать не непосредственно с гражданином, а каким-то организатором в виде МФЦ. Я надеюсь, что это придет к положительным исходам. Каких-то плохих прогнозов и последствий, не нахожу.

Панов А.В.: А Иван Иванович Давальченко что думает?

Давальченко И.И.: Алексей Валентинович, уважаемые коллеги, мне кажется, мнение однозначно сформировалось, что хуже быть не должно. По крайней мере, при любых обстоятельствах, когда постановление правительства какое-то появляется или что-то еще, однозначно идут изменения. Надеюсь, что изменения в большей степени защитят права простых граждан и заставят работать те структуры, которые созданы для того, чтобы помогать гражданину.

Панов А.В.: Благодарю. Дмитрий.

Гаганов Д.Б.: Уважаемые коллеги, хотел бы остановиться на двух аспектах. Первое - это оповещение потенциальных клиентов поликлиник по поводу обратиться к врачу ради профилактического осмотра. При запуске данной системы, то есть выдача полиса ОМС либо изменение данных о держателе данного полиса, у нас происходит система надлежащего извещения. Мне кажется, что медикам это несколько облегчит их работу. Потому что на настоящий момент какой-то системы надлежащего извещения о необходимости профилактического осмотра нет. Это перекликается с предыдущей нашей конференцией об ответственности гражданина за свое здоровье. И второй аспект, на который хотел бы остановиться. Если внесены неправильные данные в эту федеральную информационную систему и региональную здесь возникает проблема. Я с этим столкнулся на примере недвижимости по Санкт-Петербургу. Потому что у нас действует презумпция одна. Точнее, это принцип административного права о добросовестности действий госслужащего, в том числе и связанного с внесением каких-либо данных в эти информационные системы. Исправлять их будет не так просто. Это особая процедура, в том числе и судебная. Заявление об исправлении реестровой ошибки. Хотел бы обратить внимание на следующий факт. В настоящее время веду несколько таких дел.

Панов А.В.: Дмитрий, интересное замечание. У Ивана Олеговича есть дополнительные мысли.

Печерей И.О.: Я по поводу оповещения хочу сказать. Здесь основные такие вещи стоит добавить. Первое. В настоящий момент у медицинской организации нет обязанности по извещению пациента о проведении профилактических осмотров либо других каких-то осмотров. Это первое. Второе. Эта обязанность возложена сейчас на институт, так называемых, страховых поверенных. Они должны этим заниматься. Есть такая структура в составе страховой медицинской организации, на которую эта обязанность возложена. Третий, как Дмитрий совершенно заметил, это оповещение ни к чему, наверное, не приведет, потому что люди просто не будут смотреть свои личные кабинеты и об этом иметь представление. А даже если они получат эту информацию, вряд ли они придут на прием. Я не вижу какого-то принципиального улучшения или ухудшения работы для медицинских работников. Мне кажется, что по этому направлению не сработает.

Панов А.В.: Коллеги, мы несколько отклонились от второго вопроса. Мы говорили о последствиях применения многофункциональных центров для замены, для получения полиса обязательного медицинского страхования, а не для извещения застрахованных лиц. Хотя я не исключаю, что подобное будет. Мне представляется расширение количества мест, где можно получить полис обязательного медицинского страхования ближе к моей работе, дому, видимо, это благо. Но только в том случае, если как в Москве, Питере будут кофе предлагать, очереди не будет, и за 10-15 минут все это разрешится. Если будет то, с чем я столкнулся в Омске, но я ноги в руки и пойду именно в офис страховой медицинской организации, потому что там это будет гораздо все быстрее и точно сделано более качественно. Потому что в многофункциональном центре девушки сидят, они занимаются и материнским капиталом, и внесением в реестр недвижимости, и еще куча всяких вопросов. Нельзя быть универсальным во всем. Третий вопрос. Начнем его обсуждать с предоставления мнения Ивану Давальченко. Да, это проект изменения в приказ 158н о правилах обязательного медицинского страхования. Давайте дадим прогноз, будут люди эти изменения реально внесены. То есть, превратится ли проект нормативного акта в действующий приказ? Иван Иванович?

Давальченко И.И.: Уверен в том, что данный механизм начнет работать. Может быть, скрипеть будет, по началу какие-то сложности будут. Но государство не откажется от идеи, чтобы максимально, еще раз говорю, в целях достижения экономического эффекта сократить возможные эти обстоятельства, которые больше нервируют гражданина. Нам сегодня говорят, что у нас все прекрасно, все создано для гражданина. И когда гражданин фактически, как и любой из нас, я тоже иду, меня начинают направлять из одного места в другое место и так далее. Я понимаю, что люди, которые находятся по другую сторону, они, конечно же, представляют интересы государственной власти, государства, но не горит в их глазах огонек, чтобы раз и помочь гражданину. Поэтому я полагаю, что должно и будет работать это задуманное.

Панов А.В.: Благодарю. Иван Олегович.

Печерей И.О.: Я бы тоже поставил на белое в данной ситуации. Исходя из того, что было озвучено сегодня, по всем предпосылкам, очевидно, с большей долей вероятности, что этот проект будет реализован. Мне кажется, это достаточно очевидная вещь. К чему это приведет - это уже другой вопрос. Политика государства и вектор направлен на это направление: дать гражданину как можно больше возможностей, и принести ему как можно больше пользы. По крайней мере, об этом можно хорошо поговорить.

Панов А.В.: Все ясно. Дмитрий.

Гаганов Д.Б.: Я думаю, что будет переходный период, но реализован этот проект будет в связи с тем, что на настоящий момент есть инфраструктура от универсальной электронной карты, есть межведомственное взаимодействие между органами публичной власти и органами, осуществляющими публичную функцию. Это просто будет запущено в несколько ином объеме, по сравнению с универсальной электронной картой и базами, связанными с ними. Возможно, будет переходный период, похожий на единый государственный реестр недвижимости, когда происходило объединение двух больших баз данных, и были некоторые накладки. С чем я столкнулся в многофункциональных центрах, что в одном из МФЦ мне выдали документ с ошибками, которые я нашел. Пришел в другой МФЦ, они сказали: "Это ошибка. Давайте, еще раз подадите". Поскольку у нас полис ОМС - это четкий документ с ограниченным объемом данных, то, думаю, таких проблем, как с ЕГРН не будет.

Панов А.В.: Коллеги, продолжу как модератор. Тоже полагаю, что инициатива будет реализована, но при этом же места выдачи страховых полисов от страховых медицинских организаций одновременно же не закрываются, поэтому молва человеческая, которая точно донесет до граждан, где проще и легче получить полис ОМС заставит гражданина и выбрать место, куда обращаться. И в заключении небольшой блиц. Тема конференции была не является ли предоставление таких возможностей МФЦ как свидетельства о возможном снижении, о уменьшении роли страховых медицинских организаций в системе ОМС, может быть выталкивание их вообще из рынка. Потому проведем окончательно блиц-опрос: вы считаете, что данный законопроект направлен либо не направлен на это? Иван Иванович?

Давальченко И.И.: Полагаю, что если есть интерес отладить определенный механизм, этот интерес преследует государство, то все сопутствующие проблемы, которые в принципе могут создаваться, они могут быть рассмотрены как проблемные. Я не исключаю, что может быть и будет вытеснение тех организаций. Только с интересов, что это облегчит условия принятия услуг именно гражданином.

Панов А.В.: Благодарю. Иван Олегович, Ваш прогноз.

Печерей И.О.: Я считаю, что именно данный законопроект, данная инициатива не направлена на вытеснение страховщиков с рынка, а, скорее всего, призвана упорядочить работу и, возможно, обкатать некую модель. Провести некий эксперимент, на сколько данная функция возможна без прямого участия страховых медицинских организаций, и посмотреть, к чему это в итоге приведет. Какого прямого действия на то, чтобы именно выдавить или очистить рынок, я не усматриваю здесь.

Панов А.В.: Вполне разумные доводы. Дмитрий.

Гаганов Д.Б.: Считаю, что реализация данного проекта направлена на укрупнение, реорганизацию рынка обязательного медицинского страхования. Сужу об этом на основании опыта Санкт-Петербурга. Несколько лет на сайте правительства Санкт-Петербурга висит презентация данного проекта выдачи полисов через МФЦ. В этой презентации дан четкий список страховых организаций. Видимо, остальные в этот список не пробились. То есть здесь произошла селекция. Мне кажется, что данный опыт будет использован и на федеральном уровне.

Панов А.В.: Дмитрий, благодарю. И мне позвольте тоже представить свои суждения. С учетом тех мнений, которые прозвучали, мы можем сказать медицинским страховщикам: уважаемые медицинские страховые организации, пока работайте спокойно. Выдавливать вас с рынка подобными действиями государство, видимо, не намерено. Но это не значит, что не закинут крючок, и не началась ловля на такую крупную рыбу, поэтому нужно работать в интересах застрахованного. И не обижать медицинские организации в рамках контроля за качеством медицинской помощи и соблюдения прав застрахованного. Коллеги, благодарю вас за экспертный обмен мнениями. С удовольствием услышал и обменялся суждениями. До свидания.

Гаганов Д.Б.: Всего доброго.

Печерей И.О.: До свидания.

Давальченко И.И.: Всего хорошего.