Панов А.В.: Информационный портал Право-мед.ру начинает 59 видеоконференцию, посвящённую актуальным вопросам медико-правовой направленности. Представляю наших участников. Москва, Иван Печерей, доцент кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ имени И. А. Евдокимова. Иван, рад Вас видеть, вернувшегося с новыми силами после нахождения на даче.

Печерей И.О.: Добрый день, уважаемые коллеги и зрители.

Панов А.В.: Ярославль традиционно представлен Игорем Степановым, врачом-неврологом, Членом Ассоциации юристов России, и ещё он занимается общественной работой, возглавляет некоммерческую организацию инвалидов-больных рассеянным склерозом «Гефест». Игорь, приветствую Вас.

Степанов И.О.: Здравствуйте, уважаемые коллеги, уважаемые слушатели.

Панов А.В.: Переходим к теме 59 видеоконференции. Показываю её перед Вашими глазами.

А сегодня мы с вами обсуждаем правовое регулирование применения клинических рекомендаций. Важный, насущный, актуальный вопрос.

И первым вопросом для обсуждения мы должный выяснить, какой в настоящее время имеется правовой статус клинических рекомендаций.

Что это: нормативный правовой акт либо медицинские обычаи, либо что-то среднее между первым и вторым?

Традиционно от меня некоторое вступление для вас, уважаемые коллеги и уважаемые слушатели.

Итак, безусловно, вы знаете 323 Федеральный закон, согласно части 3 статьи 64 которого клинические оценки качества медицинской помощи формируются, в том числе, на основании клинических рекомендаций.

А клинические рекомендации у нас разрабатываются у нас медицинскими профессиональными некоммерческими организациями.

Я в Консультанте нашёл некоторые нормативные акты, хотя они и е имеют юридической силы, потому что это всего лишь письма Минздрава России. Тем не менее, вот свежее письмо Минздрава России от 2017 года «О направлении клинических рекомендаций».

Что в этом письме говорится?

Минздрав России направляет в регионы данные клинические рекомендации и, обратите внимание – выделено жирным, для использования в работе руководителей органов управления здравоохранением регионов при подготовке нормативных правовых актов, руководителям медицинских организаций при организации медицинской помощи, а также в учебном процессе.

То есть, здесь, коллеги, присутствует понятие «нормативный правовой акт».

Есть такой ГОСТ, ещё 2014 года.

Национальный стандарт, который утвердил общие положения к клиническим рекомендациям. В нём говорится, что данный стандарт устанавливает общие правила разработки клинических рекомендаций. И предназначен, в том числе, для применения медицинскими организациями и органами управления здравоохранения в той деятельности, которая направлена на оказание медицинской помощи.

Знакомый вам приказ Федерального фонда ОМС 2010 года №230.

Для дефекта используется определение, согласно которому невыполнение, несвоевременное, ненадлежащее выполнение в соответствии, в том числе, с клиническими рекомендациями и является дефектом медицинской помощи.

Мы с вами заем о вступившем недавно в силу приказе Минздрава России №226н, мы с вами обсуждали его.

Так вот, в данном нормативно-правовом акте понятие «клинические рекомендации» не встречается. Но данный нормативно-правовой акт связан с приказом Минздрава России №203, утвердивший критерии оценки качества медицинской помощи.

И там при определении критериев качества медицинской помощи в амбулаторных, стационарных условиях говорится о том, что установление клинического диагноза идёт, в том числе, на основании клинических рекомендаций.

А если потребуется корректировка плана обследования либо лечения, то тоже идёт ссылка на клинические рекомендации.

Привожу некоторые судебные постановления, связанные с привлечением к административной ответственности. Свеженькое, марта 2017 года, республика Бурятия:

Росздравнадзор 11 января составляет акт проверки и говорит о том, что не соблюдены клинические рекомендации такие-то, которые были разработаны.

В то же время, суд Нижегородский области, решение июня 2016 года:

О чём оно говорит? О том, что представитель целого регионального Минздрава сообщает, что клинические рекомендации не являются нормативно-правовыми актами. Поэтому не являются обязательными для безусловного применения всеми лицами, оказывающими стоматологическую помощь. Поэтому невыполнение их не может свидетельствовать о нарушении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях.

Ещё решение суда Нижегородской области июня 2016 года:

Есть, опять же, клинические рекомендации, установленные, разработанные Стоматологической Ассоциацией России, но в решении суда говорится, что они являются актом ненормативного характера и носят рекомендательный характер. Поэтому ссылка на объективную сторону административного правонарушения по части 4 статьи 14.1 КоАП РФ необоснованной.

В то же время, решение суда Курской области:

Смотрите, январь 2016 года. Что в нём изложено: в нарушение клинических рекомендаций рентгенологический контроль качества не проводится. То есть, по сути, идёт противоречие с предыдущим решением Арбитражного суда.

Ещё одно решение, но это уже суд общей юрисдикции в рамках апелляционного обжалования судебного постановления первой инстанции, видимо, причинение вреда здоровью:

Суд апелляционной инстанции говорит, оценивая действия суда первой инстанции: суд правильно пришёл к выводу, что были нарушены права на получение медицинской помощи надлежащего качества, которые установлены клиническими рекомендациями. Они изъяты, но утверждены такой-то Ассоциацией ортопедов-травматологов от 27 марта 2014 года. И об этом в акте изложил территориальный орган Росздравнадзора по Ульяновской области.

Поэтому на основании данных, которые я привёл, мы с вами и переходим к обсуждению первого вопроса.

Коллеги, Ваше мнение, какой же правовой статус клинических рекомендаций? Это что: нормативный правовой акт, это медицинский обычай, основанный на специальных познаниях, нечто среднее между ними или вообще непонятно что?

Первому слово я предоставляю Ивану Печерею. Ему, как кафедральному работнику, предлагаю первому высказать свою точку зрения, что такое клинические рекомендации с правовой точки зрения?

Печерей И.О.: Спасибо. С правовой точки зрения получается, что клинические рекомендации никак не могут являться нормативно-правовым актом, поскольку к нормативно-правовому акту предъявляются определённые требования в части их принятия и в части их формы.

А рекомендации принимаются организациями, которые не являются правотворческими. Речь идёт о медицинских ассоциациях, врачебных организациях, которые разрабатывают клинические рекомендации по поручению Минздрава.

И надо сказать, что дьявол кроется в деталях. У нас очень часто рекомендации называются федеральными. При этом в законодательстве понятия «федеральные рекомендации» не содержится, Минздрав эти рекомендации не утверждает в отличие от стандартов медицинской помощи.

Если посмотреть на статью 37 Федерального закона №323, там установлено, что медицинская помощь оказывается в соответствии с порядками медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи. О клинических рекомендациях там ни слова нет.

Поэтому можно сказать о том, что клинические рекомендации – это документ не нормативного характера, я полностью согласен с решением судов, которые выносили подобные решения, и в своей практике это встречал, который не обязателен к применению, но может быть применён при оценке качества оказания медицинской помощи, что и происходит, наряду со стандартами и порядками.

Другое дело, что очень часто бывает такая ситуация, что одни клинические рекомендации противоречат другим. Ведь в одном и том же направлении клинические рекомендации могут быть разработаны различными организациями. Либо они могут быть разработаны по одному и тому же направлению организациями, которые представляют разные специальности. Например, боюсь ошибиться, но при эклампсии есть три вида клинических рекомендаций, которые созданы Обществом акушеров-гинекологов, Обществом реаниматологов и Обществом скорой медицинской помощи, некоммерческими врачебными организациями. И эти рекомендации противоречат друг другу. Когда эксперт применяет одну клиническую рекомендацию при оценке качества медицинской помощи, вернее, акушерской помощи, ему показывают другую, что там есть противоречия. И чем он будет руководствоваться в итоге, как эти противоречия разрешать, не совсем понятно.

Также мне хочется добавить, что у нас оказание медицинской помощи по факту представляет собой так называемой правовой обычай. Потому что у нас нет ни одного правового акта, который непосредственно регламентирует вопрос оказания медицинской помощи по какой-либо конкретной нозологии. Если мы возьмём стандарты медицинской помощи, так этот документ был создан не для этого. Он используется как эталон при контроле оказания медицинской помощи, но сам по себе он таковым не является. Он был создан для обсчёта стоимости оказания медицинской помощи и её объёма, но никак не для оценки.

То же самое с клиническими рекомендациями. Это тоже нельзя назвать безусловным эталоном. Мы, конечно, видим судебную практику, которая большей частью своей говорит о том, что клинические рекомендации не носят нормативно-правовой характер и не обязаны соблюдаться всеми участниками правоотношений.

Поэтому я считаю, что клинические рекомендации – это не нормативно-правовой акт, но определённый инструмент для работы врача, для оказания медицинской помощи, которым необходимо пользоваться.

Если мы посмотрим ближайшие планируемые изменения в законодательстве, то рассматривается законопроект для внесения в Государственную Думу, где говорится о том, что именно клинические рекомендации будут положены в основу оказания медицинской помощи и заменят в этой роли стандарты.

Мне кажется, клинические рекомендации использовать необходимо, но они, ещё раз подчёркиваю, не являются безусловным эталоном. Больше необходимо уделять внимание соблюдению стандартов медицинской помощи. Такое моё мнение.

Панов А.В.: Иван, спасибо за обоснование. Игорь, Ваша позиция.

Степанов И.О.: Безусловно, я согласен с Иваном, что клинические рекомендации не являются нормативно-правовым актом, поскольку есть постановление правительства, приказы Минюста, которые определяют, какие документы являются нормативно-правовыми актами. Приказом, рекомендацией, правилами, инструкцией – это да, а нормативно-правовым актом клинические инструкции не являются.

Кроме того, любые нормативно-правовые акты имеют свою процедуру принятия, подписания, кто подписывает, конкретное лицо. Здесь же мы имеем документ, который готовится некоммерческими медицинскими организациями.

Вопрос заключается в том, что, если он не является нормативно-правовым актом, то чем являются клинические рекомендации. И действительно, существует мнение, что клинические рекомендации являются медицинским обычаем. Тут мы можем проанализировать статью 309 Гражданского кодекса по исполнению обязательств. Поскольку обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с существом обязательств, требований закона и иных нормативных актов, а при их отсутствии требованиям обычаев. Следовательно, при разборе дел по гражданскому праву ссылка на ст. 309 ГК может быть применена. Потому ч то если мы признаём клинические рекомендации обычаем, то на данном основании мы можем считать, что обязательства выполнены ненадлежащим образом при отсутствии других регулирующих документов. То есть, ссылка может быть на обычай.

Данное положение, скорее всего, не может быть применено при разборе уголовных и административных дел, поскольку там ссылки на обычай не может быть. Но в гражданских делах, в арбитражных процессах возможна ссылка на медицинские обычаи в виде клинических рекомендаций.

Вообще откуда появились клинические рекомендации? Это было письмо фонда ещё от 2015 года о том что, проводить экспертизу с учетом клинических рекомендаций, затем приказ ФФОМС 230 И некоторые чиновники на местах посчитали, что основой должны быть клинические рекомендации, это нормативный правовой акт, коим он на самом деле не является. А является всего лишь обычаем, который, правильно Иван сказал, рисует любая некоммерческая организация, который она может разработать и утвердить. Могут быть отдельные противоречия между клиническими рекомендациями, изданными разными обществами. Как быть при разборе полётов в таком случае, если есть несколько клинических рекомендаций, которые не соответствуют друг другу и нужно принять решение, какие из них правильные? Тем более, в суде. Тут требуется и дополнительные экспертизы.

В общем плане я согласен, что клинические рекомендации не являются нормативно-правовым актом и могут быть отнесены к медицинским обычаям.

Панов А.В.: Коллеги традиционно продолжаю. Приятно, что у нас с вами одна точка зрения: у клинических рекомендаций нет юридических признаков нормативного правового акта. И если их нет, значит это не нормативно-правовой акт. Значит это – медицинский обычай.

Но в рамках правоприменения Росздравнадзором, судами общей юрисдикции, арбитражными судами, я не зря приводил данные о судебной практике, проскальзывает попытка придать им статус определённого нормативно-правового акта.

Почему это делается, второй вопрос, ибо решение принимается на основании внутреннего убеждения судьи. Тем не менее, такие поползновения есть. Я полагаю, что в перспективе, как говорил Иван, какое-то изменение статуса клинических рекомендаций предполагается. Потому что, согласитесь, это ненормально, когда данное понятие в законе №323 присутствует, в подзаконных нормативных актах тоже присутствует, тот же приказ Федерального фонда ОМС №230 и критерии качества медицинской помощи, но это всё разрабатывается в рамках некоммерческих организаций. Но я полагаю, что это было сделано для того, чтобы придать им более значимый статус.

Спасибо за обсуждение данного вопроса. Двигаемся дальше по тому плану, который я предусмотрел. Следующий вопрос у нас звучит так:

Классно, что есть клинические рекомендации. Они в свободном доступе, они известны. Но возникает обоснованный вопрос, в том числе, у меня, как у юриста (вот они есть, это не нормативный акт, это обычай), как соотнести с точки зрения законодательства, какой правовой механизм применения этих клинических рекомендаций по обязанности врача организовать своевременный квалифицированное обследование, лечение пациента рамках программы госгарантий и территориальной программы госгарантий с позиции «как надо?» и с позиции реального финансирования , что реально возможно сделать по выполнению клинических рекомендаций.

Поскольку наш коллега Игорь Степанов работает в практическом государственном здравоохранении, я предоставляю ему возможность высказать свою точку зрения. Есть эталон – клиническая рекомендация, а есть реалии жизни – территориальная программа госгарантий. Что делать лечащему врачу?

Степанов И.О.: Что существует в реальной практике? Есть клинические рекомендации, которых написано очень много, всё расписано, всё хорошо. Но давайте говорить, что в соответствии с 323 законом оценка идёт по порядкам оказания медицинской помощи, которые не являются клиническими рекомендациями, и стандартом оказания медицинской помощи: исполнение стандарта, где есть циферка 1, то есть тех пунктов, которые должны быть применены всем пациентам.

А остальные, которые не относятся к цифре 1, применение их как раз и должно производиться в соответствии с клиническими рекомендациями, то есть врач должен быть думающий. Если есть возможность применить другие препараты, он их применяет в соответствии со своим опытом. Но опыт это одно, но прежде всего, клиническими рекомендациями. Вот это вот и оценивается.

Сейчас внедрены и внедряются критерии качества медицинской помощи (приказ Минздрава №203). Вот это оценивают эксперты. И любая медицинская организация будет стремиться к тому, чтобы исполнялись порядки, стандарты и критерии оценки качества, прежде всего, потому что в это случае е будет наложено штрафных санкций.

Применение каких-либо методов лечения и методов диагностики, которые являются дорогостоящими, тут врач натыкается на некоторый барьер. Барьеры эти организационные и финансовые, поскольку организационные барьеры связаны с финансовым обеспечением. И тут должны быть по каждому случаю этих рекомендаций проработаны инструкции, некие порядки, с помощью которых доктор может назначать те или иные дорогостоящие методы лечения и обследования. Они должны существовать, иначе получается некая бездна. Доктор получает клинические рекомендации, он знает, как нужно действовать, но они не может реализовать и своё право на лечение пациента, и пациент не может удовлетворить свой право на получение той или иной медицинской помощи.

И вот этот механизм, почему мы и подняли этот вопрос, не прописан ни в каких клинических рекомендациях. Он прописан некими приказами департаментов по маршрутизации, приказами министерства, какими-то другими актами. И врач думает, как назначить? И он должен получить инструкцию, как он может назначить в рамках ОМС высокотехнологичную помощь.

Мне кажется, что эти вопросы должны быть содержанием, в том числе и клинических рекомендаций. Потому что тогда и врач знает, что делать в сложной ситуации, и пациент знает, исходя из этих рекомендаций, свои права на получение того или иного медицинской помощи. Вот это моё мнение.

Панов А.В.: Игорь, я правильно понял, что Вы полагаете, что существует противоречие между тем, что заложено в клинические рекомендации, и теми реальными возможностями, которые заложены в рамках программы госгарантий и территориальной программы госгарантий?

Степанов И.О.: Безусловно, безусловно. Клинические рекомендации должны содержать всё, что возможно сделать. А конкретные методы лечения и диагностики могут требовать дополнительных финансовых вложений.

Панов А.В.: Спасибо. А какое мнение у Ивана Печерея по этому вопросу?

Печерей И.О.: Я соглашусь. Потому что клинические рекомендации – это алгоритмы лечения. Соответственно, они предусматривают всё возможное, что необходимо сделать в каждом конкретном случае, при каждой конкретной нозологии.

Но действительно, возникают такие моменты, когда из-за нехватки средств, оборудования, технической оснащённости медицинская организация не может этого сделать. И вот здесь уже вопрос, а как соотноситься с применением клинических рекомендаций? Ответ в первом вопросе. Клинические рекомендации – не нормативно-правовой акт. Ими можно руководствоваться.

Как совершенно верно было отмечено на одном из начальных слайдов, клиническая рекомендация служит в трёх ипостасях: для подготовки нормативно-правовых актов, для оказания организацией медицинской помощи и для, если не ошибаюсь… вот е помню третий момент.

Панов А.В.: Для учёбы.

Печерей И.О.: Для учёбы, да, для учёбы. Фактически, это документ, которым можно руководствоваться при организации медицинской помощи, но не исполнять безусловно. Для меня этот момент очевидный. В отличие от стандарта медицинской помощи, который имеет судебную практику, как обязательный нормативно-правовой акт, обязательный для исполнения. И соответственно, на стандарты необходимо больше обращать внимание.

А клинические рекомендации используют в тех случаях, когда есть какое-то недопонимание либо вопрос, связанный с нюансами оказания медицинской помощи. Им надо руководствоваться, как направляющим документом, но не обязательным.

Панов А.В.: Понятны, коллеги, ваши мысли. На всякий случай ещё раз озвучу 323-ФЗ об обязанности лечащего врача.

Своевременное и квалифицированное лечение, и диагноз должен быть основан на всестороннем обследовании пациента. То есть, это то благо, которое должно быть выполнено со стороны медицинской организации.

Но, коллеги, наверно, можно представить клинические рекомендации, как систему «всё включено», если мы уезжаем куда-то за границу. А программа госгарантий и территориальная программа госгарантий – это фиксированное питание: завтрак, обед, ужин – в рамках того меню, которое зафиксировано в той оплате, которую ты провёл в рамках санаторно-курортного лечения либо посещения больницы.

Поэтому, несмотря на такую силу клинических рекомендаций, которые разрабатываются, их достаточно много, мы с вами, коллеги, полагаем, что всё-таки клинические рекомендации вторичны по сравнению с порядками и стандартами медицинской помощи. Бить будут, прежде всего, за несоблюдение стандартов медицинской помощи.

Ну и конечно, они должны в какой-то мере соответствовать клиническим рекомендациям. И как сказал Игорь Степанов, врач, к сожалению, связан теми возможностями, которыми в рамках программы госгарантий и территориальной программы госгарантий имеет медицинская организация, в рамках того финансирования, которое существует.

И третий вопрос, который имеет отношение к теме нашей видеоконференции.

Давайте с вами выясним, нуждаются ли клинические рекомендации в каких-то специализированных разделах, которые содержат правовые нормы, регулирующие правоотношения сторон для оказания медицинской помощи при той нозологии, которая содержится в клинической рекомендации?

Я вам, коллеги, рассылал методические рекомендации ведения больных рассеянным склерозом, в котором соавтором является наш традиционный участник Игорь Степанов.

И вот в этих методических рекомендациях есть определённая нормативная база оказания помощи больным склерозом и изложены правовые основы оказания медицинской помощи данным пациентам.

Предлагаю с вами обсудить вопрос

Как вы полагает, нужно ли в клинические рекомендации специальные разделы, которые содержат правовые нормы, регулирующие отношения сторон при оказании медицинской помощи по рассматриваемой нозологии?

Начнём обсуждение с Ивана Печерея. Иван, Ваша позиция, ваша рекомендация, нужно ли это вносить в клинические рекомендации?

Печерей И.О.: Я коротко скажу. Я считаю, что клинические рекомендации нужно делать сами по себе нормативно-правовым актом и на их основе применять и оказывать медицинскую помощь. А вносить туда другие нормативно-правовые акты, наверно, тоже необходимо, потому что тот, кто будет использовать клинические рекомендации в своей работе, должен представлять себе всю нормативно-правовую базу по оказанию конкретной медицинской помощи.

Но, ещё раз повторю, в основе лежит именно юридический статус клинических рекомендаций. Именно они, на мой взгляд, должны быть нормативно-правовым актом, должны быть утверждены алгоритмы на федеральном уровне, которые будут использовать и с помощью которых врач может всегда ответить за свои действия, доказать, что они не были ошибочными. Либо, наоборот, по ним можно судить, насколько верно выполнял врач свою работу по оказанию медицинской помощи.

Панов А.В.: Спасибо за точку зрения. Игорь, конечно, будет интересна Ваша позиция. Данные методические рекомендации вы разрабатывали в 2015 году. Сейчас у нас 2017 год. Если сейчас вы были соавтором, Вы бы включили данный раздел в клинические рекомендации или воздержались вообще. Ваша точка зрения.

Степанов И.О.: Я бы и сейчас включил нормы права и правовое регулирование оказания медицинской помощи в клинические рекомендации. Но я полностью согласен с Иваном, что необходимо придать статус нормативно-правового акта клиническим рекомендациям.

И содержание нормативно-правового акта должны быть, в том числе, и сведения о правовом регулировании вопросов оказания медицинской помощи пациентам с конкретной нозологией со ссылкой на существующие нормативно-правовые акты. Понятно, что они могут меняться, поэтому должна быть периодичность, также как стандарты и порядки с определённой периодичностью пересматриваются, просматривания клинических рекомендаций. Не только с точки зрения развития медицинской науки и практики, но и с точки зрения развития законодательства в сфере здравоохранения. И то, и другое должно идти в ногу.

И врач, и пациент должны чётко представлять, что они могут получить и каков правовой механизм получения той или иной медицинской помощи и медицинских услуг.

Панов А.В.: То есть, Вы остаётесь на той позиции, которая у Вас была в 2015 году.

Коллеги, лично моё мнение. Клинические рекомендации достаточно ёмкий документ, согласитесь. Если мы туда будем вносить ещё и правовые основы, регулирующие правоотношения сторон, на мой взгляд, это ещё увеличит объём документа.

По сути, отношения сторон утверждены 323-ФЗ и программой территориальной программы госгарантий. Мне кажется, что проще всего в рамках последних документов всё это регулировать.

С чем я буду на 100%, 200% согласен с Иваном и с Игорем, а Иван первым высказал такое пожелание, в том, что нужно придавать статус нормативно-правового акта клинической рекомендации.

Причём я полагаю так, не запрещено клинические рекомендации, разработанные Стоматологической Ассоциацией России, но вверху утверждены Минздравом России и №255н от 19 июля 2017 года. Таким образом, появляется нормативно-правовой акт.

И такой спонтанный вопрос, Игорь, Иван, а будут ли в ближайшее время клинические рекомендации преобразованы в статус нормативно-правовых актов? Кратко. Иван?

Печерей И.О.: Будут.

Панов А.В.: Игорь?

Степанов И.О.: В ближайшее время нет, чуть отложено будет. Всё будет зависеть от финансов. Если клиническая рекомендация становится нормативно-правовым актом, обязательным для исполнения, то они должны быть подкреплены финансами. Если будет видно, что они не смогут быть подкреплены финансами, то такие рекомендации не будут выполнены.

Панов А.В.: Да, Иван, пожалуйста.

Печерей И.О.: Контраргумент Игорю. А стандарты, которые сейчас обязательны для исполнения? Они вообще финансово не подкреплены, но их исполнение проверяют и за их неисполнение наказывают. Уголовные и административные дела идут в полном объёме.

Если мы проведём лечение по какому-нибудь стандарту полностью – это очень большое финансирование, которого также нет. Поэтому здесь то же самое.

Панов А.В.: Да, Игорь. У Игоря есть контраргумент, пожалуйста.

Степанов И.О.: Дело в том, что у нас разработан механизм исполнения стандартов в рамках госгарантий. В принципе единички можно поставить в большинстве случаев.

Стандарт исполняется в принципе. Если бы он е исполнялся, у нас вообще медицинские организации не зарабатывали бы ни копейки. Поэтому по данным экспертизы оказания медицинской помощи, в принципе, у нас стандарты по всем видам нозологий, я смотрю конкретно по своей медицинской организации, они исполняются. А протоколы могут не исполняться.

Печерей И.О.: Мне кажется, в масштабах страны ситуация более плачевна. Единичка тоже стоит денег, и больших порой. Поэтому не у каждого региона есть возможности исполнить этот стандарт, какая есть у вас, например.

Степанов И.О.: по больницам, по регионам, безусловно, разница есть. Но исполнение методических рекомендаций в полном объёме ещё менее реальна.

Печерей И.О.: Смотря, какие они будут.

Степанов И.О.: Смотря, какие они будут., это естественно.

Печерей И.О.: Просто, если взять ситуацию со скорой помощью города Москва. У них введены внутренние алгоритмы лечения, которые они используют. Я заметил такую тенденцию, что с каждым годом они постепенно, постепенно упрощаются. Происходит упрощение. Одни лекарственные препараты заменяются другими либо убираются. То есть, идёт один из способов экономии денежных средств.

Поэтому вопрос в том, как будут разработаны рекомендации, что они будут включать. Мы не говорим сейчас о пользе пациенту, мы говорим сейчас именно о финансовой составляющей. Они же могут быть какими угодно.

Степанов И.О.: Для разных регионов и для разных нозологий они будут разные. Будет разница по различным нозологическим формам. Есть очень дорогие нозологические формы, которые, если мы протокол соответствующий напишем, они будут неподъёмные.

Панов А.В.: Коллеги, я это обсуждение в рамках полномочий модератора прекращаю. Самое главное, я поддерживаю вас, коллеги, что государство, Минздрав России всё равно придёт к необходимости придать клиническим рекомендациям статус нормативного правового акта. Потому что определённая непонятка, когда это с нашей, юридической, точки зрения больше медицинский обычай, а почему-то в рамках полномочий Росздравнадзора вменяется нарушение, и суды могут ссылаться на то, что не выполнена клиническая рекомендация. Это противоречие должно быть разрешено.

Но всё будет определяться, конечно же, наличием финансирования. Как я уже раньше говорил, клинические рекомендации – это система «всё включено». А стандарты – это фиксированное питание: завтрак, обед, ужин согласно предложенному меню.

Итак, коллеги, завершаем важную тему, которую мы сегодня подняли. Как всегда, благодарю не только за ваше мнение, но и за обоснование. Я полагаю, что нашим слушателям это будет интересно. До свидания и до встречи на следующих видеоконференциях Право-мед.ру.

Печерей И.О.: Всего доброго.

Степанов И.О.: До свидания.