Панов А.В.: Информационный портал Право-мед.ру продолжает видеоконференции ноября 2017 года. Как всегда, посвященные актуальным вопросам медико-правовой тематики. Представляю наших участников. Северная столица в лице Дмитрия Гаганова. Он сейчас в статусе частнопрактикующего юриста, специализирующегося на вопросах медицинской юриспруденции. Дмитрий, добрый день!

Гаганов Д.: Здравствуйте, Алексей! Здравствуйте, уважаемые коллеги! Приветствую вас уважаемые слушатели и зрители нашей видеоконференции!

Панов А.В.: Город Ярославль, также традиционно, представлен Игорем Степановым. Врач невролог, член Ассоциации юристов России и руководитель общественной некоммерческой организации больных рассеянным склерозом “Гефест” из Ярославля. Игорь, приветствую Вас!

Степанов И.: Здравствуйте, коллеги! Здравствуйте, уважаемые слушатели!

Панов А.В.: И, руководитель Московского филиала Центра медицинского права, Андрей Карпенко. Андрей, давно Вас не видел, поэтому конечно же рад!

Карпенко А.: Здравствуйте, уважаемые зрители! Здравствуйте, коллеги!

Панов А.В.: Переходим к теме видеоконференции, которая у нас под номером 76.

Сегодня мы будем рассматривать целевые показатели деятельности оценки страховых медицинских организаций. Новое веяние, которое, возможно, возникнет в самое ближайшее время и каким образом эти целевые показатели будут мотивировать медицинских страховщиков.

Сегодня мы с вами опять окунемся в систему обязательного медицинского страхования.

Название видеоконференции перед вашими глазами.

Что явилось поводом для видеоконференции? Конечно же информация, размещенная на портале проектов нормативных правовых актов.

Инициативу проявил Минздрав России, который опубликовал проект нормативного правового акта приказа, которым будет внесены изменения в типовую форму договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, которую утвердил еще в 2011 году Минздравсоцразвития России. Какие же предполагаются изменения? Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования предполагается дополнить приложением 4, в котором будут целевые показатели оценки деятельности страховых медицинских организаций. Первый показатель перед вашими глазами.

Страховая медицинская организация должна проводить экспертизы качества медицинской помощи по летальным исходам по тем случаям, которые были поданы на оплату. Если этот показатель будет ниже 90%, тогда предполагается, что будет включён механизм расторжения договора со страховой медицинской организацией.

Второй целевой показатель: если оказывалась медицинская помощь при лечении острого коронарного синдрома, либо острого нарушения мозгового кровообращения, то должны быть проверены факты лечения не менее чем 70% случаев.

В типовом договоре о финансовом обеспечении ОМС есть такие пункты - основания для расторжения. Я считаю, что подпункт 13.7 и будет попадать в те случаи, которые изложены в проекте нормативного правового акта.

И ещё, в этом году федеральный фонд ОМС утвердил новые показатели оценки деятельности страховых медицинских организаций. Обратите внимание, выделено красным прямоугольником. Эти показатели первый под буквой “Л”- в полном объеме относится к новым целевым показателям.

А под буквой “М” тоже имеет отношения к экспертной деятельности. Поскольку проект приказа связан с системой ОМС, а я нахожусь на территории Омской области, в городе Омске, то я решил проявить инициативу и пригласить представителей страховых медицинских организаций, которые расположены на территории нашего региона. И направил соответствующие обращения в три организации, взяв электронные адреса с сайта территориального фонда ОМС.

«РГС медицина» сегодня мне отзвонились, сообщив, что руководитель на судебном процессе, а иные представители заняты.

“ВТБ медицинское страхование”, в лице директора Тиванова Михаила Георгиевича,

каких-либо вестей на моё обращение не подала.

Подобным образом поступила и “АльфаСтрахование-ОМС” в лице Комарова Александра Александровича. Почему-то не посчитали необходимым на предложение отреагировать, что я считаю неправильным.

Итак, коллеги, вступление традиционное от меня закончилось. Переходим к обсуждению вопроса.

Давайте с вами поделимся мыслями: какие причины побудили федеральный Минздрав предложить внесение изменений в типовую форму договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Первым слово предоставляется Дмитрию. Дмитрий, раскройте глубинные причины таких действий Минздрава России.

Гаганов Д.: По моему мнению, причины следующие. Во-первых, меняется система управления исполнительной власти. Если раньше были только федеральные целевые программы, то сейчас вводятся уже и иные системы управления, в том числе и по целевым показателям. Соответственно, я в этом приказе вижу дальнейшее развитие этой системы управления. Тесно связана реализация вышеназванной системы с приданием признаков административного договора договору, заключаемому между ФОМС и страховой медицинской организацией, которая является по своей сути просто коммерческой организацией. Множественные споры были между специалистами гражданского административного права. Одна из сторон — это органы исполнительной власти.

Во-вторых, в связи с введением целевых показателей, причем неисполнение будет основой для расторжения договора, мы видим отношения власти и подчиненных. Содержанием договора являются публично правовые отношения. Раньше можно было относиться к этой сделке, как к обычной гражданско-правовой сделке, оценивать ее по этим критериям. Сейчас появился основной критерий, по которому данный договор может быть расторгнут. Мое мнение, уважаемые коллеги.

Панов А.В.: Какое мнение у Игоря, представителя медицины, которая работает в системе ОМС, и в общем-то связан с теми патологиями, о которых мы говорили?

Степанов И.: Да, это как раз близко касается моей работы в частности. Вообще-то, у нас договор ОМС состоит из двух отдельных договор. Один из них договор финансового обеспечения. В данной ситуации обращение внимания к данному договору, мне кажется, вообще странным. Кроме того, чтобы пропиарить опять систему обязательного медицинского страхования по последствиям, я не вижу. Объясняю почему. Потому что считать, что количество экспертиз повлияет на качество оказания медицинской помощи представляется необоснованным.

Панов А.В.: Игорь, это мы уже говорим о втором вопросе

Степанов И.: Я понял, да. Но если вдруг, я просто хочу сказать, если вдруг цель была в том, чтобы уменьшить летальность и уменьшить показатели смертности при остром коронарном синдроме и остром нарушение мозгового кровообращения, то это посыл не совсем оправданный. Невозможно количеством мерить качество. Нам нужно качество экспертизы, а если посчитать, что цель была улучшение качества медицинской помощи, то это не совсем оправданно и не совсем продумано. На настоящий момент проводится страховыми медицинскими организациями 100% экспертиз летальных случаев. И значительное количество экспертиз проверяет случаи острого нарушения мозгового кровообращения и острого коронарного синдрома. Почему? Потому что, в конкретном стационаре это самые дорогие тарифы. У страховщиков всегда есть повод нажиться на штрафных санкциях. Моя точка зрения, что может быть была мысль контролировать страховые медицинские организации, но я не вижу в этом какого-то смысла, может быть повлиять на показатель летальности общей и летальности от сердечно-сосудистых патологии, которые не снижается, не смотря на все усилия. Но в итоге мы не достигнем этими мерами тех результатов, которые возможно планировались Минздравом. Это мой взгляд.

Панов А.В.: Тогда, я перефразирую то, что вы сказали, если я правильно выражу вашу мысль: основной посыл - это видимо повышение качества медицинской помощи.

Степанов И.: Да

Панов А.В.: Андрей, что вы сможете добавить?

Карпенко А.: Коллеги, я полностью согласен с Игорем. Во-первых, это попытка более жесткого контролирования деятельности медицинских организаций, попытка, прямо скажем, неуклюжая. Потому что, как абсолютно справедливо заметил Игорь, это не приведет к улучшению качества медицинского обслуживания. И попытка такая, достаточно примитивная, потому что взяли самые дорогостоящие статьи расходов и повесили на них дополнительный контроль. Но как мы знаем палочная система, по сути это вариант палочной системы, никогда не приводит к качественному скачку.

Панов А.В.: Андрей, я вас прерываю, у нас есть второй вопрос где мы будем рассуждать к чему это может привести. Пока что говорим о причинах

Карпенко А.: Причина очень простая каким-то образом, моё личное субъективное мнение, что страховая медицинская организация - это всё-таки в большей степени лишнее звено в данных правоотношениях, складывающихся в сфере обязательного медицинского страхования. Это попытка придать больший вес страховой медицинской организацией. Попытка, в какой-то степени, оправдать их существование еще раз. Таково мое мнение, коллеги

Панов А.В.: Традиционно и я выскажу свою позицию. Полагаю, что (тут прошу прощения за такое выражение) гон, который периодически возникает в отношении страховых медицинских организаций требует каких-то регулирующие дополнительных воздействия со стороны наших регуляторов. Соответственно, чтобы показать, что страховые медицинские организации работают и нужны, им дают дополнительные обязанности, которые они должны отрабатывать за те кусочки финансирования, которые они получают в рамках своей деятельности. И второе направление. Возможно, утверждать не буду, чисто административным воздействием на медицинские организации по снижению уровня летальности достичь показателей не удается. Может быть это желания федерального Минздрава и его действия подключить ещё экономические рычаги воздействия на медицинские организации. Потому что Игорь подтвердил - экспертиза качества медицинской помощи по этим наиболее дорогостоящим оплачиваем в случае оказания медицинской помощи проводятся и какие-то кусочки от финансирования медицинских организаций отщипываются.

Идем дальше ко второму вопросу, вытекающему из первого.

Давайте предположим, инициатива Минздрава России была реализована. А как это повлияет на интересы застрахованных, медицинских организаций и страховых организаций?

Поскольку Игорь уже начал вещать по этому вопросу, мы ему первому и предоставим слово высказаться с позиции оценки застрахованных, медицинских организаций и медицинских страховщиков.

Степанов И.: Первое: на застрахованных никакого влияния это не окажет. Потому что экспертиза идет отдельно от самих застрахованных. Летальные случаи как повлияют на застрахованных, которые уже в мире ином? Еще и потому, что количество экспертиз — это отдельная категория, нужны качественные экспертизы. Экспертиза должна заканчиваться не штрафными санкциями, опять же просматриваются экономические интересы страховых медицинских организаций, а улучшением качества медицинской помощи. Но это далеко не всегда происходит, так как экспертиза всегда проводится по определенным параметрам. Параметры эти “да”, “нет”, как чек листы, это формальный подход к делу. Нужен глубинный анализ причин, которые приводят к увеличению летальности стационарной или каких-то неблагоприятных исходов.

Для медицинских организаций это увеличение проверок, следовательно, больше штрафных санкций. Эксперты качества оказания медицинской помощи и медико-экономической экспертизы настроены проверить и увеличить количество штрафов. Для страховой медицинской организации и для себя лично в виде премиальных. То есть эксперты тоже будут заинтересованы, поскольку от количества проведенных экспертиз зависит их зарплата. Чем больше доход страховой медицинской организации, тем больше снимается у медицинской организации. Страховая медицинская организация может на этом заработать, а медицинская организации на этом может потерять. Вот и все мои мысли по этому поводу.

Панов А.В.: Андрей, Ваши мысли по этому поводу.

Карпенко А.: Коллеги, мои мысли, они к сожалению очень примитивны. Я абсолютно убеждён, что качество медицинской помощи не изменится. Просто да, страховая организация будет чуть больше щипать медицинскую организацию. На количественные показатели они выйдут легко, испишут ещё какое-то количество бумажек, с этим с этим проблем никаких не будет, и соответственно, увеличится количество штрафов для медицинских организаций, которые и так стонут от этого. С точки зрения эффективности финансовой, это полумеры. На мой взгляд, идеалом абсурда было бы предоставление страховой медицинской организации каких-то рычагов влияния на застрахованных, скажем контроль того здоров ли он, своевременно ли обращается к врачу, выполняет ли назначения врача. А дальше застрахованный получает письмо, что уважаемый товарищ, мы провели экспертизу состояния вашего здоровья и признали ваше заболевание не страховым случаем, то есть случаем не попадающим под программу государственных гарантий оказания медицинской помощи. И Вам необходимо оплачивать свои лечение.

Самое ужасное в этой истории, что качество медицинской помощи никоим образом не изменится.

Панов А.В.: Дмитрий, продолжайте либо пессимистично, либо оптимистично, исходя из того, что сказали ваши предшественники.

Гаганов Д.: А я продолжу свою мысль. Это предание признаков административного договора договору финансового обеспечения. Дело в том, что составляющей административного договора является и организационно-управленческие отношения. В чём здесь я вижу участие организационно управленческих отношений? Они будут реализовываться в ходе исполнения данного административного договора. Это как раз те самые целевые показатели. Страховые медицинские организации вводятся в систему органов исполнительной власти, не как равноправные участники, а как лица, находящиеся в определенных организационных отношениях. Как мне кажется, то что было де - факто закрепляется в де - юре. Возможно именно это повлияет на дальнейшие звенья цепочки. Это в чём ваш вопрос как раз. Это сами медицинские организации и застрахованные лица со стороны страховщика. Тут иные отношения поскольку страховая медицинская организация будет не просто юридическим лицом, коммерческой организацией, которая заключила гражданско-правовую сделку, а заключила административный договор, содержащий отдельные принципы организационно-управленческих отношений, то, как мне кажется, отношения изменятся. Возможно, что это будет влиять на штрафы. С другой стороны, поскольку договор приобретает признаки административного, то функции административного принуждения административной профилактики в отношении в страховой медицинской организации будут усиливаться. Возможно, что у медицинских организаций, самих застрахованных лиц появится новый канал. Как раз с точки зрения неисполнения этих целевых показателей воздействие на страховую медицинскую организацию. Они останутся не просто безгласными участниками, но лицами у которых есть определенные права. Я конечно соглашусь с коллегой, что если человек уже умер, то на что ему жаловаться, но есть родственники, у которых есть права.

Панов А.В.: Понятны ваши доводы, коллеги. Мои мысли, мои суждения, моя точка зрения: я давал ссылку и на те показатели, которые могут применяться для оценки деятельности страховых медицинских организаций по итогам 2017 года. Если раньше по одним показателям можно было целевых значений фактически не достигать, то теперь есть регулятивный уровень, ниже которого -«идите из системы обязательного медицинского страхования».

По данным показателям страховые медицинские организации просто обязаны будут соревноваться и включать дополнительные возможности по изъятию медицинской документации, привлечению специалистов, которые должны проводить данные экспертизы. Значит объем работы у страховых медицинских организаций, у экспертов возрастет, соответственно будет больше объема работы и у медицинских организаций. Теоретически, если экспертиза качества медицинской помощи находит какие-то дефекты, применяются штрафные станции, то наверно медицинская организация должна принимать какие-то регулирующего действия чтобы в последующем подобных нарушений не было. Соответственно уровень качества и безопасности медицинской помощи должен увеличиться, то есть посыл на мой взгляд правильный.

Что из этого конкретно получится?

Игорь- пессимист, Андрей, насколько я понял, тоже, а Дмитрий, пошел в направлении административного воздействия на систему обязательного медицинского страхования.

Я уже неоднократно говорил, какие только вопросы мы не обсуждали связанные с повышением качества оказания медицинской помощи, а вот последний опрос ВЦИОМа, выложенный 17 декабря, приводит достаточно нелицеприятные данные о государственном здравоохранении.

И так выяснили каким образом это может повлиять на интересы застрахованных медицинских организаций и медицинских страховщиков, и теперь последний вопрос нашей видеоконференции. Демонстрирую.

Давайте с вами дадим оценку. Да, проект нормативного правового акта выложен. Давайте дадим экспертную оценку. Будут ли приняты данные изменения? Отвечать начнет Андрей. Андрей, Ваш прогноз

Карпенко А.: Без комментариев. Любые ужесточение правового регулирования, такова тенденция на сегодняшний день, принимаются быстро и в полном объеме, за исключением семейного насилия, когда анализировали – бьет, значит, любит. Конечно, все будет принято, в кратчайшие сроки.

Панов А.В.: Дмитрий

Гаганов Д.: Да, конечно будет принято. Как раз и расширение мер административного воздействия произойдёт. Кроме того, что мы говорили выше о применении штрафов, есть же и иные меры, думаю, что они расширятся. И хотелось бы обратить внимание: а на сколько будет право у медицинских организаций и застрахованных лиц получить информацию, как выполняют целевые показатели страховые медицинские организации? Появятся ли новые возможности. Я как юрист рассуждаю.

Панов А.В.: Игорь

Степанов И.: Я думаю, что нет каких-либо препятствий для того, чтобы принять эти изменения. Они будут приняты безусловно. Единственное, что всё-таки нужно продумать как улучшить качество оказания медицинской помощи. Оно не должна определяться количественными показателями, потому что мы сталкиваемся и с качеством экспертиз. Они не те что нужны здравоохранению, врачам, пациентам. И качество экспертов тоже должно быть на уровне. Когда приходит эксперт и он на голову ниже в понимание проблемы, чем лечащий врач, заведующий отделением, это никуда не годится.

Панов А.В.: Понятно, что наболевшее, но мы работаем в рамках видеоконференции по целевым вопросам. Андрей хотел что-то добавить.

Карпенко А.: Я хотел добавить, как раз по вопросу качества. Это замкнутый порочный круг, потому что страховая медицинская организация по результатам проверки, отщипывает часть денег у медицинской организации. Как организация может повышать качество услуги если у неё снижается финансирование? Она может быть и рада повысить, но без денег это сделать невозможно. Чем в большей степени штрафуется медицинская организация, тем в меньшей степени у нее есть какие-то резервы повышения качества своей работы. Этот порочный круг в конце концов должен привести к коллапсу. Мне кажется, коллеги, что нельзя вот таким образом. Помимо мер негативных должны быть стимулирующие. А вот о них как правило никто никогда не вспоминает.

Панов А.В.: Мой вывод. Коллеги, конечно не всякого сомнения, изменения в типовую форму договора финансового обеспечения медицинского страхования будут. Причём, я полагаю, это возможно только первый пробный круг, а потом еще будут добавления по целевым показателям, которые будут давить на медицинских страховщиков: не достиг показателя – свободен, расторгаем договор. Спасибо за ваши суждение, ваши мысли и за экспертную оценку. Я думаю, что нашим зрителям будет интересно ее узнать. До новых встреч!