АльфаСтрахование-ОМС: страховые представители 3 уровня к работе готовы
15.01.2018 08:35 645

На вопросы Алексея Панова отвечает директор Омского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» Александр Комаров

  1. Какие изменения вы видите в деятельности своей СМО в связи с работой страховых представителей 1-го и 2-го уровня?
  2. Готов ли Омский филиал ООО «АльфаСтрахование-ОМС» к полноценному осуществлению деятельности страховых представителей 3 уровня на территории региона?
  3. Какое влияние окажет деятельность страховых представителей 3 уровня на соблюдение требований по оказанию медицинских услуг надлежащего качества и безопасности?
  4. Можно ли прогнозировать, что деятельность института страховых представителей будет мотивировать граждан заботиться о своем здоровье более тщательно?

Панов А.В.: С 1 января 2018 года в системе ОМС должны были начать работу, так называемые страховые представители третьего уровня. Конечно же информационный портал Право-мед.ру не мог пройти мимо этого знаменательного события и еще 29 декабря прошлого года от имени нашего информационного портала, я, как главный редактор, отправил приглашения в страховые медицинские организации, расположенные на территории Омского региона, обсудить данный вопрос. Из трех направленных приглашений на два не ответили, это «ВТБ-Медицина» и «РГС Медицина».

Только Омский филиал «АльфаСтрахование ОМС» согласился ответить на наши вопросы. Поэтому я с великим желанием и удовольствием сообщаю, что со мной сегодня будет общаться и отвечать на вопросы руководитель Омского филиала «АльфаСтрахование ОМС» Комаров Александр Александрович. Александр Александрович, доброе утро!

Комаров А.А.: Доброе утро, Алексей Валентинович! Поздравляю с наступившим Новым годом Вас и наших зрителей. И желаю, конечно же, удачи и самое главное здоровья!

Панов А.В.: А ещё, дополню, качественной и безопасной медицинской помощи в системе ОМС!

Александр Александрович два года работает институт страховых представителей. Несомненно, у вас работают страховые представители первого, второго уровня. Вы, как руководитель, какую можете оценку дать влияния работы страховых представителей первого второго уровня на деятельность вашей страховой медицинской организации.

Комаров А.А.: Да. действительно на протяжении последних нескольких лет под эгидой Правительства Российской Федерации проводится реформа здравоохранения и в частности системы обязательного медицинского страхования, как неотъемлемой ее части, направленная на обеспечение доступной и качественной медицинской помощи для граждан Российской Федерации.

В качестве инструмента обеспечивающего выполнения данной задачи с июля 2016 года был введён институт страховых представителей первого уровня, с начала 2017 года страховой представитель 2 уровня, с января 2018 -3 уровня. По замыслу авторов проекта, в итоге должна выстроиться такая трехуровневая система страховых представителей, которая будет способствовать повышению качества и доступности медицинской помощи.

С января 2018 года действительно в соответствии с дорожной картой разработанной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования начали в полной мере осуществлять деятельность страховые представители третьего уровня, в обязанности которых будет входить разрешение конфликтных ситуаций при получении застрахованными лицами медицинской помощи, рассмотрения жалоб, проведения при необходимости экспертиз качества медицинской помощи, контроль сроков и профиля госпитализации граждан.

В общем-то работа страховых представителей 3 уровня является логическим продолжением той деятельности, которой мы занимались на протяжении более 20 лет. Ни для кого не секрет, что страховые компании проводят экспертизы. Экспертизы бывают плановые, внеплановые, по жалобам граждан и так далее. То есть в принципе, эта деятельность для нас не нова. У нас есть прочный понятный фундамент, на основании которого мы будем продолжать эту деятельность. Мы готовы к этой работе и уже осуществляем ее.

Панов А.А.: Давайте вернемся к вопросу. Не было страховых представителей первого второго уровня. Они появились. Что изменилось в работе страховой медицинской организации?

Комаров А.А.: Для реализации функции страховых представителей первого, второго уровня, например, в нашей организации, создан федеральный контакт-центр, обеспечивающий возможность в круглосуточном режиме, на бесплатной основе получать любую необходимую информацию нашим застрахованными лицами. В любой момент они могут позвонить по бесплатному телефону и в режиме онлайн получить необходимую информацию: начиная от того в какую больницу они могут обратиться, куда приписаны и заканчивая тем - какой объем медицинской помощи входит в программу государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. То есть любую консультативную информацию они помогут получить в рамках контакт-центра.

Если обращение требует более досконально рассмотрения и углубленных знаний, значит специалист первого уровня, оператор контакт центра первого уровня, переводит звонок на оператора второго уровня, и дальше уже решается вопрос застрахованного более прицельно и при необходимости застрахованного могут пригласить для написания заявления или жалобы и это заявление будет в установленные сроки рассмотрено и результаты будут доведены до застрахованного.

Панов А.В.: Я подведу некоторую черту по первому вопросу. Судя по информации от вас, во-первых, появилась новая структура в составе вашей страховой медицинской организации, во-вторых изменилась технологическая цепочка общения с застрахованными через звонок в контакт-центр, что видимо ведет к более оперативному реагированию на проблемы застрахованного?

Комаров А.А.: Безусловно это позволяет более оперативно реагировать. Хотелось бы отметить какая тенденция наблюдается на рынке обязательно медицинского страхования: если раньше преобладала функция у страховых медицинских организаций обеспечения полисами обязательного медицинского страхования граждан, то поскольку сейчас практически все граждане Российской Федерации получили полис обязательного медицинского страхования (на территории Омской области эта цифра приближается к 100%, мы не берём в расчет новорожденных и приезжающих и так далее). Поэтому на первый план выходит такая несомненно наиболее важная функция как защита прав застрахованных, и вот как раз институт страховых представителей и призван к реализации этой функции.

Панов А.В.: Можно ли сказать так, будем говорить прямо, инициатива государства по внедрению института страховых представителей заставляет более шустро вращаться страховую медицинскую организацию?

Комаров А.А.: Безусловно.

Панов А.А.: Понятно. Второй вопрос. С 1 январе, как я уже говорил, должен заработать институт страховых представителей 3 уровня. Александр Александрович мы знаем, что количество экспертов системы ОМС на территории региона конечно. Готов ли ваш филиал страховой медицинской организации к полноценному функционированию институт страховых представителей 3 уровня?

Комаров А.А.: Алексей Валентинович, Омский филиал «АльфаСтрахование ОМС» безусловно готов к полноценному осуществлению этой деятельности. Хотя потребуется некоторое время для того чтобы данная система заработала в полную силу и все работало как единый отлаженный механизм. Мы не забываем о том, что институт страховых представителей — это не только страховые представители третьего уровня, это целая цепочка трехуровневая, как я уже говорил, и страховых представителей 1, 2 и 3 уровня. И весь этот механизм должен работать как единая отлаженная система. Но это нормальный рабочий процесс. Для реализации этих функций в нашей компании прошли обучение на базе государственных образовательных учреждений по специальной программе необходимое количество экспертов на получение удостоверения. То есть требования законодательства мы выполняем. Работа ведется. Уже сейчас мы помогаем нашим застрахованным получать, к примеру, талоны к узким специалистам, помогаем своевременно устроиться на госпитализацию, беременные женщины могут под нашей курацией рассчитывать на проведение родов в выбранном ими родильном доме и так далее. То есть работа ведется в полном объеме, естественно в дальнейшем будет оттачиваться и улучшаться.

Панов А.В.: Я правильно понял, что соответствующие повышение квалификации в вашей страховой медицинской организации проведено, необходимое количество врачей экспертов есть, и «АльфаСтрахование», Омский филиал к этой работе полноценно готов?

Комаров А.А.: Совершенно верно.

Панов А.В.: Тогда третий вопрос, вытекающие из второго, как профессионал дайте оценку влияния Института страховых представителей 3 уровня на повышение качества и безопасности медицинской деятельности, чтобы не было отклонения от тех клинических рекомендаций стандартов, чтобы не было причинение вреда здоровью из-за недостатков, дефектов оказания медицинской помощи, которые к сожалению периодически имеют место быть.

Комаров А.А.: Вопрос в целом понятен, но вот здесь хотелось бы уточнить, что, наверное,. не совсем будет корректно рассматривать деятельности страховых представителей 3 уровня в отрыве от остальных уровней, так как действительно эта система должна, как я уже говорил, быть целостным механизм и направлена на достижение единого результат. Хочется подчеркнуть, что деятельность страховых представителей вне зависимости от уровня направлена на защиту прав застрахованных, а также на повышение качества и доступности медицинской помощи, так как прежде всего предполагает тесное взаимодействие страховых представителей, представителей страховой медицинской организации и медицинской организации. То есть все вопросы с медицинскими организациями безусловно обсуждаются, проводятся встречи, проводятся заседания рабочих групп, обсуждаются какие-то проблемные вопросы. При проведении экспертизы, результаты экспертизы обязательно обсуждаются, как минимум, на уровне начмеда в любой медицинской организации, а порой даже главный врач принимает участие.

Доводятся эти сведения также до коллектива медицинских организаций, что очень важно, потому что именно коллектив формирует тот благоприятный фон, который в дальнейшем будет оценен нашими застрахованными гражданами. Поэтому работа ведется именно в тесном взаимодействии с медицинскими организациями. При этом мы понимаем, что конечно очень быстро, в одночасье изменить ситуацию в здравоохранении в лучшую сторону объективно невозможно. Эта работа предполагает длительную кропотливую работу, к которой мы будем прикладывать все усилия, чтобы сделать систему здравоохранения как на территории омской области, так и в нашей любимой стране лучше и эффективнее.

Панов А.В.: И последний вопрос, вытекающий из предыдущих. Мы говорили о влиянии института страховых представителей на качество безопасность медицинской помощи в системе ОМС, но опять же будем говорить честно и открыто: мы - пациенты, мы застрахованные далеко не всегда соблюдаем свою обязанность заботиться о своем состоянии здоровья. Как Вы полагаете, сможет ли данный институт мотивировать нас: пациентов, граждан, застрахованных, более тщательно заботиться о своём состоянии здоровья? Чем меньше мы болеем, тем меньше расходов на оказание медицинской помощи. Ваш экспертный прогноз.

Комаров А.А.: Напомню, что забота о состоянии своего здоровья согласно статье 27 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ — это обязанность всех граждан Российской Федерации. А по сути выбор каждого. Я считаю, что существенным образом как-то мотивировать или заставить граждан заботиться о своём здоровье — это достаточно сложно, но при этом мы в состоянии создать определенные и достаточные предпосылки для реализации конституционного права граждан на охрану здоровья. В этих целях страховыми представителем нашей компании проводится информирование о необходимости прохождения диспансеризации, ведется активная работа с медицинскими организациями, как я уже говорил ранее, проводится экспертиза качества медицинской помощи.

Вот, к примеру, за 2017 год нашим филиалом только было проведено свыше двухсот тысяч экспертиз, это огромное количество, в том числе по жалобам граждан. Поступило 4100 устных обращений и 250 письменных. Все они естественно отработанных в полном объеме и граждане удовлетворены. Как я уже говорил, создается круглосуточный контакт-центр, он работает тоже в полной мере. Поэтому я считаю, что в совокупности факторы, которые мы создаем, безусловно положительно влияют на общий фон, на настроения граждан. Они понимают, что медицинских организаций бояться не нужно, что действительно можно получить бесплатную, во-первых, во-вторых качественную и доступную медицинскую помощь. А если им что-то непонятно или у них возникают какие-то затруднения при получении этой помощи, они всегда могут обратится к нам. И мы им поможем.

Панов А.В.: Я понял, что вы пессимист с точки зрения влияния институт страховых представителей по воздействию на нас, чтобы мы заботились о своем здоровье. Наверное, это правильно, потому что я - обладатель своего нематериального блага - “здоровья” и оно - основа моего благосостояния. Если я здоров, я могу работать, творить, бегать. Здоровья нет, всё очень плохо. Но тем не менее, всё равно информирование о диспансеризации, разъяснения характеристики моего состояния здоровья, к чему это может привести, немаловажная составляющая мотивировки нас следить за своим здоровьем. Я не ошибаюсь?

Комаров А.А.: Безусловно, это как раз и призвано дать человеку полную исчерпывающую информацию, которой он на свое усмотрение может распоряжаться по своей воле. Поэтому конечно преуменьшать эту работу ни в коей мере нельзя. Это очень важная и ответственная работа. Будем надеяться, что она даст свои плоды. Ну, а плоды у нас какие? Повышения рождаемости, уменьшение смертности - вот такие вот основные показатели, которые, будем надеяться, будут у нас всё лучше и лучше с каждым годом.

Панов А.В.: Я тоже думаю, что мы должны надеяться. Тарифы в системы ОМС, за счет субвенций, всё-таки в этом году, насколько даже я знаю, увеличились, что благо для медицинских организаций. Будем с вами надеяться, что работа института страховых представителей спущенного сверху всё-таки окажет положительное влияние как на систему здравоохранения, так и на нас - застрахованных граждан. Поскольку мы с вами в начале этого года подняли этот вопрос, то я предлагаю через годик вернуться к этому разговору. И проанализировать, что мы прогнозировали, а что случилось. Как Вы к этому относитесь?

Комаров А.А.: С удовольствием, Алексей Валентинович!

Панов А.В.: Отлично! Александр Александрович, благодарю Вас за смелость, за то, что вы единственный из представителей страховых медицинских организаций готовы были пообщаться на эти достаточно важные для застрахованных вопросы. Поэтому не реклама, но застрахованном нужно сделать вывод, куда пойти если они меняют страховую медицинскую организацию.

Спасибо, за профессиональное общение. А я желаю дальнейших успехов в повышении качества и безопасности медицинской помощи! До свидания!

Комментарии: