Панов А.В.: Информационный портал Право-мед.ру продолжает видеоконференции января 2018 года. Традиционно представляю наших участников. Начнем с северной столицы. Дмитрий Гаганов, юрист практикующий на ниве медицинской юриспруденции. Дмитрий, добрый день! Приветствую Вас

Гаганов Д.: Здравствуйте, Алексей! Здравствуйте, уважаемые коллеги! Здравствуйте, дорогие слушатели!

Панов А.В.: Вторая столица также традиционно представлена Иваном Печереем, доцент кафедры судебной медицины и медицинского права Московского Государственного медико-стоматологического университета имени Евдокимова. Иван, рад вас видеть!

Печерей И.: Добрый день, уважаемые коллеги и уважаемые слушатели!

Панов А.В.: Третий участник видеоконференции - Игорь Степанов, врач невролог, член Ассоциации юристов России, руководитель общественной организации пациентов инвалидов больных рассеянным склерозом Гефест. Ярославль. Игорь, приветствую Вас!

Степанов И.: Добрый день, дорогие коллеги, уважаемые зрители!

Панов А.В.: Следующий традиционно участник нашей видеоконференции из Новосибирска, Игорь Васильев, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения Новосибирского государственного медицинского университета. Игорь, искренне рад видеть коллегу по региону.

Васильев И.: Здравствуйте, уважаемые господа! Здравствуйте, зрители!

Панов А.В.: Переходим к теме видеоконференции. Сегодня видеоконференция под номером 82, а в скобках два, это вторая сначала года.

Мы сегодня должны выяснить: будут ли выполнены задачи по изменению отношения к системе здравоохранения. Как родилась эта видеоконференция? Достаточно просто!

С 16 по 18 января 2018 года в Москве проходил очередной, девятый по счёту, Гайдаровский форум. В этом году под девизом: «России и МИР: цели и ценности». На пленарной сессии выступил 16 января Председатель Правительства Дмитрий Медведев.

Дословно озвучиваю, что он сказал: «И уже сегодня мы должны ставить задачу по изменению отношения к системе здравоохранения, по повышению квалификации, по увеличению доходов тех, кто работает в этой сфере. Потому как врачи – это ключевые группы, которые определяют будущее любой страны».

Сами понимаете, такое суждение Председателя Правительства не могло пройти незамеченным мимо моего взгляда главного редактора. Поэтому мы сегодня будем обсуждать вопросы, связанные именно с его суждением.

А именно, давайте выясним: кто же должен поставить задачу, в отношении которой выступил Дмитрий Анатольевич Медведев.

Первым слово представителю северной столицы Дмитрию Гаганову. Дмитрий, исходя из выступления Председателя Правительства, кто же должен ставить задачи?

Гаганов Д.: А я как раз и буду исходить из его выступления. В аудитории, к которой он обращался, сидели министры нашего государства. Именно к ним он и обращался в своей речи. Также гости этого Гайдаровского форума. Поскольку отрывок, который вы процитировали, это элемент дискуссии по целям и ценностя, на которой как раз присутствовали министры нашего государства, то именно они и будут ставить задачи по изменению отношений в здравоохранении и к врачам, в частности.

Панов А.В.: вы полагаете, что будут ставить задачи министры. А что Игорь Степанов скажет по этому поводу?

Степанов И.: Я бы хотел сказать, что данная категория, данное направление относится к категории стратегического планирования развития России. И план стратегического планирования на 2018-2024 год, эта стратегия развития России определена. Кто занимается данным планированием у нас в стране? Это вопрос очень интересный. С одной стороны, у нас существует два органа: первый - это Президент и структуры, которые контролируются Президентом непосредственно, и Правительство, которое тоже должно заниматься планированием внутренней политики. На мой взгляд, задача в нашей стране при сложившейся системе власти ставится Президентом. Потом отдается распоряжение Правительству, при этом должен быть подготовлен некий документ, который планирует развитие в данном направлении, то есть развитие, направленное на совершенствование человеческого интеллектуального потенциала, то есть капитала. И дальше Правительство разрабатывает конкретные меры, соотносимые с министерствами, которые должны заниматься развитием в данном направлении. По развитию должна быть некая программа, призванная реализовываться в развитии человеческого капитала и человека. Удивительно, что только сейчас мы стали говорить об этом, поскольку уже давно мы строим новое общество и только сейчас вдруг начали говорить о человеческом капитале. Давно надо было это сделать, на мой взгляд. Но если сейчас задачи поставлены, то они будут выполняться. Именно, исходя первоначально: Президент, Правительство, профильные министерства - в такой схеме.

Панов А.В.: Вы видите такую схему. Какую схему видит Игорь? Кто должен ставить задачи по изменению отношения к здравоохранению? Государство?

Васильев И.: Кто должен или, кто ставит? Я думаю, что это тайна нам не откроется. Мой взгляд на то, кто должен ставить. Есть куча разных стратегий, даже есть стратегия развития до 2030 года, есть до 2020 года. И они все благополучно забыты. Есть стратегии развития Российской Федерации, которые имеют не только статусный, но и перспективный характер. В Конституции России, Федеральном законе от 21.11.2011 N 323-ФЗ задан вектор развития здравоохранения, ничего придумывать дополнительно не надо. Если каждый год новый человек будет свои идеи воплощать, то ничего хорошего из подобного подхода не получится.

Панов А.В.: Основная ваша мысль: задачу ставить не надо она уже изложена в действующем законодательстве. Все очень просто. Иван, что вы скажете?

Печерей И.: Я думаю, исходя из смысла законодательства такую задачу может поставить как Правительство Российской Федерации, так и Президент России изданием соответствующих подзаконных нормативно-правовых актов. Если в отношении Правительства - это будет распоряжение, в отношении Президента - это будет указ. Согласен с коллегой, что задача уже сформирована, но дополнительно ее усилить не помешало бы.

Панов А.В.: Еще одна позиция. Традиционно продолжу. Мне всё-таки представляется, что задачи по изменению отношения к здравоохранению конечно должно ставить государство, через определенные действия в рамках своих полномочий. Есть ли задача по изменению отношения к здравоохранению со стороны населения, ради которого существует государственный аппарат? Конечно есть!

Это, я думаю, даже не оспаривается. Если вверху наконец осознали необходимость изменения отношения к здравоохранению, то это - колоссальные подвижки в рамках мыслительной деятельности представителей государства.

Второй вопрос, который ставлю на обсуждение.

А в чём должно быть изменение этого отношения?

Пожалуйста, начнем обсуждение. И первым слово доценту кафедры общественного здоровья из Новосибирска. Что должно измениться, Игорь?

Васильев И.: Но на самом деле там же было сказано - поднять зарплаты. Но денег нет. На мой взгляд, все изменения должны происходить, согласно законодательству. По большому счету, на мой взгляд, надо сделать реальными тарифы в системе обязательного медицинского страхования. Допустить до этих денег частные страховые компании. Надо перестать конкурировать государству с частными компаниями.

Вы поставили первым вопрос, кто должен ставить задачи, а сейчас говорите, что нужно поставить. Фактически, я должен ставить?

Панов А.В.: Да. Вы член общества. Государство должно работать, так по крайней мере теория говорит, на членов общества.

Васильев И.: В этом направлении, есть второй момент: то что на самом деле у нас заложено Конституцией и то, что у нас до сих пор в медицине не изменилось — это то, что мы до сих пор обеспечиваем здоровье населения. Хотя в Конституции написано, что государство должно заботиться о здоровье каждого. Работают теми методами, которые были придуманы в Советском Союзе: диспансеризация, на которую никого не загонишь, и так далее. Но отчёты при этом появляются. Существует несколько первоначальных моментов, но в настоящее время я не готов представить предложения.

Панов А.В.: Кафедра общественного здоровья не готова дать предложения по внесению изменений! А что скажет Игорь Степанов?

Степанов И.: Я бы хотел сказать, что основное положение - это развитие человеческого капитала, потенциала человека. И соответственно в этой программе я видел два момента: повышения квалификации работника, врача и повышение уровня его дохода. Как они могут быть связаны? Мы имеем опыт зарубежных стран, где определенный уровень квалификации определяется минимальной, почасовой оплатой для данного уровня квалификации. Если мы сделаем систему, которая бы имела взаимосвязь между уровнем квалификации и уровнем заработной платы, причем чем выше уровень образования и квалификации, тем выше заработная плата, это уже будет шаг вперёд. У нас к сожалению образование не дает такого значимого повышения уровня оплаты труда, как в некоторых зарубежных странах. И, прежде всего, надо создать систему, когда интеллектуальный потенциал, интеллектуальный человеческий капитал оплачивался достойно. Вот это самое первое. Первое приложение, которое нужно сделать. Если вы это сделали, то с человека, который обладает определенным уровнем дохода, можно и спрашивать. Если ему терять нечего, то он ничего делать не будет. Прежде всего создать систему.

Панов А.В.: Доходчиво, понятно. Дмитрий, Ваши подходы.

Гаганов Д.: Я продолжу ту логику, которая раскрылась в ответе на первый вопрос. Буду исходить из речи Дмитрия Медведева.

В данном случае я вижу, что здесь подразумевается персонализация медицинской услуги. Что касается изменения отношений, то вводится термин «ключевая группа». Вот это новый тип экономики, где происходит персонализация продукта в нашем случае персонализация медицинской услуги. В чем признак ключевой группы, у тех кто в сфере здравоохранения. Именно у них информация об организме, о его реакциях на внешнюю среду, деятельности центральной нервной системы. А эта информация значима вообще для всех остальных отраслей. Если ты находишься вообще в цифровой экономике, экономике нового уровня и персонализацию продукта либо услуг преобразуешь, то без информации, которая есть у врачей, как у экспертов в данном направлении, ты не сможешь провести, во-первых, полноценную персонализацию, во-вторых, сделать персонализированную услугу либо персонализированный продукт такой, чтобы он не наносил вреда твоему здоровью. Вот, собственно говоря, понятие ключевой группы, как я вижу. А изменение отношений именно как к ключевой группе, то есть к важнейшим игрокам вообще в новом типе экономики, про которую Медведев говорит. Вот что видно из этого абзаца.

Панов А.В.: Емкостный подход. Иван, ваши взгляды

Печерей И.: Я бы сказал, что на мой взгляд речь идет о том, что здравоохранение и образование в данном случае становится как бы некоторым фундаментом, базисно определенным, для развития государства и для того чтобы сделать государство сильнее. Так, на мой взгляд, было в Советском Союзе, когда очень большое внимание уделялось здравоохранению и образованию. И для меня такой посыл к тому, что опять же во главу важности для государства ставят две ключевые отрасли: здравоохранение и образование. А уж каким образом вводить эти ключевые роли, здесь не раскрывается, но я думаю основные моменты очевидны. Один из них был озвучен: повысить доход людей, которые работают, трудятся в этой отрасли. На мой взгляд действительно очень важный момент. Поэтому для меня таким образом видеться данное высказывание Премьер-министра.

Панов А.В.: Понятно. Продолжаю.

Повышение квалификации, коллеги, стоит денег. Я не путаю ничего? Для повышения доходов должен быть источник, откуда эти доходы брать. Соответственно, мне представляется изменение отношения в следующем: просто увеличение финансирования здравоохранения через прямое бюджетное из федерального, регионального бюджетов, либо через систему обязательного медицинского страхования. Иных вариантов я не вижу. Мне конечно в страшном сне не померещится, что изменением отношения будет очередная оптимизации и повышение требований с медицинского персонала, как у нас сейчас это делается. Будем надеяться, что все-таки мысль государства пойдет в первом направлении- увеличение финансирования, а не для того чтобы лучше воспитывать медицинских работников и медицинские организации.

И так третий вопрос

Кто будет проводить изменения? За счёт чего?

Игорю Степанов предоставляю право высказать свои мысли по этому вопросу

Степанов И.: Вы от части сказали за счет чего. Второй вопрос, это, конечно, бюджет. Это бюджеты, так сказать всех уровней, это раз, и второе - бюджеты и внебюджетные фонды. О чём мы говорили - это фонд обязательного медицинского страхования. Кто будет их проводить? Естественно, должна быть комплексная программа, дополнительные нормативные акты, которые уточняют и определяют сроки определенных мероприятий, какие мероприятия нужно провести и какими министерствами. Ну прежде всего Министерство здравоохранения, Минобрнауки. Это два ключевых министерства. Другие министерства и ведомства, я думаю, тоже будут подключены к этой работе. Прежде всего, должна быть четко определена программа, программа действий, сроки исполнения и контроль над проводимыми действиями. Когда это будет проведено, я думаю, это будет отдельной государственная программа в виде стратегии и соответственно этому будут намечены планы министерских мероприятий. Я думаю вот так.

Панов А.В.: Понятно. Иван Ваше мнение

Печерей И.: На мой взгляд, основными фигурантами того, кто будут решать эту задачу будут являться органы исполнительной власти и Минздрав, безусловно. Согласен с Игорем, очень много будет зависеть от бюджета, где будут предусмотрены соответствующие расходы на увеличение доходов лиц, которые трудятся в сфере здравоохранения и образования. Направлены на решение этой задачи будут все уровни и системы власти. Как именно и как конкретно, наверное, сейчас говорить преждевременно.

Панов А.В.: Игорь Васильев, вы видите кого проводником? Изменить за счёт чего?

Васильев И.: Никого. На самом деле либо министерство здравоохранения, либо фонду медицинского страхования, либо само как пойдет. Я уже говорил, что в принципе наша система с двумя головами, когда у нас есть финансирующий орган и управляющий бюджет на всех уровнях.. И есть Минздрав, который руководит, но не финансирует по большому счёту. Здесь такой «тяни- толкай». На мой взгляд, эта система должна быть каким-то образом реформирована Правительством и Президентом. Либо будет потихонечку загнивать. Поэтому будет развиваться так, что основным рычагом станет движение граждан, которые тоже хотят быть здоровыми и которые за это готовы платить. Источник финансирования ясен и цели у всех ясны и вот лишь бы государство не мешало. Вот три возможных варианта, как будут происходить эти изменения.

Панов А.В.: Основной посыл: государство не мешай и дай денег, а мы сами разберёмся. Дмитрий, ваша позиция.

Гаганов Д.: Я опять продолжу свою логику. Буду исходить из речи, буду воспринимать ее как самодостаточную систему и из нее брать информацию для ответов на вопросы. Поскольку Медведев в следующем абзаце говорит о новом технологическом укладе, понятие ключевых групп уже рассмотрели, то новому технологическому укладу соответствуют и особые вообще типы организации либо самоорганизации. С юридической точки зрения, например, ассоциации, а с точки зрения социологии или политологии – это, так называемые, сетевые группы. В чём это уже реализовано? На одной из видеоконференций рассматривали документ о телемедицине. Там очень много говорится об обмене информацией между практикующими врачами не только в виде консилиума, но и в виде консультации. Быстрый обмен информацией - как одна из основ таких сетевых групп. То есть проводником изменения будут как раз-таки и новые взаимодействия. То, в чём мы участвуем, относится к новому технологическому укладу, потому что сейчас у нас своеобразное сообщество. Обрабатываются в том числе и новые идеи. Некоторые из вас взаимодействуют и с государственными органами, вы становитесь, что называется, проводниками нового типа подхода в решении каких-либо проблем. Ну а за счёт чего? На счёт бюджета я абсолютно согласен. Но есть ещё и новые источники прибыли, которые будут возникать за счёт нового технологического уклада.

Панов А.В.: Спасибо Дмитрий, за взгляд на данный вопрос.

Коллеги, низы не могут, явно не захотят, значит внесение всех изменений в отношении к здравоохранению будет сверху. Правда возникает вопрос, а почему до сих пор Минздрав России не занимался изменением отношения. Видимо не было достаточного финансирования. То есть, я полагаю, что опять сверху на уровне Правительства, Министерства здравоохранения начнутся какие-то директивные указания, в отношении которых нужно будет говорить на местах «есть» и выполнять. Пример - проект «Бережливая клиника» и тому подобное. Здравоохранению будет не скучно.

И четвёртый вопрос

Да, задача председателем Правительства поставлена: изменить отношение к здравоохранению. Но будет ли она реализована?

Иван, ваш первый экспертный прогноз

Печерей И.: Коротко отвечу, как старый пессимист: нет.

Панов А.В.: Печально. Дмитрий

Гаганов Д.: Я думаю, что пара-тройка пилотных регионов будет. Зачатки этого я вижу в своём Питере, вместе с Москвой, как говорят, они чуть более продвинуты. Опять же здесь есть опасности, так называемое цифровое неравенство.

Панов А.В.: Доводы ясны. Игорь, будут ли изменения?

Степанов И.: Уважаемые коллеги, всё зависит от экономической конъюнктуры. Для того чтобы сделать какое-то действие нужна готовность, чтобы это сделать, определенная воля, силовой посыл. Если будет указ сверху, это волевое решение, низы будут искать способ это выполнить. Если у нас будет достаточно средств для выполнения этой программы, будет пополнение бюджета, то можно эту задачу решить. Всё зависит от бюджета.

Панов А.В.: Будут деньги - будут изменения. А теперь Игоря Васильева прогноз.

Васильев И.: Я, наверное, буду оптимистом, хотя всегда пессимист. Человек такая сволочь - жить хочет. Чтобы не делало государство, он всё равно лечиться будет, будут находить способы, врачей будет находить. Неравенство, оно у нас не только цифровое. Оно заложено. Человек всегда у нас не бывает равным: по возрасту мы с вами разные, по денежным подходам, по цифровизации. У меня может вся семья медики. Дело в другом. Все равно будет развитие медицины. Хочет этого государство, будет ли посыл. Развитие будет объективно соответствовать потребностям населения. На сегодняшний день я вижу, что люди начинают ценить свое здоровье, начинают платить за него. То есть того, чего раньше не было. Подход, что медицина бесплатная и врач должен делать все, уходит. Хотим мы этого или нет, реформы и изменения идут. Самое главное, чтобы государство сильно не мешало. Если поможет в этом - хорошо.

Панов А.В.: Как приятно, что у Васильева взгляды с пессимизма перешли на оптимизм.

Коллеги, моя позиция. По-моему, на пресс-конференции глава государства, который вне сомнения продолжит свою деятельность в 2018 году, поставил приоритеты: инфраструктура здравоохранение. А раз Владимир Владимирович так сказал, то наверняка это будет выполнено. По крайней мере повышение зарплаты в здравоохранении реализуется. Поэтому я с Иваном, Дмитрием не соглашусь, полагаю, что какие-то изменения будут. По крайней мере мы с течением времени об этом с вами узнаем, что произошло изменение отношения к здравоохранению. Другого в нашем государстве в принципе быть не может.

Благодарю за обсуждение этого выступления председателя правительства на Гайдаровском форуме. Полагаю, что есть пища для размышлений не только для вас с нами, но и для тех, кто смотрит наш информационный видеоканал.

Всего доброго и до встречи!