Панов А.В.: Информационный портал Право-мед.ру начинает видеоконференции сезона 2019 года. С удовольствием представляю наших участников. Дмитрий Гаганов - юрист в сфере медицинской юриспруденции, Санкт-Петербург.

Дмитрий, конечно же, рад Вас видеть в качестве участника конференции в 2019 году.

Гаганов Д.: Здравствуйте! Поздравляю с первой конференцией в Новом 2019 году. Здравствуйте, Николай! Очень приятно, что у нас новые участники появляются.

Панов А.В.: Более подробно о свежей крови. Николай Попенко, он находится в городе Тюмени граничит с Омском, является членом правления саморегулируемой организации “Национальная ассоциация медицинских организаций”. Николай, искренне рад Вас видеть, как участника видеоконференции! Добрый день!

Попенко Н.: Добрый день! Добрый день, коллеги! Очень приятно участвовать в совместной работе. Надеюсь, в новом году наши конференции будут достаточно интересны.

Панов А.В.: Николай, как правило, у нас темы всегда злободневные и интересные.

Переходим к теме видеоконференции, которую я, как модератор, обозначил. У нас сегодня она первая в 2019 году и уже 113 с самого начала работы этого сервиса.

Конечно, с меня вступление. Рассматривать мы будем сегодня критерии оценки качества медицинской помощи из приказа Минздрава России № 203н. Действуют ли они в системе обязательного медицинского страхования?

Полное название видеоконференции перед вашими глазами. Итак что явилось поводом для видеоконференции? Изменения законодательства!

В конце 2018 года Федеральным Законом были внесены изменения в 326 ФЗ. Какие?

В статью 40 были внесены дополнения, а именно о том, что экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС должна проводиться на основании тех критериев, которые существуют в 323 ФЗ. Но нюанс в том, что эта статья о применение критериев вступает в силу только с 2022 года.

Между тем коллеги мы с вами знаем, что существует приказ Минздрава России номер 203н и он действует еще с 1 июля 2017 года.

Если брать этот приказ, в пункте 1.1 чёрным по белому указано о том, что данные критерии применяются для всех организаций, у которых есть лицензия на осуществление медицинской деятельности.

Мы знаем, что критерии качества классифицируются по данному приказу как: условия предоставления амбулаторных и стационарных (дневного стационара), либо по группам заболеваний или состояний.

С точки зрения 326 ФЗ — это об обязательном медицинском страховании.

Вот формулировка того, что есть экспертиза качества медицинской помощи.

Как мы видим, это выявление нарушений и оценка своевременности и правильности степень достижения запланированного результата.

Если взять ведомственный приказ фонда ОМС номер 230, то здесь уже идет экспертиза посредством проверки условий договора, стандарта, порядкам, клиническим рекомендациям и сложившейся клинической практике.

Вместе с тем в 2016 году было письмо Федерального фонда ОМС в направлении методических рекомендаций. В нем было изложено, о том, что эксперты качества медицинской помощи в том числе могут оценивать те критерии оценки качества медицинской помощи, которые действовали в том приказе Минздрава России номер 525. Он отменен, потому что мы с вами знаем действует приказ номер 203н. И вопросы этого письма, мультидисциплинарного подхода, мы с коллегами обсуждали еще два года назад на 13 видеоконференции.

В приказе 203н есть не только критерии по нозологическим формам, но и в целом общие критерии, которые на мой взгляд являются общеизвестными.

Это заполнение медицинской документации, наличие и ИДС, формирование плана обследования при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза и т. д. Эти критерии вам достаточно хорошо известны. Что получается исходя из измененного законодательства?

Получается, что если медицинская организация государственной формы собственности, частной формы собственности, допустим работает до обеда в системе обязательного медицинского страхования, то критерии приказ 203н не действует. Если работает после обеда в системе оказания платных медицинских услуг, получается приказ 203н действует.

Приходим, допустим к судебному разбирательству. Судья и в первом и втором случае должен руководствоваться законом “О защите прав потребителей”. Но получается, что по изменениям в 326 ФЗ теперь критерии приказа суд применять не может, если финансирование было из ОМС, а если платные услуги — значит критерии приказа должны применяться. И мне в общем-то непонятно каким образом та же медицинская организация получая деньги за услуги в рамках договора, с одной стороны, должна руководствоваться критериями приказ 203н системы ОМС, а в другом случае, платные услуги, не должна руководствоваться. Вот у меня есть определенный диссонанс как у юриста.

А теперь вопросы, которые я поставил для обсуждения.

Коллеги, какие причины и является ли обоснованным изменения данного законодательства?

Переходим к обсуждению. Первому слово представителю Санкт-Петербурга. Дмитрий, дайте свою позицию по первому вопросу.

Гаганов Д.: Во-первых, изменения, которые внес 489-ФЗ по моему мнению направлены как раз на формирование системы единства критериев. И второй вопрос: работал ли приказ вообще 203н в системе ОМС? Вопрос спорный. Мы, конечно, увидели материал, который Вы предоставили, что были рекомендации рассмотреть критерии, которые были в предыдущем приказе. Опять же эксперты, которые сотрудничают со страховыми медицинскими организациями опираются на свои ведомственные приказы. То есть в актах экспертизы качества медицинской помощи от страховой медицинской организации, либо от ФОМСа нет указаний на данный приказ. Есть опора на ведомственный приказ 230 по дефектам, и как правило на национальные клинические рекомендации показывают в конце. Следует указать, что в 326-ФЗ вообще не было ссылки на критерии оценки качества в соответствии с частью 2 статьи 54 323 ФЗ. Но и причины и обоснованность, мне кажется, что это как раз установление переходного периода до 2022 года. По подведомственным учреждениям я хотел бы заметить, то есть это какие-либо бюджетные учреждения здравоохранения, как правило работают методические рекомендации комитетов здравоохранения по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи. Резюмирую: я хотел бы сказать, что обоснованность есть, вводится единая система и хотел бы еще заметить, очень важная информация на сайте, который вы курируете промелькнула, о том, что будут введены единые требования к внутренней системе оценки качества медицинской помощи и во всех медицинских организациях и заниматься этим букет Росздравнадзор. Вот здесь мы как раз видим ещё один кирпич в фундамент создания единой системы о критериях качества. Потому что в настоящий момент три системы, которые взаимодействуют между собой. У вас был слайд с судьей, так вот судья на основании своего внутреннего убеждения…

Панов А.В.: Это уже третий вопрос, Дмитрий. Заканчиваю ваши обсуждения и передаю возможность высказаться Николаю. Николай, ваша позиция, ваши доводы. Причины и обоснованность таких изменений.

Попенко Н.: Причина и обоснованность понятна — это усиление принципа системности высшего законодательства и все иные федеральные законы в соответствии с 323 Федеральным Законом, что является основным, они не должны противоречить, во-первых, и нормативные акты в том числе не должны противоречить 323 Федеральному закону. Здесь усиливается принцип системности и верховенства высшего законодательства.

Панов А.В.: Вы полагаете это переход к системности.

Попенко Н.: Да, однозначно. Потому что те системы, якобы существующие контроля качества, которые устанавливали разные подходы и разные критерии, они не выдерживают никакой критики. 203 приказ он ложится хорошим кирпичом в эту систему, и я не согласен с тем, что он не распространяется на систему обязательного медицинского страхования. Он распространяется, и не противоречит в данном случае. Это мое мнение.

Панов А.В.: Моя позиция, коллеги, по этому вопросу. Вероника Скворцова, регулярно озвучивала что у нас создаётся и создана единая система здравоохранения: частная, государственная, ведомственная. Поскольку критерии в системе ОМС официально теперь не применяются, но я полагаю, что высказывание Вероники Скворцовой о единой системе здравоохранения противоречиво. Мне представляется, что система ОМС просто не в состоянии в настоящее время обеспечить соответствие этим критериям. Поэтому государство решила предоставить ещё возможность выйти из использования приказа 203н на переходный период. Вот единственное обоснование, которое я вижу.

Теперь переходим ко второму вопросу.

Николай уже начал на эту тему высказываться, что 203 приказ можно в системе ОМС и не применять, но давайте Николай вы выскажитесь, а как повлияет, не повлияет извлечение этого приказа из системы ОМС именно на качество и безопасность медицинской помощи. Потому что все наши видеоконференции, все оценки нормативных правовых актов, мы оцениваем с этой позиции. Есть нормативно-правовое урегулирование ее влияние на качестве и безопасности медицинской помощи. Слушаем.

Попенко Н.: Но мне кажется темы которые сегодня обсуждаются этой темы внесения изменений в 40 статья 326 Федерального закона, оно фактически, кроме того что говорит о том что 323 ФЗ всё-таки он главенствующий и имеет приоритет и усиливается принцип системности больше данные изменения не повлияют никак. Говорится о том, что всё-таки система должна быть одна и критерии должны быть едиными. На сегодняшний день в системе ОМС существует другой приказ, на который мы сегодня уже ссылались, и у вас был замечательный слайд, который говорит о том, что при контроле качества медицинской помощи проверяются стандарт оказания медицинской помощи порядки медицинской помощи через достижение полученного результата. И полный абсурд - сложившаяся клиническая практика. То есть что такое «Сложившаяся клиническая практика» не знает никто. Кроме этого, если считать критериями приложение номер 8, 230 приказа, то, наверное, критериями их не назвать. И вообще, что оценивает 230 приказ — это большой вопрос И, по-моему, мнению создавая единую систему 230 приказ нужно не только перерабатывать, но и кардинально менять, потому что по нему работать невозможно. Там столько нарушений Федерального законодательства, a 203н приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации - он действующий, он не делает исключений не в системе ОМС. Эти критерии были установлены по разным видам помощи, они действовали, в том числе в системе обязательного медицинского страхования. И могу сказать однозначно: эксперты качества медицинской помощи, которые работают, в частности, в нашей медицинской организации и в нашей СРО они однозначно в соответствии с разделом третьим, главы 3, приложения №8, там где вопросы касаются качество медицинской помощи где идет оценка стандартов оказания медицинской помощи, порядка медицинской помощи далее применяют 203н приказ.

Панов А.В.: Николай, я поставил конкретный вопрос, как это повлияет на качество и безопасность медицинской помощи?

Попенко Н.: В данном случае изменение статьи 40 на качество медицинской помощи не повлияет никак, потому что действующий приказ 203н он действовал до этого, он действует и сейчас, и он не отменяется и его нужно однозначно использовать.

Панов А.В.: Всё понятно. Передаю слово Дмитрию. Дмитрий ваш прогноз.

Гаганов Д.: Я хотел бы подчеркнуть, что у нас сформирован переходный период до 2022 года и как раз в течение этого переходного периода, как мне кажется, будет прослеживаться сильное влияние на качество и безопасность медицинской помощи с формальной точки зрения. То есть то, что я сказала выше локальные нормативные акты относящиеся к внутренней системе оценки качества и безопасности будут унифицированных. Они чаще будут применяться в том числе и при судебном порядке гражданского судопроизводства и в административном деликтных отношений. Что бы я хотел ещё подчеркнуть? В настоящий момент медицинским организациям, но этот вот последние веяния конца 2018 года, настойчиво рекомендуется внедрять локальные нормативные акты, описывающие порядок взаимодействия со страховыми представителями. Как раз мне это видится частью этого переходного периода, потому что страховые представители тоже будут опираться на единые критерии. Я соглашусь с уважаемым вторым участником, что да, да единая система создается. Но в то же время есть правовая коллизия и 326 и 323 являются Федеральными законами по иерархической лестнице. Единственное, что можно сказать, что ведомственной приказ во исполнение положении 326 ФЗ, но а 323 ФЗ следует конечно уделить особое внимание, потому что у него признаки кодифицированного акта, это тоже с коллегой соглашусь. То есть иные нормативно-правовые акты приняты в определенном законом порядке не должны ему противоречить. Но опять же сильное влияние через создание единой системы критериев оценки качества, которым в том числе будут пользоваться страховые представители, которые будут конкурировать с частнопрактикующими юрисконсультами, с адвокатскими коллегиями по направлению защиты прав потребителей либо защиты интересов медицинской организации. Вот что я сказал. То есть унификация подхода. Вот в чём сильное влияние будет.

Панов А.В.: Ваше суждение - унификация подхода. Коллеги, что я думаю по этому поводу? С Николаем соглашусь, да действует 230 приказ, который является определяющим для страховых компаний для экспертов качества медицинской помощи. Именно в рамках этих критериев и отрабатываются подходы к качеству безопасности медицинской помощи. Ушел приказ 203 из систем ОМС, да кардинально это никак не повлияет на критерии качества и безопасности медицинской помощи. Хотя как сказал Николай «не запрещено добровольно на себя взваливать эту обязанность и этими критериями руководствоваться».

И третий вопрос, который вынес на видеоконференцию, связанный с предыдущим.

В презентации была картинка - судья руководствуется законом “О защите прав потребителей в системе ОМС”, но теперь на критерии качества из приказа 203н ссылаться он не должен, потому что изменилось норма материального права. Как это повлияет на рассмотрение исков к медицинским организациям, основанием в которых выступает некачественное оказание медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования?

Поскольку Дмитрий - медицинский юрист, занимается вопросами правоотношений в сфере медицины, предоставляю ему право первым дать оценку рассмотрения данных исков.

Гаганов Д.: Я хотел бы три направления исследовать. Первое — это использование отношений на основе территориальных гарантий бесплатной медицинской помощи. Здесь 326 будет работать в чистом виде, потому что нет иных отношений, нет договорных обязательств, которые бы оценивались по-другому. Другой вопрос, что по непонятной мне причине на настоящий день судебной практики чисто с использованием 326 ФЗ не складывается, хотя есть разговор в верховном суде о том что разослать рекомендации вообще Федеральным судьям чтобы при приеме вот этих исков вытекающих из закона “О защите прав потребителей” обращали внимание на то что бесплатно эта медицинская помощь, бесплатно с элементами платной, а либо это в чистом виде платная медицинская помощь, потому что действительно как вы сказали разные материальные правоотношения, не процессуальные. А что касается второго направления, при оценке доказательств и судебной оценки доказательств, в том числе и не качественности медицинской помощи оказанной, будут использоваться как мне кажется критерии качества, которые введены этим приказом 203н. Правда вот тут интересно логически сложная конструкция получается, то есть оценка доказательств, которые включает в себя критерии оценки. Ну, посмотрим вообще, как судебная практика будет складываться. Как правило судьи опираются на выводы судебной экспертизы. А у эксперта есть тоже право на усмотрение, на экспертное усмотрение, что он будет привлекать. Последние 3 года появилась тенденцию, что экспертом при проведении экспертизы качества, при проведении судебно-медицинской экспертизы по делам этим врачебным, не рекомендуется говорить о качественности либо не качественность медицинской помощи, но использовать критерий при экспертных выводах они могут, говорить «качественная» либо «некачественная медицинская помощь» - это вообще юридическое уже направление, а экспертам запрещено делать выводы имеющие юридическое значение. В этом направлении судебная практика пойдет. Хотел бы что еще сказать, что выявление гражданско-правовой вины тоже будет опираться на соответствие вот этой внутренней системы качества оценки, внутренней системы оценки качества и безопасности медицинской помощи, реализованным действием в отношении конкретного пациента, то есть истца. И поскольку у нас происходит унификация, в этом году, как раз была сообщение на вашем сайте о том, что здрав надзор будет следить за тем, чтобы по всем медицинским организациям этот локальный нормативный акт соответствия общим требованиям, я думаю, что и судебная практика тоже. Так будет более единообразно. Единообразие судебной практики — это одна из целей и вообще-то судебной власти как ветви единой государственной власти Российской Федерации. Единообразие судебной практики — вот, что хотел бы сказать как по критерию оценки доказательства.

Панов А.В.: Благодарю Дмитрий. Николай, что хотели бы дополнить, возразить? Пожалуйста.

Попенко Н.: Возражать тут бесполезно, абсолютно всё логично, абсолютно всё правильно за исключением того, что я все таки выскажу свое мнение о том что 203н приказ, он и сегодня распространяет свою силу и в системе ОМС, и вне системы ОМС. Но в системе ОМС эти критерии с помощью приказа 230 они расширены и вводят дополнительные какие-то меры ответственности именно в системе обязательного медицинского страхования. Но если говорить именно о качестве медицинской помощи о экспертизе качества как таковой, то критерии сегодня единые и по большому счету конечно же система контроля должна быть единой. Не должно быть в данном случае установлено каких-то преференции для иных сторон, для иных участников обязательного медицинского страхования, в частности для хозяйственных преференции для страховых медицинских организаций, которым установлены дополнительные критерии, которые ложатся в принципе достаточно понятно в системе ОМС 203 приказ, ну и плюс дополнительные критерии, которые не распространяют свои действия на другие отношения установленные 230 приказом. И это по моему мнению коллизия между подзаконным актом, между актом, то есть 323 Федеральным Законом и методом уже контроля, методом проверки. То есть проверяются договорные отношения, хозяйственные отношения, когда, вовремя не вовремя сдали счета, если в счетах какие-то арифметические ошибки или опечатки. Это не имеет отношения к экспертизе качества медицинской помощи. Имеет отношение только один раздел, а плюс четыре раздела — это дополнительные, якобы критерии, но это не критерии качества. Поэтому критерии качества они едины и установлены в 203н приказе Министерства Здравоохранения Российской Федерации, но те критерии, которые дополнительно введены 230 приказом Федерального фондом обязательного медицинского страхования, вот они как раз не распространяют свое действие на иные отношения в системе ОМС.

Панов А.В.: Понятно, Николай. Дмитрий, что у вас? Кратенько.

Гаганов Д.: Абсолютно хотел согласиться с Николаем и подчеркнуть, что в тех судебных делах, в которых я участвовал и во многих других по Санкт-Петербургу страховая медицинская организация привлекается в качестве третьего лица. Возникает процессуальный статус в процессе вообще гражданского судопроизводства, и судья спрашивает в том числе и об этих расширенных критериях, потому что страховая медицинская организация провела экспертизу качества медицинской помощи. Очень интересный механизм гражданско-процессуальный - введение вот этого акта экспертизы качества медицинской помощи вообще в процесс, то есть корпус доказательств. Уполномоченный представитель страховой медицинской организации как представитель третьего лица вызывается в суд, спрашивают, когда была проведена вообще экспертиза и расспрашивают несет ли ответственность страховая медицинская организация за результаты экспертизы, на чём она основывается. Это озвучивается всё. Как правило юрист, юрисконсульт, который работает в страховой медицинской организации приносит правовую позицию либо ходатайство о приобщении. Оно приобщается и тогда это уже возникает относимость или релевантность как раз доказательств. И вот здесь то, что говорил уважаемый коллега по поводу дополнительных либо расширенных критериев. Это вводится в доказательство как раз, и оценка идёт. Соблюдается как раз требования к статье 56 гражданского процессуального кодекса.

Панов А.В.: Продолжу Вас, Димитрий, как модератор. Выводы о качестве либо ненадлежащем качестве медицинской помощи судья делает на основании представленных доказательств. На мой взгляд, есть ли в заключение судебно-медицинской экспертизы эксперты будут ссылаться на критерии 203 приказа, а я приводил пункт 1.1 о том, что они применяются для медицинских организаций у которых есть лицензия, значит судья будет использовать данные критерии приказ 203н. Если судебно-медицинский эксперт на них не сошлется, ну значит не будет. Но в таком случае, когда один ссылается другой не ссылается возникнет, увы, не единство судебной практики, а некоторые его противоречия. Как из этого будут выходить суды? Но однозначно, как любит Дмитрий говорить, дискреция - суды будут оценивать доказательства по своему внутреннему убеждению. И поэтому не исключаю что где-нибудь на Дальнем востоке приказ 203 в суде будет как основой критериев качества, а где-нибудь в Новосибирской, Свердловской области приказ 203 будет отметаться на основании того, что нормами материального права его применение отнесено к 2022 году. В общем у судов ещё достаточно много головной боли по процессуальному применению данных правовых норм. Ну, а у сторон, конечно, хватит также проблем доказывать, обосновывать свою точку зрения. Полагаю, что в пределах 2019 года мы ещё к какой-то судебной практики по применению норм 203 приказа системе ОМС наверняка вернемся. Ну и, конечно, спасибо Николаю, за то, что он поднял на злободневную тему приказ 230н: большущий, собственно, к качества медицинской помощи имеет такое маленькое отношение, а к тем нарушениям, которые выявляются - громадное.

Коллеги, спасибо за участие в первой видеоконференции 2019 года. Я думаю, что мы задали хороший тренд злободневности актуальности тех вопросов, которые мы выносим на видеоконференцию. До свидания и до следующих встреч на видеоконференциях Право-мед.ру.