Панов А.В.: Информационный портал Право-мед.ру продолжает видеоконференции января 2019 года. Представляю наших участников. Северную столицу, как всегда, представляет Дмитрий Гаганов, юрист в сфере медицинской юриспруденции. Дмитрий, рад Вас видеть.

Гаганов Д.: Здравствуйте, уважаемые коллеги, участники, слушатели.

Панов А.В.: Игорь Степанов, член Ассоциации юристов России, врач-невролог, возглавляющий общественную организацию инвалидов-больных рассеянным склерозом “Гефест”, из Ярославля. Игорь, добрый день!

Степанов И.: Здравствуйте, уважаемые коллеги, уважаемые слушатели!

Панов А.В.: И сравнительно новый участник наших видеоконференций Николай Попенко. Он член правления саморегулируемой организации Национальная ассоциация медицинских организаций. Территориально Николай находится в Тюмени. Николай, добрый день!

Попенко Н.: Добрый день! Добрый день, уважаемые коллеги!

Панов А.В.: Переходим к теме видеоконференции, которую я вынес. Она перед вашими глазами. Вторая в 2019 году.

Рассматривать мы сегодня будем вопрос: «Независимая экспертиза медицинской документации, которая планируется что будет осуществляться медицинским профессиональными некоммерческими организациями». И выясним является ли данная экспертиза новым видом экспертизы качества медицинской помощи.

Полное название видеоконференций перед вашими глазами.

Традиционно от меня вступление. Основанием для нашей видеоконференции является в данном случае портал опубликования проектов нормативных правовых актов, где была информация о том, что будут вноситься изменения связанные с совершенствованием экспертизы качества медицинской помощи.

В частности, мы сегодня рассматриваем третью статью, которая предполагает соблюдение следующих изменений: во-первых, наконец-то появляется дефиниция медицинская документация. Что это такое озвучивать не буду, перед вашими глазами, можно почитать познакомиться.

Во-вторых, предполагается проведение независимой экспертизы медицинской документации пациента, которая будет проводиться профессиональными некоммерческими организациями. Ту я озвучу некоторые части данной статьи. Во-первых, по заявлению гражданина либо медицинской организации для оценки качества медицинской помощи по соответствующим критериям будут проводиться данные экспертизы. Для чего? Для установления качества и возможной причинно-следственной связи между результатами оказания медицинской помощи и состоянием здоровья гражданина.

Поясняется, что экспертиза будет независимая, если эксперт не находится в той или иной зависимости от пациента, либо медицинской организации. Что важно?

Данная экспертная деятельность будет проводиться за счет средств заинтересованных лиц, либо пациента, либо медицинской организации. Конечно, возможно финансирование третьими лицами.

Здесь же говорится о том, что эта экспертиза будет проводиться именно медицинскими профессиональными некоммерческими организациями по определенным критериям и именно организации будут проводить устанавливать состав последовательность сроки действия процедур, а также требования к тем экспертам которые будут проводить данную экспертизу. Но в чем нюанс?

Данные правовые нормы предполагается что будут введены не в этом году, а со следующего года. То есть ещё куча времени.

Это моё вступление как модератора.

Переходим к обсуждению тех вопросов, которые я вынес на видеоконференцию.

Коллеги, почему? Причины и обоснованность изменений законодательства? Жили-жили мы с данным понятием «экспертиза качества медицинской помощи» и вдруг тебе на - изменение. Причём достаточно существенное.

Начинаем обсуждение. Первым слово Дмитрию Гаганову. Дмитрий, ваши доводы.

Гаганов Д.: Благодарю за предоставленную возможность. Я здесь просматриваю две причины. Первая причина — это огромное количество гражданских исков, от граждан, которые недовольны качеством оказанной медицинской помощь.

Очень часто во время данных судебных разбирательств вскрываются недостатки оформления медицинской документации. С точки зрения оценки доказательств они приравниваются к ненадлежащим действиям медицинских работников, по сути дела. Дефекты в оформлении идут как дефекты оказания медицинской помощи. И большие суммы появляются в результате данных судебных разбирательств. Вот чтобы внести порядок вообще в данный процесс, мне кажется, и появился этот законопроект. Вторую причину, которую я вижу — это электронный документооборот. Электронные документы мы видим в новом дефиниции, про который вы упомянули. Из этой дефиниции следует что они приравниваются в юридической силе к документам на бумажном носителе. И поскольку у нас внедряется в течение нескольких лет единая государственная информационная система в сфере здравоохранение я думаю…6/28

Я закончила уважаемые коллеги.

Панов А.В.: Спасибо Дмитрий. Игорь продолжайте.

Степанов И.: Уважаемые коллеги отчасти я согласен с Дмитрием, но хочу добавить следующие. Прежде всего здесь чей интерес? Интерес в данном предложении — это интерес заинтересованных лиц (это тот, кто обращается к экспертизе) и интерес некоммерческие организации. Прежде всего это лоббирование интересов Национальной медицинской палаты. Почему? Потому что процедуры будут платные и медицинские профессиональные организации могут получать некие деньги за проведение экспертизы. Но при этом поскольку некоммерческие организации имеют свои цели и задачи, необходимо, наверное, будет изменение в уставе данных организаций, то есть они могут проводить данные экспертизы. Экспертиза — это вид деятельности. Вопрос такой: лицензируемый или нет он будет? Наверное, лицензированный, следовательно, надо менять положения уставов этих организаций. Это раз. Второй момент: у нас уже существует экспертиза по документам, которая фактически проводится по документам. Какими экспертами? Это эксперты страховых компаний, эксперты органов исполнительной власти, как правило департамент Министерства здравоохранения, и эксперты Росздравнадзора. Это могут быть одни лица. Могут быть разные. В законопроекте предусматривает ведение регистра этих экспертов, то есть, по сути дела, скорее требования к этим эксперта они устанавливаются. Может так получиться, что, по сути дела, это одни и те же эксперт будут участвовать в различных видах экспертиз. По сути дела, эти экспертизы будут проводиться определенным количеством лиц, которые внесены в реестр экспертов. По сути дела, это чисто организационная перестановка.

Панов А.В.: Давайте не будем отклоняться от темы вопроса: причины и обоснованность.

Степанов И.: Причины. Причины, я согласен, количество исков и причина — это лоббирование интересов именно некоммерческих организаций, которые приобретают определенный вид деятельности, дополнительно. И обоснованность. Да, действительно поскольку не только по гражданским, но и по уголовным делам требуется независимая экспертиза и Национальная медицинская палата каждый раз подчеркивает, что она должна в этом участвовать. И она готова и будет проводить экспертизы. Следовательно, данный вид экспертиз он востребован не только в гражданских, но и в уголовных делах. Моё мнение.

Панов А.В.: Игорь спасибо. Николай, Вы слышали коллег, что есть добавить?

Попенко Н.: Я буквально кратко. Я поддержу предыдущего оратора, потому что по моему мнению это внесение изменений имеет пролоббированное определёнными некоммерческими организациями. Это моё личное мнение. И с учетом того, что нет особого желания у законодателей допускать общественников именно к экспертизе качества медицинской помощи, к полной экспертизе анализа. Оно решило изобрести вот такой вид общественной экспертизы, назвав ее независимой экспертизой медицинской документации как новый вид, который при этом не является экспертизой качества медицинской помощи. И при этом дает право брать деньги с пациента. Пациент при этом может обратиться, заплатить деньги и получить заключение. Если заключение его удовлетворит, он может не пойти в суд. И суд таким образом будет немножко разгружен. А если он будет спровоцирован наоборот общественной организацией, то он пойдет в суд.

Панов А.В.: Это Николай Вы переходите уже к третьему вопросу. Благодарю, по первому вопросу вы свою точку зрения высказали.

Коллеги добавить нечего. Действительно, я полагаю что это лоббирование интересов этих профессиональных некоммерческих медицинских ассоциаций. Ну, а обоснованность? Во всём мире подобные профессиональные объединения рулят. Почему бы это не распространить на Россию?

Переходим ко второму вопросу, который я регулярно выношу на темы видеоконференции.

Любое правовое регулирование должно улучшать на мой взгляд качество и безопасность медицинской помощи.

Насколько данный вид экспертизы повлияет на качество и безопасность медицинской помощи?

А первым по этому вопросу я слово предоставляю Николаю Попенко. Николай, поделитесь мнением.

Попенко Н.: По-моему мнению, надеюсь уважаемые сегодняшние участники меня поддержат, в свете уже существующих изменений и проектов изменений в федеральном законе достаточно четко трактуется что такое экспертиза качества медицинской помощи и в том числе экспертиза качества безопасности медицинской помощи. И данный вид именно медицинской документации он не включён в данный перечень, являясь как самостоятельной общественной экспертизой, проводимой медицинскими организациями. По-моему мнению, обман повлияет на фактическое качества медицинской помощи. Да, будут заняты общественные организации, ну наверное это еще привнесет определенный диссонанс при взаимодействии с медицинскими организациями, которые также могут сказать извините просто ограничен на проведение данной экспертизы, хотя представляется возможным устанавливать причинно-следственную связь. А как ее можно установить причинно-следственную связь состояния здоровья, не видя пациента? Вообще и в принципе то, что входит в состав судебно-медицинской экспертизы, но при этом это будет экспертиза достаточно весомая и существенная, но как же можно оценить состояние здоровья пациента без причинно-следственный связи без документации. Поэтому у меня больше вопросов чем ответов. Спасибо.

Панов А.В.: Благодарю. Игорь, слушаем.

Степанов И.: Уважаемые коллеги, у нас и так существует три уровня контроля и три вида, по сути дела, экспертиз которые могут проводить, в том числе экспертизу медицинской документации. Это ещё один вид экспертизы и ещё одна организация, которая будет заниматься экспертизой. Ничего нового. Это вряд ли принесет. Это может быть только как средство, которое позволит писать письма. Всё больше ничего. Если это конечно будет принято это изменение. На мой взгляд на качество и безопасность это вряд ли, итак, уже уровень контроля и экспертиз достаточно высок. Моё мнение.

Панов А.В.: Вы так считаете. Как считает Дмитрий?

Гаганов Д.: Я считаю, что это приведет к большей формализации требований в медицинской документации. Я, конечно, соглашусь с коллегами, но хотел бы обратить внимание, что интенсивно внедрять электронный документооборот — это раз и как мне представляется вот эти вот некоммерческие организации профессионального типа, которые будут допущены к данной экспертизе у них будет доступ к базам. К базам куда отгружаются электронный медицинский карту. Они соответственно будут получать эту информацию, прогонять ее через определенный алгоритмы и делать свои выводы. Что ещё хотел бы сказать? Мне кажется, что появится еще одна стадиях досудебного урегулирования возможного спора, связанного с ненадлежащим оказанием медицинской помощи. Хотел бы добавить о том, что сама медицинская документация оценивается вообще с точки зрения презумпции. Презюмируется что там отражены все мероприятия, которые были сделаны, отражены связи между ними, отражен анализ результатов этих мероприятий. Соответственно здесь получается ещё один новый блок, потому что в введение в данную видеоконференцию вы сказали, что предмет этой экспертизы уходит в установление причинно-следственной связи. Вот что я хотел бы сказать. То есть согласиться, конечно, с нас Николаем Анатольевичем, что суд будут несколько разгружены, как раз на уровне вот этих независимых экспертов, которые в том числе и как мне кажется будут оценивать судебную перспективу дела.

Панов А.В.: Точка зрения понятна, что я хочу добавить коллеги? Мы знаем что сведения в медицинской документации составляют врачебную тайну, но если по результатам данной экспертизы качества медицинской помощи по медицинской документации, допустим та же Национальная медицинская палата будут выпускать какой-то пресс-релиз обезличено без указания медицинской организации, пациента, а те обстоятельства которые были установлены, как это повлияло и это будет доступно, то соответственно участники правоотношений в сфере охраны здоровья, а именно медицинские организации, там где думающие стратегически главные врачи каким-то образом применять эту информацию для соответствующих параметров качества и безопасности медицинской деятельности будут. Если такой публичной информации не будет, то никакого влияния, на мой взгляд не прогнозируется.

Ну и третий вопрос, к которому уже захотел перейти Дмитрий.

Появилась независимая экспертиза медицинской документации. А как это повлияет на досудебное и судебное рассмотрение именно по качеству медицинской помощи? Ну, ненадлежащему качеству, буду говорить так. Первым слово Игорю Степанову. Что произойдет Игорь при запуске этого вида экспертизы?

Степанов И.: А вот тут надо учитывать Уважаемые коллеги тот факт, что на сегодняшний день уже существует доследственная или досудебная экспертиза, которая производится органами исполнительной власти, прежде всего Росздравнадзором. Поскольку приходится участвовать в ряде экспертиз мы пишем заключение именно по проверке медицинской документации оценки качества оказания медицинской помощи. Тут появляется второй как бы институт экспертизы — это независимая экспертиза. Следовательно, и на досудебном этапе, и на судебном этапе могут появляться два вида экспертиз: одна проводится экспертами, которые работают при органах исполнительной власти Росздравнадзора, а другая независимая экспертиза при общественных организациях. Представляете у следователя и у суда будут не один, a два экспертных заключения. Как они будут работать вот в этой ситуации, какой они будут принимать решение. Тут возникает вопрос неопределенности. Если они в одном ключе работают, это хорошо. А если две экспертизы противоречат друг другу. Что будет делать судья и следователь в этой ситуации? Я считаю, что тут нужно чётко продумать ещё и как бы положения процессуального права и уголовно-процессуального, гражданско-процессуального, которые бы определяли именно значение этих экспертиз, силы этих экспертиз и как будут решаться. Я понимаю, что это будет как одно из доказательств и судья и следователь понимает ту или иную сторону доказательства, то есть есть какая-то конкуренция. Но что конкуренция появится между экспертами в судебном процессе? Вот тут тоже проблема будет вот такого плана.

Панов А.В.: Итак, Игорь проблемы определил. Что видит в этом Дмитрий?

Гаганов Д.: Я вижу, что споры, которые рассматривают порядком гражданского судопроизводства очень четко будут поделены на два критерия, извините на две разновидности. Первые — это споры, которые можно назвать латинским выражением “дело говорит само за себя”. Например, забыли хирургический инструментарий внутри тела. То есть тут дело говорит само за себя. Это раз. То есть дела, где важен осмотр, опрос, и иные диагностические мероприятия в отношении пациента. И остальные дела, где как раз действует та самая процессуальная презумпция, о которой я говорил - презумпция медицинской документации, добросовестности составления и допущения того, что медицинская документация отражает истинный порядок действий последовательности связь между собой. Ещё хотел бы сказать, что скорее всего появится медиация. Своеобразная как раз. Основана на предварительную оценку от перспектив судебного дела. То есть это ещё не экспертиза медицинской документации, а скажем так предварительной консультации. Мне кажется, будет выстраиваться вот такая вот цепочка. И медиаторы будут либо вот от этих ассоциация, либо это будет может быть какая-то саморегулируемая организация. Я закончил.

Панов А.В.: Николай коллег услышали, что скажите.

Попенко Н.: Я скажу, что данный вид экспертизы несет определенный диссонанс в судебный процесс. Потому что нельзя будет рассматривать как полноценную экспертизу качества медицинской помощи, потому что на основании одной медицинской документации всё-таки выводы делать нельзя. Можно вести медицинскую документацию и совершенно по-другому патент будет получать медицинскую помощь. Это может быть несоответствие полное, фактически какое лечение и оформление. Здесь речь идёт как раз об экспертизе оформления медицинской документации. А имеется ли у нас стандарт оформлению медицинской документации? Да в институтах преподают пропедевтику и говорят каким образом нужно заполнять медицинскую документацию. Но это азы. Как фактически, то нет стандарт заполнения медицинской документации. Какие правила разрабатывают некоммерческие организации, кто будет допущен к этим процессам. Я предполагаю, что и наша организация будет к этому допущена. Но вопрос возникнет очень много. Каждая организация создать свой порядок, свои оценки. Центр может обратиться ни в одну организацию и это даст несколько заключений, которые могут противоречить друг другу. Да, пациент может успокоиться, какое-то количество может снизится в до судебном процессе, но мне кажется все таки некоммерческие организации профессиональные сообщества, когда говорят о том что не хотят участвовать в экспертной деятельности они предлагали полноценно профессиональную деятельность когда официальные сообщества и ассоциации оценивают качество оказания медицинской помощи, а не медицинской документации. Это разные абсолютно вещи. Поэтому если бы в проекте приказа Федерального закона было указано всё-таки экспертиза не медицинской документации, а экспертиза медицинской помощи. Это было бы более правильно более полноценно. И вообще контроль профессиональной деятельности должен переходить на профессиональные сообщества.

Панов А.В.: По вопросу: влияние на досудебной и судебное разрешение споров.

Попенко Н.: Очень много вопросов. Возможно будет сокращение споров, возможно увеличение. Всё зависит от добросовестности экспертов. И будет выглядеть идеальная система. Пока это не прослеживается.

Панов А.В.: Пока не прослеживается. Коллеги моё дополнение. Мы, по-моему, с Дмитрием и с Игорем, после выхода майского указа Президента обсуждали, в указе было сказано о формировании системы защиты прав пациентов. Не исключено что в рамках формирования этой система независимая экспертиза медицинской документации как-то будет в нее интегрирована и будет обязательный досудебный порядок. Вследствие чего, возможно, предъявление исков снизится. Но как это будет на самом деле одному Господу Богу известно. Почему? Потому что экспертизы писать нужно грамотно. Давать и исследовательскую часть, и обоснование, и ссылки на общепринятые положение которые должны иметь место должны быть изложены в исследовательской части. Соответственно пока еще непонятно как из этого и что сложится. Но в любом случае можно давать положительный на мой взгляд отклик на данную инициативу государства, о том, что наконец то профессиональные медицинские ассоциации прилагают руку к экспертизе качества медицинской помощи. Так как до момента введения в действие данного законопроекта целый год, то возможно будут какие-то изменения и может быть даже изменение в названии данного вида экспертизы. Коллеги, конечно же мы об этом узнаем и будем обсуждать в рамках наших видеоконференций. Коллеги, спасибо за ваше суждение, доводы. До следующих встреч на видеоконференциях портала Право-мед.ру.