Проект правил обязательного медицинского страхования противоречит судебной практике
16.03.2019 07:41 243

Видеоконференция Право-мед.ру № 118 (6) от 15 марта 2019 года, на которой обсуждался проект приказа Минздрава России "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования"

Тема

Проект приказа МЗ РФ "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования": противоречия со сложившейся судебной практикой

Рассмотренные вопросы

  1. Оплата медицинской помощи сверх распределенных объемов не допускается ?

Участники

  • Панов Алексей Валентинович, главный редактор информационного портала Право-мед.ру, г. Омск , член АЮР
  • Рабцун Евгений Анатольевич, президент Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения
  • Попенко Николай Анатольевич, член правления СРО Национальная ассоциация медицинских организаций , г. Тюмень

Панов А.В.: Информационный портал Право-мед.ру продолжает видеоконференции 2019 года. За месяц март. Традиционно представляю наших участников. Первый - Николай Попенко, член правления саморегулируемой организации “Национальная ассоциация медицинских организаций”. Николай, добрый день!

Попенко Н.: Добрый день, Алексей. Добрый день, Евгений. Добрый день, уважаемые слушатели.

Панов А.В.: Николай раскрыл тайну, да у нас действительно присутствует Евгений Рабцун. Он президент Национального Союза региональных объединений частной системы здравоохранения и генеральный директор Группы компаний Санталь. Евгений, Приветствую Вас!

Рабцун Е.: Добрый день! Здравствуйте! Здравствуйте, Николай! Здравствуйте, Алексей! Всех приятно видеть, слышать.

Панов А.В.: Всех приятно видеть и слышать! Переходим к теме видеоконференции.

Она у нас 118 с начала работы сервиса и 6 в 2019 году. Рассматривать мы сегодня будем проект приказа Минздрава России, которым планируется утвердить Правила обязательного медицинского страхования.

Проект правил обязательного медицинского страхования противоречит судебной практике. Рис. 1

И тема конференции насколько эти правила противоречат со сложившейся судебной практикой. Полное название видеоконференции перед вашими глазами.

Проект правил обязательного медицинского страхования противоречит судебной практике. Рис. 2

Традиционно от меня небольшое вступление.

Собственно говоря, это ссылка на проект размещения сервиса нормативных правовых актов, где разработчик - Минздрав России, выставил проект нормативного акта, которым утверждаются новые Правила обязательного медицинского страхования.

Что у них интересно? Конечно, этот документ громадный, но мы с вами будем рассматривать всего лишь 2 пункта из этих правил.

Проект правил обязательного медицинского страхования противоречит судебной практике. Рис. 3

Пункт 130. О чём он говорит? О том, что оплата медицинской помощи застрахованному лицу будет осуществляться в пределах тех объемов, которые распределила комиссия по разработке территориальной программы ОМС. Пункт 130.

Проект правил обязательного медицинского страхования противоречит судебной практике. Рис. 4

И этому пункту вторит фактически пункт 133, который говорит о том, что медицинская организация представляет счета на оплату за оказанную медицинскую помощь, но лишь в тех пределах объемов медицинской помощи которую распределила соответствующая комиссия работающая в регионе. Это те правила, которые предполагается принять. Но в то же время сложилась коллеги, вы знаете, устойчивая судебная практика.

Проект правил обязательного медицинского страхования противоречит судебной практике. Рис. 5

В частности на нашем сайте Право-мед.ру за март 2019 года, информация о том что частная медицинская организация Центр микрохирургии глаза “Визус-1” взыскало со страховой компании “Заполярье” 22 млн руб. за медицинскую помощь, которая была оказана сверх установленных объемов распределенных комиссией, которая занимается этими вопросами в рамках региона и территориальной программы ОМС. Небольшое вступление.

А вопрос у нас сегодня один.

Проект правил обязательного медицинского страхования противоречит судебной практике. Рис. 6

Если верить данным правилам новой редакции правил, то оплата медицинской помощи сверх распределенных объемов не допускается. Насколько это правильно утверждение Минздрава? Что говорит об этом судебная практика? И дайте пожалуйста вашу оценку пункта 130 и 133 этих правил.

Переходим к обсуждению. А первым слово Евгению. Евгений слушаем.

Рабцун Е.: Ещё раз здравствуйте. Обязательное медицинское страхование — это страхование, то есть это вытекает из самого термина определения закона 326. Более того президент России Владимир Владимирович Путин сказал, многократно говорил при обращении к федеральному собранию, что мы должны перейти на страховые принципы. Любой вид страхования осуществляется на предмет риска затрат, то есть цель страхования — это обеспечение риска затрат, связанных со страховым событием. Любые затраты оформляются в виде каких-то денежных документ, то есть счета, то есть расходы на медицинскую помощь в данном случае. И отказ о принятии счетов в каком-либо виде, это по существу является отказом от возмещения риска затрат, связанных с оказанием медицинской помощи при заболеваниях входящих в программу Обязательного медицинского страхования полученных гражданами медицинских организаций входящих в реестр. Данное положение Минздрава прямо противоречит принципам страхования, прямо противоречит логике страхования, прямо противоречит пункту 1 пункт 4 статьи 4. 326 закона. Это если говорить в части страхования. То есть никакой логики там абсолютно нет. И это абсолютно диаметральный тренд, диаметральный вектор противоположный от того, что говорит президент. Говоря о том, что переходим на страховые принципы, в данном Минздрав разворачивается ровно на 180 градусов. Говорит, что нет, мы перейдём на бюджетно-кассовое исполнение. Сколько наделили - столько и оплатим. В страхование так не бывает. Все страховые события - вероятности, случайности и предмет страхования - именно риск затрат, то есть риск оплаты, связанной с оказанной медицинской помощью. Что же касается счетов, которые в 133 пункте, говорят о том, что страховая компания не будет принимать от медицинской организации счета. А куда они эти счета денут? Что предлагает Минздрав? Минздрав, по существу, предлагает не фиксировать объем экономической деятельности реализуемой медицинской организацией. Потому что счета-фактуры и реестры это есть, по существу, фиксация, легализации экономической деятельности медицинской организации независимо от формы собственности. Если эти счета принимать страховые компании не будут, то зачем их выписывать? Их выписывать не будут. А если их не будут выписывать деятельность произведена счета не выписаны, она не зафиксировано, по существу, Минздрав создает прямые условия для теневой экономики. Это большая проблема, которая не поддается на мой взгляд никакой логике. Счета безусловно должны выписываться, они безусловно должны акцентироваться. Вопрос оплачивать их или не оплачивать, мне кажется уже достаточно устойчивый в судебной практике. Он исходит из закона, из логики на мой взгляд. Позиция Минздрава парадоксальна и генерирует огромное количество противоречий, которое еще больше усугубит ситуацию. В то же время мы должны понимать, что подведомственные нормативные акты должны решать имеющиеся противоречия, а не усугублять. Поэтому на мой взгляд данный проект, точнее часть этого проекта должно быть отменено и пересмотрено.

Панов А.В.: Глубокий анализ сложившейся ситуации с точки зрения действующего законодательства. Николай, что вы хотели бы дополнить?

Попенко Н.: Евгений подробно все рассказал, но я бы хотел дополнить всё-таки есть системность законодательства, в соответствии с которыми медицинская организация не имеет права отказывать в медицинской помощи при наступлении страхового случая застрахованным гражданам. С одной стороны, она отказывать не имеет права, а при этом получается, что оплату она должна получить в ограниченном количестве. Во-первых, непонятно к чему это может привести. По-моему мнению это может привести к одному: к ограничению медицинской помощи застрахованным гражданам, потому что медицинская организация, она чисто финансово не в состоянии работать бесплатно. Поэтому данное ограничение в первую очередь ударит по пациенту, по гражданину Российской Федерации. Конечно, такого быть не должно. Определенный риск что и судебная практика тоже может быть. Суд, конечно же, будет по своему усмотрению руководствоваться действующим законодательством, но если в нормативном акте указано что организация сдает реестры в ограниченном объеме, а страховая медицинская организация не имеет права в большем объеме принять, при этом исключается принцип на который ссылались все суды и сложившаяся практика говорила о том что в случае перевыполнения, в случае повышенного заболевания финансирование должно быть откорректировано в соответствии с оказанной медицинской помощью. Этот принцип корректировки он тоже уходит из данного проекта нормативного акта Минздрава. Я считаю, что это несколько нестыковок. Я надеюсь, этот проект в таком виде не будет принят. Спасибо.

Панов А.В.: Благодарю, Николай. Вы считаете, что этот проект в таком виде не будет принят. Евгений, а Вы как считаете?

Рабцун Е.: Дело в том, что статья 137 326 закона прямо законодательно, очевидно специально для сотрудников страховых компаний, территориальных фондов, Минздрава, специально вынесена в отдельную статью. Где написано, что договора, все договора в системе обязательного медицинского страхования заключаются в пользу третьего лица - в пользу застрахованного гражданина. Как действует договор в пользу третьего лица можно прочитать 430 статье гражданского кодекса, где он отличается от обыкновенного договора возмездного оказания услуг. Суть заключается в чём: что контрагенты, заключившие договор, несут обязательства перед третьим лицом. Страховая медицинская организация несет обязательства по выполнению медицинской помощи при обращении застрахованного. А страховая компания несет обязательства оплаты медицинской помощи застрахованному оказанной в медицинском учреждение. То есть оба контрагента договора несут обязательства перед третьим лицом. Обязательства перед третьим лицом никоим образом не связаны с системой распределения объемов некой комиссии между лечебными учреждениями. Они между собой не связаны. Из этой логики исходит в общем-то и вся судебная практика. Я думаю, что, конечно, она хотя и будет возможность колебаться, но я думаю, что она устоит. Почему? Потому что она исходит из логики договоров в пользу третьего лица и использует результат страхового возмещения. Поэтому оказание медицинской помощи, сам факт оказания медицинской помощи порождает обязательства страховой компании к оплате этой медицинской помощи. Это следует из пункта 4 статьи 4.

Панов А.В.: Вопрос звучал следующим образом: эту редакцию, которую мы с вами обсуждаем, она войдёт в приказ Минздрава России или его изменят исходя из тех доводов грамотных обоснованных, которые мы здесь привели?

Рабцун Е.: Ну всё будет зависеть от того услышат это или не услышат. Всё будет от того зависеть готовы мы к коррупционным позициям, которые Минздрав продвигает или не готовы. Всё будет зависеть от того ну читают люди проекты Минздрава или не читают. Ну те, кто должны читать и анализировать. Я не могу сказать. Иногда, мне кажется, тут не читаюю. Почему? Потому что если прочесть, то это же явно коррупционная схема. Чтобы Минздрав куда-то поделил деньги. Всем же известно в кругах медицинских сколько стоит распределить объемы. И где и кто и кому распределяет. Минздрав явно лоббирует коррупционную схему. Абсолютно противозаконную. Как он может быть принят? На мой взгляд только два варианта. Первый вариант либо люди поддерживают коррупционную схему, ну все, кто анализирует эти законы. Либо, например, они их просто не прочитали. То есть просто не прочитают пункт 133. Потому что что значит не принимать счета? Как можно не принимать счета по оказанным работам и услугам.

Панов А.В.: У Николая дополнения.

Попенко Н.: Да я тоже хотел бы дополнить. Технически данный нормативный акт может быть принят, но мы с вами собрались как раз для того, чтобы разъяснить к чему это может привести. В первую очередь это конечно может привести к ограничению медицинской помощи к уменьшению ее доступности, поэтому конечно же в рамках сегодняшнего законодательство, в рамках социального подхода, в рамках защиты прав застрахованных граждан такого быть не должно. И поэтому естественно мы должны и не только мы свои обращения должны написать и высказать свое мнение в письменном виде. И не только мы, а все наши слушатели, кому это важно пожалуйста подключайтесь. Спасибо.

Панов А.В.: Благодарю. И от меня некоторые суждения, по той теме, которую мы с вами вынесли на суд даже общественности можно сказать. Есть законодательство и есть подзаконное регулирование. Минздрав исходит из того, что средства МС конечны. Их как-то нужно распределять. И это делают через подзаконный нормативно-правовой акт, но правосудие, арбитражные суды исходят из другого мнения. Поэтому я полагаю, что всё-таки арбитражная практика существенным образом меняться не должна. Ну что до 1 января 2019 года мы так судим, а после того, как подзаконный акт появился мы судим по-другому? Абсурд. Но что я могу предположить с высочайшей долей вероятности? Вот ту редакцию которую мы с вами обсудили: превышение объемов - счета не выставляются, скорее всего войдет сам нормативный правовой акт, а потом всем медицинским организациям придется через суд доказывать законность и основания получения денег за потраченные расходы на оказание медицинской помощи застрахованным, по тем доводам которые и Евгений и Николай приводили. То есть мы пойдём, поедим в Москву не по прямой, а через Северный полис. Вот такой мой прогноз, коллеги. После того как будет не проект нормативно-правового акта, а сам приказ уже утвержденный мы, несомненно, к этой тематике еще с вами вернемся и дадим свои экспертные комментарии что из этого будет. Спасибо за выделенное время, за ваше экспертное суждение основанное на глубочайшем понимание закона. Всего доброго. До свидания.

Комментарии: