Панов А.В.: Информационный портал Право-мед.ру продолжает видеоконференции июля 2019 года.

Традиционно представляю наших участников. А сегодня сюрприз. Необычный состав участников видеоконференции, а совершенно новые персоналии. Представляю. Алексей Маликов, генеральный директор Центр восстановительной медицины и реабилитации "Пигмалион" с Алтайского края, город Барнаул. Алексей рад Вас видеть.

Маликов А.: Здравствуйте, уважаемые коллеги. Здравствуйте, Алексей.

Панов А.В.: Второй участник имеет юридический статус адвоката, тоже из Барнаула - это Иван Павленко. Иван, приветствую вас.

Павленко И.: Здравствуйте, Алексей. Здравствуйте, уважаемые коллеги.

Панов А.В.: Как я уже сказал Иван имеет юридический статус адвоката и занимается юридическим обеспечением, сопровождением "Пигмалиона".

Переходим к теме видеоконференции.

А почему именно эти участники сегодня в составе обсуждаемого вопроса скажу чуть позже.

Показываю и озвучивает тему.

Она у нас 127 с начала работы формата и 15 в 2019 году.

А рассматривать мы будем сегодня правовое регулирование оказания мобильными медицинскими бригадами консультативно-диагностических услуг жителям сельских районов.

Как всегда, от меня небольшое вступление по теме видеоконференции. Обратимся к первоисточнику.

Это приказ Минздрава России 543н 2012 года, в котором было положение о правилах организации деятельности мобильной медицинской бригады. В нём говорится о том, что она образуется в структуре медицинской организации и предназначена для оказания первичной медико-санитарной помощи населению. Но условия: оно должно быть старше трудоспособного возраста, либо расположено в местах с плохой транспортной доступностью с учетом климатогеографических условий.

В этом положении в прежней редакции говорилось о том, что нужно иметь транспортные средства, в том числе специальные. То есть во главе угла стояло просто транспортное средство и те составляющие, которые здесь показаны, обозначены на слайде.

Но все течет все изменяется и совсем недавно приказом 164н (перед вами моя персоналия, я давал комментарии к изменениям приказа, который обсуждаем).

Было внесено следующее: во-первых, акцентировано внимание что проводятся профилактические медицинские осмотры, диспансеризация в рамках выездной деятельности мобильных медицинских бригад.

Пожалуй, самое важное о том, что мобильные медицинские бригады обеспечиваются комплексами передвижными медицинскими, которые должны быть оснащены в соответствии со стандартом, который приводится вот этом 543н приказе.

Обратимся к программе национального проекта по здравоохранению.

В нем вот смотрите внизу предполагается что по нашим необъятным просторам России будут колесить 1300 новых мобильных медицинских бригад. И приобретаться они будут за счет средств, видимо, федерального бюджета.

Но есть еще составляющая. Портал “Медицинский вестник”, которые я очень уважаю, на нем публикуются интересующая меня информация. О чём было сказано?

Вот, наверное, в пределах недели двух от момента, когда мы сегодня проводим конференцию, Екатерина Каракулина из Департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела озвучила такие примеры: недостаточно организованная выездная работа с помощью передвижных медицинских комплексов. И перед вашими глазами примеры. Липецкая область: количество закупленных и количество выездов. Костромская: количество закупленных и количество выездов. А вообще аутсайдером названа Кемеровская, это где-то же рядом с вами Алексей? Свердловская, Тверская, Республика Калмыкия, Карелия. Здесь говорится о том, что рекорд за пять месяцев - максимально 35 выездов.

Ну а здесь, наверное, опять же информация с “Медицинского вестника”, говорится о том почему так редко выезжают мобильные медицинские бригады. Оказывается, в составе тарифа, как всегда, не всё учтено и даже Росздравнадзор обратился с предложением увеличить статьи расходов по деятельности мобильных медицинских комплексов. Оказывается, сейчас не включены затраты по доставке, проживанию, питанию медицинского персонала, техобслуживанию и ремонта автомобилей, медтехники и горюче смазочных материалов, страхования, амортизации. Внизу это всё обозначено.

И ещё пара примеров с новостной ленты Центра медицинского права.

Достаточно свеженькие. Клиника восстановительной медицины работала в рамках мобильных медицинских комплексов, правда проводила предварительные и периодические медицинские осмотры, Росздравнадзор установил, что они это делают не по месту выданному не указанному в лицензии и хотел привлечь к административной ответственности, но клиника избежал ответственности из-за пропуска срока давности.

И второй пример уже со столицы Родины.

Европейский медицинский центр тоже делал благое дело выезжал на специальных мобильных комплексах, это кабинет радионуклидной диагностики, позитронно-эмиссионный томограф, совмещенный с рентгеновским или компьютерным томографом. И как тоже оказалось по практике Росздравнадзора, там, где эти услуги оказывали эти местами не включены в места, которые указаны в лицензии. Была попытка привлечь к административной ответственности, но увы не срослось, потому что был пропущен срок давности привлечения к ответственности. Это вот небольшое вступление по теме видеоконференции.

Рассматривать мы сегодня будем два вопроса. Первый он перед вашими глазами.

Что же такое место осуществления деятельности мобильной медицинской бригады?

И второй неразрывно связанной с первым.

А есть ли необходимость внесения изменений в правила организации деятельности мобильной медицинской бригады?

По идее совсем недавно внесения были сделаны. Я ссылочку давал.

Это вступление. А теперь почему Алексей Маликов и Иван Павленко принимают участие в нашей видеоконференции. Потому что Центр восстановительной медицины «Пигмалион» как раз активно занимался вот такой выездной деятельностью. Насколько я знаю Алексей вы исколесили и Кемеровскую, и Новосибирскую область, и Алтайский край. Поэтому именно эти участники являются вновь прибывшими для работы в рамках видеоконференции. Итак, переходим к первому вопросу. Место осуществления деятельности мобильной медицинской бригады. Признаки. Необходимость лицензирования. Предлагаю первым дать слова адвокату. Иван, слушаем вас.

Павленко И.: Да Алексей, спасибо. Действительно мобильная деятельность мобильных медицинских бригад она последнее время достаточно актуальна. Ну первое хочу сказать у нас вообще это законодательством было введено с 2012 года, когда официально стало разрешено создавать бригады, естественно по объективным причинам, потому что кадровый некомплект на селе вот у нас по последней проверке Росздравнадзора достигает до 70% первичного медицинского звена. Поэтому объективно конечно же такие бригады были необходимы. Они могут создаваться как в частных учреждениях, так и в государственной системе здравоохранения и работать как на платной, так и на бесплатной основе. То есть приказ никаких ограничений для этого не делает. Ну как вы правильно указали самым интересным вопросом здесь является место оказания этих услуг, потому что по общим правилам услуги медицинские могут оказываться по адресу, указанному в лицензии. И вот за последние 4 года у нас Росздравнадзор имел официальную позицию, касалось почему-то именно частных организаций, что любой выезд должен обязательно быть залицензирован. Место оказания услуг мобильной бригады обязательно должно быть залицензировано. Не требуется лицензии только если бригада выезжает в труднодоступные населенные пункты, перечень которых в каждом регионе сформирован. Не о каких райцентрах там само собой речь не шла. У нас ситуация была такая: заключался договор с районной центральной больницы или поликлиникой сельской и на один-два дня туда выезжала бригада. Арендовали медицинские кабинеты, невролог принимал в кабинете невролога, окулист в кабинете окулиста и соответственно оказывалась медицинская помощь населению. Но Росздравнадзор посчитал, что это не правомерно - нарушение лицензионных требований. У нас споры дошли практически до Верховного суда. В феврале этого года была поставлена окончательно точка, где было указано что место выезда мобильной медицинской бригады не нуждается в отдельном лицензирование, потому что бригады — это структурное подразделение и действуют в рамках основной лицензии организации. Соответственно никаких требований дополнительных не требуется. Кроме того, не надо ездить в труднодоступные населенные пункты, а надо ездить туда, где это необходимо населению. Но как Вы указали Алексей правильно, у нас с мая этого года были внесены изменения. Теперь мы можем осуществлять такую выездную деятельность исключительно на колесных транспортных средствах. И здесь, конечно, возникает вопрос. Это конечно со стороны государства, наверное, правильно, потому что всё-таки оказывать медицинские услуги надо в специально оборудованных помещениях либо медицинских изделиях, которыми транспортные средства являются. Но тоже время такой вид работы, который, в частности, мы применяли, он здесь получается оказался вне закона. И как быть дальше покажет теперь жизнь. Вопрос остается.

Панов А.В.: Понятно Иван. Речь идет о том, что раньше можно было выезжать, а сейчас нужно иметь мобильный медицинский комплекс. Я смотрел в интернете что-то ценник идет от 700 000 руб., но явно планка это не минимальная, скорее всего имеет место рост в более сильной градации. Послушаем руководителя “Пигмалиона”- Алексея. Алексей, кратко о вашем опыте выездной деятельности. Что Вы видели? Какую пользу приносили? Как население оценивала вашу деятельность? Ну и какие проблемы вы сейчас видите? Нужно ли каким-то образом менять те правила, которые были внесены приказом в тот нормативный акт, который регулирует правила деятельности мобильной медицинской бригады? Слушаем руководителя.

Маликов А.: Уважаемые коллеги мы работаем с 2012 года по данному виду деятельности. Активно выезжаем в регионы. Работаем, как Иван сказал, на территории центральных районных больниц. У нас четко заключены договора аренды, сделана оценка помещений. Невролог приезжает в кабинет невролога, окулист работает в кабинете окулиста. Соблюдаем всем санитарно-эпидемиологические требования. К нам были претензии со стороны Росздравнадзора и всё это время мы с ними активно судились, отстаивали свою точку зрения. В феврале был Верховный суд, и мы уже четко однозначно сказали, что да не нужно лицензировать повторно районную больницу, потому что она уже имеет лицензию и там, где мы работаем все требования соблюдены. Это может быть даже лучше и удобнее для населения чем в специально оборудованном транспорте. Но в мае месяце вышли изменения. Это как гром среди ясного неба. Нужно теперь работать только в спец транспорте. Я хочу пояснить что мы приезжаем в выходные дни, когда стоит абсолютно пустая поликлиника. Все кабинеты открыты, всё соответствует нормам. Население неудобно заходить спецтранспорт. Как вы представляете, когда приезжает 10 врачей и их нужно одномоментно разместить в специальном транспорте. Нужно понимать структуру специфику Алтайского края, где у нас 54% городского населения, a 46% -сельского. И общее количество населения 2 332 000. И примерно половина этого населения нуждается в специализированной первичной медико-санитарной помощи. Сейчас все клиники, которые занимаются мобильной медицинской деятельностью вынуждены покупать эти комплексы. Стоимость одного комплекса не 700 000 руб., а от 10 млн. 10 -15 млн это стоимость без оборудования, без маммографа, без флюорографа. Это просто фура на колёсах, которая должна приехать, припарковаться у этой больницы, поставить лесенку и все бабушки, инвалиды должны туда забираться там обслуживаться. Если нужно государству продавать комплекс можно найти совершенно другой путь чтобы реализовать и поддержать отечественный автопром. Я только с этой позиции понимаю для чего это сделано. Поэтому в данной ситуации я вижу решение этого вопроса так: изменения, которые были сделаны в мае месяце - их нужно отменять. Они препятствуют оказанию первичной медико-санитарной помощи населению на селе. Мы, конечно, можем купить эти комплексы, но тогда услуга будет стоить не столько сколько в городе, а в два-три раза больше. Соответственно доступность медицинской помощи станет ниже. Вот вкратце вот так. Если есть вопросы задавайте.

Панов А.В.: У меня вопрос Алексей: вот эту выездную деятельность вы осуществляли в рамках договора обязательного медицинского страхования или это было на возмездной основе?

Маликов А.: Мы это осуществляем за счет средств граждан. В структуру ОМС в Алтайском крае по данному виду деятельности нас не запустили, поэтому мы работали только за счет средств граждан. У нас 500-700 руб. стоит услуга в городе, практически такие же цены у нас и за 300-400 км от Барнаула. Жителям не нужно было приезжать в город проходить консультацию либо УЗИ. Мы к ним на место привозим врачей, причем врачей привозим из ведущих учреждений: с краевой больницы, с диагностического центр. Именитых врачей, у которых здесь запись на прием за 2-3 месяца. И даже если будет в рамках ОМС эта услуга, они не попаду на приём к этим врачам. Мы такую услугу предлагали и предлагаем. Но сейчас вот эти изменения в Минздраве ограничивают нашу деятельность.

Панов А.В.: У меня вопрос. Спрос, насколько понимаю раз вы выезжали, был?

Маликов А.: Если бы не было спроса мы бы не работали, не выезжали. Для населения то, что приезжают врачи это праздник. Да, у нас говорят, что на селе врачи есть, в районах всё хорошо, но один врач он же хирург, он же уролог, он же окулист. И к нему на прием просто невозможно попасть. А в отчете для Минздрава всё прекрасно все специальности закрыты в районных больницах. Я вам скажу, что это не так. И об этом свидетельствуют результаты последней проверки Росздравнадзора Министерства здравоохранения Алтайского края. Они у нас есть.

Панов А.В.: То есть получается через альтернативу в системе обязательного медицинского страхования население получало услугу в рамках возмездных отношений?

Маликов А.: Да, в рамках договора об оказании услуг с пациентом.

Панов А.В.: Причем использовалось лицензируемое место - медицинская организация, которая в выходные дни действительно стоит, не работает.

Маликов А.: Мы заключали договор аренды, один раз в два-три месяца приезжали и привозили по потребности специалиста. В какой- то допустим районной больнице нет окулиста, мы привозили туда окулиста. В другой больнице нет врача УЗИ, который проводит дуплексное исследование сосудов верхних-нижних конечностей, мы такого специалиста доставляли. Все в зависимости от потребностей населения. И конечно население обращается и это востребовано очень.

Панов А.В.: Вы проводите анализ кого нет в данной местности и предоставляете для удовлетворения данного спроса. Проще говоря, медицина идет к пациенту в сельскую местность.

Маликов А.: Да, мы идём навстречу пациенту. Так оно и есть. Мы постоянно мониторим кадровый состав районных больниц и должны понимать, что есть такие области как Кемеровская область, где заполняемость практически 80% узкими специалистами и есть Алтайский край, где огромные территории, много сельского населения и ситуация в плане кадрового обеспечения очень печальная. Поэтому востребованность в Алтайском крае гораздо выше, чем в Кемеровской области. Всё зависит от потребностей населения. Если бы были все врачи на местах всё было бы прекрасно, не было бы очереди, легко можно было бы попасть с момента обращения в специализированное медицинское учреждение края, то к нам бы люди не шли.

Панов А.В.: Как я неоднократно уже говорил если бы государственное здравоохранение полностью удовлетворяла бы потребности населения, оно бы в платную медицину просто не шло. Зачем тратить деньги, если я могу получить помощь бесплатно.

Маликов А.: Конечно, если вышел из дома и прошел окулиста. А когда он выходит и говорят подождите месяц окулиста, а потом ещё месяц подождите, когда у вас очередь будет в Краевую больницу в отделение офтальмологии и тогда естественно два-три месяца с момента выявления заболевания до поступления в специализированное медицинское учреждение. Здесь нарушены все стандарты оказания медицинской помощи, поэтому население к нам и идет, так как понимает, что в течение 2-3 дней они уже госпитализируются в ведущее учреждение, если что-то мы выявляем. Два-три дня нужно, чтобы что-то выявить и положить в Краевую либо другую больницу. Всё зависит от специалистов кто ездит, из какого учреждения мы привлекаем.

Панов А.В.: Я правильно понимаю что дальнейшие лечение в стационаре в рамках обязательного медицинского страхования?

Маликов А.: Да, это уже в рамках ОМС идёт.

Панов А.В.: Человек изначально понес какие-то затраты 500-700 руб. может быть там 1400 за 2-3 обследования, но потом в конечном итоге попадает в стационар и реализует свои права по полису обязательного страхования.

Маликов А.: Да. Для населения это очень удобно. За последнее время у нас больше 1000 обращений и выявляемость у пациентов по онкозаболеваниям и другим серьезным проблемам. Очень много благодарственных писем и очень много поощрений со всех учреждений, поэтому социальная значимость нашей работы велика. Не нужно думать, что мы выезжаем, собираем деньги и забываем, как порой говорят в Минздраве. Нет, все пациенты записаны, все карты ведутся. Все четко. Каждый пациент поступает в то профильное отделение потому заболеванию, которое мы выявляем.

Панов А.В.: Коллеги теперь я выскажу свою точку зрения. Нормативно-правовое регулирование отношений явно отстает от сущности от потребности граждан в сфере охраны здоровья. Честно говоря, по этому вопросу особо не задумывался, когда давал комментарии по изменениям в законодательстве полагал что именно так нужно. А раз ценник идет 10-15 и выше миллионов, тем более без начинки, то это для государственной медицины 1300 комплексов за счет федерального бюджета. Для частной это явно неподъёмные средства. К сожалению, сейчас получается, что изменением в приказе лицензируется деятельность, медицинский комплекс, медицинское изделие и на вашей деятельности получается сейчас поставлен крест, хотя она удовлетворяла потребности.

Маликов А.: Мы сейчас вынуждены, чтобы выходить из положения заключать договор аренды на спец комплекс, потому что свой еще мы не приобрели. Но в любом случае активно боремся с теми изменениями, потому что они ущемляют и наши права, и права пациентов. Будем работать в этом направлении дальше. Сейчас работаем в рамках договора аренды на спец комплекс.

Панов А.В.: То есть вы с кем-то вступаете в договорные отношения используя эти колёса.

Маликов А.: Арендуем комплекс, но это крайне неудобно. В комплексе 2-3 кабинета. А если не хватает 10 врачей? Нужно привезти 10 врачей. Где мы будем их размещать? Кто принимает эти изменения, ощущение что дальше МКАДа из Москвы не выезжали. Они не понимают, что творится за 200-300 км от Барнаула, что там происходит вообще со здравоохранением.

Панов А.В.: Возникает следующий вопрос: а что будем делать? Как думает адвокат.

Павленко И.: Моё мнение такое что всё-таки нужно исходить из потребностей населения. Как уже правильно говорил Алексей что система ОМС, что выездная медицинская деятельность создана в первую очередь не для удовлетворения государственных требований терфондов или Росздравнадзора, а в первую очередь для населения. У нас реальность такова что население сталкивается с нехваткой медицинской помощи. Кадрового звена первичного не хватает. Она объективна необходима. Банально есть платные услуги, которые пользуются спросом. Вот я работая с тринадцатого года наблюдаю спрос в соседних областях, в республике Алтай не хватает именно узких специалистов. И моё мнение если уж принимать изменения только я согласен что оказывать помощь нужна в специально отведенных для этого местах, соответствующих санитарно-эпидемиологическим требованиям, но в тоже время не перреегулировать сам процесс. Ввели медицинские комплексы, а банально с нашим климатическими условиями населению не удобно приходите где-то на улице стоять, чтобы попасть в эту машину.

Маликов А.: Ну, да в минус пятьдесят, где люди будут стоять? Вопрос возникает

Панов А.В.: Алексей, что как юристу можно предпринять?

Павленко А.: Да, конечно населению удобнее ходить в центральную районную больницу или поликлинику и там пользоваться услугами приезжих врачей. А предпринять здесь что можно? Ну здесь выходить с инициативой изменения тех изменений, которые вступили. Ну мы вот сейчас направили деструктивное исковое заявление в Верховный суд. Может быть нам вновь разъяснят что все-таки мы как-то не так понимаем этот закон, как было уже в феврале, когда нам сказали, что вы неправильно всё понимаете на самом деле, все вам можно оказывается. Ну посмотрим, как сейчас будет эта ситуация разрешаться. Но на мой взгляд абсолютно не продумано.

Панов А.В.: Более подробно об этом административном исковом заявлении. Что обжалуем?

Павленко А.: Обжалуем мы те изменения которые были внесены потому что они были изменены без учёта ряда факторов которые сейчас уже в ходе конференции осветили. И в любом случае деятельность публичной администрации, которой у нас является государство, она не должна быть непредсказуемая. Соответственно на этих принципах строится все административное право в том числе и изменения такие, которые вносятся. То есть до этого у нас можно было выезжать, по сути, хоть где, как нам объясняли и вдруг неожиданно это изменяется. А какие факторы этому сопутствовали?

Маликов А.: Я считаю, что это цинично просто пролоббировали интересы отечественного автотранспорта. Других причин я не вижу.

Панов А.В.: Понятно эмоции. Адвокат сказал, что предъявлен административный иск. Будем надеяться, что ваши доводы будут услышаны. Коллеги предлагаю после того, как он будет рассмотрен вернуться к обсуждению данной тематики. Я полагаю, что вы озвучили сегодня важную проблему которая идёт от реальности состояние в сфере охраны здоровья Тот способ который можно использовать для решения проблемы Ну а в вашем лице, Алексея и Ивана, я вижу креативных руководителей, которые соединяют приятное с полезным удовлетворяя потребности населения и при этом зарабатывают деньги Так я думаю и должно быть. Коллеги, спасибо за то, что выдели время для обозначения вот этой проблемы и вашей позиции по данной проблеме. До новых встреч на видеоконференциях Право-мед.ру. Я думаю, что вы станете регулярном участниками. Всего доброго.