Панов А.В.: Информационный портал Право-мед.ру продолжает видеоконференции ноября 2019 года. Последняя видеоконференция этого месяца.

Представляю наших участников. Дмитрий Гаганов, юрисконсульт Ассоциации организаторов здравоохранения в онкологии. Дмитрий, рад Вас видеть.

Гаганов Д.: Здравствуйте, уважаемые коллеги. Приветствую вас, дорогие наши слушатели.

Панов А.В.: Второй знакомый участник, Игорь Васильев, представляет Новосибирский государственный медицинский университет, кафедра организации здравоохранения и общественного здоровья. Игорь, приветствую Вас.

Васильев И.: Здравствуйте коллеги.

Панов А.В.: Переходим к теме видеоконференции. 134 с начала работы формата и 22 текущего года. А исследовать мы сегодня будем содержание понятия “дефект оказания медицинской помощи”. Является ли это понятие устаревшим при использовании при проведении судебно-медицинской экспертизы?

Полное название видеоконференции перед вашими глазами.

От меня небольшое выступление. Обратимся к нормативному правовому акту еще Минздравсоцразвития России.

Мы с вами знаем, что есть приказ 194н, в нём такой замечательный пункт: ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью.

Вот этот термин существует с 2008 года, но в чём проблема?

Если брать 323 Федеральный Закон и 326 Федеральный Закон такого понятия в этих нормативных актах высокого уровня нет.

Эти понятия были в подведомственных подзаконных нормативных актах Федерального фонда ОМС приказ 230 и в приказе 158н. Дефект медицинской помощи и дефект. Мы с вами знаем, что эти приказы отменены и в текущем году их заместители новые нормативные правовые акты.

В частности, в приказе Федерального фонда ОМС присутствует термин “нарушения при оказании медицинской помощи”. Но всё-таки понятие “дефект” затесался в приложение №8. Выделено красным.

Если брать 108 приказ там тоже понятие “дефект” в общем-то продолжает встречаться. Это понятие имеет отношение к коэффициенту для определения размера неполной оплаты либо определения штрафных санкций.

Плюс еще присутствует в пункте 167 и с оформлением акта, где тоже встречается понятие “дефект” чисто вот в таком виде.

Небольшое выступление.

Переходим к обсуждению.

В принципе коллеги, как юристы, специализирующиеся в медицине, а каково содержание и объем понятия термина “Дефект оказания медицинской помощи” из приказа 194? Что вы под этим подразумеваете в рамках ваших юридических познаний? Первым представляю слово Дмитрию Гаганову. Дмитрий, поделитесь.

Гаганов Д.: На настоящий момент, что касается “дефекта”, от него действительно отказываются. Я вчера был в комитете по здравоохранению Санкт-Петербурга и обсуждали именно этот вопрос. Так что свежие новости. Что касается органов, которые осуществляют государственный контроль, это так называется, то они уходят от него как раз, в связи с этим февральским приказом и используют термин “нарушение”. Что же касается организации в сфере ОМС “ВТБ страхование” тоже с ними общался они используют термин “дефект”. И последний доклад со стороны “АльфаСтрахование”, там ведущий специалист по экспертизе качества медицинской помощи использовал термин “код дефекта”. Поэтому такая чересполосица получилась. Но что касается “дефекта”, то до сих пор в заключениях судебно-медицинской экспертизы он используется. Но они объясняют это следующим образом: судебно-медицинские эксперты не имеют право описывать субъективную сторону нарушения либо хотя бы намекать даже на неё. А слово “нарушение” подразумевает вообще вину субъекта совершения какого-либо нарушения. Здесь слово “нарушение”. А юридическую составляющую на себя эксперты брать не могут, поэтому они используют термин “дефект”. Ну и, к сожалению, вы правы в связи с отменой приказов, особенно 203, у нас по Санкт-Петербургу был отдельный значит такой нормативный акт. Понятие “дефекта” как такового сейчас отсутствует. В приказе ФОМС было что это результат несоответствия, но на сегодняшний момент, к сожалению, нет определения. Вот то что я хотел бы сказать.

Панов А.В.: Дмитрий, а ваша позиция? Объем содержания термина, что вы подразумеваете под этим понятием? Я сослался на нормативный акт, приказ 194н. Он есть. Что под этим понимается?

Гаганов Д.: Я к этому вопросу, в связи с тем, что у нас переходный период, связанный с отменой приказа, решил провести свое маленькое научные исследование и подумал, а почему отдельно вообще такой термин появился? Ну и я предположил, что у нас вообще в сфере правового регулирования охраны здоровья есть такое понятие как гарантии. Это не законные интересы. Это не права и обязанности. Это не обязанности государства. Это система мер. Но и дальше прослеживая эту цепочку я предположил, что “дефекта” связан именно вот с этой медико-правовой категорией, то есть гарантией оказания бесплатной медицинской помощи. Ну а в девятнадцатом году в феврале это наложилась на унификацию деятельности вот этих комитетов и Министерств здравоохранения, которые решили отказаться от термина “дефект”. Но при этом место осталось. И я считаю, что “дефект медицинской помощи” связан, конечно, с таким понятием как “гарантии” и “система гарантий оказания медицинской помощи”. Косвенным подтверждением, осмелюсь предположить, это как раз служит тем, о чём вы говорили во вступлении — это “коды дефектов”. Они остались. Вот, мне кажется, именно там надо искать определение “дефектов”.

Панов А.В.: Итак, Дмитрий отправил нас к программе госгарантий. Куда нас отправит Игорь Васильев, для уяснения объема и содержания данного понятия?

Васильев И.: Никуда не отправлю. Давайте будем разбираться. На самом деле у меня к этому термину в принципе достаточно спокойное отношение. На мой взгляд этот термин близок к понятию “врачебная ошибка”. Потому что в принципе он применяется в узкой специализированной среде, в медицинской среде. Он неким образом воспримет в приказах подзаконных нормативных актов и каким-то образом используется в частности при оценке качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования и контроля качества медицинской помощи и вот попал в 194 приказ, как скажем так не какая причина вызывающая вред здоровья. Значит если разобраться в сути, то это понятие в общем-то нормальное. Другое дело, насколько оно соответствует запросам юристов. И на мой взгляд здесь оно не выдерживает никакой критики. Дело в том, что само вот это определение понятия “дефекта медицинской помощи”, который является причиной развития вреда здоровью, он не соответствует самому приказу потому что вред здоровью причиненный он раскрывается как ухудшение там состояния, нарушение целостности органов и функций органов и тканей вызванных биологическими физическими и химическими психологическими факторами. Дефект сюда никак не вписывается. В дальнейшем 25 статью безусловно надо сопоставлять со статьей 24 одноименного приказа, того же самого приказа, где говорится что вред, ухудшение здоровья, вызванное течением заболевания, является закономерным, правда там состояние, является вредом здоровью. На самом деле мне кажется, что вот это введение понятия в данный приказ и вообще в судебно-медицинскую экспертизу по гражданским, уголовным делам и административным делам, оно приводит к тому, что нас экспертов заведомо называй мы это дефект, нарушение, потому что дефект — это недостаток, дефект — это нарушение. Собственно, это синонимичные понятия. Возлагается некая функция по оценке уже деятельности, не причин развития заболеваний, не факторов, которые вызвали ухудшение состояния здоровья, а оценка деятельности. Что на мой взгляд она противоправна. Потому что сама деятельность и виновность деяний будет устанавливать суд, это его обязанность. Поэтому на мой взгляд иногда получаются такие экспертные заключения, когда, грубо говоря больной стал инвалидом, но вреда здоровью не было, или больной умер, но вреда здоровью нельзя определить, потому что это вызвано естественным течением заболевания. Вместе с тем мы с вами понимаем, что в юриспруденции есть специальные техники, которыми не обладают и может быть не должен обладать эксперт. Допустим такие как юридическая фикция. Мы понимаем, что смерть вызывает или там вред здоровью вызывает пневмоторакс. А мы можем пневмоторакс осудить за причинение вреда здоровью. Поэтому мы применяем прием юридической фикции. И говорим, что, если была возможность и обязанность разорвать причинно-следственную связь, значит причиной последствия неблагоприятного является деятельность бездеятельность того или иного субъекта и так далее. На мой взгляд работа экспертов должна заключаться не в определении дефекта, а в ответе на вопрос, который суд должен поставить правильно. А именно: была ли обязанность, была ли возможность, существует ли причинная связь того-то того-то с тем-то с тем-то, то что является предметом самой судебно-медицинской экспертизы. Ну вот, собственно, то, что я хотел бы сказать в ответе на первый вопрос.

Панов А.В.: Как приятно, что идут разные мнения в отношении данного термина. Моя позиция коллеги. Соглашусь с Васильевым. В чем? Дефект, недостаток — это синонимы. Понятие “недостаток”, понятие из закона “О защите прав потребителей”, — это отклонение от надлежащего исполнения, в рамках работы, услуги либо реализации товара. Таким образом вот с моей точки зрения “дефект медицинской помощи” синоним понятия “недостаток медицинской помощи”. Медицинская помощь включает в себя медицинские услуги. Таким образом можно выйти на понятие “недостаток медицинской услуги”, которое корреспондируют законом “О защите прав потребителя”. Я считаю, что именно там содержится толкование термина “дефект оказания медицинской помощи”.

Идем дальше. Поскольку Васильев у нас начал отвечать фактически более углубленно по теме нашей видеоконференции и его суждение были уже представлены, давайте Игорь, Вы продолжите.

А насколько в настоящее время как мы выяснили является вообще правомерным употребление данного термина в 194 приказе, который вершит вопросы причинно-следственной связи между действием бездействием и причинением вреда здоровью? Как Вы полагаете?

Васильев И.: Собственно говоря, я уже начал отвечать на данный вопрос, извиняюсь забежал вперед. На мой взгляд в данном случае его применение неправомерно. Больше того приказ касается определения степени тяжести вреда здоровью, но тем не менее он адресуется и к административным и к гражданскому процессу. Хотя мы понимаем, что вред здоровью в основном это прежде всего необходимо его определение для уголовно-правовой квалификации. Соответственно в гражданском процессе нужны ответы на совершенно иные вопросы. И там суд уже разбирается, а есть ли действительно недостаток при оказании медицинской помощи, есть ли дефект при оказании медицинской помощи. Вы понимаете дело в том, что в гражданском и уголовном процессах совершенно разные бремя доказывания и совершенно разные предметы доказывания. Соответственно в данном случае если эксперт начинает утвердительно говорить что есть дефект медицинской помощи или его нету, прямое развитие заболеваний без учета всех обстоятельств дела, то это может привести к тому что суд, ну скажем так, а суд как правило основывается на результатах экспертизы. И если суд не заметет выход экспертов за пределы своей компетенции, то это может привести к неправосудному решению. На мой взгляд надо судам определяться и здесь вот этот вопрос на самом деле. Суды должны ставить перед экспертами точные, предельно точные, конкретные вопросы, которые имеют отношения к предмету доказывания и к тому предмету что это недостаток услуги, что это вызванные деятельностью действия бездействия медицинского учреждения. И на мой взгляд в судебных делах так и так уже в принципе уходят от этого вопроса понимая, что в сегодняшней правовой ситуации с большим количеством именно гражданских дел этот термин не совсем приемлем для определения сущности предмета доказывания. Как-то так.

Панов А.В.: Очень даже так. Дмитрий, продолжаем.

Гаганов Д.: Мне кажется, что от этого термина будут уходить в связи с унификацией экспертизы. На сайте medvestnik было размещено что сейчас начинается процесс создания единого реестра осуществления экспертизы качества при контрольно-надзорных мероприятиях вот этих территориальных управлений Росздравнадзора, экспертиза качества медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования и вот это вот ведомственный контроль в отношении подведомственных учреждений. Я предполагаю, что как раз термин “нарушение” он будет связан с дефекацией своеобразной, то есть наконец-то преодолеют одну из наших любимых тем: сколько ж качеств на самом деле у нас существует. По-моему, с 17 или 16 года эту тему беспрерывно поднимают. Что касается юридических тонкостей и терминологических, мой уважаемый коллега предположил, что “дефект” и “врачебная ошибка” это синонимы. Позволю себе с ним не совсем согласится. Все-таки “врачебная ошибка” это не юридическое понятие. А вот “дефект медицинской помощи” он переходный что ли. У нас одна из конференций была что вообще такое врачебная ошибка. Мне кажется, вы соблюдаете определенную последовательность в этом. И мы постарались привязать врачебную ошибку именно к оценке поведения еще до правовой оценки. Потому что у нас есть действия, которые подлежат правовой оценке и не подлежат. И вот, как мне кажется, вот этот термин “дефект” как раз выполнял функцию переходников между ними. Как раз что укладывается с аргументацией моего уважаемые коллеги.

Панов А.В.: Дмитрий, а сейчас по существу. Данный термин сейчас правомерно использовать?

Гаганов Д.: Сейчас правомерно. Да.

Панов А.В.: Опять два разных мнения. Куда же я заверну? Моя позиция коллеги. Вот если судебно-медицинские эксперты расписывают о том, что под дефектом оказания медицинской помощи они понимают недостаток медицинской услуги закона “О защите прав потребителей”, либо нарушение вытекающие из подведомственного нормативного акта 36 приказа Федерального фонда ОМС, тогда получается логическая последовательность. Если ссылок на данное понятие нет, а в 326, 323 Федеральном Законе мы с вами знаем такое понятие отсутствует, ну тогда использовании данного термина точно на мой взгляд является неправомерным. Поэтому Гаганов по большинству голосов мы вас пока что побеждаем в обоснованности правомерности либо неправомерности данного термина. И предлагаю Вам сейчас, Дмитрий, дать ответ по третьему вопросу, который вытекает из первого.

Что бы вы предложили в части, есть ли необходимость изменения данного термина в 194 приказе? Фактически вы уже начали обосновывать свою позицию ну давай более конкретно применительно поставленному вопросу. Вас послушаем.

Гаганов Д.: Я считаю, что нет, потому что заменить его другим термином мы сейчас не можем. Нарушением мы его не заменим, хотя вы показали приказы, где через дробь черту используются эти два термина, что можно предположить как раз об их синонимии. Его просто заменить нечем. Врачебная ошибка его тоже не заменит. Всё-таки “врачебная ошибка”, это до правовая категория, мы ещё не в правовом поле. Ну как мне кажется, что привязка к закону “О защите прав потребителей”. Но это тоже вопрос. Покрывает ли закон “О защите потребителей” вообще все здравоохранительные правоотношения? Мне кажется, там кое-что остаётся. Поэтому термин “дефект” всё-таки шире, чем “недостаток услуги” по законодательству “О защите прав потребителей”. Я закончил.

Панов А.В.: Благодарю. Васильев головой махал. С чего бы это? Давайте выясним.

Васильев И.: Но на самом деле если термин существует значит он что-то обозначает. Другое дела как мы его как юристы расцениваем. А когда в одном термине каждый понимает свое, когда есть неоднозначность определений, неоднозначная дефиниция в юриспруденции подобные термины использовать затруднительно, потому что сама по себе логика формальная, если логика в юриспруденции не позволяет применение терминов, имеющих многозначность, значит безусловно “врачебной ошибкой” заменять нельзя. Я бы вообще вопрос поставил по-другому. На самом деле я не знаю должен ли в этом приказе вообще содержаться установление причинно-следственной связи между дефектом ли врачебной ли ошибкой наступление последствий, потому что у судебных медиков у них вообще существует такое понятие, что вред который при медицинской помощи причиняется, он не оценивается, потому что он закономерен. На самом деле, ну вот как юрист допустим я бы понимал так что в любом случае причиненный при оказании медицинской помощи вред должен быть соразмерен, должен сравниваться с вредом, который предотвращается медицинской помощью. На самом деле. На мой взгляд вот этот приказ в принципе, наверное, всё-таки ущербен, потому что он описывает единые правила как для гражданских и административных, так и для уголовных процессов. Понятно, что там предметы вообще разные. Кроме того, сам термин судебно-медицинской экспертизы, мы ведь все изучали судебную медицину, вы как юрист, а я как юрист и как медик, у неё есть абсолютно свой предмет. И в этот предмет не укладывается допустим там стоматология или там лор-болезни. И на мой взгляд тут надо вообще ставить вопрос следующим образом, что есть судебно-медицинская экспертиза, в чьи обязанности входит установление причинно-следственных связей между наступившим вредом здоровья и теми или иными факторами, а еще существует экспертиза судебная по медицинским делам которые требуют определение иных вопросов которые касаются в том числе и правильности оказания помощи и так далее. И там термин “дефект” в общем-то не должен звучать. На мой взгляд само понятие, оно должно через юридические категории определяться. А именно: была ли возможность предотвратить, связана ли причина с действием-бездействием медицинского работника возникновение последствий, является ли это непреодолимой силой и т. д. То есть на самом деле эксперты как судебно-медицинские эксперты, так и медики эксперту по гражданским уголовным делам должны отвечать на те вопросы, которые предельно ясно ставит суд для своих целей, для квалификации, правовой квалификации содеянного. И это безусловно. В этом суть специалиста. В этом специалисты никак не судебно-медицинский эксперт или эксперт в принципе. Но вот на мой взгляд в таком вот плане. Вы понимаете, ещё такой вопрос мне попадался проект изменений в приказ, который был подготовлен значит если я не ошибаюсь нашей службой судебно-медицинской экспертной. Правда он уже давно попадался, года три-четыре назад. Но, честно говоря, там вообще страшное дело. Поэтому на мой взгляд может быть пусть лучше пока так, чтобы вот мы не начали рубить шашку. Я всегда боюсь нашего правотворчества, потому что это может привести к непредсказуемым последствиям. Пожалуй так.

Панов А.В.: Тоже интересный подход. Основан на практике юриспруденции. Да, Дмитрий, пожалуйста только кратко.

Гаганов Д.: Я позволю себе предположить, что всё-таки между публично правовыми отраслями и частно правовыми поэтому вопросу, который мы рассматриваем есть общие институты. Например, институт вины, потому что он и в Гражданском праве есть и конечно это институт оценки доказательства. Вот сейчас я послушал уважаемого коллегу и предположу, что как раз вот это понятие “дефект”, которого мы говорим несостоятельности, оно напрямую связана с этим институтом оценки доказательств в том числе и в гражданском процессе, и в уголовном процессе в производстве по делу об административных правонарушениях и в административно конфликтном конечно процессе. Но всё-таки юриспруденция — это некое единство, и я предполагаю, что дефект и единство подходов судебно-медицинской экспертизы они как раз напрямую связаны с оценкой доказательства как некоего интегрирующего института между отраслями права.

Панов А.В.: Спасибо Дмитрий за дополнение. Что я думаю по этому поводу. Я за стройную иерархию нормативно-правовых актов. Если понятие содержится в федеральном законе, значит оно должно быть по этой вертикали спущенного вниз на подзаконные нормативные правовые. Поэтому полагаю, что “дефект оказания медицинской помощи” с учетом формулировок закона “О защите прав потребителей”, 326, 323 Федерального закона нужно менять на понятие “нарушение” в кавычках, “недостатки” и “существенные недостатки медицинских услуг”. А уж дальше судебно-медицинский эксперт должен расшифровать что под этим понимается. Ну и конечно же правоприменитель который осуществляет оценку доказательств. Он может согласиться с позицией судебно-медицинского эксперта может не согласиться в рамках своей социальной деятельности. Коллеги вот что мне абсолютно ясно что вопрос сложный диалектический и к нему еще неоднократно придется возвращаться в том числе законодателем. Если, конечно, он пожелает наводить какой-то порядок. Спасибо за участие в видеоконференции, за ваши мнения, которые, как всегда, основаны на обоснованности. В этом ценность нашего совместного общения. До новых встреч уже в декабре 2019 года.