Общественный контроль страховых медицинских организаций поможет системе ОМС?
17.01.2020 01:37 289

Видеоконференция Право-мед.ру № 139 (01) от 16 января 2020 года, на которой обсуждалась инициатива В. Матвиенко, поддержанная В. Скворцовой, по повышению ответственность медицинских страховщиков за качество оказываемых медицинских услуг.

Тема: Общественный контроль страховых медицинских организаций поможет системе обязательного медицинского страхования?

Рассмотренные вопросы

  1. Правовые основания вменения (повышения) ответственности СМО за качество оказываемых медицинских услуг?
  2. Необходим ли общественный контроль страховых медицинских организаций?
  3. Будет ли инициатива реализована законодательно?

Участники

Панов А.В.: Информационный портал Право-мед.ру начинает видеоконференции сезона 2020 года. Это наша первая конференция. Январская. Участники - знакомые вам лица. Начнём с Санкт-Петербурга. Дмитрий Гаганов, юрисконсульт Ассоциации организаторов здравоохранения в онкологии. Дмитрий, добрый день! Рад Вас приветствовать на первой видеоконференции.

Гаганов Д.: Здравствуйте Алексей! Здравствуйте Игорь! Здравствуйте дорогие наши слушатели первой конференции в 2020 году.

Панов А.В.: Да действительно, как Дмитрий правильно сказал, второй участник Игорь Васильев из Новосибирска. Доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения Новосибирского государственного медицинского университета. Игорь, приветствую Вас на первой видеоконференции!

Васильев И.: Здравствуйте уважаемые коллеги! Поздравляю вас с наступившим Новым годом! Здравствуйте уважаемые зрители, всего самого лучшего в этом новом, хотя и високосном году.

Панов А.В.: Да, високосный год. 29 февраля будет. Ну ничего переживем эту напасть как-то.

Общественный контроль страховых медицинских организаций поможет системе ОМС? Рис. 1

Коллеги, показываю озвучиваю название видеоконференции первой 2020 года.

А рассматривать мы сегодня будем общественный контроль страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования. Поможет ли он системе?

Что явилось информационным поводом для проведения видеоконференции? События 2019 года. 16 декабря было заседание совета законодателей.

Общественный контроль страховых медицинских организаций поможет системе ОМС? Рис. 2

Тема перед вашими глазами. На которой выступила спикер Валентина Матвиенко. На что она обратила внимание?

Общественный контроль страховых медицинских организаций поможет системе ОМС? Рис. 3

Обратила внимание на роль страховых медицинских организаций, создание офисов по защите прав застрахованных лиц и о повышении их ответственности перед застрахованными, в том числе за качество оказываемых медицинских услуг. Она предложила возможность введения общественного контроля за деятельностью медицинских страховых компаний. Она считает, что должен быть под контролем государства пациентов, неправительственных организаций. Тогда она полагает возможно медицинские страховщики будут лучше работать.

Это предложение было озвучено сейчас уже исполняющим обязанности министра здравоохранения Вероникой Скворцовой.

Общественный контроль страховых медицинских организаций поможет системе ОМС? Рис. 4

Она считает, обратите внимание на слайд, это очень поможет в системе обязательного медицинского страхования. Конечно же некоторые нормативные извлечения — это закон “Об основах общественного контроля в России” 2014 года.

Общественный контроль страховых медицинских организаций поможет системе ОМС? Рис. 5

Он регулирует в том числе правовые основы организации и осуществления общественного контроля, в том числе за иными организациями, осуществляющими отдельные публичные полномочия.

Общественный контроль страховых медицинских организаций поможет системе ОМС? Рис. 6

Я полагаю, что страховые медицинские организации к таковым относятся.

При этом под общественным контролем понимается наблюдение за деятельностью таких вот организаций, в том числе в целях общественной проверки, анализа и оценки принимаемых ими решений.

Общественный контроль страховых медицинских организаций поможет системе ОМС? Рис. 7

Цель общественного контроля благородная, защита прав и свобод человека и гражданина. Но и задачами общественного контроля является повышение эффективности деятельности, в том числе организаций, осуществляющих отдельные публичные полномочия.

Общественный контроль страховых медицинских организаций поможет системе ОМС? Рис. 8

При этом у нас есть и 326 Федеральный закон, в котором есть статья 19 о правах и обязанностях страховых компаний, которые реализуются в соответствии с договорами.

Общественный контроль страховых медицинских организаций поможет системе ОМС? Рис. 9

Напомни о договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которого страховые компании осуществляют контроль объемов сроков качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях.

Общественный контроль страховых медицинских организаций поможет системе ОМС? Рис. 10

И, во-вторых, сами являются объектом контроля со стороны территориальных фондов обязательного медицинского страхования в соответствии с 326 законом и иными подзаконными нормативными правовыми актами.

Общественный контроль страховых медицинских организаций поможет системе ОМС? Рис. 11

Кроме того есть ещё такой приказ Федерального фонда ОМС, который говорит о необходимости создания координационных советов по защите прав застрахованных, но при территориальных фондах ОМС, федеральном фонде для реализации тех прав в получении медицинской помощи, которые установлены законодательством в сфере ОМС. Это небольшое мое вступление.

Переходим к обсуждению. Коллеги, есть инициатива, есть озвученная позиция спикера Совета Федерации, а каковы правовые основания вменения либо повышения ответственности страховых медицинских организаций перед застрахованными лицами за качество оказываемых медицинских услуг?

Общественный контроль страховых медицинских организаций поможет системе ОМС? Рис. 12

Рассмотрим первый вопрос. А высказаться по этому мнению я предлагаю Дмитрию Гаганову. Дмитрий, слушаем Вас.

Гаганов Д.: Без контроля возможен запрос информации, проверка ее, ну и за основу как я сказал, это раздел 9 программы госгарантий. Там первые два пункта — это удовлетворённость - это субъективный критерий, удовлетворенность качества медицинской помощи. А здесь как раз я вижу пересечение с конституционными правами и с субъектами общественного контроля деятельности гражданского общества. И такой есть еще критерий - количество жалоб на медицинскую помощь в территориальной программе. Но это раздел требований к территориальной программе. Вот по этим направлениям.

Панов А.В.: Ваша позиция понятна. Давайте послушаем Игоря.

Васильев И.: Ну я наверное несколько противоречий выскажу, потому что в том контексте в котором это сказано то есть общественный контроль, вернее даже не про общественный контроль, а я полагаю, что таким образом можно отвечать за качество помощи, тире как мы понимаем услуги, да медицинской, мы все таки приравниваем эти два понятия с точки зрения гражданско-правовой, нести ответственность лицо которое вовсе не оказывает. То есть у страховой медицинской организации существуют вполне определенные полномочия и если даже её пытаться контролировать, то надо смотреть за тем насколько полно целевое и так далее используются финансовые поступления которые неким образом должны расходоваться в первую очередь на оплату оказанных медицинских услуг. То есть в любом случае здесь нет ответственности у страховой медицинской организацией за качество оказанной медицинской помощи, потому что в этом случае у нас тогда теряется смысл вообще страхования, то есть у нас тогда нет не страховой медорганизации, не медицинской организации, не фонда страхования. Всё это одно, и они все несут ответственность вместе кстати социальным блоком правительства за оказанную медицинскую услугу. И всех их привлекаем. И это будет вообще прыгать. На мой взгляд это может быть просто отговорка, может быть не совсем пониманием существа юридического правового регулирования данного вопроса. На мой взгляд невозможно. По поводу ответственности страховых организаций они могут отвечать только за тот вид работы, которые им в общем-то поручены согласно закона или договора.

Панов А.В.: Спасибо Игорь. Я тоже разделяю вашу позицию. У нас есть обязательства вследствие причинения вреда. Гражданский кодекс регулирует данные правоотношения. Ответственным за эти нарушения вследствие недостатка услуг, а система ОМС оперирует медицинскими услугами, является исполнителем услуги медицинская организация. Может быть, госпожа Матвиенко действительно оговорилась, но никаких правовых оснований для повышения ответственности за качество оказываемых медицинских услуг медицинскими организациями с точки зрения норм гражданского права нет. На остальные составляющие системы ОМС с доступностью и с прочими там информированностью там, где идёт компетенция страховых медицинских организаций говорить можно. Но вменять повышать ответственность за качество медицинских услуг на мой взгляд, я полагаю, совершенно неправомерно и необоснованно. Спасибо коллеги. Продвигаемся дальше в рамках нашей видеоконференции. Второй вопрос.

Госпожа спикер говорила о возможном необходимом общественном контроле.

Общественный контроль страховых медицинских организаций поможет системе ОМС? Рис. 13

Как вы полагаете, коллеги, а необходим ли он действительно для страховых медицинских организаций? Они же пока как-то существуют без этого общественного контроля, живут, работают. Есть ли в этом необходимость? Давайте послушаем Игоря Васильева.

Васильев И.: Понимаете постольку поскольку данный вопрос поднимается всё-таки спикером Совета Федерации, я так понимаю, что речь идет о каком-то новом правовом регулировании. Отсюда возникает вопрос: какова цель правового регулирования? То есть изначально какова цель? То есть для чего мы пытаемся создать новую систему регулирования или новый институт регулирования. Очевидно, что эта цель может быть улучшение эффективности работы страховых компаний. При этом, при всем, эта цель может стать в одном случае, либо допустим на сегодняшний день существует действительно какая-то лакуна и страховые компании остались абсолютно безнадзорные, деньги утекают куда не попадя и в этом есть проблемы. То есть несостоятельность действующего института контроля со стороны фонда страхования Росздравнадзора, Роспотребнадзора и Прокуратуры Российской Федерации. Ну значит что-то мы не слышали вот этого обоснования, может быть оно появится. И второй момент, когда значит может возникнуть некая причина возникновения такого появления регулирования. Это очевидно может быть обращение неких заинтересованных общественных структур, которые говорят, а вот мы хотим повысить. И мы инициативно выходим с просьбой значит проявить законодательную инициативу с таким проектом общественным контролем. Честно говоря, я такого тоже не слышал. На самом деле институт общественного контроля после того, как мы допустим цель даже обозначим необходимо нам понять, а какие же существуют правовые препятствие и какие правовые механизмы будем реализовывать. В частности возникает вопрос кто будут эти субъекты, которые будут контролировать, есть ли у них достаточная компетенция, каким образом они будут вникать в работу страховых медицинских организаций, на каком основании они будут получать доступ возможно к врачебной тайне и так далее. Правовых препятствий здесь возникает непреодолимое множество. Тем более если это увязывать с качеством оказания медицинской помощи. По большому счёту на мой взгляд вот этот вот вопрос он абсолютно носит, скажем так, классический характер, то есть просто вот есть такая инициатива. Наверное, это будет здорово, если общество возьмет под контроль и это. А что такое общество? Кто это общество? По законам об обращении и в принципе по закону по общественному контролю могут уже всё это делать по заявкам по запросам своих членов организаций, которые предоставляют право на доступ и так далее. Поэтому в данном случае мне кажется, что это полезная эквилибристика. И на мой взгляд если и будет таким образом нормативно-правовой акт издан, я думаю, что несложно представить каким он будет и к чему это приведет. Но это следующий вопрос. Вот такая точка зрения.

Панов А.В.: Спасибо за эту точку зрения. Дмитрия послушаем. Необходимо ли осуществлять общественный контроль за страховыми компаниями?

Гаганов Д.: Однозначно необходимо в рамках национального проекта здравоохранения. О чём говорится на том сайте, на который вы отправили ссылку. Там правда об этом не прямо говорится, но выявляется следующее, что офисы защиты пациентов по досудебному урегулированию претензий застрахованных лиц создаются в рамках национального проекта. А национальные проекты также предусматривают создание особых субъектов общественного контроля тех самых некоммерческих. Хотел бы подчеркнуть для примера, что ассоциация онкологов России участвует в создании как раз медико-юридических регулятивов, таких как клинические рекомендации почти по всем направлениям. Может быть как раз одним из направлений. Второе чтобы я хотел бы еще сказать конечно же страховые медицинские организации контролируют очень много субъектов административных органов либо организаций, наделенных публичными полномочиями. Как вы правильно сказали это федеральный фонд, территориальные фонды. Федеральный фонд он инициирует плановую внеплановую проверку казначейства Банка России. Но по сути дела оценивать то, как они следят за качеством медицинской помощи мы на настоящий момент можем наблюдать только в рамках реэкспертизы со стороны территориального фонда социального страхования. Кажется мне общественный контроль как раз будет реализовываться со стороны организаций подобных как Ассоциация онкологов России. Вот что я хотел бы сказать. Общественный контроль однозначно необходим. Но я соглашусь с Игорем, что к сожалению направление это в виде профанации как называют карманные общественные советы при каком-либо органе исполнительной власти.

Панов А.В.: Спасибо Дмитрий. Приятно такое пересечение мыслей.

Что я думаю по поводу общественного контроля в отношении страховых медицинских организаций. Есть правовое регулирование и есть правда жизни. При Федеральном Минздраве общественный совет есть. При региональных органах здравоохранения, Росздравнадзора общественные советы есть. Госпожа Голикова, если не изменяет память в ноябре 2019 года, сказала оптимизация проведена ужасно. Где же руководящая роль общественного контроля по недопущению ужасного проведения оптимизации здравоохранения? Закон есть. Реалии совершенно другие. Я полагаю, что подобная же ситуация будет со страховыми медицинскими организациями. Есть система контроля со стороны территориальных фондов ОМС на основе гражданско-правового договора, где прописаны санкции. Пожалуйста, приезжайте работайте контролируйте страховые медицинские организации. У них есть свои механизмы контроля за медицинскими организациями. В качестве примера недостаточности контроля терфонда за страховыми компаниями буквально вот сегодня изучал судебную практику и следующий пример: территориальной фонд ОМС Кабардино-Балкарии контролировал выполнение страховой компанией Капитал МС своих обязанностей в 2015 году, составил акт, потребовал взыскание выплаты штрафных санкций в июле 2015 года. 3 года все пылилось. В ноябре 2018 года терфонд обратился с иском в суд о взыскании этих штрафных санкций. А суд отказал, потому что три года срок исковой давности пропущен. То есть территориальный фонд свои полномочия не реализовывал. Он три года спал. О чём это я говорю? О том что общественный контроль не нужен, есть контроль в рамках договора штрафных санкций и нужно его реализовывать. Иначе появится еще новая структура, которая будет где-то числиться, что-то якобы будет делаться, но никакой роли на защиту прав застрахованных вот эта структура не сыграет. Я противник этого общественного контроля. Но мы с вами думаем одно, а есть у нас законодательная мысль.

Общественный контроль страховых медицинских организаций поможет системе ОМС? Рис. 14

Давайте с вами коллеги спрогнозируем: а будет ли эта инициатива реализована законодательно?

Ответ первым предоставляю Дмитрию Гаганову. Будет ли данная инициатива законодательно реализована? Дмитрий, пожалуйста, Ваш прогноз.

Гаганов Д.: Мой прогноз - будет. Я закончил.

Васильев И.: Я продолжу с вашего позволения. Я могу сказать, что я являюсь еще и зампредседателя общественного совета при Росздравнадзоре Новосибирской области и наш совет ну более или менее работает. И я могу сказать, что ну как минимум 2-3 раза в год мы совместно с входящими в наш совет представителями пациентских организаций по конкретным вопросам вполне конкретным проблемам вызываем и приглашаем представителей фонда обязательного страхования и требуем с них чтобы они проверили то или иное медицинское учреждение либо страховую медицинскую организацию. И этого вполне достаточно. Это всё укладывается, во-первых, в действующего субъекта, во-вторых, в действующее законодательство. И я вас могу уверить что этих инструментов вполне достаточно для того, чтобы отрегулировать те или иные пожелания общественных организаций и структур. Поэтому я не знаю на самом деле допустим еще вчера бы я наверное бы сказал, что, наверное, примут. Но вот сегодня после того, как Владимир Владимирович 15 числа правил регуляторную гильотину, я думаю, что сейчас и у правительства, и у заксобрания вопросов будет, наверное, гораздо больше. Тем более что этот вопрос далеко не первоочередной, и он не представляет собой какого-либо препятствия не для общественной жизни не для оказания медицинских услуг не для ответственности чиновников или медицинских организаций или врачей тем более. Поэтому мне кажется, что, но во всяком случае в ближайшее время, этот вопрос подниматься не будет. Я так думаю. Я надеюсь так, что займутся тем, что более насущно. Я все, пожалуй.

Панов А.В.: Игорь, я разделяю ваши доводы поскольку Вероника Скворцова поддержала инициативу госпожи Матвиенко, но сейчас она находится в статусе исполняющей обязанности. Поэтому если она министром останется, то может быть эта инициатива будет реализована законодательно, если не останется придёт какой-нибудь технократ, который понимает что качество медицинской услуги не повышается за счет общественного контроля, а прежде всего должно обеспечиваться совокупностью квалифицированных кадров, но наверное тогда на мой взгляд неразумная инициатива не найдёт своё воплощение в законодательное.

Дмитрий у Вас ремарка. Пожалуйста кратко.

Гаганов Д.: Да, небольшая ремарка. Я повторяюсь. Хотел бы обратить внимание что общественный контроль жёстко завязывается с исполнением национальных проектов. А национальный проект, это очень интересный такой акт публичный, и он в какой-то мере использует нормативно-правовые акты в инструментах для реализации целей нацпроекта, и та самая гильотина, про которую Игорь говорил, она завязана с реформой в контрольно-надзорной деятельности и с исполнением нацпроекта. Как обещал гарант Конституции из национальных продолжается и удовлетворенность населения. А у нас один из показателей удовлетворенности, но как его пощупать и как посмотреть, это как раз воплощение общественного контроля. Чтобы можно было сказать: вот гражданское общество, вот оно вот проверило и сказало, что качество соответствует или не соответствует. Эта информация в рамках обратной связи по паспортам нацпроектов будет идти.

Васильев И.: Я прошу прощение, уже надо бежать. Я сказал регуляторная гильотина, немножко подразумевая, что под гильотину попал сам регулятор, само правительство. Поэтому вот именно в этом контексте я имел в виду. То, что касается общественного контроля. он безусловно нужен. Но на мой взгляд законов для этого предостаточно. Необходимо чтобы общество захотело это делать. Вот, пожалуй, и все коллеги. У меня, к сожалению, время. Поэтому если вы не будете возражать, я бы хотел попрощаться и пожелать всем нового успешного правительства.

Панов А.В.: Мы не возражаем. У нас вопросы видеоконференции исчерпаны. Благодарю за участие. Игорь попрощался. Теперь Дмитрий.

Гаганов Д.: Всего доброго уважаемые коллеги.

Комментарии:

Комментарии для сайта Cackle