Видеоконференция Право-мед.ру № 249 (06) от 6 февраля 2024 года, в которой обсуждалось мнение Владимира Путина согласиться с необходимостью изменения формулировки о деятельности врачей с оказания услуг на оказание медицинской помощи.

Рассмотренный вопрос

• Каковы последствия мнения президента для медицинского права?

Участники:

• Панов Алексей Валентинович, главный редактор информационного портала Право-мед.ру, г. Омск , член АЮР
• Гаганов Дмитрий Борисович, юрисконсульт Ассоциации организаторов здравоохранения в онкологии г. Санкт-Петербург
• Степанов Игорь Олегович, врач - невролог, клинический фармаколог, юрист, председатель Ярославской областной общественной организации инвалидов-больных рассеянным склерозом "Гефест", г. Ярославль, член АЮР
• Печерей Иван Олегович, партнер экспертно-юридической группы Medica Proof, г. Москва
• Фефилова Валерия Вячеславовна, медицинский юрист, г. Архангельск, член АЮР
• Васильев Игорь Валерьевич, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения НГМУ, г. Новосибирск, член АЮР
• Чернышук Николай Владимирович, директор организации «Право на здоровье», г. Краснодар

Текстовая версия

А. Панов: Сегодня 249-я видеоконференция с начала работы формата и 6-я в текущем году.

Что явилось информационным поводом по теме видеоконференции?

Президент 31 января общался со своими доверенными лицами.

И доверенное лицо Марьяна Лысенко обозначила проблему.

Тема замены медицинской услуги на медицинскую помощь не нова. С коллегами мы обсуждали в июле 22 года.

Коллеги, мы знаем что по Постановлению Конституционного Суда появилась новая отрасль права, медицинское право.

Кроме того, есть законопроект Тамбовской областной Думы ноября или декабря прошлого года.

Предлагается изменить категорию медицинская помощь, убрав из неё медицинскую услугу. Заменить на медицинские вмешательства.

Тот вопрос, который я вынес на профессиональное обсуждение.

Так как у нас новая персоналия - Николай Чернышук из Краснодара, то ему первым предоставим высказаться по данному вопросу. Николай, пожалуйста.

Н. Чернышук: Спасибо большое за то, что пригласили в ваше сообщество. Для меня это действительно очень важно и полезно. Знакомые лица. Люди, которых я уважаю, к мнению которых я прислушиваюсь. И тема, которую сегодня мы обсуждаем, она, конечно, на слуху многих экспертов из сферы медицинского права, которое уже подтвердило существование свое в Конституционном Суде.

Конечно, имеются разные мнения, но, тем не менее, какие-то общие точки все-таки есть. На мой взгляд, если инициатива о замене терминов будет реализована, то фактически придется заниматься тем, что будет вымарываться слово «услуги» из всех нормативно-правовых актов, где оно встречается. Встречается оно достаточно часто и достаточно много в действующем законодательстве, в нормативных актах.

Основное – Конституция медицинского права - Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ, где даны дефиниции используемых терминов. В нем есть определение медицинской помощи, медицинского вмешательства и есть определение термина медицинская услуга.

Дефиниция медицинской услуги определяется законом как медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний.

Также это термин определен в Постановлении 736. В нем также неоднократно упоминаются платные медицинские услуги, которые предоставляются на возмездной основе за счет личных средств граждан.

Чем на мой взгляд все-таки обусловлена дискуссия между сторонниками медицинской услуги и сторонниками термина медицинская помощь? В чем камень преткновения?

По моему убеждению есть две причины возникшего спора. Первая причина это такая достаточно рациональное и обоснованное предположение о том, что в случае замены услуги на помощь статья 238 Уголовного кодекса РФ не может быть применена по отношению к медицинским делам.

Считаю, конечно, что это предположение является заблуждением, но, тем не менее, оно дает почву для обоснования терминов.

Вторая причина, почему эта дискуссия вообще возникла, на мой взгляд, это раздражение медицинского сообщества, вызванное проявлениями синдрома избранности.

В одном из судебных заседания зав. хирургическим отделением сказал, что пока врач будет оказывать услуги, ему будут предъявлять иски. И он был очень недоволен тем, что мы встретились именно в суде, тем, что у нас вообще возникли какие-то сомнения в его исключительной правильности действий. Тем не менее, судебное заседание состоялось, иск был подан и нарушения были выявлены.

Мне кажется, что медицинское сообщество, к которому я также относился( у меня и медицинское, и юридическое образование и почти 20 лет стажа в реанимации, я проработал анестезиологом-реаниматологом), исходит из того, что врачи могут спасать людей, врачи избавляют от болезни, помогают. Но почему-то им не нравится такой подход, что врачи оказывают услуги.

Возникают какие-то внутренние противоречия среди медицинского сообщества.

При этом мне кажется важным контекст социального восприятия терминологии, в котором слово помощь больше носит социальный характер, тогда как услуга относится больше к экономической модели или рыночной, к рыночным отношениям.

Тогда следует просто разделить, что платные - медицинские услуги, а бесплатная - медицинская помощь. Хотя, конечно, бесплатная медицинская помощь, она достаточно условно называется бесплатной, потому что ОМС нельзя в полной мере считать бесплатным.

Поэтому, если такой посыл возник, то бесплатную давайте называть помощью. А платную - услугой. Но это еще больше, мне кажется, внесет путаницы. И весь этот спор, он больше таким кажется, софистическим.

Рассуждения о правильности выбранного термина могут приводить к надеждам на то, что будет отменена 238 статья по отношению к медицинским делам к врачебным ошибкам. На мой взгляд здесь своеобразная подмена причины и следствия. На мой взгляд на что может повлиять замена услуги на помощь это только на возможные результаты выборов. Потому что вопрос достаточно давно обсуждается. Он актуальный и естественно, что принятие такого вот волевого решения разрубит Гордеев узел, который много неприятных эмоций и впечатлений вызывает в медицинском сообществе

Существует такая народная мудрость: «Хоть горшком назовите, только в печку не кладите». А вот по поводу печки есть ряд обоснованных сомнений. Статья 238 Уголовного кодекса была, есть и будет. Замена этого понятия, замена терминологии не станет причиной отмены статьи и прекращение применения в отношении оказания медицинской помощи.

Вот это мое мнение.

А. Панов: Спасибо. Иван, слушаем вас.

И. Печерей: Добрый день еще раз, уважаемые коллеги. Хочу сразу начать с небольшого такого анекдота известного про Санкт-Петербург и про динозавра на Невском проспекте. Ты можешь его встретить или не можешь. Вероятность того, что ты его встретишь - 50-50: либо встретишь, либо нет. А события развиваться могут двумя путями: либо что-то случится, либо ничего не произойдет после такой инициативы президента.

Поясню почему.

Предположим такую ситуацию - что-то произойдет. Значит, будут внесены изменения. Будет убрано понятие медицинская услуга. Будут, наверное озвучены цели, с которыми это делается. Одна из этих целей, Николай уже о ней проговорил, это убрать медицинских работников из-под уголовной ответственности по статье 238.

И я считаю, что в случае изъятия из законодательства термина медицинская услуга из 323-ФЗ, согласно Пленуму по 238 статье, применить 238 статью будет уже затруднительно.

Кроме того, если будет такая политическая инициатива, определенная политическая воля, будут внесены изменения, которые идут от первых лиц государства с обозначенной целью, вряд ли на уровне судов 238 статья будет применяться.

Как известно, основная причина применения 238 статьи связана с устранением недостатков работы следователя ввиду того, что у нас очень долгие сроки проведения судебно-медицинских экспертиз.

109 и 118 статьи не могут применяться в силу истечения сроков привлечения к ответственности, поэтому применяется 238 статья.

Если 238 статья применяться не будет, следствие пойдет по другому пути. Найдется другая.

Поэтому станут 124 применить, 105, 293 или там, 273, халатность. То есть, что угодно.

Скорее всего, вот так пойдет изменение. Но это тоже не факт. Если от первых лиц государства проходит инициатива, заявляется цель, судьи тоже люди. Поймут конъюнктуру и возможно ситуация поменяется. Я этого не исключаю на самом деле.

И второй вариант тоже может быть. Не изменится ровным счетом ничего, хотя потому что инициатива просто не пройдет на самом деле. Да президент сказал, президент озвучил. Но у нас известны случаи, когда президент озвучил определенные инициативы, но они не находили подтверждение в дальнейшем. И им был дан запрет на ход. Это касается, например, пенсии для сотрудников частных клиник. Озвучил, что необходимо сделать. Но правительство на это не пошло.

Поэтому то что президент сказал не означает то, что это будет реализовано. Тут как бы два варианта на самом деле есть.

А в принципе замена понятия медицинской услуги на медицинскую помощь конечно же безусловно это очень большой социально значимый аспект, этически значимый аспект который действительно удовлетворит, наверное, желание, пожелания очень многих докторов и на мой взгляд, сделает это совершенно справедливо.

Я немножко анонсирую, что на телеграмм канале начну цикл постов по данной тематике. Я просто попробую рассказать, взглянуть на данную проблематику с взглядом врача, юриста и пациента. С понятия того, чем медицинская услуга и медицинская помощь, соответственно, отличаются.

Ну и про себя добавлю, что сейчас в законодательстве, есть некая ошибочная конструкция, когда медицинскую услугу называют частью медицинской помощи, как отдельное вмешательство.

На самом деле, если мы исходим вообще из того, что говорит теория права, медицинская помощь является частью медицинской услуги, которая делает услугу именно услугой медицинской. Это вот такой очень важный момент.

И, наверное, если мы заменим, поменяем терминологию, то, наверное, суть останется такой, какой и есть. Другое дело, что медицинская помощь может быть оказана как в рамках медицинской услуги так и вне её – действие в чужом интересе без поручения. Но это уже третья история.

В своем канале эти вопросы я буду освещать.

А так принципе, коллеги, считаю что два варианта. Они равнозначны. Возможно что-то поменяется, возможно, нет. Будем смотреть за этим событием. Вопрос именно о том, будут ли приняты поправки в законодательство итоговые. Вот это еще тоже очень большой вопрос на самом деле. Такое мое мнение.

А. Панов: У Ивана 50 на 50 влияние Владимира Путина на медицинское право. Игорь, как президент повлияет на медицинское право?

И. Васильев: Президент, он влияет, безусловно. На само деле надо читать и дьявол в деталях. Когда президента спросили, на мой взгляд это вопрос был неожиданным, мне показалось.

Он говорит, его слава: формально это услуга Ну, если вы хотите, ну, давайте там попробуем назвать.

У меня эта позиция напоминает ребенка. Идет ребенок, увидел страшную собаку, закрыл глаза. Все, нет собаки, не страшно!

Какая цель данного закона, это же на самом деле правовое регулирование, для каждого правового регулирования должна быть цель.

В данном случае, исходя из последующих интервью данных в газетах, которые я читал да, это исключение 238 статьи, а то привлекают за услуги, которые не отвечают требованиям безопасности.

Да, если это не будет услугой, то данную статью не будут применять. Дело в другом. Это же не значит, что теперь можно валить пациентов налево и направо!

Послезавтра будет принята статья 238.1 - оказание медицинской помощи, не отвечающей требованиям безопасности. Никто этим не спасется.

Это игрушки какие-то, понимаете? А мне напомнила это Раневскую. Помните, она говорила: вы знаете, нет такого слова жопа. Она говорит, странно, жопа есть, а слова такого нет.

Ну на самом деле, ребята, мы ведь так же правом нельзя играть, как словами-то. По сути, это вторая попытка, это вывести медицину в принципе из правового поля. Это не добавка в правовое регулирование. Потому что когда в советское время не было медицины, медицина не являлась услугой, и пациент не был субъектен тебе сказали ходить в эту поликлинику, снимай штаны и получай благо. Государство меня обязало, я тебе приказываю. Не хочешь, сейчас в милицию приведем, заставим. Грубо говоря, мы хотим туда, не знаю, получится или нет. По-моему, тут вариант-то такой, если мы отменим медицинскую услугу я уже говорил, что очень часто наведение порядка обозначает приведение упорядоченной действительности в соответствии с беспорядком в собственной голове.

Дело в том, что последствия вот этого, если мы убираем услугу, вообще неизвестны. А что дальше будет? Что такое медицинская помощь? Если медицинская услуга относительно понятная, урегулированная, в плане устоявшегося понятия, ну вообще услуга как таковая. Дело в том, что мы понимаем, защищаясь по 238 говорили, что услуга оказывается учреждением, а не врачом.

Врач никогда не оказывает услуги, за исключением случаев, когда в идеальной совокупности со статьей 235-й, когда он без лицензии самостоятельно лечит и тогда он может и 238-ю с 235-й вместе совершить.

А так врач выполняет свои обязанности. Он спасает жизни. Анестезиологи – реаниматологи у нас присутствует, они спасают жизни. Они реанимируют. Они никакие услуги не оказывают. Ну и так далее. Врач выполняет свои должностные функции. Поэтому в данном случае на мой взгляд последствия данного правового регулирования вообще не очевидны. И мне непонятно с какой целью в законном проекте будет обозначаться цель правового регулирования? Чтобы врачей никто ни за что не наказывал!

Вы знаете, врачей наказывали всегда. Со времен Хаммурапи и законом 12 таблиц. Там, кстати, если больной умирал после операции или что-то, то врачу просто отрубали руку. Мы туда хотим?

Ну что, там тоже вариант регулирования. Кстати, там в пятой таблице, если вспоминать памятники истории, написано, что женщина, даже совершеннолетняя, должна находиться под опекой, ибо в силу присущего легкомыслия может поставить себя в затруднительное положение.

Мой взгляд такой. Давайте обоснуем, но не надо никаких революций делать, давайте посмотрим особенности медицинской услуги. Может быть, у нее есть какие-то специфики, она есть. Можно говорить о потребительском регулировании. Но вот взять вот так: а давай помощь. А что такое помощь? Одна строчка в законе 323- ФЗ!

Я крайне негативно к этому отношусь и боюсь, что это приведет к таким катаклизм что потом опять нам придется по новой формировать нашу отрасль медицинского права с нуля.

Это мое мнение.

А. Панов: Спасибо, Игорь. Очень эмоционально и как всегда интересно.

Продолжу. Коллеги, когда у меня насморк, кашель, проблемы в эпигастральной области я иду к врач, и он руководствуется правилами медицины. Я не учу его, как справляться с моими симптомами.

Почему врачебное сообщество, руководствуясь знаниями о биологических законах функционирования организма, входит в область правоотношений и рекомендует государству, законодателю, как нужно регулировать правоотношения и обращается к гаранту Конституции.

И я с Игорем согласен, скорее всего, вопрос был неожиданный. Марьяна Лысенко воспользовалась возможностью и сказала:

- Владимир Владимирович, проблема есть! Согласны!

- Согласны, Марьяна.

А поскольку у нас президентская республика, будущий глава государства и его мнение для Комитета Государственной Думы по охране здоровья и руководящей партии Единой России одинаково важно и оно будет реализована. И возникнет полный бардак.

Я с Игорем согласен. Сейчас правоотношения устоялись. Медицинская услуга. Медицинская помощь. Правоприменительная практика есть. Все понятно.

После того, как будут внесены изменения наступит полный бардак. Будет определенный переходный период. К чему он приведет, одному Господу Богу известно. Даже Владимиру Владимировичу Путину неизвестно к чему это приведет!

Поэтому мое мнение - изменения будут. Работы у нас с вами прибавится. Не помню, кто говорил: был бы человек, а статья найдется - 238.1!

Поскольку Иван тянет руку, не могу не дать ему возможности высказаться. Пожалуйста.

И. Печерей: Да, коллеги. Я все-таки хочу сказать, что по моему мнению бардака именно не случится. Скорее все останется как есть. Пациентам будет взыскиваться компенсация морального вреда по общим основаниям. Врачей будут привлекать к уголовной ответственности, но по другим статьям. Ну то есть как бы бардака, именно коллапса не случится. Все останется как есть.

Ключевые реперные точки не поменяются. Ровным счетом ничего и таких изменений как бы не будет. Они не фундаментальны в изменении законов. То есть, пациенты продолжат жаловаться на врачей. Их будут привлекать к уголовной ответственности также по другим статьям.

Пациенты также будут ходить в суды. У нас уже достаточно наработана правоприменительная практика без закона защиты прав потребителей и без применения термина услуги по компенсации морального вреда. Да что изменится на ровном счете?

Где бардак? Нет!

Он будет только лишь в головах, наверное, у экспертов. Вот здесь мы все нарушимся. Да, у нас будет с вами переходный период. Я согласен. В остальном, наверно, таких опасений на самом деле не будет. Думаю так.

А. Панов. Коллеги, в чем 100% могу прогнозировать. К этой теме мы еще вернемся! Потому что какой-то выхлоп от президентского мнения, несомненно, будет.

После нас еще три человека свое мнение выскажут, которое мы увидим в видеозаписи. Всего доброго, до новых встреч.

Д. Гаганов: Что касается последствий принятия обсуждаемого законопроекта для медицинского права или шире для медицинской юриспруденции, то они мне представляются негативными

Во-первых, в пояснительной записке говорится об идентичности понятий медицинская помощь и медицинская услуга, что является в корне неверным.

Второе. Опять же в пояснительной записке медицинская помощь, как уже новый термин, якобы идентичный медицинской услуге, определяется как комплекс медицинских мер. А в самом законопроекте, внесенным Тамбовской областной Думой, медицинская помощь, как новый термин это комплекс мероприятий. И вот такая мешанина и нарушение правил юридической техники, к сожалению, приведёт к негативным последствиям.

Но что касается мнения президента, то я думаю, что его воспримут как руководство к действию. Поэтому нам предстоит в дальнейшем разгребать последствия этих быстрых мер. Особенно это касается, конечно компенсации морального вреда. Поскольку там указывается на дела, вытекающие из ненадлежащего оказания именно медицинской помощи.

Ну и что хотелось бы сказать при возникновении вопросов, особенно связанных с платными медицинскими услугами, которые хотят приравнять к платной медицинской помощи.

У нас возникает коллизия со статьей 779 Гражданского кодекса, которую тоже будут преодолевать судьи и, скорее всего, не в пользу ответчиков - медицинских организаций.

И относительно той самой статьи 238 Уголовного кодекса, часть 2-я «б», ради которой всё это и затевалось, по мнению моих уважаемых коллег. Моё ощущение, что Следственное управление прекрасно переключится на состав халатности. И, как мне представляется, защищаться вообще здесь будет сложнее. Но это мое мнение. Вот что я хотел бы сказать.

В. Фефилова: Здравствуйте, уважаемые коллеги! Касательно сегодняшней темы. Почему-то к слову услуга у нас в России отрицательное отношение. Хотя, если открыть слова Ожегова и посмотреть, у слова услуга два значения.

Первое значение. Услуга – это действие, приносящее пользу, помощь другому. И второе значение. Услуга – это бытовые удобства, предоставляемые кому-либо.

Видимо, многие воспринимают данное слово только во втором значении, как бытовые удобства, предоставляемые кому-либо.

Однако первое значение данного слова – это все-таки действие, приносящее пользу и помощь другому. Поэтому если относиться к данному слову, воспринимать его в данном смысле, то в принципе не будет никаких негативных последствий, либо мыслей.

Если же мы обратимся к закону об основах охраны здоровья граждан, то в законе сказано, что такое медицинская помощь. Медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание, восстановление здоровья и включающие в себя предоставление медицинских услуг. То есть в соответствии с законом медицинская помощь включает в себя медицинские услуги. Медицинские услуги, в свою очередь, включают в себя и профилактику, и диагностику, и лечение. То есть лечение, оно входит в медицинские услуги. Таким образом, всё хорошо.

Врачи должны оказывать медицинскую помощь, включающую медицинские услуги.

Что касается последствий данной фразы, произнесенной президентом, врачи порадуются, что все-таки их работу оценивают. Президент говорит, что они должны оказывать медицинскую помощь, а не услуги. Я считаю, что это в какой-то степени просто предвыборный лозунг.

Ну и хотелось бы тогда, раз это предвыборный лозунг, вспомнить о миссии государства, обратиться к Конституции. Статья 18 Конституции гласит, что права и свободы человека и гражданина определяют деятельность органов власти. То есть не человек для государства, а государство для человека. И согласно Конституции, человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Каждый имеет право на жизнь и каждый имеет право на охрану здоровья и на медицинскую помощь.

Спасибо за внимание!

И. Степанов: Уважаемые коллеги, прежде всего я хотел бы определиться в понятиях. Что такое медицинская помощь, медицинская услуга, помощь и услуга вообще.

Медицинская помощь, согласно 323 ФЗ это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и или восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

А что вообще значит помощь и услуга?

Помощь – это содействие кому-либо или чему-либо, действие или средство, облегчающее, упрощающее что-либо.

Услуга – это тоже действие, приносящее пользу кому-либо.

Но чаще мы употребляем термин услуга как вид деятельности и результат непосредственного взаимодействия исполнителя услуги и ее потребителя, направленное на удовлетворение потребности потребителя.

Содействие само по себе, как элемент медицинской помощи, это деятельность, участие в чем-либо.

Владимир Владимирович признал, что есть медицинская помощь. Если считать, что медицинская помощь включает медицинские услуги, то все равно может наступить ответственность за некачественную услугу.

А за некачественную медицинскую помощь уже есть формы юридической ответственности, в частности штрафные санкции страховых компаний.

Хочется отметить что в условиях, когда ведутся споры о том, что оказывает врач - медицинскую помощь, медицинскую услугу, комплекс медицинских услуг, или медицинскую помощь, мы забываем о главном. Каковы отношения между врачом и пациентом? Какой цели они служат?

Ранее был распространен такой термин, как врачевание. От глагола врачевать – исцелять, врачевать недуги.

Еще в древности определялся особый уровень взаимоотношения между врачом и пациентом.

Великий Авиценна говорил: «Нас трое: ты, я и твоя болезнь. От того чью сторону ты выберешь зависит результат. Если ты выберешь сторону твоей болезни я не смогу вас двоих одолеть». Поэтому давайте относиться к медицинской помощи именно как к такому процессу врачевания.

А юридические аспекты, они формируются людьми с определенной целью. Потому что услуга это услуга, а медицинская помощь это более широкое понятие, которое включает особые отношения между врачом и пациентом. Спасибо.