Проверки медицинских организаций по индикаторам риска
13.02.2024 03:06 358

Видеоконференция Право-мед.ру № 251 (08) от 13 февраля 2024 года, на которой обсуждалась административная ТО Росздравнадзора по Ростовской области по привлечению медицинских организаций к административной ответственности по ч.3 ст.19.20 КоАП РФ.

Рассмотренный вопрос

  • Показатели смертности пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения и инфарктами-зона особого внимания комиссии (службы, уполномоченного лица) по качеству и безопасности медицинской деятельности, ответственного за организацию и проведение внутреннего контроля в медицинской организации?

Участники:

  • Панов Алексей Валентинович, главный редактор информационного портала Право-мед.ру, г. Омск , член АЮР
  • Гаганов Дмитрий Борисович, юрисконсульт Ассоциации организаторов здравоохранения в онкологии г. Санкт-Петербург
  • Степанов Игорь Олегович, врач - невролог, клинический фармаколог, юрист, председатель Ярославской областной общественной организации инвалидов-больных рассеянным склерозом "Гефест", г. Ярославль, член АЮР
  • Фефилова Валерия Вячеславовна, медицинский юрист, г. Архангельск, член АЮР
  • Чернышук Николай Владимирович, директор организации «Право на здоровье», г. Краснодар

Текстовая версия

А. Панов: 251-я с начала работы формата и 8-я в текущем году. Тема интересная, ранее нами не рассматривалась. Будем обсуждать проверки медицинских организаций по индикаторам риска.

Видеоконференция № 251. Рис. 1

Кто подбросил нашу тему? Правоприменитель. Территориальный орган Росздравнадзора по Ростовской области. Информация из паблика тероргана в VK. Свеженькая, за 7 февраля.

Видеоконференция № 251. Рис. 2

Что же произошло?

Терорган проверял центральную районную больницу в Мартыновском районе Ростовской области исходя из тех данных, что увеличились показатели смертности пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения. Была проведена внеплановая проверка и ЦРБ привлечена к административной ответственности в размере 75 тысяч рублей.

Напомню, что есть приказ Минздрава России 2021 года, где обозначены индикаторы риска.

Видеоконференция № 251. Рис. 3

На сайте районного суда изложено постановление по делу об административном правонарушении. Некоторые излечения из судебного акта перед вашими глазами. Итак, что же не сделали в больнице?

Видеоконференция № 251. Рис. 4

Прежде всего, не отправили пациентов в первичный сосудистый центр, который имеется в регионе.

И второе, есть внутренний контроль качества безопасности медицинской деятельности. Имели место летальные исходы, но целевые проверки по данным неблагоприятным фактам не проводились.

Видеоконференция № 251. Рис. 5

Представитель медицинской организации был в суде.

Видеоконференция № 251. Рис. 6

Больница не приняла мер по соблюдению необходимых требований.

Видеоконференция № 251. Рис. 7

Вопрос для обсуждения с коллегами.

Видеоконференция № 251. Рис. 8

С Дмитрием работаем очно. Ему возможность дать свои суждения по этому, извините, бардаку.

Д. Гаганов: Бардак, действительно, очень интересный. И он завязан на пагубной расслабленности, связанной с мораторием. О моратории все слышали. Вот так вот. Ну и из этого делает вывод, человеческий мозг так устроен. Ну, нас проверять, значит, и не будут вообще.

Зачем?

Обратите внимание, что самое главное это внеплановая проверка, раз. А внеплановая проверка то на чем основана? А основана она на статье 23 часть 9 Федерального закона о государственном контроле и надзоре. И там есть очень интересное положение: для выявления индикаторов риска орган надзора может получать сведения из любых достоверных источников. Как говорится, большой брат видит тебя в лице территориального органа.

И если вас не привлекли к административной ответственности, это не ваша заслуга, это наша недоработка, перефразирую известное выражение. В том числе в ходе профилактических и контрольных мероприятий от государственных органов и статистической и иной отчетности и из обращений граждан.

Дальше смотрим. Летом прошлого года приказ, уважаемый Алексей его уже привел, приказ 1018н. Пополнился двумя индикаторами риска. Интереснейшими. Во-первых, увеличение за квартал более чем на 10% фактов расхождения диагноза, установленного медицинской организацией, и диагноза, установленного по результатам патологоанатомических исследований. И пятый еще был добавлен: увеличение более чем на 10 процентов числа ЭКМП, проведенных страховыми медицинскими организациями в связи с несоблюдением стандартов медпомощи.

И что тут мы видим?

Во-первых, как к сожалению часто бывает, система внутреннего контроля качества и безопасности проведена формально. А здесь у нас вина юридического лица при вменении ему состава административного правонарушения.

Медорганизация отправила информацию об индикаторах риска, отправляла статистику. Система внутреннего контроля качества и безопасности нацелена в том числе и на то, чтобы прослеживать группу риска, которая присвоена медицинской организации, и реальное состояние дел.

Осмелюсь предположить, что ничего этого сделано не было. Ну и в конце концов, на основании информации, которую территориальный орган получал из любых источников. Имеет право получать, причем в режиме реального времени 24 на 7. На основании этой информации провели внеплановую проверку. Еще раз повторяю, возвращаясь к началу своей несколько эмоциональной тирады. Если у нас мораторий, это не значит, что вас вообще не будут проверять.

Вот тут у нас типичный пример.

Ну и пришли. У вас получается индикаторы риска зашкалили, а вы как медицинская организация заявления об изменении группы риска не посылали. То есть у вас система внутреннего контроля качества и безопасности получается только формально. Это опять же к вине юридического лица. И вот тут наступила расплата в виде привлечения к административной ответственности.

Поэтому будьте внимательны и аккуратны относительно своей внутренней системы контроля качества и безопасности.

У инспекторов территориального органа есть подходы к выявлению формальности этой системы внутреннего контроля качества и безопасности. Это вам будет вменено в вину.

Вы обязаны были ее вести. Соответственно вы вели ее формально. Это приравнивается к тому, что вы ее еще и не вели вообще. Вот так вот. Ну и самое главное во время моратория, уважаемые юрисконсульты, будьте внимательны, аккуратны. Вообще проверьте в какой группе риска у вас отнесена организация, это раз. И проверьте соответствие по каналам информации, относящейся к индикаторам риска.

Есть статистическая информация, есть информация в страховой организации, которая относительно вас ЭКМП провела, есть информация о расхождении диагнозов. Чтобы вообще эти три потока между собой бились и не противоречили.

Иначе у территориального органа возникнут вопросы. Ну вот, что я хотел бы сказать. Ну и китайский новый год, кстати, уже наступил. Если среди наших слушателей есть китайцы или приверженцы джинзиотерапии, ну, в общем, поздравляю вас, зелёный дракон прилетел!

А. Панов: Беру в руки зеленого дракона от Дмитрия и утверждаю: Дмитрий, расплата еще не наступила. Вопрос почему? Потому что в эту больницу еще зайдут страховые компании. И будет целевая экспертиза качества медицинской помощи. Со штрафными санкциями по полной программе. Это вторая расплата.

А будет еще третья расплата. Привлечение к административной ответственности и экспертиза качества медицинской помощи, которая едва ли будет оспорена в порядке реэкспертизы, да летальные исходы - прямой путь родственников пациентов для предъявления исков о компенсации морального вреда.

По-моему, по этой больнице, кажется, 5 летальных исходов. Я думаю, по сто тысяч рублей в пользу каждого родственника пациента районный суд вполне вынесет.

Что требовалось от больницы при наличии такого пациента? Да всё прописано!

Отправляете пациента в медицинскую организацию с первичным сосудистым центром. Отдайте этого пациента на специализированную медицинскую помощь и все. Вы все сделали - большая вероятность, что проблем у пациента не будет.

По непонятным причинам это не было сделано при наличии внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, ответственного лица, службы либо уполномоченного.

Документ о внутреннем контроле есть. Исполнение его, извините за выражение, бардак.

За что хочу похвалить Ростовский Росздравнадзор?

Вероятно, насколько я отслеживаю информацию, он первым привлек внимание к этой проблеме.

Пока что 4 медицинские организации привлечены к административной ответственности.

По трем еще дела не рассмотрены. Хотел бы ошибиться, но почему-то у меня прогноз такой, что им тоже влетит по 75 тысяч рублей административного штрафа.

Полагаю, что Ростовская губерния не единственная в таком роде. Если пройтись неводом по всем регионам страны, наверняка тенденция будет такая же.

Поэтому, уважаемые руководители, уважаемые юрисконсульты, службы по внутреннему контролю, которые, надеюсь, смотрят наше с Дмитрием профессиональное общение, отсутствие внеплановых проверок не должно вас расслаблять!

Самое главное, мы должны с вами заботиться о жизни и здоровье пациентов. И прилагать все для этого усилия. Тем более алгоритм очень простой – взяли и отвезли в специализированную медицинскую организацию.

Длительное выступление. Я обычно такие не практикую. Но скажем так, задело!

Дмитрий, благодарю за профессиональное общение. С вами прощаюсь. До свидания.

А сейчас послушаем еще мнение трех коллег: Николай Чернышук, Краснодар; Валерия Фефилова, Архангельск и Игорь Степанов, Ярославль. Последние два - члены Ассоциации юристов России.

Н. Чернышук. Информация о результатах внеплановой проверки Росздравнадзором лечебных учреждений по соблюдению законодательства в сфере оказания медицинской помощи вызывает у меня ряд вопросов. Во-первых, легитимность проведения подобной проверки. Ведь действующий мораторий на плановые проверки был продлен правительством до конца 2024 года.

Внеплановые же проверки допускаются в случае угрозы для жизни и здоровья населения только с разрешения прокуратуры. Можем, конечно, допустить, что такое разрешение было выдано, хотя по опыту прокуратура не слишком охотно согласовывает подобные проверки, даже если речь идет о проверке медорганизаций по индикаторам риска.

Считаю, что подобные действия обусловлены актуальностью сердечно-сосудистых заболеваний, которые заслуживают особого внимания государства в связи с тем, что уже очень давно они занимают первые строчки по инвалидизации и смертности. Причем эта статистика по всему миру.

Решение сердечно-сосудистых проблем с помощью кнута для медорганизации для меня лично представляется малоэффективным. Есть более эффективные методы, которые почему-то игнорируются.

Второе что мне непонятно как юристу, почему была применена именно статья 19.20 КОАП? Вообще-то эта статья для нарушителей, которые работают без лицензии и при этом не извлекают прибыль. Часть 3 статьи подразумевает грубое нарушение лицензионных требований.

К этому тоже есть вопросы. Например, изучив практику высших судов: Верховного Суда можно сделать вывод что в отношении медицинских организаций применение статьи 19.20 часто подлежит отмене.

Из нашего опыта работы с медицинскими организациями мы сталкиваемся с ситуациями, когда руководство больниц старается не портить отношения с Минздравом, Росздравнадзором, позволяя им выполнять свой план по проверкам и штрафам.

Наверное, они боятся драконовских мер, которые могут быть применены органом государственной власти в случае проявления непокорности.

Лично я считаю позицию лечебных учреждений такую соглашательную, как позицию неправильную.

Если больницы не обжалуют незаконное взыскание, то это может быть расценено как нецелевое расходование бюджетных средств. И тут уже вопросы могут возникнуть у прокуратуры.

В. Фефилова: Здравствуйте, уважаемые коллеги. Чтобы участвовать в сегодняшней конференции, я ознакомилась с решением суда, которое мы сегодня обсуждаем. Нашла его на сайте Мартыновского районного суда Ростовской области, дело об административном правонарушении № 5-2/2024.

Согласно данному решению, действительно, центральная районная больница Мартыновского района нарушила лицензионные требования и порядки, стандарты оказания медицинской помощи.

Так, центральная районная больница Мартыновского района госпитализировала больных с инсультами, хотя, согласно приказу Минздрава Ростовской области больные с инсультами должны доставляться в сосудистый центр.

В центральной районной больнице отсутствует круглосуточное-неврологическое отделение, отсутствует реанимационное отделение. Там нет возможности использовать рентгенохирургические методы обследования и лечения. Причем больные с инсультами должны, согласно порядку, госпитализироваться в максимально короткие сроки в организации, где могут оказать им медицинскую помощь.

ЦРБ Мартыновского района не могла оказать им необходимую медицинскую помощь.

Второе нарушение – это порядок маршрутизации больных уже с инфарктами. То есть согласно приказу Минздрава Ростовской области, больные с острыми инфарктами должны быть госпитализированы в другую больницу, не в ЦРБ Мартыновского района.

Однако в терапевтическом отделении находились пациенты с инфарктом. Три пациента, и не были переведены в другую медицинскую организацию. Таким образом, с инсультами было четыре пациента, с инфарктами 3 пациента, которые не были переведены в медорганизации, где возможно было оказать медицинскую помощь. И в итоге получилось 6 летальных исходов. 6 летальных исходов.

И мы сейчас с вами обсуждаем штраф в 75 тысяч рублей. Хотя я так считаю, что это только начало. В данном случае должно быть возбуждено уголовное дело. Либо халатность, либо оказание услуг, не отвечающим требованиям безопасности. Также родственники всех умерших пациентов имеют право на компенсацию морального вреда.

Поэтому я считаю, что не показатели смертности должны быть зоной внимания комиссии больниц по контролю качества, а порядки и стандарты оказания медицинской помощи, чтобы не допускать смертности населения, смертности пациентов в тех случаях, когда их можно было спасти. Спасибо за внимание. До свидания.

И. Степанов: Добрый день, уважаемые коллеги! Прежде всего хочется отметить, что речь идет скорее не о смертности, а о госпитальной летальности от инсульта и инфаркта в конкретной больнице.

На борьбу сердечно-сосудистыми заболеваниями выделяются большие средства, спрос по результатам идет и с руководством региона, и с главных врачей. Естественно, территориальный орган Росздравнадзора не остается в стороне от проведения контрольных мероприятий, если показатели летальности превышают целевые показатели.

Однако пункт 3 ст. 19.20 КОАП предусматривает ответственность за грубые нарушения лицензионных требований. В свою очередь соблюдение порядков оказания медицинской помощи является лицензионным требованием, причем наложенный штраф даже меньше предусмотренного для юридических лиц.

В порядках оказания медицинской помощи больным с инсультом и инфарктом предусмотрены как конкретные действия по оказанию медицинской помощи, так и временные интервалы, в течение которых данные действия должны быть осуществлены.

Может ли быть нарушен порядок оказания медицинской помощи в ЦРББ, работающий, вероятно, как первичный сосудистый центр? Вариантов может быть много.

Например, сломался аппарат компьютерной томографии, надо делать крюк в другую больницу. Сломался аппарат УЗИ, отсутствует специалист в штате, нет реактивов для анализов. Следует отметить, что обеспечение соблюдения порядков оказания медицинской помощи – это обязанность администрации медицинской организации. Также нельзя снимать ответственность и с региональных органов власти.

Хотелось бы отметить, что летальность и смертность от инфаркта и инсульта зависят не только от соблюдения порядков оказания медицинской помощи. Прежде всего, и инфаркт, и инсульт – это исход длительно текущего поражения сосудов, сердца, и начинать лечение надо минимум за 7 лет до заболевания, а не за 3 дня до смерти.

Профилактические меры надо начинать в молодом возрасте и скажутся на снижение смертности они через много лет. Кроме того, есть независимый фактор риска инсульта инфаркта. Это – возраст. Чем старше население, тем выше риски заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому начинать профилактику надо с молодого возраста. Тогда риски сердечно-сосудистыми заболеваниями будут меньше.

Спасибо!

Комментарии:

Комментарии для сайта Cackle