Видеоконференция Право-мед.ру № 251 (08) от 13 февраля 2024 года, на которой обсуждалась административная ТО Росздравнадзора по Ростовской области по привлечению медицинских организаций к административной ответственности по ч.3 ст.19.20 КоАП РФ.

Рассмотренный вопрос

• Показатели смертности пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения и инфарктами-зона особого внимания комиссии (службы, уполномоченного лица) по качеству и безопасности медицинской деятельности, ответственного за организацию и проведение внутреннего контроля в медицинской организации?

Участники:

• Панов Алексей Валентинович, главный редактор информационного портала Право-мед.ру, г. Омск , член АЮР
• Гаганов Дмитрий Борисович, юрисконсульт Ассоциации организаторов здравоохранения в онкологии г. Санкт-Петербург
• Степанов Игорь Олегович, врач - невролог, клинический фармаколог, юрист, председатель Ярославской областной общественной организации инвалидов-больных рассеянным склерозом "Гефест", г. Ярославль, член АЮР
• Фефилова Валерия Вячеславовна, медицинский юрист, г. Архангельск, член АЮР
• Чернышук Николай Владимирович, директор организации «Право на здоровье», г. Краснодар

Текстовая версия

А. Панов: 251-я с начала работы формата и 8-я в текущем году. Тема интересная, ранее нами не рассматривалась. Будем обсуждать проверки медицинских организаций по индикаторам риска.

Кто подбросил нашу тему? Правоприменитель. Территориальный орган Росздравнадзора по Ростовской области. Информация из паблика тероргана в VK. Свеженькая, за 7 февраля.

Что же произошло?

Терорган проверял центральную районную больницу в Мартыновском районе Ростовской области исходя из тех данных, что увеличились показатели смертности пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения. Была проведена внеплановая проверка и ЦРБ привлечена к административной ответственности в размере 75 тысяч рублей.

Напомню, что есть приказ Минздрава России 2021 года, где обозначены индикаторы риска.

На сайте районного суда изложено постановление по делу об административном правонарушении. Некоторые излечения из судебного акта перед вашими глазами. Итак, что же не сделали в больнице?

Прежде всего, не отправили пациентов в первичный сосудистый центр, который имеется в регионе.

И второе, есть внутренний контроль качества безопасности медицинской деятельности. Имели место летальные исходы, но целевые проверки по данным неблагоприятным фактам не проводились.

Представитель медицинской организации был в суде.

Больница не приняла мер по соблюдению необходимых требований.

Вопрос для обсуждения с коллегами.

С Дмитрием работаем очно. Ему возможность дать свои суждения по этому, извините, бардаку.

Д. Гаганов: Бардак, действительно, очень интересный. И он завязан на пагубной расслабленности, связанной с мораторием. О моратории все слышали. Вот так вот. Ну и из этого делает вывод, человеческий мозг так устроен. Ну, нас проверять, значит, и не будут вообще.

Зачем?

Обратите внимание, что самое главное это внеплановая проверка, раз. А внеплановая проверка то на чем основана? А основана она на статье 23 часть 9 Федерального закона о государственном контроле и надзоре. И там есть очень интересное положение: для выявления индикаторов риска орган надзора может получать сведения из любых достоверных источников. Как говорится, большой брат видит тебя в лице территориального органа.

И если вас не привлекли к административной ответственности, это не ваша заслуга, это наша недоработка, перефразирую известное выражение. В том числе в ходе профилактических и контрольных мероприятий от государственных органов и статистической и иной отчетности и из обращений граждан.

Дальше смотрим. Летом прошлого года приказ, уважаемый Алексей его уже привел, приказ 1018н. Пополнился двумя индикаторами риска. Интереснейшими. Во-первых, увеличение за квартал более чем на 10% фактов расхождения диагноза, установленного медицинской организацией, и диагноза, установленного по результатам патологоанатомических исследований. И пятый еще был добавлен: увеличение более чем на 10 процентов числа ЭКМП, проведенных страховыми медицинскими организациями в связи с несоблюдением стандартов медпомощи.

И что тут мы видим?

Во-первых, как к сожалению часто бывает, система внутреннего контроля качества и безопасности проведена формально. А здесь у нас вина юридического лица при вменении ему состава административного правонарушения.

Медорганизация отправила информацию об индикаторах риска, отправляла статистику. Система внутреннего контроля качества и безопасности нацелена в том числе и на то, чтобы прослеживать группу риска, которая присвоена медицинской организации, и реальное состояние дел.

Осмелюсь предположить, что ничего этого сделано не было. Ну и в конце концов, на основании информации, которую территориальный орган получал из любых источников. Имеет право получать, причем в режиме реального времени 24 на 7. На основании этой информации провели внеплановую проверку. Еще раз повторяю, возвращаясь к началу своей несколько эмоциональной тирады. Если у нас мораторий, это не значит, что вас вообще не будут проверять.

Вот тут у нас типичный пример.

Ну и пришли. У вас получается индикаторы риска зашкалили, а вы как медицинская организация заявления об изменении группы риска не посылали. То есть у вас система внутреннего контроля качества и безопасности получается только формально. Это опять же к вине юридического лица. И вот тут наступила расплата в виде привлечения к административной ответственности.

Поэтому будьте внимательны и аккуратны относительно своей внутренней системы контроля качества и безопасности.

У инспекторов территориального органа есть подходы к выявлению формальности этой системы внутреннего контроля качества и безопасности. Это вам будет вменено в вину.

Вы обязаны были ее вести. Соответственно вы вели ее формально. Это приравнивается к тому, что вы ее еще и не вели вообще. Вот так вот. Ну и самое главное во время моратория, уважаемые юрисконсульты, будьте внимательны, аккуратны. Вообще проверьте в какой группе риска у вас отнесена организация, это раз. И проверьте соответствие по каналам информации, относящейся к индикаторам риска.

Есть статистическая информация, есть информация в страховой организации, которая относительно вас ЭКМП провела, есть информация о расхождении диагнозов. Чтобы вообще эти три потока между собой бились и не противоречили.

Иначе у территориального органа возникнут вопросы. Ну вот, что я хотел бы сказать. Ну и китайский новый год, кстати, уже наступил. Если среди наших слушателей есть китайцы или приверженцы джинзиотерапии, ну, в общем, поздравляю вас, зелёный дракон прилетел!

А. Панов: Беру в руки зеленого дракона от Дмитрия и утверждаю: Дмитрий, расплата еще не наступила. Вопрос почему? Потому что в эту больницу еще зайдут страховые компании. И будет целевая экспертиза качества медицинской помощи. Со штрафными санкциями по полной программе. Это вторая расплата.

А будет еще третья расплата. Привлечение к административной ответственности и экспертиза качества медицинской помощи, которая едва ли будет оспорена в порядке реэкспертизы, да летальные исходы - прямой путь родственников пациентов для предъявления исков о компенсации морального вреда.

По-моему, по этой больнице, кажется, 5 летальных исходов. Я думаю, по сто тысяч рублей в пользу каждого родственника пациента районный суд вполне вынесет.

Что требовалось от больницы при наличии такого пациента? Да всё прописано!

Отправляете пациента в медицинскую организацию с первичным сосудистым центром. Отдайте этого пациента на специализированную медицинскую помощь и все. Вы все сделали - большая вероятность, что проблем у пациента не будет.

По непонятным причинам это не было сделано при наличии внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, ответственного лица, службы либо уполномоченного.

Документ о внутреннем контроле есть. Исполнение его, извините за выражение, бардак.

За что хочу похвалить Ростовский Росздравнадзор?

Вероятно, насколько я отслеживаю информацию, он первым привлек внимание к этой проблеме.

Пока что 4 медицинские организации привлечены к административной ответственности.

По трем еще дела не рассмотрены. Хотел бы ошибиться, но почему-то у меня прогноз такой, что им тоже влетит по 75 тысяч рублей административного штрафа.

Полагаю, что Ростовская губерния не единственная в таком роде. Если пройтись неводом по всем регионам страны, наверняка тенденция будет такая же.

Поэтому, уважаемые руководители, уважаемые юрисконсульты, службы по внутреннему контролю, которые, надеюсь, смотрят наше с Дмитрием профессиональное общение, отсутствие внеплановых проверок не должно вас расслаблять!

Самое главное, мы должны с вами заботиться о жизни и здоровье пациентов. И прилагать все для этого усилия. Тем более алгоритм очень простой – взяли и отвезли в специализированную медицинскую организацию.

Длительное выступление. Я обычно такие не практикую. Но скажем так, задело!

Дмитрий, благодарю за профессиональное общение. С вами прощаюсь. До свидания.

А сейчас послушаем еще мнение трех коллег: Николай Чернышук, Краснодар; Валерия Фефилова, Архангельск и Игорь Степанов, Ярославль. Последние два - члены Ассоциации юристов России.

Н. Чернышук. Информация о результатах внеплановой проверки Росздравнадзором лечебных учреждений по соблюдению законодательства в сфере оказания медицинской помощи вызывает у меня ряд вопросов. Во-первых, легитимность проведения подобной проверки. Ведь действующий мораторий на плановые проверки был продлен правительством до конца 2024 года.

Внеплановые же проверки допускаются в случае угрозы для жизни и здоровья населения только с разрешения прокуратуры. Можем, конечно, допустить, что такое разрешение было выдано, хотя по опыту прокуратура не слишком охотно согласовывает подобные проверки, даже если речь идет о проверке медорганизаций по индикаторам риска.

Считаю, что подобные действия обусловлены актуальностью сердечно-сосудистых заболеваний, которые заслуживают особого внимания государства в связи с тем, что уже очень давно они занимают первые строчки по инвалидизации и смертности. Причем эта статистика по всему миру.

Решение сердечно-сосудистых проблем с помощью кнута для медорганизации для меня лично представляется малоэффективным. Есть более эффективные методы, которые почему-то игнорируются.

Второе что мне непонятно как юристу, почему была применена именно статья 19.20 КОАП? Вообще-то эта статья для нарушителей, которые работают без лицензии и при этом не извлекают прибыль. Часть 3 статьи подразумевает грубое нарушение лицензионных требований.

К этому тоже есть вопросы. Например, изучив практику высших судов: Верховного Суда можно сделать вывод что в отношении медицинских организаций применение статьи 19.20 часто подлежит отмене.

Из нашего опыта работы с медицинскими организациями мы сталкиваемся с ситуациями, когда руководство больниц старается не портить отношения с Минздравом, Росздравнадзором, позволяя им выполнять свой план по проверкам и штрафам.

Наверное, они боятся драконовских мер, которые могут быть применены органом государственной власти в случае проявления непокорности.

Лично я считаю позицию лечебных учреждений такую соглашательную, как позицию неправильную.

Если больницы не обжалуют незаконное взыскание, то это может быть расценено как нецелевое расходование бюджетных средств. И тут уже вопросы могут возникнуть у прокуратуры.

В. Фефилова: Здравствуйте, уважаемые коллеги. Чтобы участвовать в сегодняшней конференции, я ознакомилась с решением суда, которое мы сегодня обсуждаем. Нашла его на сайте Мартыновского районного суда Ростовской области, дело об административном правонарушении № 5-2/2024.

Согласно данному решению, действительно, центральная районная больница Мартыновского района нарушила лицензионные требования и порядки, стандарты оказания медицинской помощи.

Так, центральная районная больница Мартыновского района госпитализировала больных с инсультами, хотя, согласно приказу Минздрава Ростовской области больные с инсультами должны доставляться в сосудистый центр.

В центральной районной больнице отсутствует круглосуточное-неврологическое отделение, отсутствует реанимационное отделение. Там нет возможности использовать рентгенохирургические методы обследования и лечения. Причем больные с инсультами должны, согласно порядку, госпитализироваться в максимально короткие сроки в организации, где могут оказать им медицинскую помощь.

ЦРБ Мартыновского района не могла оказать им необходимую медицинскую помощь.

Второе нарушение – это порядок маршрутизации больных уже с инфарктами. То есть согласно приказу Минздрава Ростовской области, больные с острыми инфарктами должны быть госпитализированы в другую больницу, не в ЦРБ Мартыновского района.

Однако в терапевтическом отделении находились пациенты с инфарктом. Три пациента, и не были переведены в другую медицинскую организацию. Таким образом, с инсультами было четыре пациента, с инфарктами 3 пациента, которые не были переведены в медорганизации, где возможно было оказать медицинскую помощь. И в итоге получилось 6 летальных исходов. 6 летальных исходов.

И мы сейчас с вами обсуждаем штраф в 75 тысяч рублей. Хотя я так считаю, что это только начало. В данном случае должно быть возбуждено уголовное дело. Либо халатность, либо оказание услуг, не отвечающим требованиям безопасности. Также родственники всех умерших пациентов имеют право на компенсацию морального вреда.

Поэтому я считаю, что не показатели смертности должны быть зоной внимания комиссии больниц по контролю качества, а порядки и стандарты оказания медицинской помощи, чтобы не допускать смертности населения, смертности пациентов в тех случаях, когда их можно было спасти. Спасибо за внимание. До свидания.

И. Степанов: Добрый день, уважаемые коллеги! Прежде всего хочется отметить, что речь идет скорее не о смертности, а о госпитальной летальности от инсульта и инфаркта в конкретной больнице.

На борьбу сердечно-сосудистыми заболеваниями выделяются большие средства, спрос по результатам идет и с руководством региона, и с главных врачей. Естественно, территориальный орган Росздравнадзора не остается в стороне от проведения контрольных мероприятий, если показатели летальности превышают целевые показатели.

Однако пункт 3 ст. 19.20 КОАП предусматривает ответственность за грубые нарушения лицензионных требований. В свою очередь соблюдение порядков оказания медицинской помощи является лицензионным требованием, причем наложенный штраф даже меньше предусмотренного для юридических лиц.

В порядках оказания медицинской помощи больным с инсультом и инфарктом предусмотрены как конкретные действия по оказанию медицинской помощи, так и временные интервалы, в течение которых данные действия должны быть осуществлены.

Может ли быть нарушен порядок оказания медицинской помощи в ЦРББ, работающий, вероятно, как первичный сосудистый центр? Вариантов может быть много.

Например, сломался аппарат компьютерной томографии, надо делать крюк в другую больницу. Сломался аппарат УЗИ, отсутствует специалист в штате, нет реактивов для анализов. Следует отметить, что обеспечение соблюдения порядков оказания медицинской помощи – это обязанность администрации медицинской организации. Также нельзя снимать ответственность и с региональных органов власти.

Хотелось бы отметить, что летальность и смертность от инфаркта и инсульта зависят не только от соблюдения порядков оказания медицинской помощи. Прежде всего, и инфаркт, и инсульт – это исход длительно текущего поражения сосудов, сердца, и начинать лечение надо минимум за 7 лет до заболевания, а не за 3 дня до смерти.

Профилактические меры надо начинать в молодом возрасте и скажутся на снижение смертности они через много лет. Кроме того, есть независимый фактор риска инсульта инфаркта. Это – возраст. Чем старше население, тем выше риски заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому начинать профилактику надо с молодого возраста. Тогда риски сердечно-сосудистыми заболеваниями будут меньше.

Спасибо!