Видеоконференция Право-мед.ру № 252 (09) от 20 февраля 2024 года, на которой обсуждалось выступление Владимира Путина 14 февраля 2024 года на пленарном заседании Второго форума будущих технологий «Современные медицинские технологии. Вызовы завтрашнего дня – опережая время».
А. Панов: Какую тему, коллеги, сегодня с вами будем обсуждать?
Информация о серьезных изменениях принципов подходов к работе системы здравоохранения пошла от В. Путина, который выступил 14 февраля на Форуме будущих технологий: современные медицинские технологии.
Что озвучил гарант Конституции?
Вопрос, который я вынес на обсуждение коллег.
Первым словом предоставляю Игорю Васильеву. Он - кафедральный работник из сферы общественного здоровья и здравоохранения.
И. Васильев: Спасибо, Алексей Валентинович. На самом деле тема заявлена широко и серьезно. Правда, пока не понятно что конкретно. В принципе какие основные положения можно вынести из того, что было нам доложено.
Если мы говорим о системе здравоохранения, надо сказать, что в постсоветское время произошло смещение акцента в цели здравоохранения. Дело в том, что на сегодняшний день она провозглашена в четвертой статье Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ. Это соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья. И оно связано с соблюдением государственных гарантией.
И это на самом деле было существенным изменением по сравнению с Семашковской советской моделью. Там, кстати, целью здравоохранения ставилось сохранение здоровья населения.
Можно долго говорить, но это немножко все-таки две разные цели. На самом деле, когда президент высказался, то возникло такое ощущение, что может быть какие-то сделаны будут шаги, которые нас будут возвращать к старой советской модели системы здравоохранения, где целью будет не соблюдение права, а непосредственная охрана самого здоровья.
Это возможно будет существенным изменением. Я не знаю как это оценить положительно или отрицательно. Все будет зависеть от того, как это будет делаться.
Но если говорить, что принципиально можно бы изменить, то я думаю, что на сегодняшний день мы уже в этой системе давно существуем. Она как-то нам приелась, мы к ней привыкли, но очевидно то, что существует у нас какой-то дисбаланс. Это одновременно существование страховой модели здравоохранения и прямого административного управления Министерством здравоохранения.
Очевидно, что многие функции дублируются. И на мой взгляд система обязательного страхования выполняет чисто декоративную вещь. Именно этот диссонанс возможно стоило бы убрать.
В этом случае, я думаю , можно существенно сократить расходы и увеличить целевое воздействие на здравоохранение. Именно государственное воздействие на состояние здоровья.
Это также звучало в речи президента: реформировать первичное звено. И то что видится - необходимо увеличивать взаимодействие именно терапевтов, врача семейной или общей практики. Чтобы он был в постоянном контакте со своим пациентом, а не выполнял функцию секретаря, некоего человека, который пишет бумаги.
Эта тема очень серьезного глубокого разговора. Я надеюсь, что станет предметом в дальнейшем и научных исследований.
Формат нашей передачи развивать эти положения не позволяет. На мой взгляд эти основные направления возможны к изменению.
А. Панов: Задел сделан со стороны организации здравоохранения. Дмитрий, продолжайте.
Д. Гаганов: Я бы хотел обратить внимание на аспекты, может быть, не совсем бросающиеся в глаза.
Во-первых, это форум будущих технологий. Это определенный угол зрения на медицину. Причем этот угол зрения на медицину, по сути дела, ее меняет. И на это есть вообще прямые указания.
Во-первых, первый абзац, который вы привели, содержит термин «человек и его здоровье», которые должны находиться в центре всей системы здравоохранения.
И если без связи со следующим абзацем, это вроде бы общие фразы. У нас есть принципы системы охраны здоровья в федеральном законе 323- ФЗ. Ну что ж тут нового?
Но если внимательно изучить, мы увидим следующее: «Предстоит задействовать». То есть это будет. Уже распланировано. Гарант нам говорит о том, что уже обязательно случится - весь потенциал передовых цифровых и медицинских технологий.
Соответственно, подход у нас основан на цифровых и медицинских технологиях одновременно. То есть это надо воспринимать как единое целое. Если человек и его здоровье, то это определенная модель человека и модель его здоровья.
Осмелюсь предположить, что это цифровая модель человека и цифровая модель его здоровья. Из чего она состоит мы видим во втором абзаце: «Технология управления на основе данных. Индивидуальные лекарства. Ну и дальше оборудование. Дистанционный мониторинг здоровья».
То есть, что мы видим? Модель человека и его здоровья, цифровая, будет находиться в центре всей системы здравоохранения, которая будет переведена на цифровые рельсы. Извините за такое грубоватое сравнение.
Что касается правовых оснований. Во-первых, это повсеместное внедрение государственных информационных систем и операторов, которые связаны с этими ГИСами. Ну и второе, если мы откроем закон 323 - ФЗ, то в статье 2 мы видим по основным понятиям. Понятия, указанные в настоящей главе, могут быть уточнены в соответствии с программой экспериментального правового режима (ЭПР).
Модель человека и его здоровья сейчас вырабатывается внутри ЭПР, они действуют. У нас несколько ЭПР связаны с дистанционными технологиями. Это раз. И с мониторингом данных. Тоже несколько юрлиц.
Это будет распространено на всю систему охраны здоровья. Вот коротко, что я увидел в послании- президента Российской Федерации.
А. Панов: Еще одну глубинную мысль Владимира Владимировича мы, наверное, раскрыли. Мужчины высказались. Валерия, что скажет женская часть нашей аудитории?
В. Фефилова: Ну, я как всегда о своем, о наболевшем. Я считаю, чтобы реализовать принцип того, чтобы в центре здравоохранения находился человек, его здоровье, а не количество услуг, нужно изменить подход к оплате медицинской помощи и к распределению объемов медицинской помощи.
Все мы знаем, что медорганизации получают средства за оказание медицинской помощи по выделенным объемам: и медицинской помощи, и финансового обеспечения. И очень часто все это не совпадает и не соответствует действительности. Несмотря на наличие всех цифровых технологий, современных баз все медицинские организации отправляют счета в территориальные фонды. У ТФОМС имеется информация по фактически оказанной медицинской помощи. Однако объемы медицинской помощи сверх выделенных Комиссией объемов не распределяются, не добавляются. Счета не оплачиваются. Медицинские организации не получают оплату за медицинскую помощь, которая была превышена сверх выделенных объемов.
Поэтому они не заинтересованы в охране здоровья человека. У нас сейчас в центре системы здравоохранения все-таки находятся средства ОМС, а не здоровье человека.
Медорганизации, так как они не получают оплату, будут отказывать гражданам в случае исчерпания объёмов. Поэтому пациенты станут ждать по полгода операций, исследований, потому что нет объема определенных средств. Сейчас у нас в центре системы здравоохранения количество услуг и средства ОМС.
И, соответственно, вместо профилактики здоровья граждан, которой они занимаются самостоятельно, поедая чеснок, нужно, на мой взгляд, вносить изменения в законодательство в сфере ОМС.
Это три основных момента.
Нужно убрать ограничения в оплате оказанной медицинской помощи, которые установлены в 326-м федеральном законе. Там сказано, что размер территориальной программы ограничивается бюджетом территориального фонда. Денег нет, поэтому медицинская помощь оплачиваться не будет.
При этом, несмотря на наличие всех этих баз, цифровых технологии и так далее, вся информация имеется. Но ее никто не анализирует. То есть, территориальные фонды получают информацию, что проведено столько-то исследований, оказано столько-то медицинской помощи. Они отклоняют счета от оплаты, потому что не выделены объемы, и никто эту информацию никуда не направляет.
Она отсутствует в различных отчетах, ее нигде нет. То есть просто оплаты нет и все. Поэтому и также территориальные фонды и комиссии не могут посчитать объем финансового обеспечения. Очень часто он не совпадает. И они не понимают почему. Потому что они умножают объем медицинской помощи, количество исследований, на средний норматив финансовых затрат, который непонятно как посчитан, а не на тарифы. И поэтому по концу года получается, что денег почему-то не хватило.
Я считаю, что нужно дать доступ к средствам нормированного страхового запаса не страховым медицинским организациям, а непосредственно медицинским организациям. Потому что у страховых медицинских организаций не заканчиваются средства ОМС. К ним не поступают счета на оплату сверх распределенных объемов, они отклоняются территориальным фондом. Деньги есть, они находятся в нормированном страховом запасе. Однако этот нормированный страховой запас возвращается обратно в федеральный фонд.
Так, допустим, в Архангельской области он составлял 2,6 млрд. Однако при этом деньги были возвращены, а фактически оказанная медицинская помощь не была оплачена. Пациенты не получают необходимой медицинской помощи в связи с этим.
Считаю, что нужно внести изменения. Обязать Комиссии по разработке территориальный программ выделять объемы за фактически оказанную медицинскую помощь. Сейчас они этого не делают.
То есть медорганизация обязана оказать медпомощь. При этом мы ничего выполнять, выделять не будем, мы не обязаны. Я считаю, что нужно выносить изменения в законодательство, чтобы это все работало. У меня все.
А. Панов: Благодарю. Мария, с вашей позиции.
М. Галюкова: Если мы сегодня говорим про принципы реформирования здравоохранения, то я для себя выделила несколько принципов.
Прежде всего, это принцип эффективного использования искусственного интеллекта и новейших инновационных разработок. Как, наверное, человек, занимающийся и наукой, и практикой, мне интересно сочетать и практику, и науку. Если мы обратимся к реальным ситуациям, которые, как говорится, на земле у нас возникают, то в сфере инновационных разработок, инновационных каких-то мероприятий мы имеем дело со следующим.
Пациенты в силу своего возраста, личностных особенностей, образования достаточно сложно воспринимают именно современную информацию, технологичную информацию.
Например, у пожилого пациента могут отсутствовать навыки работы со смартфоном, которые обеспечивают деятельность телеконсультирования.
И ошибочно думать, в принципе, что пациенты, которые обращаются за медицинской помощью, виртуозно владеют навыками работы с гаджетами, которые обеспечиваются именно работой искусственного интеллекта.
Другой пример, который недавно был, я могу привести. Студентка звонит в регистратуру, ей объясняют механизм записи на приём обследования, но она не понимает, что ей нужно делать. Она просто не приспособлена к самостоятельному решению проблем.
И говоря об инновационных технологиях, мы столкнёмся с тем, что необходимо будет обучать не только врачей, но и пациентов этой взаимной коммуникации.
Следующий принцип, который я бы выделила, это принцип доступности и эффективности диспансеризации. Диспансеризация это достаточно мощное средство для своевременного выявления скрытой патологии Это не для кого не секрет. Но мы прекрасно знаем о том формализме, с которым она проводится. И здесь нужно прорабатывать, с одной стороны, менталитет, которым воспринимается сам факт диспансеризации. С другой стороны, объем диспансеризационных услуг, который нужно корректировать, увеличивать и подстраивать под конкретную категорию населения.
В небольших городах, например, с диспансеризацией существует проблема. Это очень длительный лист ожидания в очереди к записи на прием специалистов. То есть это тот момент, который указан и в стратегии развития системы здравоохранения, и в принципе, который стоит на первом плане, на передовой.
Следующий – это принцип эффективности контроля качества оказания медицинской помощи.
На сегодняшний день у нас существует огромный разрыв между государственной и частной медициной. Частная медицина сегодня нацелена на продажу. И что мы имеем, с чем мы сталкиваемся?
В клиниках допускается произвольный отказ от оказания медицинской услуги, если это не выгодно медицинской организации. Мы все прекрасно знаем о таком понятии, как средний чек, который нужно повышать за счет доверчивого пациента.
Директора, главврачи у нас ориентированы на лиды. Они не ориентированы на пациента, абсолютно забывая о том, что когда у нас начинается оказание медицинской помощи, продажи должны у нас заканчиваться.
И в целом, о чем это говорит? Это говорит об отсутствии полноценного контроля за частным сектором здравоохранения. СРО в какой-то мере компенсирует этот недостаток, но их влияния явно недостаточно.
Поскольку у нас государственные клиники ориентированы на ОМС, то я всегда задаюсь вопросом, а кто у нас те специалисты, которые решают вопрос о достаточности объема медицинской помощи, о качестве медицинской помощи и вообще какой реальный уровень их компетенции.
В моей практике ни одно заключение о качестве оказания медицинской помощи не выдерживало критического анализа со стороны судебных экспертов. Это факт.
И в этой связи я обозначила бы следующую проблему: кто у нас занимается вопросом качества оказания медицинской помощи? Реально все и никто.
У меня такое предложение, раз мы говорим о реформировании здравоохранения.
Относительно недавно у нас был создан институт Финансового уполномоченного. Я напомню, что Финансовый уполномоченный – это независимое должностное лицо, которое разрешает спор между потребителями услуг и финансовыми организациями.
А что если нам предусмотреть возможность ведения аналогичного института, но в здравоохранении. Например, медицинский уполномоченный.
И при этом мы полностью выведем экспертизу оказания качества медицинской помощи из-под остальных организаций: Минздрава, Росздравнадзора, страховых компаний. И в принципе получим достаточно эффективный инструмент защиты и прав пациентов, и прав врача. Чем это не реформирование здравоохранения?
И последнее, что я хочу сказать, это принцип доступности паллиативной медицинской помощи.
Дело в том, что у нас существует проблема дожития тех пациентов, которые обречены на смерть. И что у нас делают медицинские организации? Они выписывают пациентов, чтобы они умирали дома, чтобы не портить показатели смертности. И родственники сталкиваются с тем, что они не в состоянии либо в силу финансовых возможностей, либо в силу отсутствия специальных навыков обеспечить именно качественный паллиативный уход.
Это та проблема, которая в том числе будет ориентирована на человека, на качество его жизни, не обязательно в начале, скажем так, его развития: молодость, средний возраст, но и в том числе на здоровье, когда человек уже заканчивает свой жизненный путь.
Обобщая это всё, проблем в здравоохранении на самом деле очень много. И то, что на них обращают внимание, и то, что у нас государство готово к их решению и конструктивному подходу, я считаю это очень и очень важно. Спасибо.
А. Панов: Хороший взгляд со стороны представителя судейского сообщества. Продолжу. Коллеги. В чем я с гарантом Конституции не согласен? Почему нужно упор делать именно обязывать здравоохранение заниматься сбережением здоровья граждан?
Кто как не я должен заботиться о своем состоянии здоровья и его сбережении.
Сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания. Они что, возникают из-за здравоохранения? Из-за нашего отношения к окружающей действительности. Малая физическая активность, переедание и так далее.
Единственно ,что убеждения: «Нужно больше двигаться, нужно правильно питаться!», - не работают.
Здесь нужна цифровизация, когда все данные о нашей повседневности уходят в искусственный интеллект и он же вежливо говорит: «Алексей Валентинович, надо сегодня километра на полтора-два побольше проходить, чем ты обычно проходишь». И тогда у меня в голове что-то возникает (о здоровье).
В этой сфере я вижу какие-то возможности влияния принципов сбережения здоровья населения через нашу обязанность заботиться о своем состоянии здоровья. 323 закон об этом однозначно говорит.
Далее, обратимся к существующим принципам в сфере охраны здоровья Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ, статья 4: приоритет интересов граждан при оказании медицинской помощи, доступность и качество медицинской помощи.
Что еще в эти принципы можно внести сногсшибательное? Только от системы Семашко что-нибудь добавить, как Игорь Васильев предлагал. Все есть, все изложено.
С чем я буду согласен с Валерией? Деньги нужны. Возьмем специальную военную операцию. Государство внесло деньги для достойных выплат нашим военнослужащим, добровольцам. Народ пошел.
Внесли деньги через госбюджет в оборонку - пошло увеличение объема вооружений.
Здесь то же самое. Одним из принципов нормативно- правового регулирования сбережения здоровья населения должно быть достаточное финансирование. Будут деньги - будет реакции со стороны системы здравоохранения. Вот прежде всего главное, что должно быть решено в подзаконных нормативных актах.
Потому что у нас идет декларация, как говорила Валерия, одного, а по факту случается совершенно другое.
Ну и еще хочу маленький нюанс внести. Что-то лет шесть восемь назад В. Путин на очередном Послании Федеральному Собранию говорил о введении страховых принципов в системе обязательного медицинского страхования.
Я тогда ожидал что же такое будет? А спустя некоторое время, оказывается, страховые представители явились тем страховым принципом, который был введен в систему обязательного медицинского страхования.
Где сейчас эти страховые представители? Конечно они есть, но их влияние на систему ОМС посредственно.
Гарант Конституции идеологию продвинул, как-то она будет реализована. Сейчас мы выяснили, что это поле непаханое и какое-то нормативно- правовое регулирование будет. Но главное - должны быть деньги. Все остальное приложится. Конечно с контролем за использованием этих дополнительных средств. Коллеги, спасибо за профессиональное общение.
И. Степанов: Уважаемые коллеги, полностью поддерживаю инициативу Владимира Владимировича Путина. Действительно, в последнее время появились прорывные технологии диагностики и лечения, в том числе с использованием систем искусственного интеллекта.
Но чтобы все это заработало, необходимо решить системные проблемы здравоохранения. Для решения любых проблем необходимо два ресурса – финансы и мотивированные люди, а еще воля руководителя.
Что у нас в стране? Я не беру Москву. Тут все более-менее в порядке за счет аккумулирования финансов в частности.
А что на местах?
Прежде всего у нас существует два параллельных сектора здравоохранения. Государственный с двойным финансированием: ОМС и бюджет, и частный.
Что происходит в государственном секторе? Большой уровень кредиторской задолженности, вследствие чего урезание стимулирующих выплат врачам, переход медицинского персонала в частный сектор.
Второй проблемой здравоохранения является прерывистое развитие. Формируется национальная программа, выделяются деньги, осваивается бюджет. Все вроде хорошо, но через пять лет новая программа, а оборудование, закупленное по старой программе, устаревает. Надо менять, а денег нет. Нужно долгосрочное планирование и его финансовое подкрепление.
Третьей проблемой является снижение престижа врачебной профессии. Причем в этом большая заслуга СМИ.
Что нужно, чтобы решить проблемы и создать улучшенную версию здравоохранения?
Прежде всего провести аудит системы здравоохранения и оценить реальные суммы требуемых вложений. Обеспечение целевых показателей не на словах и не на манипуляциях со статистикой, а реальных.
Если есть проблемы, необходимо их честное обсуждение, иначе их не решить. И, конечно, необходимо поднимать престиж и защищать врача, как в СМИ, так и на законодательном уровне. Как в известном фильме: «Врач сыт, и больному легче». А также создавать условия для пациентов для комфортного их обслуживания в медицинских организациях.
А право? Право должно регулировать правоотношения в соответствии с поставленными президентом целями.