А. Панов: 254-я видеоконференция с начала работы формата с 2016 года и 11-я в текущем году.

Термин «медицинские ошибки» не мой.

Что явилось информационным поводом для профессионального общения коллег?

Подобную тематику близкую уже рассматривали 8 февраля.

Обсуждалась резолюция о возможности возбуждения уголовных дел в отношении медицинских работников только после проверки обстоятельств профессиональными медицинскими организациями.

Далее тот вопрос, который я вынес на обсуждение моих уважаемых коллег.

Переходим к общению. Начинаем с запада. Дмитрий Гаганов. Дмитрий, появится ли новая экспертная организация?

Д. Гаганов: Сразу бы хотел сказать, что скорее всего нет. Потому что сама постановка вопроса о целесообразности расширения практики привлечения. Иначе у нас бы получилась одна единственная экспертная организация и судьи в определении стали бы писать одну и ту же экспертную организацию. Это невозможно и принцип независимости судебной власти будет нарушать.

Что возможно? Что я предполагаю? Во- первых, если провести аналогию с заключениями уполномоченного по защите прав потребителей финансовых услуг (финансового омбудсмена). Он выдает определенный документ, который надо обязательно учитывать в гражданском судопроизводстве.

В нашем случае я вижу два варианта. Национальная медицинская палата (НМП) по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников (я этого термина буду придерживаться из учебника судебной медицины 90-х годов) будет выдавать консультационное заключение специалистов.

Единственно на какой стадии- не совсем понятно! Говорится о расследовании. У нас еще есть стадия, когда решается вопрос о возбуждении уголовного дела, и там назначается экспертиза по постановлению следователя.

Получит ли доступ сюда Национальная медицинская палата, тоже непонятно. Большой вероятностью будет консультационное заключение специалиста от Национальной медицинской палаты.

Это статус по статье 53 Уголовно-процессуального кодекса. Ну и формулировка статья 80 УПК РФ - суждение по вопросам, поставленным перед специалистом сторонами.

В данном случае у нас будет лицо, в отношении которого открыто уголовное судопроизводство. И вот это консультационное заключение специалиста будет оцениваться судом вообще по своему усмотрению. Это одно направление.

Второе направление, что да, в качестве экспертной организации, но наряду с другими, которым будет поручено ответить на вопросы, сформулированные в определении суда о назначении судебно-медицинской экспертизы.

Тут тоже много вопросов, потому что Национальная медицинская палата придерживается своей методологии научных исследования. В 2019 году было выпущено издание – Карта дефектов медицинской помощи, пособие для медицинских работников и экспертов.

Совершенно удивительно, потому что данный документ не имеет даже рекомендательного характера. По сути дела это позиция Национальной медицинской палаты. Методология изложена, начиная с 15-й страницы, может вступать в противоречие, например, с методологией, которой придерживается судебно-медицинский эксперт из другой экспертной организации.

Ну и еще вопрос, будет ли обязательным для применения другими экспертными организациями эта карта дефектов? На вряд ли! Полагаю, что на входе будет консультационное заключение специалистов от НМП, которое будет оцениваться судом.

В уголовном производстве многочисленные исследования говорят не о совсем ясном статусе заключения специалиста. Вот что я хотел бы сказать.

А. Панов: Начало положено. Продолжает Игорь Васильев.

И. Васильев: Я несколько по-другому понял. Я так считаю, что здесь все-таки речь идет именно об экспертизе, о судебной экспертизе. Потому что из текста явствует именно это. На самом деле это огромная проблема. Контактируя с работниками следственных органов, органов дознания, проведение судебно-медицинских экспертиз по врачебным делам, ну это огромная проблема, потому что сроки затягиваются.

У нас фактически нет специализированных экспертных учреждений, но те учреждения, бюро судебно-медицинских экспертиз, которые проводят подобные экспертизы, у них в штате в принципе нет работников. Невозможно в штате иметь таких работников по всем медицинским специальностям, потому что вопросы возникают по гинекологии, педиатрии, терапии, хирургии, неврологии и так далее.

Соответственно, они привлекают сторонних экспертов и эта проблема уже давнишняя. Сроки экспертиз затягиваются. Если вы помните, что все так называемые медицинские дела, там срок давности привлечения они, как правило, небольшой тяжести ,средней тяжести, чаще всего два года срок давности. И очень часто дела выходят за эти сроки именно по причине длительности проведения судебной экспертизы. Поэтому эта проблема есть.

Как мы помним, мы с вами тоже обсуждали на конференции, у нас уникальный случай, когда у нас Следственный комитет получил лицензию на медицинскую деятельность.

И на сегодняшний день Следственный комитет проводит судебно-медицинские экспертизы. На мой взгляд, это - нонсенс. Но, тем не менее, они тоже не справляются, и этот вариант решения никакого улучшения не принес.

Мне кажется вполне разумно привлекать некие организации, в которых вот эти все врачи находятся в избыточном количестве.

И один из вариантов, который очевидно за рубежом используется, это так называемые общественные организации медицинские. Безусловно, во многих странах, допустим, в Израиле, они очень большое количество вопросов решают, включая допуск к медицинской деятельности и так далее.

Поэтому, в принципе, решение достаточно логичное, но я, работая во многих общественных организациях. Я был и в правлении стоматологов, ассоциации стоматологов - СТАРР Новосибирской области. Пытался я продвигать эти дела, даже пытался организовывать экспертные группы, которые принимали участие в экспертизе через общественную организацию.

Вы понимаете, у меня сложилось впечатление, что в России что-то сделать в общественной организации, структурированной, невозможно.

Поэтому у меня, дай Бог бы, честно говоря, скепсис по поводу возможности появления вот такого работоспособного учреждения.

В свое время я и публиковался, и занимался. На мой взгляд, эти вопросы проведения экспертиз по делам о медицинских ошибках, как здесь назвали, по преступлениям, связанным с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, должны все-таки проводить учебное заведение.

Я занимался этим в Новосибирском государственным медицинском университете, потому что у нас есть все кафедры. Медуниверситеты, мединститут, медучилище, они все преподают новейшие методики, которые на сегодняшний день соответствуют всем стандартам.

Поэтому, по большому счету, эти учреждения, вертикально подчиненные, находятся в структуре университета. В них все профессора, доценты, кандидаты, специалисты, лучшие специалисты в своей области. Поэтому я бы думал, что вот это в нашей ситуации было самое лучшее. Но практики такой нет. Более того, лицензирование учреждения. Соответственно, если затраты идут на лицензирование, то учреждение старается просто зарабатывать деньги.

Сегодняшняя ситуация: возникает частное экспертное учреждение, которое опять же начинает где-то искать сторонних специалистов, которые структурно не входят в эту организацию, а работают по гражданско-правым или временно-трудовым договорам.

Поэтому, вот такое мое мнение. Дай бог, если такое получится. Но боюсь все-таки, что жизнь нас разочарует. Вот, пожалуй, моя точка зрения.

А. Панов: Точка зрения Игоря Васильева общественная организация хороша, но не в рамках процессуальной деятельности. Николай, ваш взгляд на обозначенную проблему и предложение?

Н. Чернышук: Мой взгляд заключается в следующем. Национальная медицинская палата уже неоднократно пыталась оказать влияние на ход расследования уголовных дел.

Большая часть взаимодействия палаты со следственными органами сводилась к попыткам общественного давления для принятия необходимых решений следователя.

Следователь у нас независим, но общественное давление никуда не денешь.

В обсуждаемом поручении не говорится, как именно будет привлекаться НМП к расследованию уголовных дел. Здесь я вполне согласен с коллегами о том, что в первую очередь идет речь про судебно-медицинскую экскурсию. Мы это понимаем все, хотя прямо об этом не говорится. Я считаю, причиной возникновения такого поручения -повышенная тревожность медицинского сообщества, связанная с уголовной ответственностью.

В целом интерес к медицинскому праву возрастает сейчас именно со стороны физических лиц, врачей, медицинских работников, медсестер.

А для юридических лиц на сегодняшний день, лечебных учреждений, пока действует марафон на проверки, и они как бы в таком расслабленном достаточно состоянии находятся, и уголовная ответственность их особо не касается.

То, что если говорить о заинтересованности сторон, то предложенная инициатива полезна в первую очередь Национальной медицинской палате. А это позволит организации повысить свой статус и привлечь новых участников и создать новые источники финансирования. Это мое мнение, это мой взгляд.

Заинтересованность врачей в данной инициативе также понятна. Эти призрачные надежды на избавление от уголовной ответственности, они в этом поручении приобрели определенную форму.

Национальная медицинская палата представляется для врачей таким щитом, который обеспечит надежную защиту в случае возникновения такой необходимости.

Для меня также очевидны политические мотивы. Соответствующая риторика, она свойственна данному периоду, ведь представители бюджетной сферы они отличаются своей активностью и лояльностью на выбор.

Какое преимущество у Следственного комитета и у Верховного суда. Почему вообще вопрос об участии НМП предложили рассмотреть именно им?

Как известно экспертиза является «царицей доказательств». Кто-то может со мной не согласиться, но на практике это именно так. Проведение судебно-медицинской экспертизы для Следственного комитета является на сегодняшний день актуальной задачей, с которой пока им не удается эффективно справиться из-за отсутствия необходимых специалистов.

Суды тоже часто теряются в вопросах назначения экспертизы. Куда назначать, кому поручить. И тут, конечно, на помощь приходит НМП, в которой наибольшее количество специалистов, которые готовы дать свои заключения в любых отраслях знаний.

Коллеги уже озвучивали о том, что собрать в одной организации все медицинские специальности в одной экспертной организации практически неразрешимая задача. И думаю, что НМП с удовольствием предоставит своих специалистов для участия в работе следственного экспертного центра. 

У нас остаются пациенты и их родственники, которые обратились с заявлением в Следственный комитет. На сегодняшний день для следователей они остаются приоритетными. Именно они пишут жалобы, заявления в Москву, к Бастрыкину и так далее.

Часто на их мнение ориентируется следователь при вынесении решения, куда будет назначена экспертиза. В целом, последствия такой инициативы, конечно же, будут зависеть в первую очередь от НМП.

Если они продолжат защищать медицинских работников, игнорируя очевидные нарушения, то просто дискредитируют себя и им перестанут доверять. Если будут объективно давать оценку ситуации, то смогут занять свое место в системе медицинского права. Они его уже заняли, но сейчас они усиливают свои позиции с помощью власти.

В целом, если отбросить контекст этой инициативы, то мне она представляется определенным откатом тех преимуществ, которые получил Следственный комитет при создании экспертных центров по медицинским ошибкам.

Следственный комитет не справился с задачей о проведении быстрой, точной, четкой экспертизы, которую поставил перед ней Бастрыкин.

И сейчас они получают другую возможность привлечения судебных экспертов для проведения, для дачи заключения. Как это сработает? Повторю, что это зависит от Национальной медицинской палаты.

А. Панов: Благодарю, Николай. Интересное дополнение. Ну а теперь предоставляю слово новому участнику -Дмитрию Кашка. Что скажете, Дмитрий?

Д. Кашка: Благодарю вас за возможность. Как отставной военный я рассматриваю в первую очередь поставленную задачу для исполнения. Поэтому, если поручил президент исполнить, то стоит рассмотреть, как это исполнить наиболее плодотворно, а не рассматривать, исполнять или не исполнять вообще.

Я считаю, что нужно рациональное использование Национальной медицинской палаты как некого фильтра для первичного отбора врачебных дел, которые действительно имеют признаки грубых нарушений и дальнейшее направление их в Следственный комитет.

Дела, которые на мой взгляд, будут квалифицироваться как ошибки, именно ошибки без признаков халатности при первичной оценке. Их уже возможно более глубокую оценку провести в рамках НМП, используя зарубежный опыт, для того, чтобы провести эту декриминализацию медицинской ответственности, чтобы уменьшить количество уголовных наказаний.

И уже в рамках НМП, используя специалистов узкого профиля, оценивать действия врачей с дальнейшим проведением каких-то организационных выводов.

Еще раз подчеркну, чтобы направление было не на уголовное наказание, а на исправление ситуации, недопущение сложившейся ситуации в дальнейшем.

Если Национальная палата видит, что в признаках работы врача есть явные нарушения, которые подлежат уголовному наказанию, то дальнейшее уже направление в Следственный комитет для классификации по статьям Уголовного кодекса и наказания при наличии необходимости.

А. Панов: От военных желание сказать: Да, готовы исполнить!

Мария, по возможности, процессуальный взгляд в рамках судопроизводства, потому что поручение - одно, исполнение другое, право применения совершенно третье.

М. Галюкова: Да, абсолютно верно. Но начнем с того, что поручение дано, и чтобы выполнить это поручение, нужно проявить максимальный профессионализм, потому что поручение президента – это максимальная ответственность.

Что мы имеем на сегодняшний день? В 2018 году руководство НМП уже выразило готовность проводить такого рода экспертизы. Но под лозунгом минимизировать количество уголовных дел и передать решение вопросам о возбуждении уголовных дел в руки Национальной палаты.

Что такое проведение экспертизы качества оказания медицинской помощи либо как вариант судебно-медицинской экспертизы? Это независимость.

И если Национальная палата берет на себя ответственность проводить такие экспертизы, значит априори она должна будет отказаться от подобного рода утверждений и взглядов, потому что Национальную палату в данном случае не должно интересовать медицинская ошибка либо не медицинская ошибка. Должно интересовать только объективная истина и те деяния, которые совершил либо не совершил конкретный врач в конкретной ситуации. Это во-первых.

Во-вторых, какие эксперты будут проводить эту экспертизу? В 2013 году Национальная медицинская палата подписала соглашение с Минздравом о взаимодействии. Безусловно, это хорошо, это положительно. Но Следственный комитет придерживается позиции о том, что специалисты Минздрава не должны принимать участие при производстве экспертиз по так называемым врачебным делам. И в данном случае это будет противоречием. Будут ли принимать специалисты Минздрава, врачи из системы здравоохранения непосредственное участие в проведении экспертизы? Как мне кажется, безусловно, будут, потому что…

И в данном случае нужно очень четко проводить оценку профессионализма именно экспертов.

Следующий момент. А где будут проводиться эти экспертизы? Либо непосредственно в Москве, либо по регионам. Но на сегодняшний день филиалы НМП в регионах не готовы к проведению экспертной деятельности. Я проанализировала сайт Национальной медицинской палаты и вот что на нем увидела. Действительно создан Центр проведения независимой экспертизы. Но мне очень резко бросилось за глаза слово «независимая». Если у нас во главе угла, это классика уже юриспруденции, ставится слово «независимая». значит, независимости там в принципе нет. Экспертиза, она уже экспертиза у нас.

Соответственно, мы убираем слово «независимая».

В плане методологии я абсолютно согласна с Дмитрием Гагановым, потому что то, что презентует Национальная медицинская палата, вызывает как минимум дискуссии об обоснованности и целесообразности.

Если мы обратимся, скажем так, к более тонким вопросам, то на том же сайте НМП размещено примерно типовое положение о проведении экспертизы. И пункт 13.1 говорит нам о том, что заключение составляется Национальной медицинской палаты после того, как эксперт сделал свои выводы.

Ни в УПК, ни в ГПК, ни в КАСС подобного рода в принципе нет.

Заключение составляет эксперт, подписывает выводы. И, разумеется, да, допустимо утверждение руководителям экспертного учреждения.

То есть, чтобы говорить о том, что мы будем проводить экспертизы, нужно, в принципе, иметь представление о методике проведения судебных экспертиз и экспертиз на уровне следствия.

Если Национальная медицинская палата будет готова сделать такой шаг, пересмотреть свои методики и, в принципе, работать над этим, ну, наверное, это действительно положительное решение, которое стоит реализовывать и в какой-то мере разгрузить Следственный комитет.

Но еще раз повторюсь, для того, чтобы реализовать данный шаг, нужно проделать очень большую работу, в том числе правовую и процессуальную работу. Говорить о том, что мы будем проводить действительно качественные экспертизы. Спасибо.

А. Панов: Спасибо. Говорю, рад, что вы с нами. Продолжим, коллеги. Обычно у нас поручения господина Путина появляются после круглых столов, прямых линий, выступлений в рамках общественной деятельности Владимира Путина.

В общем-то, я не припомню, чтобы вопросы привлечения Национальной медицинской палаты к проведению экспертиз как-то звучали на публичных мероприятиях. Я связываю появление данного поручения, прежде всего, с личным знакомством Леонида Рошаля с Владимиром Путиным. Мы видели их встречи, совместные фотографии. И плюс, как сказал Николай Чернышук, общественное давление со стороны Национальной палаты на следствие сыграло определенную роль. Поэтому Владимир Владимирович решил, да ладно, дам поручение триумвирату:  прокуратура, суд, следствие. Пусть они вместе решают, насколько эти желания могут быть удовлетворены.

Мой прогноз по поводу поручения. Все-таки проведение экспертизы это процессуальное действие. Общественная организация, я с Василием соглашусь, это общественная организация. Это некий колхоз в худшем смысле этого слова, когда все кричат, выступают, и нет никакой руководящей, направляющей роли, как со стороны Владимира Владимировича Путина. Я полагаю, что всё это там будет гиблым делом, если общественная организация будет заниматься подобным.

Поэтому мой прогноз. Триумвират посовещается. Может быть, повзаимодействует с НМП. И я надеюсь, что все-таки НМП не станет основной экспертной организацией, которая будет заниматься этой профессиональной деятельностью.

Все должно быть в рамка процессуального права. Факты еще в том что Следственный комитет захлебывается в проведении судебно-медицинских экспертиз. Мне встречались данные, что срок очередности на 2026-2027 годы ( я встречался с этими ответами). Хотели как лучше получилось как всегда! Еще раз повторюсь и не буду оригинален по поводу нашего профессионального общения.  До меня действительно как-то не приходила в голову мысль о том, что наши медицинские вузы – это база для экспертной деятельности. Никуда не нужно ходить, все специалисты в одном месте. Но для этого нужны определенные изменения в процессуальное законодательство и в нормы материального права. Насколько к этому придем, время покажет. Но может быть Следственный комитет, прокуратура и Верховный Суд к этому подойдут. Вот моя позиция по обозначенным проблемам. Еще особое акцентирую, из НМП экспертного органа не получится.

Коллеги, спасибо за профессиональное общение. Как всегда было интересно. После нашего с вами прощания еще послушаем Игоря Степанова. До свидания, всего доброго.

И. Степанов: Уважаемые коллеги! Согласно 323-ФЗ , медицинской экспертизой является проводимой в установленном порядке исследования, направленное на установление состояния здоровья гражданина в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установление причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья человека.

Также статья 58 вышеуказанного федерального закона приводит перечень видов медицинских экспертиз, включая судебно-медицинскую и судебно-психиатрическую экспертизы, а также экспертизу качества медицинской помощи.

Теперь вернемся непосредственно к возможности привлечения Национальной медицинской палаты в качестве экспертной организации при расследовании уголовных дел в отношении медицинских работников, совершивших медицинские ошибки.

Национальная медицинская палата является общественной организацией, осуществляющей деятельность согласно уставу. Согласно уставу, одной из целей деятельности Национальной медицинской палаты является создание системы правовой и юридической защиты медицинских работников и медицинских организаций, последствием решения следующих задач: по предоставлению и защите прав и законных интересов членов палаты, а также физических и юридических лиц, являющихся членами медицинских территориальных некоммерческих организаций и медицинских профессиональных некоммерческих организаций членов палаты в органах государства и муниципальной власти, судебных органах, в том числе в интересах неопределенного круга лиц, участие в создании системы досудебного урегулирования споров, создании третейских судов, организации примирительных процедур, проведение независимой и негосударственной медицинской экспертизы на досудебном уровне или по решению суда при возникновении страхового случая, содействие создания медицинской юридической службы.

Из всего вышесказанного можно сделать вывод о возможности привлечения НМП в качестве экспертной организации при расследовании уголовных дел в отношении медицинских работников, совершивших медицинские ошибки.

Следует однако отметить, что судебных процесс имеет состязательный характер и как минимум две стороны процесса.

Согласно все той же статье 58 323-ФЗ, граждане имеют право на проведение независимой медицинской экспертизы в порядке и в случаях, которые установлены положением о независимой медицинской экспертизе, утвержденным правительством Российской Федерации.

Минздравом Российской Федерации подготовлен проект постановления Правительства Российской Федерации об утверждении положения о независимой медицинской экспертизы.

Обратимся теперь к другой стороне, к уставу Всероссийского союза пациентов. В нем сказано, что для реализации уставных целей и задач Союз в соответствии с действующим законодательством имеет право давать консультации гражданам и организациям всех форм собственности, готовить документы, привлекать экспертов и специалистов, давать медико-правовые экспертные заключения по жалобам и обращениям граждан, обращаться в суды любых инстанций с исками в защиту прав пациентов в соответствии с законодательством о защите прав пациентов и защите прав потребителей в порядке установленного законом.

Таким образом, мы рассмотрели возможности той и другой стороны.

А не создадим ли мы условия для дальнейшего противостояния двух групп населения – врачей и пациентов? Ведь глобальная задача сохранения здоровья у них одна. Считаю, что без сбалансированной государственной политики с привлечением институтов гражданского общества проблема противостояния будет только усугубляться, тем более, что на кону все больше стоит экономический интерес. Спасибо.