Видеоконференция Право-мед.ру № 258 (15) от 16 апреля 2024 года, на которой обсуждалась законодательная инициатива об индивидуальном правовом статусе врача.

Рассмотренный вопрос

• Измененное законодательство позволит врачу спокойно работать?

Участники:

• Панов Алексей Валентинович, главный редактор информационного портала Право-мед.ру, г. Омск , член АЮР
• Гаганов Дмитрий Борисович, юрисконсульт Ассоциации организаторов здравоохранения в онкологии г. Санкт-Петербург
• Степанов Игорь Олегович, врач - невролог, клинический фармаколог, юрист, председатель Ярославской областной общественной организации инвалидов-больных рассеянным склерозом "Гефест", г. Ярославль, член АЮР
• Кашка Дмитрий Анатольевич, анестезиолог - реаниматолог , г. Ессентуки, член АЮР
• Галюкова Мария Игоревна, федеральный судья, Центральный районный суд г. Челябинск
• Васильев Игорь Валерьевич, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения НГМУ, г. Новосибирск, член АЮР

Текстовая версия

А. Панов: У нас 15 видеоконференции текущего года и 258 с начала работы формата.

Откуда сняла взялась тема из публикации в «Медицинском вестнике» от шеф-редактора портала Игоря Калиновского.

Чья же это инициатива?

Национальной ассоциации управленцев в сфере здравоохранения в содружестве с Александром Ароновым.

Что предлагается Ароновым?

Кто может обладать таким статусом по мнению Аронова?

Подобная тематика про частнопрактикующего врача и его статуса не новая. Еще в 2015 году, когда еще не было формата, видеоконференции с этими коллегами мы данный вопрос обсуждали.

А в 2018 году с Дмитрием Гагановым и Игорем Васильевым мы обсуждали возможность предоставления каждому врачу лицензии на медицинскую деятельность.

Не поверите ли, еще тогда председатель Комитета ГД по охране здоровья предлагал, чтобы врач стал носителем лицензии и соответственно субъектом права.

Напомню, это был Дмитрий Морозов.

Спустя три года уже с участием Дмитрия Гаганова и Игоря Степанова мы обсуждали инициативу господина Уйбы сделать из врачей индивидуальных предпринимателей, работающих в системе ОМС.

Они смогут зарабатывать хорошее количество денег и вести в сельской местности население.

Вопрос для обсуждения.

Можно дополнить ответить на вопрос: А действительно ли будет изменено законодательство?

Ваш прогноз, с учетом того, что еще в 2018 году Комитет Государственной Думы по охране здоровья подобное инициировал.

Поскольку Дмитрий Кашка практикующий врач, давайте с него и начнем. Дмитрий, что поменяется?

Д. Кашка: Спасибо большое за возможность сказать свое мнение. Во - первых я думаю, что не будет. Давно пытаются изменить, но очень мало шансов на мой взгляд того, что действительно будет принят этот законопроект. О необходимости этого законопроекта говорить весьма сомнительно, потому как врачи и так достаточно широко имеют возможность страховать свою профессиональную деятельность по желанию.

Другой вопрос – это степень страховки и насколько она позволяет действительно защитить ответственность врача в рамках Гражданского процессуального кодекса, материальную ответственность.

Страховые компании предлагают такие условия, которые практически не позволяют воспользоваться страховкой. То есть взносы платят, а реальной помощи практически не бывает.

На сегодняшний день врачи имеют возможность открыть ИП и провести лицензирование видов услуг. Но даст ли дополнительно именно статус индивидуального врача, который получает лицензию и работает вне медицинского учреждения?

Я не думаю, что это будет большим плюсом для врачей. Это будет только дополнительной нагрузкой, потому как медицинское учреждение становится барьером на пути многих вопросов. И как бы не хотелось врачам работать без защиты, самостоятельно, без всех дополнительных вышестоящих товарищей, на мой взгляд все-таки очень правильным является то, что претензии предъявляются к медицинскому учреждению.

И в этом польза есть для врача. Ведь гораздо сложнее самому себя защищать, чем когда рядом с тобой стоит врачебная комиссия, которая также оценивает твою работу и может дать обоснованный ответ, подтвердить, что врач выполняет свою работу качественно.

Поэтому эта инициатива, на мой взгляд, не является достаточно необходимой, и она не даст ничего, кроме создания видимости работы, законодательного творчества, то есть обоснования Госдумой своего существования. Я не думаю, что это нужно. Спасибо.

А. Панов: Первое мнение прозвучало. Второе - Дмитрия Гаганова.

Д. Гаганов: Благодарю за предоставленную возможность После прочтения статьи в Медвестнике у меня возникло первое ощущение, что это в рекламных целях. Некое адвокатское объединение, которое носит гордое имя, видимо, своего основателя. Есть даже Национальная ассоциация управленцев сферы здравоохранения. Ну, как можно заявить о себе?

Несомненно инициативой! Несомненно законодательной инициативой, которая будет затрагивать внутренние струны медицинских работников и так уже натянутые до предела.

И на этих струнах предлагается сыграть мелодию страхования профессиональной ответственности.

Боюсь, что сыграть будет невозможно вследствие того, что, по моему мнению, допущены ошибки юридико-технического характера.

Во-первых, по аналогии со статусом адвоката, нотариуса, арбитражного управляющего. Аналогию здесь, мне представляется, провести невозможно, хотя бы потому, что адвокатура, например, является правоохранительным органом. И вследствие этого появляется действительно особый статус адвоката.

Самостоятельность субъекта гражданских правоотношений и так присутствует.

Медицинский работник, во-первых, является гражданином Российской Федерации, как один из примеров.

Здесь присутствует действительно некоторая самостоятельность субъекта гражданских правоотношений. Далее идет очень интересная логическая такая связка. Это не позволяет застраховать профессиональную ответственность врача, если у него не будет статуса по аналогии со статусом адвоката либо арбитражного управляющего.

Во-первых, страхуют. Программы страхования профессиональной ответственности присутствуют, и они привязаны к статусу врача уже существующего.

И вынуждает последних обращаться в правоохранительные органы, предоставить пациенту цивилизованный маршрут для предъявления претензий.

Система Соединенных Штатов Северной Америки не дает покоя. Тем более тем, кто ее не очень внимательно изучал. А почему бы вот сделать так как у них и у нас все будет хорошо.

Это немножко похоже на карга-культ папуасов. В сороковых годах на Папуа Новая Гвинея прилетали самолеты. И солдаты американской австралийской армии давали консервы папуасам. Они были вкусные. Потом они улетели. Тогда папуасы стали строить из палок и из раковин модели самолетов: а вдруг эти консервы появятся? И все будет тоже хорошо.

Я немножко на юмористический лад, но это все на самом деле очень серьезно. Количество преступлений, совершаемых в этой сфере, не уменьшается. Повышение базовой тревожности у медицинского работника, которая у него и так высокая, а тут еще на несколько градусов повышается как минимум.

Давление на врачебное сообщество со стороны СМИ при наступлении летального исхода. Эту тему мы неоднократно обсуждали. Действительно, нужно регулирование относительно средств массовой информации, сайтов, отзывиков. Проблема есть.

И дальше законопроект. Видно, что тут немножко из немецкой системы, немножко из американской системы, где, кстати, хочу сказать, что медицинская ассоциация по отношению к медработнику далеко не мама родная, а мачеха.

Если идет расследование страхового случая, кроме юрисконсульта из страховой организации, еще и представитель медицинской организации рассматривает деятельность врача как страховой случай. И очень жестко. И отобрание лицензии, прекращение ее действия, это не та лицензия, которая у нас, а лайсенс, разрешительный документ, происходит очень быстро.

Относительно ОСАГО в медицине мои уважаемые коллеги лучше, чем я скажут по поводу того, что тут, мягко говоря, непонимание правовой природы, вот этого владельца источника повышенной опасности. Я хотел бы на этом закончить и передать слово.

А. Панов: Не просто уважаемым, а целым представителям кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья. Игорь, ваше профессиональное мнение по поводу этой инициативы.

И. Васильев: Во-первых, Алексей, благодарен за экскурс. Я могу сказать, что еще глубже надо копнуть. Потому что когда был и нами обсуждался десятого года законопроекта действующего федерального закона об основах охраны здоровья граждан, в законопроекте была указана гражданско-правовая ответственность врачей за лечение.

Мы тогда высказали на конференции категорическое несогласие с подобной сентенцией, поскольку, на наш взгляд, это противоречит всей системе российского гражданского законодательства.

Это привело бы к тому, что законные права потерпевших граждан, пациентов не удовлетворялись, поскольку у врача нет столько денег, чтобы заплатить за даже минимальный, скажем так, ну или средний иск. И это бы привело в конце концов к тому, что и врачами никто работать идти не стал, или судя по этому законопроекту, больше пяти лет не работал.

Соответственно, на тот момент, слава богу, из закона данное положение убрали, и на сегодняшний день в действующей редакции гражданско-правовой ответственности врачей и иных медработников нет.

Поэтому, на самом деле, у меня возникает вопрос, или это люди действительно не совсем понимающие, или здесь идет, ну скажем так, некое мошенничество, я бы даже сказал. Потому что меня насторожило понятие управленцев в сфере здравоохранения. Потому что зачастую на конференциях именно от управленцев в сфере здравоохранения бывают там люди всякие разные, они говорят, я уж извиняюсь за такое, я дословно приведу, что это: врачи косячат, а я платить должен. Непонимание субъектности юридического лица, его ответственности перед пациентом они приводят к тому, что существует попытка переложить всю гражданско-правовую на ответственность на непосредственного работающего врача, который получает заработную плату.

На самом деле, подобные попытки возникали и в том числе, когда мы с вами обсуждали через введение института аккредитации, якобы врач становится гражданским правовым субъектом.

В действующей сегодняшней правовой системе на мой взгляд это невозможно.

Да, действительно, в Американских соединенных штатах подобная система существует, но она совершенно по-другому работает.

Поэтому мне эта подача, что бедные врачи страдают потому что не могут застраховать свою ответственность. А как можно застраховать то, чего нет?

Дело в том, что ответственность в регрессном порядке может возникать, но в рамках дисциплинарной ответственности, материальной и максимально в сумме не превышающей среднемесячный заработок. Но это отдельно не будем лекцию читать.

Наконец, последнее. У меня глубокие сомнения, что организация общественная и даже целое адвокатское бюро имеют право законодательной инициативы.

Я все-таки думаю, что они погорячились, потому что у нас есть вполне определенные субъекты законодательной инициативы, и адвокатские бюро, и общественные организации в таковые не входят. Я думаю, что не будет принято, надеюсь, что не будет принято, и здравомыслие победит.

А. Панов: Кафедра организации общественного здоровья и здравоохранения выразила свою позицию. Давайте послушаем Марию Галюкову с позиции федерального судьи. Мария, пожалуйста.

М. Галюкова: Здесь я хочу сказать не с позиции судебной системы, а именно с позиции аналитики здравоохранения и поблагодарить уважаемых разработчиков законопроекта за возможность ознакомиться с проектом.

Этот проект лежит сейчас перед мной, и я хотела бы осветить некоторые принципиально значимые и важные аспекты. Сразу скажу, мне понравился законопроект, он на 19 страницах, достаточно интересный и с точки зрения юридической техники достаточно правильно написан. Прослеживается явная аналогия с законодательством об адвокатуре, о нотариате, особенно во второй части этого законопроекта. Действительно, вводится понятие индивидуально практикующего врача, который может осуществлять деятельность медицинских организаций, а также приобретать статус индивидуального предпринимателя и учреждать юридические лица для цели осуществления медицинской деятельности.

Достаточно интересное предложение, которое, мне кажется, требует отдельного обсуждения.

Что еще имеет право делать индивидуально практикующий врач? Прежде всего, заключать договоры об оказании медицинских услуг с медицинскими организациями и оказывать на основании таких договоров медицинскую помощь пациентам.

И вот здесь у меня как раз возникли вопросы. Если в плане взаимоотношений с частными медицинскими организациями, я думаю, это можно спокойно инсталлировать в частную медицину, то вопрос, наверное, с государственными и муниципальными медицинскими организациями будет решаться намного сложнее, поскольку в данном случае, скорее всего, потребуется трудоустройство либо по основному договору, либо по совместительству.

И вот здесь, скорее всего, могут возникнуть сложности.

Приобретение статуса индивидуально практикующего врача возможно только на определенных условиях, в числе которых разработчики ставят неснятую непогашенную судимость за совершение преступлений при исполнении профессиональных обязанностей в области медицины. Я бы пошла еще дальше и очень четко поставила бы, что лица, имеющие неснятую непогашенную судимость, не могут претендовать на статус индивидуально практикующего врача.

Предполагается, что данный врач может осуществлять профессиональную деятельность на всей территории Российской Федерации без каких-либо ограничений. Но здесь нужно понимать, что деятельность должна осуществляться на основании лицензии. И лицензия в том числе предполагает очень четко определять то место, где будет осуществлять деятельность врач. И несоответствие лицензионным требованиям может повлечь ответственность в том числе, как гражданско-правовую: гражданин имеет право обратиться в суд, если медицинская помощь оказана не по месту лицензированной деятельности, но и вплоть до уголовной ответственности.

Статья 238, до сих пор ее еще никто не отменил в плане медицинских работников.

Каким же образом у нас может быть приобретен статус индивидуально практикующего врача?

Здесь полное соответствие закону об адвокатуре, то есть будет происходить через сдачу квалификационного экзамена и, соответственно, будет вестись реестр индивидуально практикующих врачей, что, собственно, наверное, тоже следует оценить как определенного рода новшество.

Что привлекает еще мое внимание? Дело в том кто будет вообще следить за индивидуально практикующими врачами.

Данная роль будет отводиться Медицинской палате субъекта Российской Федерации. И вот в данном законопроекте, наверное, впервые расписаны все положения относительно Медицинской палаты. На законодательном уровне, на сегодняшний день, такого масштаба не наблюдается.

И как раз вторая половина законопроекта очень подробно посвящена именно деятельности Медицинской палаты в субъекте Российской Федерации, так и в принципе развития ее деятельности.

И в заключении хочу обратить внимание на то, что инициаторы предлагают идею лишения статуса индивидуально практикующего врача в случае, если он ненадлежащим образом исполняет свои профессиональные обязанности, имеет место грубое систематическое нарушение норм медицинской этики, разглашение медицинской тайны и еще ряд действий.

Это, пожалуй, первый шаг, наверное, для обозначения и детализации вообще ответственности врача, поскольку хочется дальше развивать эту мысль и говорить о том, что мы будем понимать под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей, например, перед пациентами?

И если данный законопроект получит дальнейшее развитие, то, возможно, это будет как раз первым этапом, стартовым моментом, в принципе, регламентации дефектов оказания медицинской помощи.

Говоря о перспективах развития данного законопроекта, я думаю, он будет рассмотрен и имеет достаточно хорошие перспективы для своего продвижения. И говорю я не просто так, а по одной простой причине.

Я наблюдаю за проектами, которые реализуются инициаторами данного проекта, в частности, школы доктора Фридмана. И могу с уверенностью сказать, что большинство из них, наверное, в частности, школы доктора Фридмана. И могу с уверенностью сказать, что большинство из них, наверное, даже практически все, они достаточно успешны и перспективны.

Поэтому я бы не отмахивалась просто так от Федерального закона об индивидуальном правовом статусе врача, а скорее наоборот, более прицельно его изучила и внесла бы конструктивные предложения, которые помогут в том числе развивать систему здравоохранения.

Ведь абсолютно правильно сегодня было сказано, уважаемыми коллегами, о том, что в текущем состоянии наша система здравоохранения пока не позволяет говорить и предполагать, что может быть индивидуальный правовой статус врача. А почему нет? Давайте развиваться, давайте дальше думать в этом направлении. Основа то в принципе предложена хорошая, поэтому мое предложение - обсуждать дальше данный законопроект.

А. Панов: У Марии оптимистическое видение с позиции аналитика. Классно! В чем я солидарен в части названия темы видеоконференции?

Требования к медицинской деятельности, что юридического лица, что индивидуального предпринимателя, врача одинаковы. На мой взгляд, неверно.

Те же положения о врачебной комиссии для частнопрактикующих врача, где нужно иметь председателя, заместителя, членов. Если он сам все делает - где убрать ему состав врачебной комиссии? Нужно облегчать это положение.

Второе требование к тому же техническому оснащению при условии несколько меньшей номенклатуры медицинских услуг, не всего того массива, который есть в соответствующим приказе. И в отношении перспектив повторяться не буду. Я с Марией не согласен о желании государства намерениях что-то менять в этой сфере.

Почему? У нас в государственной медицине особенно в региональной, особенно «у черта на куличиках» врачей не хватает. Да сейчас вели специальные социальные выплаты. А если появится такая классная морковка (индивидуальный правовой статус врача) и появятся желающие этой морковкой воспользоваться – пожевать её, понаслаждаться.

И возникнет некий переток из государственной медицины в статус частнопрактикующего врача. И так проблемы в государственной медицине, да будет еще меньше желающих не работать даже с учетом тех подходов положительных на которых остановилась Мария.

Поэтому, резюме. В 2018 году Дмитрий Морозов говорил о лицензировании врачей. Сейчас у нас 2024 год, 6 лет прошло. Ну, дай бог, лет через 6, может быть, к этой теме мы опять с вами вернемся. Полагаю, что в ближайшее время ничего не поменяется.

Но обмен мнениями был чрезвычайно интересный, тем более со стороны Марии, которая оптимист в этом вопросе.

Мы с вами еще послушаем и мнение практикующие врача невролога Игоря Степанова. Он в государственной медицине. Я полагаю свое мнение также обоснованно изложит.

Всего доброго, до свидания, до новых встреч!

И. Степанов: Добрый день, уважаемые коллеги! Вопрос о самостоятельности и субъектности врача в правоотношениях по оказанию медицинской помощи не является новацией. Имеется богатый мировой опыт, да и в России есть частнопрактикующие врачи, в частности стоматологи. Естественно, их деятельность является лицензионной.

В данном сегменте оказания частной медицинской помощи страхование гражданской ответственности может быть полезным. Спорным является только необходимость обязательного страхования. Однако, тут могут проявиться проблемы по аналогии с ОСАГО.

Что же касается врачей и фельдшеров, работающих по трудовому договору с юридическим лицом, то самостоятельная субъектность не является для них благом, ведь риски переходят с юридического лица на физическое.

Также трудно предсказать реальную правоприменительную практику по спорам с участием страховых компаний, прежде всего в вопросе неопределенности размера компенсации вреда. Думаю, что спокойствия врачу не прибавится, хотя в ряде случаев для частнопрактикующих врачей позволит сэкономить время на разрешение споров с пациентами и их родственниками. Спасибо!