Правовые основы охраны здоровья граждан
11.06.2024 02:10 107

Видеоконференция Право-мед.ру № 263 (20) от 11 июня 2024 года, на которой обсуждалось Определение Конституционного Суда РФ от 25 апреля 2024 года.

Рассмотренный вопрос

  • Достаточность существующего нормативно-правового регулирования для взыскания с медицинских организаций и медицинских работников вреда, причиненного здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, если для этого имеются предусмотренные законом основания.

Участники:

  • Панов Алексей Валентинович, главный редактор информационного портала Право-мед.ру, г. Омск , член АЮР
  • Гаганов Дмитрий Борисович, юрисконсульт Ассоциации организаторов здравоохранения в онкологии г. Санкт-Петербург
  • Степанов Игорь Олегович, врач - невролог, клинический фармаколог, юрист, председатель Ярославской областной общественной организации инвалидов-больных рассеянным склерозом "Гефест", г. Ярославль, член АЮР
  • Кашка Дмитрий Анатольевич, анестезиолог - реаниматолог , г. Ессентуки, член АЮР

Текстовая версия

А. Панов: Какой вопрос, какую тему мы сегодня будем обсуждать в рамках нашего профессионального общения? Тема серьезная.

Видеоконференция № 263. Рис. 1

Раз тема серьезная, значит и повод однозначно серьезный.

Видеоконференция № 263. Рис. 2

О чем речь идет? Некто гражданин Филиппов оспаривал статьи 323 федерального закона.

Что же произошло?

По мнению обратившегося Конституционный суд, вышеназванные правовые нормы 323-го Федерального закона противоречат Конституции, поскольку не позволяют взыскать с медицинской организации в полном объеме возмещение вреда, причиненного здоровью пациента, а также компенсацию морального вреда.

Позиция Конституционного Суда.

Тот вопрос, который я вынес на обсуждение Дмитрия Гаганова и своих коллег.

Дмитрий, поскольку вы у нас единственный очный участник, пожалуйста, ваше мнение по данной правовой позиции Конституционного Суда. Возможно, раскроете тайный смысл, который не всем понятен. Слушаем вас.

Д. Гаганов: Благодарю вас. Раскрывать тайны всегда очень интересно. Что хотел бы сказать. Во-первых, Конституционный Суд сказал о достаточности норм. Это раз.

И второе, он эти нормы увязал в систему, описал их подробно и расположил даже в определенной иерархии. Понятно, что все мы это видели, наверняка, уважаемые слушатели, читали судебные акты и первой инстанции апелляционной и конституционной, где во многом правовые позиции Конституционного Суда повторяются. Но в концентрированном виде ив одном месте, наверное, это первый раз.

Поэтому осмелюсь предположить, что в какой-то мере совокупность правовых позиций Конституционного Суда, которая дана в изучаемом нами определении, она выполняет функции Пленума ВС РФ о врачебных делах. Возьму на себя такую некоторую смелость. Отдельного Пленума о делах, вытекающих из ненадлежащего оказания медицинской помощи, я имею в виду, по Гражданскому процессуальному кодексу у нас нет, там статьи 48-49, постановление номер 33. Но из определения Конституционного Суда мы четко видим, исходя из принципа достаточности из чего должно состоять правоотношения между пациентом и медицинской организацией, ну и индивидуальным предпринимателем. То есть между истцом и ответчиком.

 И в данном случае, уважаемые слушатели, хотел бы обратить внимание, что в пункте 2 определения мы ясно видим инструкцию относительно структуры искового заявления - что в нем должно быть.

Во-первых, поскольку есть право на медицинскую помощь, а иск заявлен в связи с тем, что нарушено право на медицинскую помощь, перечислено, из чего это право состоит, как оно должно было быть реализовано. Поскольку истец говорит, что ненадлежащим образом. Нарушили его право. Ненадлежащим образом было реализовано право. Организация оказывается в соответствии с положением об организации, с учетом стандартов на основе клинических рекомендаций. Далее, в исковом заявлении должно быть, что медработники осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством, руководствуясь в том числе и принципами медицинской этики.

А в обосновании говорится о том, какие нормы законодательства медицинские работники нарушили и какие принципы медицинской этики были нарушены. Здесь перечисление через союз «и».

Третий элемент структуры вообще исковых требований: медицинские работники обязаны оказывать медицинскую помощь соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями.

Соответственно, представитель ответчика, исходя из этой структуры, возражение на иск пишет по этим трем направлениям.

Вышла своеобразная такая инструкция, выполняющая функции Пленума по делам, вытекающим из ненадлежащего оказания медицинской помощи.

В этом самом пункте 2 следующий абзац есть. Чем он интересен?

Приведённое предписание образует правовую основу охраны здоровья граждан и действует во взаимосвязи с иными нормами данного федерального закона, закрепляющий в том числе и прочее. Дальше идет перечисление, что такое ответственность органов власти, ситуация причинения вреда.

Чем полезен следующий абзац? Это когда вы выходите на обжалование, на апелляцию. То есть в полноте ли исследовал суд обстоятельства?

Вот как раз правовые основы охраны здоровья и взаимосвязь с иными нормами федерального закона. Обратите внимание на слово взаимосвязь. Здесь расписано какая это взаимосвязь.

Потому что 323 федеральный закон, который Алексей Валентинович упомянул, он должен применяться, конечно, целиком, поскольку он является рамочным.

Ну и, конечно, несмотря на краткость, несмотря на краткость этого определения, такой небольшой объем, мы, конечно, можем сказать, что появилась, по сути дела, новая инструкция, указание к действию и такое серьезное теоретическое обоснование, поскольку это правовая позиция Конституционного Суда, то и обязательного для всех, для рассмотрения споров, вытекающих из ненадлежащего оказания медицинской помощи. Вот то, о чем я хотел бы сказать.

А. Панов: Спасибо, Дмитрий. Действительно, мы с вами говорили неоднократно, что неплохо бы иметь постановление Пленума Верховного Суда о рассмотрении исков, связанных с нарушением прав пациентов либо неблагоприятными исходами оказания медицинской помощи.

По сути, я с вами согласен, данное определение Конституционного Суда - некое соответствие данному Пленуму.

Что бы я хотел дополнить?

Мы видим правую позицию Конституционного Суда, которая не исключает, что медицинская помощь оказывается не только во благо здоровья, но могут быть исключения, когда медицинской помощью причиняется вред здоровью. И порядок его возмещения отрегулирован нормами гражданского права, а правоотношения, связанные с оказанием медицинской помощи отрегулированы специальным 323-м Федеральным законом.

Совокупность этих отношений, правовых норм, позволяет в полном объеме защитить права и интересы граждан при причинении вреда здоровью. Смотрим главу 59 ГК РФ в части того, что подлежит возмещению либо компенсацию морального вреда если к счастью для пациента вред здоровье оказанием медицинской помощи не причинен.

Первая инстанции ошиблась, апелляционная, кассационная своего коллегу из суда первой инстанции поправила. Поэтому исходим из того, что у стороны истца и у стороны ответчика - медицинской организации, существует отрегулированный юридический механизм защиты прав и законных интересов. Наличие этого юридического механизма достоверно подтверждено правой позиции Конституционного Суда.

Послушаем наших коллег, которые прислали свои записи ввиду отсутствия времени.

И. Степанов: Уважаемые коллеги! Вопрос, который мы рассматриваем, это прежде всего вопрос оснований для возникновения права на компенсацию морального вреда. Безусловно, пациент имеет законное право на компенсацию морального вреда, но при наличии допустимых оснований.

Само по себе наличие пациента под наблюдением медицинского персонала не является фактором, влияющим на неблагоприятный прогноз или возможное улучшение состояния пациента, которые зависят от многих факторов.

По сути, игнорирование доказательств по установлению причинно-следственных связей приводит к пациентскому экстремизму, когда врач априори виноват.

Данный прецедент еще раз указывает на проблемы установления причинно-следственной связи между определенными действиями или бездействиями и наступлением неблагоприятных последствий. Понятно, что на этот вопрос должна ответить экспертиза. Если дефиниция прямой причинно-следственной связи достаточно определенная, то определение косвенной связи предусматривает некоторые сомнения.

Я бы рассмотрел аналогии с неблагоприятными реакциями на применение лекарственных средств. По данному вопросу имеются методические рекомендации, выпущенные Росздравнадзором. В частности, рассматривается определенная связь, когда клинические проявления изменения лабораторных показателей не могут быть объяснены влиянием сопутствующих заболеваний или действием других факторов.

Вероятная связь, когда клинические проявления изменения лабораторных показателей вряд ли могут быть объяснены влиянием сопутствующих заболеваний или действием других факторов.

Возможная связь, когда клинические проявления изменения лабораторных показателей связаны по времени с приемом других лекарств и химических соединений.

Сомнительная связь, когда клинические проявления изменений лабораторных показателей возникают без четкой временной с приемом лекарственного средства, присутствуют другие факторы – лекарства, сопутствующие заболевания, химические соединения, которые могут быть причиной их возникновения.  

Также есть еще условная связь, когда невозможно её определить без дополнительных сведений.

В реальной клинической практике вне клинических исследований значимыми являются определенная или вероятная связь. В общем плане следует резюмировать, что если есть сомнения, имеется значимое наличие влияния других факторов на возникновение события, то причина-следственная связь не устанавливается.

Следует отметить, что институт компенсации морального вреда в медицине, хотя и работает, и применяется, но все еще развивается в плане накопления судебной практики. Спасибо за внимание.

Д. Кашка: Здравствуйте, уважаемые коллеги, уважаемые зрители. Одним из принципов охраны здоровья граждан является доступность и качество медицинской помощи. При этом под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, а также степень достижения запланированного результата.

На сегодняшний день любой гражданин, который считает, что ему была оказана некачественная медицинская помощь или, как сегодня часто говорит наше общество, некачественная медицинская услуга, в соответствии с действующими нормативно-правовыми актами, на мой взгляд, имеет достаточно возможностей и способов защиты своих нарушенных прав.

Так, если оказана некачественная медицинская помощь, человек может в соответствии с законом 323 об охране здоровья, также в соответствии с законом о защите прав потребителей если это медицинская услуга, руководствуясь положениями Пленума Верховного Суда № 33 человек вполне может защитить свои нарушенные права.

То есть сам факт ненадлежащего качества оказания медицинской помощи уже является достаточным для возмещения вреда. При этом, если вред был причинен только моральный, все равно человек имеет право получить компенсацию.

Поэтому я считаю, что действующих нормативно-правых актов вполне достаточно. Единственное, что, на мой взгляд, недостаточно, это, несмотря на разъяснение Пленума, это недостаточно прописаны критерии и размеры определения степени моральных страданий человека и, соответственно, степень компенсации, то есть материальный размер компенсации причиненных моральных и физических страданий.

Вот этот момент мы уже обсуждали неоднократно на видеоконференциях, и здесь, мне кажется, что недостаточно проработано законодательство.

Хотя есть методики для определения размера компенсации морального вреда. Но, тем не менее, слишком уже разница размер выплаты от 5 тыс. руб до 8,5 млн руб. за одну и ту же проблему в результате одного и того же некачественного оказания медицинской помощи, повлекшего смерть человека. Размер так сильно разнится.

Поэтому, на мой взгляд, только лишь это необходимо дополнить и как-то регламентировать. Провести четкое разделение степени страданий и степени возмещения этих страданий. Безусловно, моральный вред нельзя полностью возместить деньгами. Финансовое возмещение только в какой-то мере позволяет уменьшить те страдания, которые были причинены человеку. Однако же действующего нормативной правовой документации вполне хватает для возмещения вреда здоровью. Благодарю за внимание.

Комментарии:

Комментарии для сайта Cackle