Видеоконференция Право-мед.ру № 270 (27) от 10 сентября 2024 года, на которой обсуждалась инициатива Общественной палаты РФ сократить срок получения ответа на жалобу пациента.

Рассмотренный вопрос:

• Обоснованность предложений, перспективы реализации

Участники:

• Панов Алексей Валентинович, главный редактор информационного портала Право-мед.ру, г. Омск , член АЮР
• Гаганов Дмитрий Борисович, юрисконсульт Ассоциации организаторов здравоохранения в онкологии г. Санкт-Петербург
• Степанов Игорь Олегович, врач - невролог, клинический фармаколог, юрист, председатель Ярославской областной общественной организации инвалидов-больных рассеянным склерозом "Гефест", г. Ярославль, член АЮР
• Фефилова Валерия Вячеславовна, медицинский юрист, г. Архангельск, член АЮР
• Галюкова Мария Игоревна, федеральный судья, Центральный районный суд г. Челябинск

Текстовая версия

А. Панов: 27-я видеоконференция текущего года и 270-ая с начала работы формата.

Как родилась данная тема?

Сообщение ТАСС за 3 сентября.

Инициатива Общественной Палаты РФ о сокращении рассмотрения граждан с 30 до 10 рабочих дней.

Почему возникло такое обращение? По 59-ФЗ срок на рассмотрение обращений в течение 30 дней.

Представитель общественной палаты говорит о том, что обратившиеся к ним граждане полагают, нет смысла куда-либо обращаться в страховые компании, к руководству больниц, поликлиник, либо надзорные органы, связанные с нарушением их прав в сфере охраны здоровья, потому что время реакции на обращение – о 30 дней.

Через 30 дней актуальность обращения фактически теряет силу.

же перспективы перехода в нормативный акт в рамках федерального регулирования.

И представители Общественной палаты считают, что вопросы связанные с нарушением прав наказания медицинской помощи несовершеннолетних и беременных, пациентов с паллиативным статусом, должны рассматриваться быстрее, полагают, что данный срок должен быть сокращен до 10 дней с момента регистрации обращения.

Это предложение Общественной палаты будет направлено в профильные инстанции.

Тот вопрос который вынес на рассмотрение коллег.

Дмитрий, поскольку мы с вами очно, вам первым почетное право и обязанность дать суждение, пожалуйста.

Д. Гаганов

Благодарю вас за возможность высказать почетное суждение. Прежде всего, конечно же, хотел бы добавить немного юридического занудства, куда без него.

У нас есть приказ Минздравсоцразвития, который до сих пор действует, «Об организации внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан». Там в приложении номер один расписаны особые сроки — это 14 дней и 7 дней по поводу внеочередного оказания медпомощи в федеральных учреждениях здравоохранения. Так что у нас не единственный закон, а также 59-ФЗ.

Что касается перспектив. Перспективы, как мне представляется, есть, и это связано с недавним судебным актом — решением Верховного Суда Российской Федерации. Больница является государственным учреждением и осуществляет публично значимые функции. То есть определение больницы с точки зрения публичного права при отправлении в ее адрес обращений.

Верховный Суд изучил эту ситуацию в определении от 28 марта 2023 года, номер 4 КГ23-2К1. В этом определении содержится значимая для дальнейших рассуждений информация.

Вступление. Один из абзацев: «Поскольку на такие организации возложены исполнения государственных или муниципально публично значимых функций в рамках компетенции создавшего их публично-правового образования». То есть рамки компетенции определяются учредителем этой медицинской организации, в данном случае учреждения.

В информационном сообщении, с которым я ознакомился благодаря Алексею Валентиновичу, говорится, что предложения от Общественной палаты направлены в Минздрав, в региональные министерства, соответственно комитеты, ФОМС, Росздравнадзор, Совет Федерации и Госдуму.

Как мы знаем, при комитетах по здравоохранению и министерствах существуют общественные советы. Эти общественные советы являются субъектами общественного контроля. Соответственно, Общественная палата направила свои предложения по соответствующим адресатам.

В рамках Федерального закона «Об основах общественного контроля» в статье 9 указано, что субъектом общественного контроля являются общественные советы при федеральных органах исполнительной власти. Это касается и Министерства здравоохранения, и Комитета по здравоохранению, как органов исполнительной власти.

Понятие общественной проверки: совокупность действий субъекта общественного контроля по сбору, анализу информации, проверке фактов и обстоятельств, касающихся общественно значимой деятельности органов исполнительной власти и иных организаций, осуществляющих отдельные публичные полномочия.

Таким образом, у нас выстроена вся цепочка, и мы можем прогнозировать, что будут заседания этих общественных советов при Комитете по здравоохранению. Я говорю на примере Санкт-Петербурга.

Будет составлен реестр субъектов общественного контроля, которые смогут выполнять эти функции. На заседании самого общественного совета при Комитете по здравоохранению будут как раз рассматриваться вопросы о нарушении сроков.

Возникают еще, конечно же, чисто законодательные проблемы, потому что необходимо провести водораздел между обращениями по закону о защите прав потребителей и обращениями по федеральному закону 59-ФЗ. Плюс у нас имеется приказ Минздравсоцразвития номер 249 об организации внеочередного оказания медпомощи.

Вот на что я хотел бы обратить внимание. Перспектива есть, и видны даже первые шаги со стороны Общественной палаты. Создание дополнительной субъектности — субъектности общественного контроля.

А. Панов: Благодарю, Дмитрий. Продолжу, поскольку я второй очный участник. Давайте рассуждать с другой позиции, что есть обращение.

Когда пациент обращается в медицинскую организацию по паллиативной, плановой или неотложной помощи, по сути, это и есть обращение к публично значимому субъекту правоотношений — учреждению здравоохранения.

В рамках государственного регулирования программы госгарантии на текущий год установлены предельные сроки ожидания медицинской помощи. В территориальных программах госгарантий эти сроки дублируются. То есть правообязанное лицо — учреждение здравоохранения — обязано обеспечить оказание данной медицинской помощи по тем срокам, которые установлены в территориальной программе госгарантии.

Кроме того, данное право пациента должно быть объектом внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. По сути, не должно быть отклонений от тех сроков, которые установлены в территориальной программе госгарантии.

Идеально обращение за медицинской помощью должно вызывать реакцию государственного здравоохранения не в те сроки, которые указаны (в 59-ФЗ), за исключением отдельных диагностических процедур и плановой госпитализации — 30 дней. Письменное рассмотрение обращений регулируется 59-ФЗ.

Возникает некий диссонанс. Что из этого следует? Во-первых, в рамках внутреннего контроля не запрещено реагировать на обращение в более сжатые сроки. Можно это сделать? Да, можно!

Теперь рассмотрим фактические обстоятельства, а не идеализированные. В поликлинике по ставке 4 невролога, есть один на 0,5 ставки. В поликлинике по штатному расписанию 3 уролога, из них 1 на четверть ставки.

Допустим, сократится время реагирования. Допустим, примут нормативный акт с реакцией по этим вопросам с 30 дней до 14 дней. Но если в поликлинике потребность 50 человек на запись к урологу, а он может принять только 7 человек?

Сроки реакции рассмотрения обращений с 30 до 14 дней никак не повлияют на возможность поликлиники реализовать право доступа к урологу исходя из сроков для пациентов, получающих медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования.

По сути, мое право на более скорые сроки реакции учреждений здравоохранения установлено программой госгарантий. Однако фактические возможности поликлиник и больниц реализовать данные сроки, увы, не совпадают с теми идеальными условиями, которые закреплены в программах госгарантий.

Пока государство, а это его действиями прежде всего, создан дефицит медицинских кадров и уменьшенные койки, а также другие возможности медицинских организаций. Без возврата к реальным возможностям исполнения сроков, я полагаю, что реализовать данные пожелания (Общественной палаты) не представляется возможным. Тем более что сроки оказания медицинской помощи и предельные сроки ожидания зафиксированы в территориальных программах госгарантий.

Поэтому мое мнение о перспективах изменения сроков рассмотрения обращений — крайне минимально и сомнительно. Хотелось бы, но реальные возможности не позволяют. Это моя позиция по обозначенному вопросу.

И, наконец, добавлю, что в рамках внутреннего контроля не запрещено реагировать раньше.

Большое у меня выступление, нетипичное, но вот что есть, то есть. Дмитрий, спасибо за обмен мнениями.

М. Галюкова: Добрый день, уважаемые коллеги, добрый день, уважаемые участники видеоконференции, наши слушатели, наши зрители.

Тема, которую мы сегодня обсуждаем, — время ответа на запрос пациента в медицинскую организацию. На мой взгляд, она очень актуальна, и в данной ситуации я хочу выступить не только как юрист, но и как пациент, поделившись своим опытом общения с медицинской организацией.

К сожалению, наша жизнь и наши реалии таковы, что медицинская помощь является неотъемлемой и необходимой частью нашего существования. Однако очень важна скорость оказания этой медицинской помощи. Мы все прекрасно знаем, что не только скорость важна, но и качество, а иногда эти два понятия взаимосвязаны.

Конечно, пациент, общаясь с медицинской организацией, не всегда понимает, что происходит. Не всегда есть полный комплайнс с врачом, не всегда полное взаимопонимание с медицинской организацией, и иногда нужно устное общение перевести в письменную плоскость. Это не значит, что пациент пойдет в суд или будет конфликтовать изначально; иногда через письменную речь вопросы решаются намного быстрее и лучше.

К сожалению, с чем я сталкивалась, — иногда требуется очень быстрое переключение с одного специалиста на другого, быстрое решение вопросов по качеству оказания медицинской помощи. В некоторых случаях счет идет на дни, и не дай бог, если он начинается на часы и на минуты. В этой ситуации крайне важно оценить позицию пациента и позицию врачей.

Когда пациент обращается за копиями медицинской документации, за выписками, за оценкой качества оказания медицинской помощи, в приоритете должен быть более короткий срок ответа на претензию пациента. Не 30 дней, а 10 дней. На мой взгляд, как юриста, это совершенно оправданно, потому что в действие вступает закон о защите прав потребителей. Независимо от того, имеем ли мы дело с ДМС, ОМС или с частной медициной, 10 дней иногда — это крайне долгий срок для пациента, особенно для онкобольного или для пациента, которому требуется смена помощи по городам.

Здесь нужно, наверное, не только взаимопонимание со стороны пациента и медицинской организации, но и некое императивное вмешательство. Когда пациент обращается за оценкой качества медицинской помощи, ему страховые компании и территориальные органы надзора отвечают: «Ждите ответа через 30 дней». Мы с вами прекрасно понимаем, что, несмотря на век технологий и цифровизацию, ответ может быть еще отправлен почтой. То есть 30 дней плюс почта — это может быть и 3, и 15 дней, и, соответственно, месяц может превратиться в полтора и даже два месяца, что очень негативно сказывается на здоровье пациента.

Именно поэтому очень важно сократить этот срок. И, конечно, инициатива направлена на защиту интересов пациентов. Я понимаю, что мы столкнемся с противостоянием со стороны медицинских организаций и страховых компаний, которые будут возражать, аргументируя, что иногда нужно оценивать огромный объем медицинской документации. Но давайте скажем честно: на другой стороне весов лежит жизнь и здоровье человека. Может быть, стоит более концентрировано выполнять свою работу, в том числе экспертную работу по оценке качества медицинской помощи, чтобы помочь пациенту. Давайте не будем забывать, что пациент — это живой человек. Он живет, волнуется и переживает за своё будущее.

Поэтому, подводя итог, отметим, что это правовой вопрос, вопрос оказания медицинской помощи, вопрос морали и этики. Несмотря на то что сейчас существует законодательное правило о том, что ответ на претензию пациента следует готовить как минимум 10 дней и максимум 30 дней, давайте будем ориентироваться на более минимальные и короткие сроки подготовки документа.

В качестве постскриптума хотелось бы добавить: документ, предоставляемый пациенту в ответ на его претензию, должен быть качественным. Приведу пример: когда пациент обращается за медицинской документацией, которая ему необходима для получения препарата, и в ответ он получает короткое письмо от медицинской организации с фразой: «Врачом вам были даны рекомендации» — это не ответ.

Уважаемые коллеги и юристы медицинской организации, ответ пациенту должен быть полным, мотивированным, развернутым и оформленным грамотно как с точки зрения правил русского языка, так и с учетом требований по оформлению документов. Спасибо!

И. Степанов: Добрый день, уважаемые коллеги, уважаемые слушатели.

Безусловно, инициатива сокращения сроков ответа на обращения жалобы граждан, пациентов по вопросам оказания медицинской помощи, нарушения порядка маршрутизации пациентов, длительные сроки ожидания госпитализации, записи к врачам имеет важное значение. Если сейчас, согласно 59 федеральному закону, срок ожидания составляет 30 дней, предложено сократить его до 10. Действительно, через 30 дней ответ на такие жалобы не имеет существенного значения. Поэтому данную инициативу можно рассматривать как положительную.

Однако есть одно «но». Дело в том, что ответ на данное обращение не должен быть формальным, это не должна быть отписка. В реальном ответе гражданину должно указываться, что конкретно сделано и как исправить данное нарушение. Тогда это будет обоснованный ответ, и человек, который написал жалобу, получит реально ту помощь, которая ему гарантирована законодательно.

В этом плане нужно прежде всего рассматривать те моменты, которые относятся уже к компетенции медицинской организации. Если медицинской организации не хватает врачей, не хватает лабораторной базы, оборудования, то действительно на тот поток жалоб, который будет на медицинскую организацию, он будет достаточно большой, и ответы могут быть формальными.

А формальные ответы не могут быть приняты и оценены так, как это должно быть. Поэтому за такие формальные ответы медицинская организация может нести, в том числе, юридическую ответственность, поскольку ответ был формальным, решение о своевременной оказании медицинской помощи не принято, пациент был не удовлетворён, и следовательно, после этого последует жалоба в прокуратуру.

Поэтому тут нужно, чтобы этот механизм работал правильно, и пациент, гражданин получал достойный ответ. После получения этого обращения все нарушения, на которые жалуется пациент, должны быть своевременно исправлены, и чтобы система работала.

Но для того чтобы система работала, необходимы в том числе организационные и финансовые решения проблем здравоохранения в целом. Спасибо.

В. Фефилова:  Здравствуйте, уважаемые коллеги и слушатели.

Моё мнение по поводу сокращения сроков на обращение граждан по оказанию медицинской помощи с 30 дней до 10: я считаю, что это мёртвой припаркой.

Когда пациенты, застрахованные, обращаются в страховую медицинскую организацию или в медицинскую организацию, они хотят, чтобы были реализованы их права. Они не хотят получить лишь письменный ответ; они хотят, чтобы им помогли. Именно для этого был создан институт представителей, который, как я понимаю, не совсем работает.

На деле, при обращении в страховую медицинскую организацию, застрахованное лицо получает ответ в течение 30 дней, либо, в случае продления рассмотрения обращения, в течение 60 дней с ответом, что да, ваши права нарушены, и мы оштрафуем медицинскую организацию. Но разве этого просил пациент? Застрахованное лицо хотело, чтобы ему оказали содействие в том, чтобы записали к врачу-специалисту, чтобы не были нарушены сроки госпитализации, чтобы его вовремя записали на УЗИ, на КТ и так далее. Однако этого не происходит.

Считаю, если вносить изменения в законодательство, то нужно не просто устанавливать сроки ответа на обращение — 10 дней, которые являются нереальным сроком, поскольку те же нормативные правила, касающиеся других регламентированных сроков, уже установлены: проведение проверки — 30 дней, направление результатов проверки — 10 рабочих дней, ответ на эту проверку — 10 рабочих дней. Все это фактически не будет соблюдаться. В течение 10 дней будет просто дан ответ «да, мы рассматриваем ваше обращение». Ответ получите позже. Вот и всё.

Поэтому я считаю, что нужно вносить другие изменения. Необходимо прописать, что должно быть оказано содействие застрахованному лицу в реализации его прав на получение медицинской помощи в течение 24 часов. Не письменный ответ, а именно содействие в реализации прав. Запись на приём к врачу-терапевту должна осуществляться в течение 24 часов. Когда у человека возникает проблема, он должен попасть к врачу-терапевту в течение 24 часов, если это не неотложная помощь; если неотложная, то ещё быстрее. Также необходимо обеспечивать помощь застрахованному в реализации его прав.

Но даже если это будет прописано, считаю, что это в принципе нереально, так как не решена основная проблема. Почему возникают массовые обращения граждан? Потому что не хватает медицинской помощи, не хватает врачей, не хватает узких специалистов, невозможно попасть на госпитализацию в стационар. По базовой и территориальной программе срок у нас — 14 рабочих дней на плановую госпитализацию. Люди ждут по полгода терпеливо плановой госпитализации.

Также и исследования, которые должны быть выполнены в течение 14 рабочих дней, нередко ожидаются месяц, два, три. Поэтому даже если будет обращение застрахованного лица, почему меня вовремя не записали на приём, вряд ли его запишут. В редких случаях записывают, потому что страховая говорит: «Мы не бесплатная регистратура». Просто будет проведена проверка, сказано, что да, ваши права нарушены, но мы оштрафуем медицинскую организацию.

Ранее я работала в страховой медицинской организации и уволилась в 2018 году. В своей наивности я спрашивала, когда мне говорили: «Да, мы оштрафуем медицинскую организацию». Я спрашивала: «А штраф-то кому, застрахованному лицу?» Мне отвечали: «Нет». Вопрос: какой смысл в таком обращении? Спасибо застрахованному лицу, вы сказали нам, где нам взять денег. Вот и всё.

Поэтому у меня совершенно другое предложение — упразднить страховые медицинские организации. Основная их цель — защита прав пациентов. Когда я работала в страховой медицинской организации, я защищала права пациентов в суде как юрист. Мне говорили, что страховая создана именно для этого. Уволившись, я продолжаю защищать права пациентов уже в частном порядке.

За всё это время я ни разу не видела представителя страховой медицинской организации в суде, который бы защищал права пациента. Поэтому отписки такие: «Да, ваши права нарушены».

Также меня поражает, когда застрахованные обращаются и жалуются: «У нас родственник умер, мы обратились в страховую медицинскую организацию, страховая провела проверку и сказала, что да, есть нарушение оказания некачественной медицинской помощи, но ответ мы вам не дадим, потому что это врачебная тайна». Опять же: спасибо, что вы нам сказали, где нам взять денег.

Поэтому, я считаю, что страховая медицинская организация не защищает права пациентов. Она просто штрафует медицинские организации и отвечает письменно в течение 30-60 дней о том, что да, ваши права нарушены. С другой стороны, страховая выполняет функции, которые не приводят к улучшению ситуации на уровне здравоохранения.

Функции страховой в принципе сейчас какие? Полисы, которые они раньше выдавали, сейчас не нужны, когда ты идёшь в поликлинику, ты можешь их не предъявлять. МЭКи они не проводят, права пациентов не защищают. Они просто проводят плановые проверки медицинских организаций и штрафуют их.

Я считаю, что их нужно упразднить, врачей отправить в поликлиники и больницы, а оставшиеся функции по внеплановой помощи — заявлениям граждан, которые поступают в обращениях — передать территориальному фонду ОМС. Это учреждения также должны заниматься защитой прав пациентов в сфере охраны здоровья.

Спасибо за внимание. До свидания.