Видеоконференция Право-мед.ру № 276 (33) от 26 ноября 2024 года, на которой обсуждались методические рекомендации "Методика проведения судебно-медицинской экспертизы по материалам дела", утверждена 20 сентября 2024 года.

Рассмотренный вопрос

• Влияние методических рекомендаций на установление обстоятельств, влекущих уголовную и /или гражданскую ответственность при осуществлении медицинской деятельности.

Участники:

• Панов Алексей Валентинович, главный редактор информационного портала Право-мед.ру, г. Омск , член АЮР
• Гаганов Дмитрий Борисович, юрисконсульт Ассоциации организаторов здравоохранения в онкологии г. Санкт-Петербург
• Степанов Игорь Олегович, врач - невролог, юрист, председатель Ярославской областной общественной организации инвалидов-больных рассеянным склерозом "Гефест", г. Ярославль, член АЮР

Текстовая версия

А. Панов: Прежде всего, мы работаем в рамках 33-й видеоконференции текущего года и 276-й с начала работы формата. Тема интересная, актуальная, злободневная — Доказательства ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Предыстория данной тематики.

В 2017 году были разработаны методические рекомендации Республиканского центра судебно-медицинской экспертизы по установлению причинно-следственной связи по фактам неоказания либо ненадлежащего оказания медицинской помощи и вообще проведению судебно-медицинских экспертиз по данным делам. В рамках данного документа было определенное обжалование на уровне Верховного Суда.

И я считаю нужным довести и апелляционное определение апелляционной коллегии.

На мой взгляд, важно, что в нём было сказано о том, что данные методические рекомендации не обладают нормативными свойствами. Дальше следует обоснование, повторяться не буду.

В развитии документа 2017 года появились новые методические рекомендации проведения судебно-медицинской экспертизы по материалам дела.

Авторы, которые согласуют, принимают, утверждают перед вашими глазами.

Коллектив большой. Посмотрите, пожалуйста, на этих лиц, участвующих в подготовке рекомендаций, включая рецензентов.

В части данной методики выделено красным прямоугольником.

Это проведение экспертизы по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи — сфера приложения наших профессиональных интересов.

Что мы имеем? На странице 10 в рамках данного содержания.

Во-первых, даны понятия, что же такое ненадлежащее оказание медицинской помощи, недостаток оказания медицинской помощи, неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. Дублировать не буду, всё есть в документе и перед вашими глазами.

Говорится о том, что данная экспертиза рассматривает вопросы оценки правильности, полноты и своевременности оказания медицинской помощи. При этом не является ЭКМП, так как она преследует другие цели.

Но обратите внимание, подчеркнуто синим, что почему-то говорится, что экспертиза по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи, в кавычках, является экспертизой по делам о качестве медицинской помощи.

Идём далее. Какие вопросы необходимо экспертам выяснить?

Сущность неблагоприятного исхода, правильность, наличие причинно-следственной связи и, конечно, степень тяжести причинённого вреда здоровью, если имели место недостатки оказания медицинской помощи.

Говорится о том, что эксперты должны установить либо опровергнуть наличие прямой причинно-следственной связи.

Никакой косвенной причинно-следственной связи эксперты не устанавливают. Если не смогли установить наличие либо отсутствие, то данная невозможность должна быть мотивирована. Ещё один нюанс.

Разработчики считают, что нет равенства между понятиями недостаток оказания медицинской помощи и безопасность медицинской помощи. Даётся суждение, что если есть недостатки, из этого не следует, что есть несоответствие требованиям безопасности.

И ещё такое выделение, синим специально, о том, что в действующем законодательстве не указана необходимость того, чтобы медицинская помощь и медицинская услуга были безопасными.

Некоторые отвлечения: в законе о защите прав потребителей в преамбуле говорится о праве потребителей на безопасные услуги для жизни и здоровья.

Есть целая седьмая статья.

В 323 Федеральном законе аж три уровня контроля за качеством и безопасностью медицинской деятельности.

А наш любимый с Дмитрием, не очень любимыми медицинскими организациями, 785-й приказ направлен точнее на решение следующей задачи — предупреждение, выявлении и предотвращении рисков, создающих угрозу жизни и здоровью граждан.

В заключение, закон о техническом регулировании.

Он показывает, что безопасность продукции — а к продукции имеют отношение услуги — это состояние, при котором отсутствует недопустимый риск, связанный с причинением вреда жизни или здоровью граждан.

Продукция, как я уже говорил, это результат деятельности в материальной и вещественное форме.

Медицинская услуга — это тоже материальная категория. Для её производства требуются объекты материального мира.

Ну и 238 статья говорит о том, что если не соблюдаешь безопасность, то государство наложит на тебя меры уголовной ответственности. Вот такое большое у меня вступление.

А теперь тот вопрос, который мы с Дмитрием и с Игорем Степановым профессионально должны обсудить. Появились Методические рекомендации. Целый коллектив над ними работал.

Как же это повлияет на установление обстоятельств, влекущих уголовную (смерть, тяжкий вред здоровью) либо гражданскую ответственность при осуществлении медицинской помощи, медицинской деятельности?

Длительное вступление, не в моих правилах, но тема непростая.

Дмитрий, мы вдвоем в очном формате, поэтому у вас почётное право дать вектор обсуждения. Конечно же, я полагаю, что можно немножко отойти от поставленного вопроса и в целом дать оценку этого документа, не запрещено.

Д. Гаганов: Спасибо большое за этот небольшой допуск. Как раз хотел бы остановиться на некоторых вещах. На некоторых предстоит ещё очень большая работа по изучению.

Во-первых, судебно-медицинская экспертиза по материалам дела и экспертиза по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи как разновидность экспертизы по материалам дела.

Несомненно, здесь перекличка с приказом 491, который мы обсуждали. Это порядок проведения судебно-медицинской экспертизы Минздрава, от сентября двадцать третьего года.

Но какая вещь? Если это методические рекомендации, то они должны исследовать сложные вопросы, в том числе и те, которые недостаточно раскрыты или очень общо раскрыты в этом приказе.

Так вот, что касается экспертиз, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи. Дело в том, что там могут быть не только материалы дела. Понятно, есть понятие объекта экспертизы. Но есть и вызов подэкспертного — то есть исследование живого лица. В методических рекомендациях я не увидел, как связывать раздел приказа 491. Там есть понятие экспертизы живого лица, кстати, и экспертиза трупа. Может быть и такая, это с ненадлежащим результатом оказания медицинской помощи. Этот вопрос просто обходится: по материалам дела и всё.

А есть ли гистологический препарат, так называемые стекла?

Если ненадлежащее оказание стоматологической помощи? Это слепки. Это материальные объекты. Мне кажется, что вопрос требует, конечно, доработки.

Второе, что меня немножко насторожило.

Дело в том, что в теории судебно-медицинской экспертизы есть понятие неблагоприятного исхода заболевания либо состояния, и, соответственно, судебно-медицинская экспертная оценка неблагоприятного исхода заболевания и состояния, и оценка неблагоприятного результата оказания медицинской помощи. Разделение на эти два направления, как мне кажется, не случайно. Это влияет вообще на саму методологию, на методику проведения судебно-медицинской экспертизы. В данном отношении, я думаю, что составители могут сказать, что мы принадлежим к определенной научной школе.

Но, как мне представляется, есть, например, судебно-медицинские экспертизы по онкопациентам, где действительно ставятся вопросы о стадии онкологического заболевания, и идёт разделение оценки неблагоприятного исхода заболевания самого и неблагоприятных результатов оказания медицинской помощи, в смысле онкологии. Так что мне представляется этот вопрос значимым, а в данных методических рекомендациях он не раскрыт.

Что ещё хотелось бы сказать?

Очень важным является большой плюс в борьбе с вопросами, имеющими правовой характер. Как мне кажется, здесь методические рекомендации чрезвычайно полезны. Они в нескольких абзацах на этом останавливаются. Дело в том, что это, конечно, беда: очень большое количество вопросов правового характера ставится в ходатайствах.

Это связано, например, с стадией доследственного рассмотрения, когда идет проверка информации в заявлении недовольного пациента. Там очень часто следователь просто все вопросы, которые ставит сторона недовольного пациента, он их в эту предварительную экспертизу и ставит. Там может быть гигантское количество вопросов правового характера, которые потом уже благоприятно очень вообще перейдут и в следственную стадию и вплоть до суда.

Что ещё меня порадовало?

Порадовало, во-первых, как мне представляется, вот эти вопросы. Этот раздел у нас называется: «Рекомендации по решению ряда вопросов при выполнении экспертизы по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи».

Как мне кажется, здесь действительно очень хорошие рекомендации. Но как вы обратили внимание, по поводу косвенной причинно-следственной связи ничего не говорится. И у нас усматривается аллогия, логическое противоречие. То есть нужно объяснить, почему не могут сказать о наличии причинно-следственной связи.

Причем посмотрите, в абзацах составители и рецензенты оставили это без внимания, то есть проанализировать, почему мы вообще не можем говорить о причинно-следственной связи. Если здесь не указана прямая причинно-следственная связь, то тут родовое понятие. То есть прямая и косвенная. То есть эксперты должны объяснить, почему не выявили ни прямой связи, ни косвенной связи. При этом про косвенную связь умалчивается.

И ещё, как мне представляется, тоже некоторое логическое несоответствие по поводу источников при ответах на вопрос. В одном месте этих методических рекомендаций целиком повторяется вот этот список из пункта 9 приложения 29 приказа 491. Это нормативно-правовые акты, порядки, правила проведения лабораторных, инструментальных исследований, порядок организации медицинской реабилитации, санитарно-курортного лечения. А здесь в рекомендациях при ответе на вопрос придерживаются источников: положения, порядки, клинические рекомендации, специальная медицинская литература.

При этом сами составители методических рекомендаций ссылаются на то, что они опираются на этот приказ 491н. Действительно, ну как сказать... Здесь так написано. Логическое противоречие между частями этого несомненно важного и нужного документа.

Хотелось бы по безопасности в действующей медицинской помощи и медицинских услугах аккуратно тоже внести свою лепту. Дело в том, что есть понятие эпидемиологической безопасности медицинской деятельности. Медицинская помощь входит как составная часть в медицинскую деятельность. По соотношению медпомощи и медуслуг говорить не будем.

А эпидемиологическая безопасность есть. Она в нормативных актах указана. Есть санитарное законодательство. Есть приказы о нозокомиальных заболеваниях. Это ИСМП, то, что называется, связанное с медицинской помощью. Вопросы, связанные с эпидемиологической безопасностью медицинской помощи, могут быть поставлены.

Более того, когда у нас была ситуация пандемии, то такие вопросы ставились. Есть понятие эпидемиологической вспышки. Потом в состав комиссии, которая реализует эту экспертизу, может быть включен эпидемиолог. Может быть включены материалы исследования этой эпидемиологической вспышки.

Вот это очень странное, но смелое вообще заявление. Ну и система внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, о которой мы говорили, приказ 785н, она обязательная для всех медицинских организаций.

И второе, в рамках этой системы внутреннего контроля качества может быть проведена врачебная комиссия, или как она называется, комиссия, подкомиссия качества и безопасности, связанная с неблагоприятным результатом оказания медицинской помощи. Материалы, например, этой комиссии будут приобщены к материалам дела, а здесь мы говорим об экспертизе по материалам дела, так что здесь тоже интересно получается.

Там же выводы будут касаться безопасности медицинской помощи, в том числе, если это была эпидемиологическая вспышка.

И при оценке в процессе экспертизы по материалам дела, если нет норм, регулирующих безопасность медицинской помощи, то как вообще они будут проводить экспертизу по материалам дел? То есть тут тоже такое противоречие.

В завершение, что хотел бы ещё сказать? Есть тоже некоторое логическое противоречие с теми самыми методическими указаниями от 2017 года об установлении причинно-следственной связи, о которой вы говорили. Вот эти новые методические рекомендации говорят о ненадлежащем оказании только по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи. А те методические рекомендации используют более сложную конструкцию — неоказание, либо ненадлежащее оказание. Как мне кажется, здесь есть логическое противоречие, которое является юридически значимым. То есть, как я сказал, есть понятие исход-результат. И не случайно они относятся. Ну и здесь ненадлежащее оказание, либо неоказание.

Предстоит большая работа для того, чтобы использовать в практике. Во-первых, конечно, соотнести пункт 48 постановления Пленума Верховного Суда № 33, где говорится, что разрешая требования компенсации по пункту 48, причинённым вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить. Ну и вот соотношение раздела, который мы обсуждали, это рекомендации по решению ряда вопросов. Надо будет совместить с теми вопросами, которые стоят перед судом. Это, кстати, вопрос крайне нетривиальный и сложный. Потому что требуется практика, требуется разъяснение.

Вот что я хотел бы сказать по поводу использования.

Возникает ещё вопрос о других научных школах. В методических рекомендациях не дано, как себя вести, если представители комиссии, которые проводят экспертизу, принадлежат к другой научной школе. Это раз. Во-вторых, составители методических рекомендаций не говорят, к какой научной школе они принадлежат.

И вот тоже такой вопрос, потому что есть вступительная часть к экспертизе, где описывается методология, проведенная по конкретной экспертизе. Как вообще оформлять в этом отношении? Можно ли ссылаться на эти методические рекомендации и соотносить себя с определенной научной школой — тоже тут вопросы возникают очень серьёзные в этом отношении.

Ну вот, что я хотел бы сказать коротко. И благодарю за предоставленную возможность, что называется, немножко отклониться от заявленных вопросов.

А. Панов: Я тоже позволю себе почётное право отклониться несколько от темы вопроса на обсуждение коллег.

У меня такое ощущение, что группа профессионалов по данной деятельности подготовила документ исключительно для себя, чтобы было проще работать, но не в интересах правоприменителя — суда, следствия.

В судах, потребители, судя по моему опыту с 1999 года, связывают последствия с некачественным оказанием медицинской помощи. Процентов, наверное, 85-90 основанием иска является некачественная медицинская помощь. А группа авторов от этого понятия отходит и говорит: «Идите к экспертизе качества медицинской помощи».

Насущный вопрос: статья 238 Уголовного кодекса — нарушение требований безопасности к оказанию услуг. Не качества, а безопасности. Соответственно, этот вопрос также ушел из мнения коллектива авторов.

Развивая эту мысль, мне представляется, что на 100% в составе вот этой группы авторов и даже близко с ними не было юристов, которые могли бы дать своё зрение о том, что требования к безопасности медицинской услуги, помощи являются обязательными и зафиксированы действующим законодательством.

Нормативные акты я приводил, они есть. Более того, можно было обратиться к гуру вопросом безопасности медицинской помощи, к Алексею Тихомирову. У него куча монографий, публикаций, книг, статей на эту тематику, где он разграничивает, что такое качество медицинской помощи и что такое безопасность медицинской помощи.

Некоторая ремарка: если имеется риск причинения вреда жизни и здоровью, недопустимый, то это уже признаки небезопасной медицинской помощи.

Далее развиваем мысль. В чем я вижу колоссальный рывок этих методических рекомендаций — это появление дефиниций: ненадлежащая медицинская помощь, недостаток медицинской помощи, неблагоприятный исход медицинской помощи.

Сформировался, наконец, понятийный аппарат, единый для всех Бюро судебно-медицинской экспертизы и остальной массы экспертных организаций, которые плодятся по всей территории Российской Федерации. Слава Богу, это есть.

В чем я вижу недостаток? На мой взгляд, такие базовые понятия не должны решаться на уровне методических рекомендаций. Их место в 323 Федеральном законе, в главе о ответственности в сфере охраны здоровья, либо в том же ведомственном нормативном акте, в каком-то приказе Минздрава России. Этого нет, но всё-таки хотя бы появилась отправная точка — методические рекомендации.

И четвёртое. Группа товарищей-экспертов говорит о разрешении вопросов правильности, своевременности, но ничего не говорит о разрешении степени достигнутости запланированного результата. Это критерий качества оказания медицинской помощи. 100% результат не может быть достигнут, но есть определённая направленность результата. Любое неблагоприятное состояние заболевания подвержено воздействию профессиональных навыков, знаний, умений, чтобы выйти из этого неблагоприятного состояния. И мы при обращении за медицинской помощью ориентированы на определенные результаты в изменении состояния здоровья. Вот четвёртая составляющая, на которую я обращаю внимание. И я рад, что я с Дмитрием не пересекаюсь.

Продолжать не буду, тематика достаточно долгоиграющая. Но самое главное, я вижу во влиянии в том, что наконец-то появился понятийный аппарат — ненадлежащая медицинская помощь, неблагоприятный исход, недостаток медицинской помощи. По крайней мере, хоть какое-то пересечение с действующим нормативно-правовым регулированием.

Могу продолжать, но достаточно. Эта тема, как я сказал, долгоиграющая, и мы ещё будем наверняка её обсуждать. Дмитрий, пожалуйста, слушаем.

Д. Гаганов: Буквально 15 секунд. Что касается дефиниций — действительно, они очень важны. Но в пункте 2.3.1, по поводу источников при ответе на вопрос о наличии либо отсутствии недостатков в оказании медпомощи вводится понятие специальной медицинской литературы, содержащей общепризнанные положения медицинской науки. Вот что это такое? Само собой непонятно. Например, в законе об экспертной деятельности мы это не найдём. В приказах Минздрава тоже. Хотя это очень здравая мысль. То есть бывают ситуации, когда не всё покрывается клиническими рекомендациями, несомненно.

Ну и как всегда, что называется, совершенно в методологии были забыты те методологические приёмы, которые используются при составлении и формировании клинических рекомендаций. То есть если оценивают врача, действовал ли он на основе клинических рекомендаций, либо не на основе, то надо использовать методологию, которая встроена внутрь клинических рекомендаций. Ни слова об этом я вообще не увидел.

Ну это, что называется, такое моё замечание.

А. Панов: Тогда уж тоже продолжу, но без дальнейших комментариев со стороны Дмитрия. Рекомендую группе разработчиков обратиться к медицинским юристам, в частности, хотя бы к Дмитрию Гаганову, к Алексею Тихомирову, и убрать вот этот пункт, связанный с тем, что нет требований к безопасности медицинской помощи, медицинской услуги. Нельзя такие документы составлять без юристов. Обратитесь к Алексею Тихомирову.

И. Степанов: Уважаемые коллеги! На мой взгляд, издание данных методических рекомендаций является важным шагом в определении и уточнении понятий в проведении судебно-медицинской экспертизы и декриминализации действий врача при оказании медицинской помощи. Даны определения ненадлежащего оказания медицинской помощи, недостатка оказания медицинской помощи, неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи.

Отмечено, что неблагоприятный исход оказания медицинской помощи может быть итогом как правильного оказания медицинской помощи, так и следствием допущенных недостатков.

Существенным замечанием является то, что неблагоприятный исход оказания медицинской помощи расценивается как вред, причинённый здоровью человека, только при наличии прямой причинно-следственной связи с недостатком оказания медицинской помощи. При отсутствии прямой причинно-следственной связи недостатка оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом степень тяжести вреда, причинённого здоровью, не устанавливается.

Подчеркивается, что экспертиза по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи, экспертиза по делам о качестве медицинской помощи, является судебно-медицинской экспертизой, выполняемой с целью ответов на вопросы, касающиеся оценки правильности, полноты и своевременности оказания медицинской помощи.

Не является экспертизой качества медицинской помощи, так как экспертиза качества медицинской помощи имеет другие цели и задачи и является отдельным видом медицинской экспертизы, которая проводится сертифицированными специалистами качества в рамках осуществления финансирования медицинской деятельности.

Наиболее важным является вопрос, касающийся безопасности медицинской помощи, поскольку это имеет значение в уголовных преследованиях по 238 статье УК РФ и гражданских процессах по вопросам возмещения вреда при предоставлении медицинских услуг.

Существенным замечанием методических рекомендаций является то, что при наличии вопросов, касающихся оценки безопасности медицинской помощи, следует исходить из того, что не следует ставить знак равенства между понятием «недостаток оказания медицинской помощи» и «безопасность оказания медицинской помощи».

То есть при наличии недостатков оказания медицинской помощи при формулировании ответов на соответствующие вопросы не следует их из-за этого характеризовать как не отвечающие требованиям безопасности.

Таким образом, при наличии вопросов в постановлениях, определениях о назначении судебно-медицинских экспертиз, касающихся оценки оказания медицинской помощи и предоставления медицинской услуги как соответствующей или несоответствующей требованиям безопасности, следует указать, что в действующем законодательстве отсутствует указание на необходимость медицинской помощи и медицинской услуги быть безопасными.