Видеоконференция Право-мед.ру № 284 (05) от 13 февраля 2025 года на которой рассматривался проекта приказ Минздрава России «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации».

Рассмотренный вопрос

• Новые цели и функции врачебной комиссии способствуют дальнейшему совершенствованию организации оказания медицинской помощи?

Участники

• Панов Алексей Валентинович, главный редактор информационного портала Право-мед.ру, г. Омск, член АЮР
• Гаганов Дмитрий Борисович, юрисконсульт Ассоциации организаторов здравоохранения в онкологии г. Санкт-Петербург
• Галюкова Мария Игоревна, медицинский юрист, г. Челябинск

Текстовая версия

А. Панов:

Пятая видеоконференция текущего года и 284-я с начала работы формата, с 2016 года. Рассматривать будем изменения в порядке создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации.

Некоторая предыстория для наших зрителей и слушателей. Мы знаем, что в 323-м федеральном законе есть статья 48 в части врачебной комиссии о том, что она состоит из врачей и возглавляется руководителем, либо его заместителем.

Цели врачебной комиссии связаны со стратегическим совершенствованием организации оказания медицинской помощи.

В 2012 году вышел приказ Минздравсоцразвития о порядке создания и деятельности врачебной комиссии, который дублировал цель из 323-го федерального закона «Совершенствование организации медицинской помощи гражданам».

Проект документа, созданный Минздравом России об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии, предполагается, что новый порядок вступит в силу с сентября 2025 года.

Соответственно, он отменит действующий до сих пор приказ Минздравсоцразвития России 502н.

В новом проекте также акцентируется внимание на совершенствовании оказания медицинской помощи, но появляются четыре новые составляющие.

И ещё, расширены цели врачебной комиссии: раньше их было 25, а в новом порядке будет целых 40.

Коллеги, данный документ изучили. Я не вижу смысла досконально озвучивать эти цели. Тот вопрос, который я вынес на обсуждение коллег: «Новые цели и функции врачебной комиссии способствуют ли дальнейшему совершенствованию организации оказания медицинской помощи?»

Обсуждение начинаем с Дмитрия Гаганова. Дмитрий, новый проект приказа является достаточно важным для организации здравоохранения. Что вы скажете по его содержанию и воздействию на правоотношения в сфере здравоохранения?

Д. Гаганов:

Я считаю, что он связан с тем, что настало время для соответствующих полномочий и правового регулирования с долгой историей, которая восходит к 20-м годам XX века и даже к XIX веку в гражданском праве Германии, где действовали аналогичные механизмы.

Врачебная комиссия сейчас является составной частью системы внутреннего контроля качества и безопасности. Сам приказ 785н о внутреннем контроле – это своеобразный компромисс, предполагалось, что он сможет подтолкнуть медицинские организации к реализации на деле системы внутреннего контроля, но, судя по данному проекту, решили перейти к более жестким мерам.

Почему я так говорю?

В пункте 1.1 проекта указано, что он должен основываться на внедрении системы менеджмента качества. Однозначно, что такое менеджмент качества, это определяется узкими рамками.

Во-вторых, существует методология внедрения системы менеджмента качества.

Следовательно, предполагаю, будет некий список систем менеджмента качества в медицине, которые медицинские организации смогут внедрить для выполнения требований этого приказа, если он будет принят.

Также я предполагаю, что если этот приказ будет внедрен, то протокол врачебной комиссии, составленный надлежащим образом, будет иметь больший процессуальный вес в гражданском судопроизводстве.

Будет чётко прописано, как врачебная комиссия должна проходить, и что председатель врачебной комиссии несет ответственность за деятельность комиссии, своевременность, обоснованность и объективность принятых решений. Возможно, председатель врачебной комиссии сможет быть привлечен в порядок Гражданского процессуального кодекса в качестве третьего лица, чьи интересы затрагиваются.

У нас тут возможно, что некоторая конкуренция с лечащим врачом, это юридическое понятие, которое тоже привлекается в качестве третьего лица.

На настоящий момент отношение судов к протоколам врачебных комиссий довольно критично. Предполагается, что ответчик какую надо врачебные комиссии у себя проведет, напишет, что качество в порядке. Я имею ввиду это врачебная комиссия, связанная с жалобой пациента либо его родственников, свойственников.

Появляется важное с точки зрения медицинского права мотивированность записи в медицинскую документацию, поскольку медицинская документация пациента является одним из основных доказательств в гражданском судопроизводстве.

Проводится один раз в неделю, причем обязательно.

Что еще?

Кстати, пункт 18 по поводу предоставления выписок из протоколов здесь рассмотрено.

Есть некоторые противоречия, 1 2 часть пункта 18.

Там вводится понятие «законы либо уполномоченный представитель».

Здесь мы конечно смотрим на юридическую технику. Хорошо, что вели уполномоченного представителя. Это либо юрисконсульт в сфере здравоохранения либо адвокат медицинского права, который сопровождает недовольного пациента.

Правило выдачи выписок. Мы видим в этом отношении.

Офф-лейбл, про который говорили, очень подробно рассмотрен в пункте 22.9.

Оценка установленного порядка ведения медицинской документации. По поводу вопросов, которые ставятся перед судебно-медицинской экспертизой о наличии дефектов ведения медицинской документации.

Как раз можно будет сравнивать мнение членов комиссии которые производят судебно-медицинскую экспертизу с решением врачебной комиссии потому что тут от пункте 22.16 это есть.

Что еще хотелось бы сказать?

Есть приложение к этому приказу, которое нам показывает как будет проводиться переход между пунктами приказа 502н , мероприятия,  которые описывались с помощью протоколов врачебных комиссий, и привязка к многочисленным приказам Минздрава, Минздравсоцразвития по видам комиссии и решениям комиссии. То есть такой вообще интересный с точки зрения юридической техники факт.

Этот приказ становится таким своеобразным центральным. Ну и по пунктам 22.38, 22.39 их однозначно привязывают к системе внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, организационно-методические материалы и доведение до медработников, информационно-образовательные мероприятия для медработников.

Здесь мы опять возвращаемся к системам менеджмента качества, которые должны быть внедрены.

Потому что если формально подходить, то приказ 785н не говорит о ГОСТах, там, либо иных регулятивах, связанных с системой менеджмента качества. А здесь приказ напрямую говорит.

Ну, и отвечая на вопрос уже так, уже подытоживая. Появляется новое основание, прошу прощения, для проверок со стороны Росздравнадзора.

Мы на нескольких конференциях этот вопрос рассматривали, что при Росздравнадзоре есть Институт качества. Он вообще ведет свою методологическую работу. У него есть рекомендации по внедрению системы внутреннего контроля качества и безопасности.

И он же говорит про системы менеджмента качества, которые необходимо внедрять в медицинских организациях вне зависимости от формы собственности.

Соответственно, это будет еще одно основание для привлечения к ответственности, то есть ненадлежащие внедрение системы менеджмента качества, которые руководитель медорганизации выбрал для себя.

Каждую неделю они проводят врачебную комиссию, вот это еженедельно обязательно - эта часть системы менеджмента качества и новые основания для привлечения по 14.1 КОАП РФ, если говорить о медицинских организациях частной формы собственности.

Насколько повлияет это на качество?

Мне представляется, к сожалению, что здесь политика кнута будет преобладать.

Соответственно, Росздравнадзор, Минздрав пришли к тому, что приказ 785н о внутреннем контроле качества исполняется формально. Здесь будут более жесткие требования и привязка уже к самой врачебной комиссии. Вот, что я хотел бы сказать.

А. Панов:

Благодарю Дмитрий за ваши мысли. Теперь послушаем Марию. Пожалуйста, Мария.

М. Галюкова: Да, на самом деле проект очень интересный. Что мне в нем понравилось? Обычно, анализируя какой-либо документ, я обычно говорю: «Да хороший текст, но есть…»

И вот это тот редкий случай, когда мне не хочется говорить: «Но есть».

На самом деле создан данный проект достаточно добротно. Что мне особенно понравилось? Возможность более широкого применения препаратов офф-лейбл, биогенетических препаратов, биоклеточных препаратов, что раньше не было и вызывало реально объективные затруднения в случае их применения к конкретному больному в лечебной практике.

Что мне понравилось? Понравилось, что расписана возможность применения препаратов, которые не зарегистрированы на территории Российской Федерации. Это огромный плюс лечения больных с орфанными заболеваниями. Поэтому те юристы, которые представляют интересы пациентов, которые сопровождают медицинские дела, они должны обратить на это внимание и немножко развернуться в сторону медицинского учреждения и уйти от плоскости конфликта, когда пробивалось назначение препаратов именно в сторону конструктивного  решения через врачебную комиссию, когда приказ вступит в законную силу.

Что еще мне понравилось? Прописан порядок ознакомления пациента либо его представителя с протоколом врачебной комиссии. Потому что если раньше пациент заявлял о том, что дайте, пожалуйста, посмотреть на протокол, говорили, ну вам это зачем, вы все равно там ничего не поймете. Это практически дословно звучало.

И на сегодняшний день, вот, пожалуйста, прописано, имеется право ознакомления, имеется право вручения копии данного протокола врачебной комиссии и разумеется, это право пациента на получение информации о своем здоровье.

Что значит получение информации о своем здоровье через протокол врачебной комиссии?

Это возможность дальнейшего диалога о своем лечении в случае, если пациент не согласен с тем, что происходит в данном конкретном медицинском учреждении.

Очень тонко Дмитрий подметил то, что председатель врачебной комиссии теперь может быть привлечен к участию в деле в качестве третьего лица в судебном процессе, если возник такой спор.

И, безусловно, это свидетельствует о том, что протокол врачебной комиссии перестает быть формальным документом, который, ну, как это принято считать, прикрывает действия врачей и становится полноценным процессуальным документом, и дай бог, чтобы это произошло практически без изменений.

Что мы будем иметь?

Действительно, данные нововведения скажутся на контроле качества.

Если говорить о системе «кнут и пряник», мне кажется, здесь нужно уйти в степень дисциплинированности.

Если врачи будут знать о том, что контроль усилен, то вот этот формализм при написании медицинской документации, при назначении немотивированного лечения, ну немотивированный -юридический термин, конечно же, имеется в виду необоснованного с медицинской какой-то точки зрения, он немного уйдет. И что это позволит сделать врачам?

Расширить поле для дискуссии в случае, если у нас сложный, трудный пациент.

Когда данный порядок будет позволять применять в том числе дискуссионные методы лечения, которые обсуждаются в научной литературе.  По сути это то, про что я говорила на видеоконференциях: «Врачам нужна свобода, чтобы лечить пациента, чтобы выйти за зашоренность этих клинических рекомендаций, за стандарты, чтобы действительно медицинская профессия наконец-то стала творчеством, каким оно было до введения ОМС, до введения стандартов.

И, конечно, данный проект оцениваю крайне положительно именно в плане развития медицины. Даже не контроля качества, он всегда был есть и будет и всегда система сдержек и противовесов где-то сильнее где-то послабее, она будет присутствовать.

Вот именно дать возможность врачам не оглядываться назад что допустим я назначу данный препарат меня за это привлекут либо к уголовной ответственности либо я буду выступать свидетелем, третьим лицом в суде.

Вот это огромный плюс и огромная положительная тенденция, которая не может не радовать, в том числе и как медицинского юриста. Спасибо большое.

А. Панов: Как приятно, когда не одно мнение высказывается. Мнение Дмитрия, мнение Марии, они в одном направлении, у меня в другом будет.

В чём положительный момент? Согласитесь, приказ 502н вышел в 2012 году, одна редакция была в 2013, сейчас 2025 год. Технологически медицина ушла вперед, плюс правоотношения поменялись, что потребовало несомненной редакции содержания функции врачебной комиссии.

В этом абсолютная положительная составляющая, в частности в направлении лекарств.

В чем я вижу отрицательную составляющую, но не нормативно-правового регулирования, а общественных отношений, вокруг которых «крутится» работа врачебной комиссии?

Где работают врачебные комиссии? В государственных учреждениях здравоохранения: продление больничного листа свыше установленных сроков для лечащего врача, направление на медико-социальную экспертизу, лекарства не по стандартам, если прилетела жалоба от пациента, тоже там рассматривается.

Но остальной потенциал врачебной комиссии, ме представляется, с чем я сталкивался, ну не работает.

Возьмем частную медицину, там о проведении врачебной комиссии раз в неделю, это вообще-то что-то из области фантастики.

Врачебные комиссии начинают проводиться тогда, когда должен прийти Росздравнадзор, и либо прилетела жалоба пациента. Ко мне обращается, я спрашиваю: «А вы на врачебной комиссии этот вопрос рассматривали?» - «А что, должны?» Я говорю: «Да, должны».

Сегодняшний потенциал врачебной комиссии не востребован. Организационно функций станет больше, но как механизма, которые совершенствуют медицинскую деятельность, я считаю, он не будет востребован.

Если уж внутренний контроль качества и безопасности медицинской помощи не работает, согласитесь, коллеги, при работающем контроле не должно быть выявлено нарушение со стороны рынка страховых медицинских организаций, не должны быть нарушены права пациента, за которыми следуют иски, и вообще не должно быть уголовных дел в отношении медицинских работников. Потому что внутренний контроль просто не позволяет сделать нарушения. А он у нас позволяет, он формально есть и не работает.

То же самое новый потенциал врачебной комиссии не будет работать, но кое-что отрегулирует. Как видите, мой вектор выступления был несколько иной, в отличие от Марии и Дмитрия.

В этом наше мощное взаимодействие. Всего доброго, до новых встреч.