Видеоконференция Право-мед.ру № 285 (06) от 20 февраля 2025 года на которой рассматривался проекта приказ Минздрава России « Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Рассмотренный вопрос

Достаточность новых критериев для достоверной оценки качества оказанной медицинской помощи

Участники

• Панов Алексей Валентинович, главный редактор информационного портала Право-мед.ру, г. Омск, член АЮР
• Гаганов Дмитрий Борисович, юрисконсульт Ассоциации организаторов здравоохранения в онкологии г. Санкт-Петербург
• Печерей Иван Олегович, партнер экспертно-юридической группы "Medica Proof"
• Фефилова Валерия Вячеславовна, медицинский юрист, г. Архангельск, член АЮР.
• Степанов Игорь Олегович, врач - невролог, юрист, председатель Ярославской областной общественной организации инвалидов-больных рассеянным склерозом "Гефест", г. Ярославль, член АЮ
• Чернышук Николай Владимирович, директор организации «Право на здоровье», г. Краснодар

Текстовая версия

А. Панов:

У нас сегодня 6-я видеоконференция текущего года и 285-я с начала работы формата с 2016 года.

Тема актуальная, интересная.

Некоторые правовые позиции для наших слушателей.

Понятие качество медицинской помощи закреплено в Федеральном законе от 21.11.2011 N 323-ФЗ

Критерии качества основываются на Порядках оказания медицинской помощи и клинических рекомендациях.

Критерии оценки КМП утверждены приказом Минздрава России.

На портале проектов нормативных правовых актов появился проект нового нормативного акта Минздрава России, который устанавливает критерии оценки качества медицинской помощи.

В чем его особенность? Присутствует исключительно критерия оценки качества по группам заболеваний и состояний.

В качестве примера я взял оценки критерии качества при ОРВИ.

Как мы с вами видим, должны быть выполнены определенные действия в части обследования,  назначенного лечения. И по признаку «да-нет» устанавливаются выполнение критериев качества.

Предполагается, что данные новые критерии вступят в силу с 1 сентября 2025 года.

Минздрав проделал, на мой взгляд, достаточно колоссальную работу. Этот нормативный акт, проект, представлен на 529 страницах формата А4.

А теперь тот вопрос, который я вынес на обсуждение коллег.

Первым слово предоставляется Дмитрию Гаганову .

Д. Гаганов: Благодарю вас за предоставленную возможность. Ну и сразу отвечая на вопрос, скажу, что, конечно же, недостаточно. И сами авторы вот этого проекта нормативного акта об этом и говорят. Да, он гигантский. На 529 страницах сделан. Но у нас клинических рекомендаций более 560.

А авторы вообще этой системы и методологии, которая положена в основу этих новых критериев, говорят, что это единая система вместе с клиническими рекомендациями.

И эти критерии разработаны не на основе, а в тесной связи с клиническими рекомендациями. В этом мы убеждаемся, если сравним ныне действующий приказ 203н и тот проект, который мы обсуждаем.

Несмотря на некоторую похожесть, и там и там вводная часть, и там и там таблицы дальше пошли, различия между ними колоссальные. Я объясню в чем.

В ныне действующем приказе 203н в «Общих положениях» и в разделе «2. Критерии качества по условиям оказания медицинской помощи» описаны критерии качества, которые применяются универсально,  по все группам, которые идут после раздела 2. Это один подход.

Что касается исследуемого нами проекта, то тут положен совершенно иной принцип, иная методология в основу. Во-первых, я для примера взял самую первую таблицу 2.1.1.1. и взял клиническую рекомендацию по брюшному тифу. И просто взял их и сравнил.

Мы с вами помним, что внутри клинической рекомендации есть обязательный раздел. Называется критерии качества. Вот эти вот критерии качества, не полностью правда, здесь, конечно, предстоит еще выяснить почему, они перенесены в эту таблицу.

Причем вот эта оценка выполнения «да» или «нет» четко корреспондирует с уровнем достоверности доказательств 5 и уровнем убедительности рекомендации «Тип С».  Это методологически основа построения клинических рекомендаций.

Единственное исключение это назначение антибиотиков у нас уровень достоверности доказательств 4 «Проведена терапия антибактериальными препаратами.»

А так мы видим, что сейчас, если этот приказ будет принят и станет нормативным документом, то у нас будет единая система: клинические рекомендации, которые обновляются. Кстати, было сказано, что будут вноситься изменения вот в эти критерии оценки качества медицинской помощи. И клиническими рекомендациями.

Как мы знаем, с 1 января сего года 2025 года у нас закончился переходный период по внедрению клинических рекомендаций и сейчас началось обязательное оказание медицинской помощи на основе клинических рекомендаций.

Представляет, приказ 203н он относился переходному периоду. А рассматриваем проект уже к ныне свершившемуся событию.

С юридической точки зрения это презумпция знания медицинскими работниками клинических рекомендаций, которые, как мне представляется, юридически значимы. И презумпция прохождения вот этих индивидуальных образовательных модулей.

Ну и немножко еще хотел остановиться, что вообще вместе с этим проектом вместе с этим еще выложен еще один проект это по экспертизе качества медицинской помощи вне ОМС. То есть не случайно. Это порядок экспертизы качества медицинской помощи, за исключение медицинской помощи оказываемой в соответствии с законодательством об ОМОС, который распространяется на экспертизу качества, проводимую привлеченными специалистами от Росздравнадзора и органы исполнительной власти в сфере здравоохранения.

Поэтому вообще правильно рассматривать совокупности оба этих проектов потому что, Иван кивает на Петра, Петр тут кивает на Ивана.

Ну вот что я хотел бы сказать, подытоживая единая система это КР и критерии оценки качества.  То есть во исполнении требования рамочного Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ.

А. Панов: Благодарю, Дмитрий. Ваши доводы понятны. Давайте послушаем Ивана, что он скажет.

И. Печерей: Да, добрый день еще раз, уважаемые коллеги, уважаемые слушатели.

Я хочу сказать, что согласен с Дмитрием Борисовичем практически во всем. Действительно, критерии оценки качества в  контексте того проекта, приказа, который мы сейчас обсуждаем, вставляют единую систему по оценке качества вместе с клиническими рекомендациями.

Что касается, для чего данный приказ разрабатывается и сейчас внедряется, мне кажется, он, наверное, будет основным документом, по которому будет производиться оценка качества.

Он будет включать так называемые основные, на мой взгляд, обязательные требования, которые будут положены в основу оценки качества медицинской помощи.

Другое дело, что здесь возникает вопрос, а для кого эти критерии, именно в какой оценке будут применяться?

У нас есть две основные процедуры сейчас, которые оценивают качество медицинской помощи. Условно говоря, даже не то, что качество, а правильность оказания медицинской помощи, наверное, это будет вернее.

Это экспертиза качества медицинской помощи, инструмент финансового контроля в системе обязательного медицинского страхования и судебно-медицинская экспертиза, которая оценивает не качество само по себе, а именно правильность или неправильность оказания медицинской помощи в каждом конкретном случае.

И вот здесь сразу хочу сказать, отвечая на вопрос, что если мы возьмем порядок проведения судебно-медицинских экспертиз, в нем четко установлено, что эксперты при ответе на вопросы должны использовать, ссылаться на клинические рекомендации и должны ссылаться на иные нормативно-правые акты.

К этим иным НПА безусловно стоит отнести приказ, который оценивает критерии оценки качества, но также и стандарты медицинской помощи, порядки медицинской помощи тоже, в общем-то говоря.

Поэтому, говоря о том, что достаточно ли данных критерий для оценки качества медицинской помощи, с позиции именно судебно-экспертной оценки, наверное, нет, безусловно, исходя из логики такого же приказа.

Да и, в принципе, вообще тоже, поскольку, опять-таки, действительно, у нас достаточно большее количество клинических рекомендаций сейчас нежели тех нозологии, которые в критериях данном проекте установлены, и поэтому действительно да подразумевают собой наверное все-таки комплексная оценка качества медицинской помощи в том числе на основании критериев которые, как я думаю, лягут в основу оценки качества медицинской помощи в данном случае.

Поэтому, безусловно, мы увидим, как это все будет в дальнейшем комплексно развиваться, увидим эти подходы. В любом случае, время еще есть, потому что у нас этот приказ планируется вступить в силу с 1 сентября 2025 года.

Я думаю, что он еще несколько редакций претерпит, какие-то в него изменения будут внесены. Но, в принципе, сейчас действительно работа проделана колоссально. Достаточно большой объем критериев внесен. Я думаю, это внесение критериев продолжится. И мы увидим еще более расширенную версию приказа. Такое мое мнение.

А. Панов: Благодарю, Иван. Вы полагаете, что работа над документом еще будет продолжаться.

Мои суждения по обозначенной теме. Обратимся к определению из 323-го федерального закона. Качество – это своевременность, правильность, степень достижения запланированного результата.

Часть 2 ст. 64 ссылается на критерии качества на основании порядков оказания медицинской помощи и клинические рекомендации.

По сути в проекте Минздрава имеется отсылка только на клинические рекомендации. Отсылок на порядки оказания медицинской помощи, насколько я вижу, отсутствуют.

Предыдущий приказ 203н каким-то образом вопросы своевременности регулировал. В данном проекте нормативного правового акта эти критерии отсутствуют. В результате чего, если речь пойдет уже действительно об экспертной оценке, возникает свобода усмотрения эксперта в части своевременности и тем более степени достижения запланированного результата.

Несмотря на колоссальную работу и на соответствие вот этих вот признаков качества клиническим рекомендациям, я все же полагаю, что этого документа недостаточно для достоверной оценки качества, ибо отсутствуют критерии своевременности и степени достижения запланированного результата.

У меня надежда одна, что эти критерии со временем будут доработаны до 1 сентября 2025 года, еще есть определенный запас. Надеюсь, что в совокупности будут определены достоверные надлежащие критерии, которые позволят разрешать споры по качеству. Что в системе ОМС, что в рамках гражданско-правых отношений.

Коллеги, спасибо за обмен мнениями, с вами прощаюсь, всего доброго. А сейчас еще узнаем мнение наших коллег Николая Чернышука, Валерии Фефиловой, Игоря Степанова.

Н. Чернышук : Согласно приказа Минздрава России №103Н, клинические рекомендации пересматриваются не реже одного раза в 3 года и не чаще одного раза в 6 месяцев. С учетом того, что до сих пор не разработаны рекомендации по всем нозологиям, конечно, сложно надеяться на их своевременное обновление.

Наибольший регуляторный пробел в пластической хирургии и косметологии. Часто встречаются рекомендации, которые были приняты более 6 лет назад.

Тем не менее, работа по обновлению ведется, хотя и медленно.

Обновление клинических рекомендаций требует и новых критериев оценки качества медицинской помощи.

Возраст существующих критериев составляет на сегодняшний день 8 лет.

Как можно понять, это очевидно, они очевидно устарели и не соответствуют новым принятым нормам.

Давно ведутся разговоры о несовершенстве рекомендаций, при этом мало кто говорит о несоответствии критериев, при том, что от них напрямую зависит взаимодействие со страховыми компаниями, проводящими экспертизу качества медицинской помощи застрахованным.

Мы понимаем, что качество медицинской помощи оценивают не только страховые компании, но и судебные эксперты, которые большее внимание уделяют именно клиническим рекомендациям.

Существующие, как и предлагаемые, критерии качества лишь частично отражают необходимость проведения обследований и соответствия лечения пациентов.

Отвечая на вопрос достаточности новых критериев для достоверной оценки качества оказанной медицинской помощи, следует указать, что оценка медицинской помощи должна производиться в совокупности имеющихся научных знаний, которые не ограничиваются одними критериями.

Фактически, критерии качества являются рамочными требованиями к минимальному набору медицинской помощи по соответствующей нозологии и являются лишь одним из инструментов

В. Фефилова : Здравствуйте, уважаемые коллеги! Я когда узнала, что Минздрав разработал новые критерии оценки качества в соответствии с клиническими рекомендациями, очень обрадовалась, потому что думаю, надо же, Минздрав работает, идет в ногу со временем. Если медицинские организации должны работать в соответствии с клиническими рекомендациями, соответственно и проверка качества, оказывая медицинская помощь тоже должна остаться на основании клинических рекомендаций, поэтому разработаны новые критерии.

И как сказано во всех новостных лентах, критерии доработаны, увеличены чуть ли не в три раза.

Решила сама проверить, открыла новые критерии. И что я там увидела? Таблицы, таблицы, таблицы, таблицы. Одни таблицы.

То есть в предыдущих критериях, которые из приказа 203н, критерии состояли из двух частей. Первая часть это условия оказать медицинской помощи. И уже вторая часть это именно критерии оценки качества с таблицами да/нет. Ранее в приказе который действовал до семнадцатого года самый адекватный на мой взгляд приказ 422, там вообще не было никаких таблиц, просто было указано, что экспертиза проводится, проверяется это, это, это. Что же должно было проверяться? Проверяться должно было: осмотр, как произведен осмотр, план обследования, план лечения, назначение лечения, корректировка лечения, если это лечение не помогает, достижение результата.

Что вообще у нас такое экспертиза качества медицинской помощи в соответствии с 323 федеральным законом?

Это совокупность характеристик, отражающих своевременность лечения, правильность выбора методов лечения, диагностики, степень достижения запланированного результата.

Что я вижу, когда я открываю новые критерии оценки качества?

Я вижу только список таблиц, которые созданы на основе клинических рекомендаций. Клинические рекомендации уже сделаны по какой-то болезни. То есть пациент пришёл к врачу и говорит, доктор, у меня ОРВИ, или доктор, у меня синусит, или доктор, у меня гайморит, или ещё какое-то заболевание. Вот, лечите меня.

Нет, у нас пациент приходит к врачу и говорит, доктор, я болею. Ну, я не знаю, что у меня. У меня болит голова, у меня температура и так далее, и так далее.

То есть доктор должен собрать анамнез, выяснить, сколько времени все это длится и так далее, подумать, и назначить обследование, лечение и так далее.

Но если я открываю критерии оценки качества, я вижу, что оцениваться-то будет экспертами качества. Допустим, вот открыла я синусит.

Здесь только сказано, выполнен прием врача-отоларинголога, назначено лечение антибактериальными препаратами. Все, две строчки.

А как пациент попал к отоларингологу? А надо ли вообще ему идти к отоларингологу? Или лечение синусита может назначить терапевт, либо педиатр, только при ухудшении уже можно отправить его к отоларингологу, как обычно и делается.

А где сбор анамнеза и так далее, и так далее.

Что тут оценивать-то по этим двум строчкам? То есть это всё выпало. Нет ни анамнеза, ни осмотра, ни плана лечения, ни плана какого-то диагностики, корректировки лечения, если не помогает назначенное лечение. То есть мы не видим в данных критериях оценки работы самого врача.

Врач должен поставить диагноз правильный, оценивается в основном обычно это, потому что у нас часто ошибки возникают в связи с тем, что правильный диагноз вовремя не был правильно поставлен.

Исходя из данных критериев оценки, это вообще не оценивается. Оценивается уже конкретно работа узкого специалиста, а как пациент попал к этому узкому специалисту, и попал ли он вообще, это не оценивается.

Мне это все напоминает ЕГЭ, только одну часть. Если в ЕГЭ хотя бы есть ответы «да», «нет», «да», «нет» и цифры, но если вторая часть более развернутый ответ, то здесь это ЕГЭ без развернутых ответов.

То есть «да», «нет», «да», «нет», приём был, лекарства назначены. А где же оценка, где же оценка качества лечения? Степень достижения запланированного результата? Как назначалось это лечение? Как осматривался этот пациент? Своевременность? Правильно, неправильно назначены какие-то лекарства? Это все отсутствует.

Поэтому на вопрос, достаточно новых критериев оценки качества или нет, я отвечаю, что нет. Это совершенно сырой материал, сырые таблицы, составляющие только часть оценки. У меня все.

И. Степанов: Добрый день, уважаемые коллеги! Прежде всего, необходимо определить само понятие качественной медицинской помощи.

По сути, качественная медицинская помощь – это соблюдение требований к оказанию медицинской помощи на основе научно обоснованного подхода к ее оказанию.

Научно обоснованный подход в регламентирующем контексте определяется клиническими рекомендациями посредством экспертной оценки.

Применительно к вопросу видеоконференции следует отметить, что самая большая проблема состоит в том, что методология создания критериев качества медицинской помощи должна отражать параметры и условия ее оказания, влияющие на прогноз.

В основе создания критериев должно быть триединство должна отражать параметры и условия ее оказания, влияющие на прогноз.

В основе создания критериев должно быть триединство научно обоснованных критериев – материальных, процессуальных и временных.

Еще проще – что делается, в какой последовательности делается и когда делается.

Если в действующем приказе преобладают материальные критерии, то есть что сделано, то в новом проекте по многим позициям они еще и урезаны до минимума, до проведения элементарных процедур, невыполнение которых при определенных нозологиях просто противоречит здравому смыслу. В этих условиях ответственность за нарушение критериев показания медицинской помощи, ввиду их значительного сокращения, выпадает сама собой.

Вот все что я хотел сказать.