Видеоконференция Право-мед.ру № 290 (11) от 24 апреля 2025 года на которой обсуждались внесенные изменения в статью 14 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ.

Рассмотренный вопрос

• Какие изменения в деятельности медицинских организаций могут потребоваться для минимизации рисков предъявления претензий со стороны застрахованных лиц в условиях расширения полномочий страховых медицинских организаций по защите прав пациентов?

Участники

• Панов Алексей Валентинович, главный редактор информационного портала Право-мед.ру, г. Омск, член АЮР
• Гаганов Дмитрий Борисович, юрисконсульт Ассоциации организаторов здравоохранения в онкологии г. Санкт-Петербург
• Степанов Игорь Олегович, врач - невролог, юрист, председатель Ярославской областной общественной организации инвалидов-больных рассеянным склерозом "Гефест", г. Ярославль, член АЮР
• Фефилова Валерия Вячеславовна, медицинский юрист, г. Архангельск, член АЮР.

Текстовая версия

А. Панов:

Одиннадцатая видеоконференция текущего года и двести девяностая, почти круглая дата с начала работы формата с 2016 года. Рассматривать будем новые полномочия страховых медицинских организаций в защите прав застрахованных лиц в системе обязательного медицинского страхования.

Что явилось нашим информационным поводом профессионального общения?

Изменения в законодательстве: 552-ФЗ, который был принят в конце 2024 года. Внесены изменения в 326-й закон «Об обязательном медицинском страховании».

Какие?

В статью 14 «Страховая медицинская организация в системе ОМС» внесены дополнения следующего содержания о защите прав и законных интересов застрахованных лиц через уполномоченных представителей страховой медицинской организации.

Каким образом?

Страховые представители будут оказывать помощь застрахованным лицам в предъявлении претензий к медицинским организациям, если со стороны медицинских организаций имели место отказы от оказания медицинской помощи, некачественное оказание медицинской помощи либо взимание денежных средств, через предоставление консультации со стороны страховых представителей.

Эти законодательные изменения вступают в силу с 1 сентября 2025 года.

Тот вопрос, который я вынес на обсуждение моих коллег в сфере медицинского права: какие изменения в деятельность медицинских организаций потребуются для минимизации возможных рисков в условиях, когда страховые компании получат дополнительные права по консультированию застрахованных лиц в связи с нарушением прав пациентов?

На этом презентация закончена. Переходим к профессиональному обсуждению.

Дмитрий, вам первому слово высказаться по теме и вопросу нашего профессионального общения. Пожалуйста.

Д. Гаганов:

Благодарю за предоставленную возможность. Я как бы подхватываю вашу презентацию. И говорю следующее: в настоящий момент появился проект постановления «О внесении изменений в Постановление Правительства № 608», которое касается полномочий Министерства здравоохранения. Там будет добавлен пункт под очень большим названием — 5.2.136.7.

В компетенцию Министерства здравоохранения впишут следующее: определять порядок предоставления представителями страховой медицинской организации консультаций застрахованным лицам. То есть в каком виде это будет воплощено — консультации застрахованным лицам в предъявлении претензий к медицинским организациям.

Ну и дальше вот эти три основания, о которых вы сказали.

Хочу подчеркнуть, что в настоящий момент существует институт страхового представительства, который формировался с 2016 года. У него, значит, три уровня. Поэтому мы можем проследить, что есть определенный процесс, который заканчивается таким логическим завершением.

Что хотелось бы сказать относительно действий медицинской организации? Мы ждем, конечно же, порядок предоставления консультаций, который Минздрав утвердит с процедурной точки зрения, чтобы понять, что там будет написано.

Что касается содержания, то, как мне представляется, уже сейчас можем опираться на письмо ФОМС от 25 января 2024 года «Методические рекомендации по защите прав застрахованных лиц в досудебном и судебном порядке». Такие рекомендации уже есть. И внимательно изучив их, мы, во-первых, видим, что пунктом 8.1.8.2 предусмотрено: основанием для предъявления застрахованным лицом претензии или иска к медицинской организации является нарушение прав застрахованного лица, повлекшее причинение ущерба застрахованному лицу.

В пункте 8.1 указывается на дефектуру, которая в приказе № 231 прописана. Дефекты к каким группам относятся.

Соответственно, можно предположить, что содержание консультаций будет заключаться в следующем: это получение информации от застрахованного лица и втискивание этой информации в рамки какого-либо дефекта. Но мы знаем, что экспертизы качества медицинской помощи проводятся на соответствие чему-либо, эталонам определенным, и при несоответствии выделяется дефект.

Дальше продолжаем логическую связь. Медицинская организация должна обратить внимание на всем известный приказ о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности.

Встречаясь с представителями ТФОМСов, я задавал вопрос, который поражал своей прямотой: а как медицинской организации правильно взаимодействовать? Они говорят: просто прочитайте дефекты, посмотрите по профилю вашей организации, какие дефекты может допустить, и вообще опишите их в системе внутреннего контроля качества.

Соответственно, подготовка именно к этому претензионному порядку у нас и будет, потому что, изучая документы, относящиеся к внутреннему контролю качества, представители ТФОМС были несколько озадачены тем фактом, что дефекты не читали, так как там своя логика и свое распределение по группам дефектов.

И вот что мне представляется. Соответственно, уже по процедурным вещам положение о работе с претензиями, как локальный нормативный акт, оно заполнится содержанием после того, как Минздрав утвердит этот порядок предоставления консультаций.

Вот что я хотел бы сказать.

А. Панов:

Понятно, обратитесь к установленным нарушениям и профилактируйте их. Валерия, продолжайте.

В. Фефилова:

Уважаемые коллеги, тема звучит как «Новые полномочия в защите прав застрахованных лиц», но я бы хотела сказать, что полномочия страховых компаний, наоборот, сужены данным законом, так как ранее СМО позиционировались таким образом, что они оказывают юридическую помощь застрахованным лицам, в том числе в составлении претензий, исков в суд и защиту в суде.

Но мы видим в данном законе, что остались только претензии, нет судебной защиты. Я посмотрела: в 326-ФЗ судебная защита есть только в полномочиях территориального фонда.

Также я открыла порядок контроля № 231н «Порядок контроля объемов и качества медицинской помощи по ОМС» и в пункте 73 указано, что ТФОМС и страховые медицинские организации, которые именно выявили нарушение (либо фонд, либо страховая), оказывают содействие застрахованным лицам в защите их прав путем составления претензий и судебной защиты, то есть предъявления иска в суд.

То есть в Порядке контроля полномочия у страховых медицинских организаций шире. При этом следует заметить, что Порядок контроля, приказ Минздрава, периодически меняется, раз в два года появляется новый.

А закон у нас остается, поэтому не исключено, что он когда-нибудь исчезнет, и у нас останется в законе только предъявление претензий.

Поэтому под такими изменениями, в принципе, произошло, на мой взгляд, ухудшение и сужение полномочий страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных, то есть они теперь могут говорить, что мы можем вообще проекты исков не писать, в суде вас не защищать, и претензии эти тоже только путем консультаций. У нас это указано в законе.

Поэтому цель данного закона — это имитация страховой деятельности, на мой взгляд, страховое лобби присутствует, так как якобы СМО не нужны, но они защищают права застрахованных.

По сути, страховая медицинская организация — это надзорный орган. Она штрафует медицинские организации в основном, они защищают права застрахованных, и денежные средства при этом попадают не в систему ОМС, а в страховые медицинские организации (штрафы).

Ну какие изменения для минимизации рисков в связи с этими новыми полномочиями? Те же самые, какие были и ранее: нужно качественно оказывать медицинскую помощь.

А. Панов:

Благодарю, Валерия. Она считает, что функционал страховых компаний не расширился, а наоборот, сузился.

Мое мнение по обозначенной теме и поставленному вопросу. Существуют ли объективно отказы в оказании медицинской помощи, некачественное оказание или взимание средств? Да, существуют. Секрет Полишинеля. Причины могут быть как объективные (нет медицинского персонала, нет финансирования на приобретение медицинских изделий в соответствии с порядками), так и субъективные (нежелание выполнять положения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности).

С теми данными, которые встречались в интернете, несмотря на многочисленную информацию на сайтах страховых организаций и ТФОМС, в общем-то, застрахованные лица не владеют алгоритмами защиты своих интересов. То есть, если имели место случаи взимания средств, отказ в оказании медицинской помощи и прочее, большинство застрахованных лиц просто с этим смириться и не будет заниматься всеми этими вопросами.

Сейчас получается, у них бесплатный консультант. По крайней мере, это делегируется законодательством, которое, исходя из воззрения Минздрава России, будет предоставлять соответствующие консультации.

Полагаю, что эти консультации перейдут в какой-то письменный документ в виде претензии. И на эти претензии медицинским организациям уже придется отвечать.

Поэтому, какие существуют риски и что нужно делать?
Я считаю, что сначала с сентября нужно будет зарезервировать за счет средств от приносящей доход деятельности некие суммы, чтобы они были в наличии по получению претензий медицинскими организациями. Потому что мы, коллеги, с вами знаем, что за счет средств ОМС удовлетворять претензии пациентов невозможно.

Ну и вторая составляющая, как сказала Валерия: внутренний контроль качества, безопасности медицинской деятельности. Либо его соблюдать, либо не соблюдать. Но тогда количество претензий увеличится, и соответственно за счет платных услуг нужно будет увеличивать фонд для компенсации по претензиям.

Время еще есть. Теоретически к сентябрю, к этой дате, медицинские организации должны подойти заблаговременно. Но по факту мне представляется, с учетом нашего менталитета, ничего особо сделано не будет, и что-то будет предприниматься тогда, когда реальные претензии пойдут, и страховые компании заработают.

Вот такой большой мой комментарий в рамках обозначенной темы и поставленного вопроса.

Коллеги, еще раз убеждаюсь, что совместное обсуждение дает больший потенциал, чем отдельные выступления. Спасибо за профессиональное общение. До новых встреч.

И. Степанов:

Уважаемые коллеги, мы говорим сейчас не только о новой опции помощи пациентам со стороны страховой медицинской организации, но и о причинах ее появления.

Развитие отечественного здравоохранения связано с определенным противопоставлением страховой и государственной бюджетной модели. Кризис государственной модели в начале 90-х привел к созданию и развитию страховой системы, но так ли все безоблачно для системы обязательного медицинского страхования?

Здесь ярко выделяются два периода: в середине нулевых — это кризис системы дополнительного лекарственного обеспечения, и начиная с 2015 года все ярче выступают проблемы недофинансирования.

А собственно почему? Возрастает роль третьего игрока, а именно частного сектора здравоохранения. Когда появился отток пациентов в частные клиники, финансирование медицинских организаций сократилось, ведь объемы, завязанные на госзадание, стали падать.

Недофинансирование приводит к оттоку кадров, проблемам с обеспечением медицинской деятельности и как следствие снижению качества медицинской помощи.

В этой ситуации антикризисной мерой мог бы быть переход на государственную бюджетную систему. Попытка была принята еще в 2015 году, но тогда страховая система отстояла свои позиции.

Но одно дело отстоять, а другое дело — поддерживать свою значимость. Поэтому и нужны нововведения в своей деятельности. Помощь пациентам в претензионной работе — одно из них.

Медицинской организации можно посоветовать только одно: не делать ляпов, то есть неправомерных действий, усиливать систему контроля качества, которая должна происходить в сложных условиях, в условиях кадрового дефицита.

Я вообще за то, чтобы партнерами были не только и не столько пациент и страховая медицинская организация, а пациент и врач. И это взаимодействие должно быть приоритетным. Но для этого надо создавать условия защиты врача: материальной, психологической и юридической. Даже в том смысле, цитируя известный фильм: «Врач сыт — и больному легче!».

Здоровья всем и благополучия. Берегите себя. Спасибо.