Проблемные вопросы приказа Минздрава России № 425н от 29.06.2016 г.
23.11.2016 12:17 569

Видеоконференция Право-мед.ру от 22 ноября 2016 года, на которой обсуждались спорные моменты процедуры ознакомления пациента с медицинской документацией

Рассмотренные вопросы:

  1. Как соотносится 30 дневный срок ожидания ознакомления с медицинской документацией с принципом приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи?
  2. Может ли пациент во время ознакомления с медицинской документацией ее сфотографировать?
  3. Алгоритм действий медицинского работника при знакомстве пациента с медицинской документацией во время приема (посещения на дому)
  4. Распространяет ли свое действие ст. 5.39 КОАП РФ при несоблюдении в медицинской организации требований Приказа Минздрава России от 29.06.2016 N 425н?

Участники:

  • Панов Алексей Валентинович, главный редактор информационного портала Право-мед.ру, г. Омск
  • Белкин Михаил Афанасьевич, директор Центра медицинского права в Республике Крым
  • Степанов Игорь Олегович, врач - невролог, юрист, председатель Ярославской областной общественной организации инвалидов-больных рассеянным склерозом "Гефест"
  • Давальченко Иван Иванович, начальник юридического . отдела БУЗОО "Родильный дом №2" , г. Омск
  • Парахина Екатерина Сергеевна, юрисконсульт БУЗОО "Родильный дом №2" , г. Омск
  • Печерей Иван Олегович, доцент кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ им. И. А. Евдокимова, г. Москва

Панов А.В.: Информационный портал Право-мед.ру продолжает цикл видеоконференций. Сегодня мы будем обсуждать достаточно интересный приказ Минздрава России № 425н, который появился совсем недавно, и вступает в силу с 27 ноября 2016 года. Для обсуждения его проблемных моментов, а сейчас я как раз перед вашими глазами и представлю тему видеоконференции, я пригласил своих коллег. И позволю их представить. Я приветствую Михаила Белкина, он представитель Республики Крым, возглавляет Центр медицинского права в Республике Крым. Добрый день, Михаил.

Белкин М.А.: Здравствуйте, уважаемые коллеги. Рад приветствовать на данной видеоконференции и готов с вами поделиться своими мыслями.

Панов А.В.: Ниже, Иван Печерей, представляет Московский медико-стоматологический университет имени Евдокимова, доцент кафедры судебной медицины и медицинского права. Иван, здравствуйте.

Печерей И.О.: Добрый день.

Панов А.В.: Ниже, Игорь Степанов, город Ярославль, врач-невролог, возглавляет общественную организацию больных рассеянным склерозом "Гефест". Добрый день, Игорь.

Степанов И.О.: Добрый день, коллеги.

Панов А.В.: Дальше, прекрасная половина человечества – Екатерина Парахина, она работает в роддоме №2 бюджетного учреждения здравоохранения города Омска. Добрый день, Екатерина.

Парахина Е.С.: Добрый день.

Панов А.В.: И Иван Давальченко, возглавляет юридическую службу роддома №2 города Омска. Мой коллега. Добрый день, Иван.

Давальченко И.И.: Добрый день.

Панов А.В.: Итак, переходим к тому вопросу, которому посвящена видеоконференция. Я традиционно позволю себе сделать некий экскурс в историю данного приказа и к правовым нормам, которые он регулирует. Вы знаете 323 Федеральный закон, предоставляющий право пациента знакомиться с медицинской документацией, отражающей его состояние здоровья. Перед вашими глазами первая редакция 323 Федерального закона. Однако, в 2013 году, в конце, часть 4 статьи 22 изменилась. И оказывается, право предоставления, право знакомства с медицинской документацией будет реализовано не просто в рамках этого закона, а на основании того порядка, который установил уполномоченный федеральный орган исполнительной власти в сфере охраны здоровья. Конечно же, им является Минздрав России. Спустя 3 года появился 425 приказ под буквой "н" от 29 июня 2016 года. Всего прошло 3 года. И в этом нормативном акте изложено следующее. Максимальные сроки ожидания должны соответствовать законодательству, регулирующему порядок рассмотрения обращений граждан. Я вам напомню правовую норму из 59 Федерального закона: 30 дней с момента письменного обращения. Но есть еще принципы охраны здоровья, которые предполагают, во-первых, приоритет интересов при оказании медицинской помощи, во-вторых, должностные лица, отвечают за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья. В 425 приказе есть еще одна интересная норма, которая предоставило право пациенту знакомиться с медицинской документацией, если речь идет об амбулаторном приеме либо о посещении пациента врачами, медицинскими работниками на дому. Есть еще правовая норма Кодекса об административных правонарушениях, статья 5.39. Если порядок, установленный рассмотрения обращений, нарушается, то это влечет меры административной ответственности в том размере, который перед вашими глазами. Переходим к тем вопросам, которые я выставил для видеоконференции. Первый вопрос. Как же соотнести максимальный срок в 30 дней с момента регистрации письменного обращения с приоритетом тех прав и интересов пациентов, которые установлены 323 Федеральным законом. Мы начнем обсуждать этот вопрос в следующем порядке. Я озвучу. Сначала выступает Михаил Белкин, потом Иван Печерей, Игорь Степанов, Екатерина Парахина, и завершает выступление Иван Давальченко. Итак, Михаил, предоставляем Вам первому слово.

Белкин М.А.: Никак не соотносится. Только что Вы показали нормативные правовые документы, которые говорят о том, что пациент может ознакомиться в момент посещения на дому и в момент нахождения в поликлинике, также в стационаре. Возникает вопрос. 30 дней и нахождение, например, пациента в стационаре. Получатся, он должен написать заявление на имя главного врача, чтобы главный врач разрешил ему взять историю болезни, посмотреть, какие сделаны записи и так далее. Идет налицо противоречие. В жизни все совсем наоборот. В принципе, в стационаре, как специалист, практик, я хочу сказать, как это бывает. На приеме пациент обращается к доктору: «Доктор, хочу ознакомиться с теми записями, что Вы мне сделали». Чаще всего врачи не идут на конфликт, предоставляют возможность посмотреть запись, пациент при желании может сделать. Это чаще всего. Но, однако, возникают и конфликтные ситуации. Считаю, что эту норму нужно переработать, уменьшить сроки и уточнить, в соответствии с законом об обращении граждан, в какие сроки может предоставляться. Возможно, стоит сказать, что необходимо 30 дней для изготовления копий, где надлежащим образом, заверенных копий, направить пациенту. Если такая есть необходимость.

Панов А.В.: Спасибо, Иван.

Печерей И.О.: Я бы тоже лихо бы сказал, "да никак не соотносится". Да вот только одна маленькая деталь, буквально недавно общался с коллегой, у которого было судебное решение, где судья поставил приоритетом интересы пациента над положением трудового кодекса о рабочем времени медицинского работника и не признал незаконным выговор, когда медицинский работник отказался оказать пациенту медицинскую помощь вне рабочего времени. Он просто был не на работе уже. Поэтому здесь не стал бы так смело утверждать, поэтому здесь вопрос именно правоприменения. А что касается соотношения по срокам, я бы соотнес его все-таки с законом Российской Федерации о защите прав потребителей. Здесь я вижу более серьезный момент, потому что у нас в законе о защите прав потребителей обращение потребителя рассматривается в течение 10 дней, а не 30. А как раз, когда потребитель обращается с вопросом об информации. Поэтому хотя бы на основании этого срок можно было бы сделать меньше. Здесь я вижу очень нехорошую коллизию, которая именно из применения данного приказа можно извлекать и решаться не в пользу медицинской организации.

Панов А.В.: Да, но я Вам задам вопрос, в 425 приказе про закон о защите прав потребителей вообще ничего не говорится.

Печерей И.О.: Но тем не менее, приказ – подзаконный акт, он противоречит закону о защите прав потребителей в данной части фактически.

Панов А.В.: Все понял, точка зрения ясна. Игорь.

Степанов И.О.: Я полностью согласен с предыдущими выступающими, но тут, может быть, имеет смысл разработать некий административный регламент работы. Потому что понять это, органом государственной власти разрабатываются определенные административные регламенты, которые определяют порядок с обращениями граждан. Потому что в данном случае затрагиваются интересы, жизненные интересы здоровья граждан. Поэтому должен быть разработан соответствующий регламент, который позволяет в более короткие сроки применить эту норму, которая регламентирует знакомство с медицинской документацией. Мы можем на основании закона издать любой подзаконный акт, в том числе и где-то локальные правила работы медицинского учреждения. Закон это не запрещает, во всяком случае. Который улучшает качество и оказание информационных услуг пациенту, если это не противоречит и не ухудшает положение гражданина в соответствии с существующим законодательством.

Панов А.В.: Спасибо. А давайте теперь послушаем представителей бюджетного учреждения здравоохранения. Что они думают по этому поводу? Екатерина?

Парахина Е.С.: Я согласна с предыдущими ораторами в том, что тридцатидневный срок – довольно сильный для пациента. Нужно учитывать такие факторы, как не только стационарное лечение и прохождение лечения в настоящий момент, обращение пациентов, которым требуют медицинскую помощь довольно-таки давно по срокам. То есть медицинскую документацию нужно будет сформировать и поднять из архивных документов в том числе и предоставить пациенту. Также зависит от количества обращений и желающих ознакомиться с медицинской документацией. Поэтому в этот срок медицинская документация должна предоставляться в 30 дней. Медицинское учреждение, естественно, будет намного быстрее предоставлять эту возможность. Ограничить медицинское учреждение 30 днями или 12 днями, наверное, это будет затруднительно в исполнении и в соблюдении нормативных актов, и в соблюдения в том числе и прав пациентов.

Панов А.В.: Спасибо. Иван Давальченко.

Давальченко И.И.: Буквально сегодня мы разработали регламент по указанию руководителя о том, каким образом у нас будет работать данный приказ в учреждении. Мы предусмотрели все сроки, которые в принципе нужны для того, чтобы заявление, послужившее, было рассмотрено. Далее после оформления должен быть уведомлен пациент о том, что документы готовы к ознакомлению. И я поддерживаю мнение Екатерины в той части, что сроки, конечно же, на первый взгляд кажутся большими, но они ограничиваются 30 днями с таким расчетом, чтобы была возможность не только реализовать право пациента, но и в целом никаким образом не ограничить в правах самих медицинских работников и медицинскую организацию. Поэтому в целом мне видится, что сроки довольно-таки укладываются в те требования, которые устанавливаются федеральным законодательством о порядке рассмотрения обращений. Так как сам порядок отношений между пациентом и медицинской организацией в целом соответствует гражданскому законодательству. То есть более подробно указано в статье 1 Гражданского Кодекса. У меня все.

Панов А.В.: Вы полагаете, эти сроки обоснованы и никаких противоречий между правами пациента при оказании медицинской помощи, приоритета его интересов и тридцатидневным сроком не существует?

Давальченко И.И.: В целом, я думаю о том, что 30 дней – это срок, который определяется периодом, максимальным. Конечно же я согласен с тем, что в необходимых случаях рассмотрение не обязательно должно тянуться 30 дней. То есть разумный срок, как мы написали в приказе, с момента поступления документа, документ регистрируется, в течение 3х дней принимается решение о назначении предварительной даты для ознакомления с меддокументацией. То есть проволочки здесь быть не должно.

Панов А.В.: Спасибо за Вашу точку зрения. Я тоже ее выскажу. Мне представляется, тридцатью днями, согласно 59 ФЗ, рассматривать надо индивидуально и ставить во главу угла принцип приоритета интересов пациентов. Потому что он все-таки главный участник лечебного процесса. Идем дальше. Следующий вопрос, который на ваше обсуждение я также выношу. Перед вашими глазами следующее изложено. В приказе 425н ничего не сказано о праве пациентов фотографировать медицинскую документацию, когда он находится в этом отдельном помещении. Вытекает ли из содержания 425 приказа, что пациент в этом помещении может вытащить планшет, смартфон, цифровой фотоаппарат и, ни с кем не согласовывая, сфотографировать свою медицинскую документацию, чтобы потом дома в комфортных условиях, не торопясь все это сделать. Я предлагаю следующий порядок обсуждения. Начнем с Игоря Степанова, затем будем подниматься вверх, а дальше пойдем по следующему ряду. Итак, Игорь, Ваша точка зрения.

Степанов И.О.: Моя точка зрения такова, что пациент имеет право фотографировать информацию. Мое мнение основывается на следующем. Дело в том, что информация, которая содержится в медицинской карте, – это информация о состоянии здоровья пациента, и она неразрывно с ним связана, то есть это неотделимая часть таких данных личных, которые не могут быть даже отчуждаемыми. При этом сама по себе история болезни является лишь документом, то есть вещью, которая отражает эту информацию, которая, по сути дела, касается пациента и неразрывно с ним связана. Следовательно, мы из других актов знаем, что пациент может распоряжаться информацией о своем здоровье. Даже когда подписывает информированное согласие, даже без подписания информированного согласия он указывает, кому можно передать информацию или никому не передавать, то есть он имеет право распоряжаться той информацией, которая в том числе содержится в амбулаторной карте или в карте стационарного больного. Следовательно, поскольку он имеет право распоряжаться, знакомиться с этой информацией, он может ее и копировать. Поскольку история болезни не является предметом гражданского оборота, какого-то вечного права. Хотя формально она принадлежит медицинской организации, но она неразрывно несет информацию ту, с которой связана личность данного человека и сам человек. А поскольку он имеет право распоряжаться данной информацией, он имеет право ее копировать, фотографировать и проводить все те мероприятия, которые он считает нужным, имея эту информацию на руках.

Панов А.В.: Игорь, понял. Иван?

Печерей И.О.: Здесь я тоже был весьма удивлен, когда увидел, как много комментируют данное положение именно в части того, что раз приказом не установлена возможность проводить фотосъемку документов, значит она, по идее, невозможна. Для меня это очень странно. Потому что у нас в принципе фотосъемка практически ничем не ограничена. Есть только ряд ограничений, касающихся режимных объектов и не более. Другой момент, на который тоже обращают внимание. У нас уже есть часть 5 статьи 22, которая позволяет пациенту вообще получать все документы медицинской организации. Получается, если он может их получить, что же мешает ему сфотографировать их. Кроме того, если еще говорить о гражданском праве, можно апеллировать к Гражданскому Кодексу, статья 2, устанавливающая принцип дозволительной направленности. Что не запрещено законом, то разрешено. Поэтому здесь никаких нарушений со стороны пациента, если он будет фотографировать медицинскую документацию, я не вижу. И считаю, что это можно и даже, наверное, нужно делать, потому что значительно упростит потом процесс работы с ними.

Панов А.В.: Спасибо.

Белкин М.А.: Я хотел бы здесь обратить внимание вот еще на какой нюанс. Действительно, в данном приказе не прописано о том, что пациент может делать фотокопии. Поэтому в жизни приходится сталкиваться с тем, когда пациент приходит в лечебное учреждение, ему говорят: "Да, ознакомьтесь, сделайте выписки". Но так как данная медицинская документация является собственностью учреждения, то не разрешается фотографировать, поэтому я считаю, что есть такая необходимость правовая, чтобы ввести приказом то, что при ознакомлении пациент (не?) /19.11/ может делать фотокопии. Это первый нюанс. Теперь по поводу фотокопий. Бывает необходимость в том, чтобы сфотографировать, но и надлежащим образом заверить данный документ. В моей практике я неоднократно сталкивался с тем, что в момент ознакомления в документе была изложена одна информация, при предоставлении подлинников документов, допустим в правоохранительные органы или судебные органы, данный документ появлялся совсем с другим текстом, с дописками, уже заверенная. Поэтому это очень важный нюанс, при котором человек имеет возможность не просто сфотографировать, распечатать и надлежащим образом заверить.

Панов А.В.: Мы пока вышли за пределы данного вопроса. Давайте выясним у представителей практического здравоохранения, у юристов. У Ивана Давальченко. Раз у вас положение внутреннее уже в роддоме №2 разработано, то как Вы ответите на вопрос, может ли пациент фотографировать медицинскую документацию, находясь в этой комнате?

Давальченко И.И.: Да, уважаемые коллеги, я разделяю мнение всех, кто озвучил свое видение. Но самое удивительное, мне кажется, кроется в том, что приказ 425н прямо указывает на то, что документация должна быть в оригинале предоставлена для того, чтобы пациент либо его законный представитель с ней ознакомился. И как сказал Игорь, это есть его право, которое он реализует именно в целях получения информации, необходимой ему скорее всего жизненно, важную информацию для того, чтобы каким-то образом повлиять на свое состояние здоровья либо на состояние здоровья своих родственников, если это представитель. Поэтому, получив право узнать все сведения, которые отражают текущее состояние пациента, я соглашусь с мнением Ивана в том, что закон не запрещает полностью получить тот объем информации и в том виде, который необходим для дальнейшего использования. Так как любое фотографирование, как и факт ознакомления, прежде всего заключается в том, чтобы получить действительную информацию, а не для того, чтобы реализовать свое право бессмысленно. Поэтому мы не делали акцент, можно ли фотографировать или нет, так как подзаконный акт, коим является приказ ведомственный тоже не может переписывать понятия гражданского законодательства, и, в целом, необходимости в том, чтобы говорить можно или нельзя, нет. Если он посчитает нужным, пациент или законный представитель, зафиксировать информацию в том виде, в котором она ему предоставлена, значит он это право реализует.

Панов А.В.: Екатерина?

Парахина Е.С.: Я тоже полностью согласна с приведенными доводами в части фотографирования документации. Как говорится, что не запрещено у нас, то разрешено. Пациента ограничивать в праве фотографирования – наверное, это противоречит как гражданскому законодательству, так и, по сути, 323 Федерального закона, которым предусмотрено право на ознакомление и на получение копий для полного информирования о том, что записано в медицинской документации. Фотографирование никак не противоречит тем правам, предоставленным пациенту, поэтому запрещать фотографировать, ссылаясь на то, что эта медицинская документация принадлежит учреждению, не обосновано. И исключительно приведет к затягиванию процесса, потому что так или иначе пациент сможет получить копии либо в добровольном порядке, либо через администрацию.

Панов А.В.: Коллеги, как приятно услышать единообразный подход к праву пациента фотографировать медицинскую документацию. Я был бы искренне рад, чтобы во всех медицинских организациях было такое же единообразие. Но что-то мне подсказывает, что может быть обратное. Потому что раз 323 Федеральный закон установил в том порядке, в котором изложено в приказе Минздрава России, ознакомление с медицинской документацией, а в нем права на фотографирование нет, то значит, пациент фотографировать не может. Надеюсь, что подобного не будет. Михаил, Вы что-то хотели добавить?

Белкин М.А.: Да, Алексей Валентинович, мне очень приятна позиция представителей родильного дома №2 и начальника юридической службы. Но жизнь показывает все наоборот. Жизнь показывает, что если не написано, дорогие коллеги, что можно фотографировать, значит мы вам не дадим фотографировать, а будете только у нас писать и читать, поэтому если издан приказ, значит необходимо внести в него дополнения, и это крайне необходимо. Потому что с подобной практикой мы сталкиваемся не только по медицинской документации, также сталкиваемся и с подобной практикой в следственном комитете, когда открывают документ и говорят: «Вы можете ознакомиться, а вот не написано, что Вы можете снимать копии". Поэтомe все же я считаю, что данный нормативный документ нуждается в том, чтобы внести в него изменения, где было бы написано, что имеет право делать фотокопии.

Панов А.В.: Михаил, спасибо. Точка зрения понятна. Мое предложение следующее. Нашу видеоконференцию сделать официальными комментарием в части реализации права на фотографирование медицинской документации как дополнение к приказу № 425н. Но это, конечно же, шутка. Идем дальше. Показываю презентацию. Следующий вопрос, который, конечно же, тоже важен. Как я уже говорил в самом начале, предоставлено право пациенту знакомство с медицинской документацией при амбулаторном приеме или даже при посещении его на дому. Сейчас подъем ОРЗ, врачи на дом выходят. Возникает закономерный вопрос. А каким образом, какой должен быть алгоритм реализации данного права пациента с точки зрения правоприменения. И позвольте мне на этот раз дать слово правой колонке нашей видеоконференции. Начнем с Екатерины Парахиной. Потом будет Иван Давальченко, а дальше пойдем слева вниз, по первой колонке. Итак, Екатерина?

Парахина Е.С.: Здесь вопрос, я думаю, не составит сложности, потому что, когда находится на приеме или непосредственно в момент заполнения пациент находится рядом с врачом и /26.38/ пациентом, но это зарождает скандал между пациентом и врачом, потому что ограничивать права на ознакомление с тем, что записано, в полноте записанного – это полное нарушение прав пациента, которое ни к чему не приведет, как для учреждения, так и для самого пациента. Поэтому проблема предоставления пациенту для ознакомления с медицинской документацией непосредственно на приеме и в том числе при амбулаторном посещении, я думаю, что не должно возникать вопросов в данной ситуации.

Панов А.В.: А алгоритм? Вот я пациент, я хочу познакомиться с меддокументацией согласно приказа 425н. Действия медицинского работника?

Парахина Е.С.: Предоставить по окончанию заполнения медицинскую документацию для ознакомления. Если есть какие-то у пациента пожелания дополнить, например, тот же собранный анамнез или какие-то уточнить вопросы, ничто не мешает медицинскому работнику внести эти вопросы. Даже записать со слов пациента, потому что практикуется, записываются жалобы пациента, с его слов. Почему нельзя сделать дописку в том же случае? Предоставить и не создавать никаких препятствий.

Панов А.В.: Екатерина, спасибо. Иван Давальченко.

Давальченко И.И.: Я считаю, что уже сложилась хорошая практика в том, в женской консультации №1 практикуем уже, наверное, более полугода. После посещения доктора пациентом внесение соответствующих записей в медицинскую документацию, предоставляем возможность ознакомиться пациенту. Я думаю, что это прежде всего направлено на то, чтобы избежать каких-либо конфликтов прежде всего, каких-то недопонимания между пациентом и врачом. Что касается вопроса именно на дому, когда находится врач, то в принципе, я разделяю мнение Екатерины в том, что доктор независимо от места, будь то дом либо медицинская организация, скорее всего находится там в связи с исполнением своих должностных обязанностей как врача. Так как врач в обязательном порядке проводит осмотр и все результаты осмотра вносит в медицинскую документацию, то пациент имеет право ознакомиться именно в тот момент, в который эта запись вносилась. Соответственно, если речь идет об ознакомлении с иной информацией, я думаю, что здесь говорить об этом нельзя. Потому что медицинскую карту не каждый врач выносит. Соответственно, предоставлять возможность пациенту листать ее полностью, я думаю, нет необходимости. Это мое мнение.

Панов А.В.: Спасибо. Гляжу, Михаил улыбается скептически. Прошу.

Белкин М.А.: Алексей Валентинович, я внимательно слушал своих коллег и благие пожелания, но я хочу жизненной новеллой, совсем в жизни все по-другому. А по-другому будет заключаться в чем? Все мы знаем за сколько врач должен принять пациента в течение своего рабочего дня. Начну с амбулаторной службы. Давайте себе представим, как обычно, за дверями кабинета стоит человек 15, на одного пациента 12 минут. Врач должен осмотреть, написать, заполнить и не всегда он это все успевает. Чаще всего, он тезисно что-то пишет, потом по окончании приема садится, дописывает что там не дописал. Вот вы представьте, врач его осмотрел, а я хочу сфотографировать. Я вам сразу говорю, что в 99 процентах случаев врач скажет: "А в соответствии с приказом Вы напишите заявление на имя заведующего отделением или главного врача нашей поликлиники, он наложит резолюцию и я Вам дам". Это то, что будет в 99 процентов случаев. Я хочу обратить внимание, что все присутствующие, не только юристы и медики, но в тоже время и пациенты, которые сами могут оказаться в шкуре того же пациента в любой момент. Поэтому первое, возникает конфликт один. Ничего не прописано. Дальше. Правильно сказал мой коллега, приходит врач, не всегда врач берет с собой на участок, если много людей, медицинскую документацию пациента. Он заранее мог ознакомиться, он берет листик, там делает какие-то записи. И не всегда он имеет возможность делать все в полном объеме, что-то писать. Тот же самый осмотр. Поэтому также думаю, что будет возникать такой вариант, что врач про себя подумает: "Я же не могу осмотр закончить". А описание, мои уважаемые коллеги, есть такая вещь как приказ о документации, и написан алгоритм заполнения медицинской документации, инструкция по заполнению. Что нужно писать, как описать, в какой последовательности.

Панов А.В.: Михаил, я Вас прерываю. Ваша точка зрения понятна.

Белкин М.А.: Конфликт будет заключаться в том, что, учитывая эту норму приказа, я очень сомневаюсь, что сразу пациенту в жизни будут давать на ознакомление. Поэтому тоже нуждается в дополнении в этой части приказ, где бы было описано, что обязан предоставить пациенту устно, а не письменно.

Панов А.В.: Михаил, достаточно. Иван. Просьба отвечать на вопрос: алгоритм действий медицинского работника при знакомстве пациента с медицинской документацией. Что он должен сделать?

Печерей И.О.: Я при полной солидарности с мнением моих коллег, хотел бы на двух моментах заострить внимание. Именно в части практической реализации данного алгоритма. Момент первый. Прием сам. Действительно, как справедливо было отмечено, прием у нас достаточно регламентирован по времени, и времени на него фактически мало. Соответственно, если пациент начнет реализовывать свое право на получение информации о записи в медицинской документации во время приема, получается, время приема удлиняется. Тем самым нарушаются права других пациентов. А это уже не много не мало противоречие с самой Конституцией, если так глубоко копнуть. Здесь я бы выдвинул такую точку зрения, что если пациент на приеме изъявляет желание ознакомиться с записями, врачу необходимо давать ему эту возможность, но только в рамках реализации 425 приказа, а именно: в специально отведенном помещении, в определенный срок. То есть направлять письменное заявление на имя руководителя. Мне кажется так. Потому что иначе можно попасть в такую ситуацию, что просто время приема будет очень сильно удлиняться. И тогда это будет просто мешать оказанию медицинской помощи. Это первое. Второй момент. Я тут вижу несколько иную ситуацию, связанную с амбулаторным приемом с посещением на дому. Когда, например, в ситуации, когда пациент лежачий, который не может ходить, к которому неоднократно ходит врач, участковый терапевт. И в какой-то момент начнет тоже реализовывать свое право на получение информации, которая есть в медицинской документации. В этой ситуации я не вижу иного выхода, как каким-то образом нужно организовывать доставку ему на дом медицинской карты. Потому что право такое он имеет. Получается, как он может ознакомиться, если он сам пойти не может. И иначе ему сделать нельзя. В этом еще я вижу определенную сложность для медицинских организаций. Потому что амбулаторную карту придется как-то выносить из медицинской организации. Такое мое мнение.

Панов А.В.: Игорь, теперь Ваша последняя точка зрения по этому вопросу.

Степанов И.О.: Еще одна проблема встает. Дело в том, что мы можем предоставить медицинскую карту амбулаторную пациенту и делаем это, и врачи порой делают. Но когда пациент смотрит в эту амбулаторную карту, он не обладает специальными знаниями, чтобы воспринять эту информацию. А закон 323 требует от нас еще в доступной форме сообщить пациенту информацию о его здоровье. То есть еще расшифровать то, что там написано. По сути дела, на врача вторая ответственность идет. Не только показать информацию, но и объяснить ее пациенту в доступной форме. Следовательно, это тоже должно быть как-то отражено. То есть по приказу мы должны предоставить карту, а по закону мы должны объяснить и донести информацию пациенту в доступной для него форме. Это вообще никак не прописано в приказе, который мы сейчас обсуждаем. Но это увеличивает время, увеличивает затраты и временные, и нагрузка на врача увеличивается. Следовательно, мне кажется, что эти два момента тоже надо объединить. Объединить право на знакомство с амбулаторной картой на дому и на законное право пациента получить информацию в доступной форме о состоянии своего здоровья. Как это сделать – надо думать.

Панов А.В.: Я продолжу: свой алгоритм. Мне представляется следующее. Если я как пациент запрашиваю знакомство с медицинской документацией, то Игорь Степанов, как врач, в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, должен записать: "По требованию пациента предоставлена медицинская карта для ознакомления". Дата, подпись. После того, как я, пациент Панов, со своей медицинской документацией ознакомился, наверное, Игорь может меня попросить: «Алексей, пожалуйста, распишитесь о том, что Вы с медицинской документацией ознакомлены". Ничто не мешает мне, как пациенту, поставить подпись, дату. Таким образом будет подтверждение факта, что мое право, как пациента реализовано. Идем дальше. Последний, заключительный вопрос нашей видеоконференции. Если есть порядок, если есть правовые нормы, то должна быть и определенная юридическая ответственность за несоблюдение правовых норм. Как я уже озвучивал в начале видеоконференции, есть статья 5.39 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях. Давайте с вами экспертно пообсуждаем. Можно ли ее вменить должностному лицу медицинской организации, если порядок, установленный 425 приказом будет нарушен. Я позволю предоставить слово сначала для Игоря Степанова. Дальше пойдем вверх и по часовой стрелке.

Степанов И.О.: Я считаю, что безусловно можно применить статью 5.39 Кодекса об административных правонарушениях. На основании того, что данная информация является важной для гражданина, для пациента, и неполучение данной информации, которая имеется в амбулаторной карте, в частности, или в карте стационарного больного, имеет жизненно важное значение. Может повлиять не только на здоровье, но и на жизнь, на судьбу пациента. Поэтому сокрытие или непредоставление данной информации является достаточно серьезным правонарушением, которое регламентируется в том числе статьей 5.39 Кодекса об административных правонарушениях.

Панов А.В.: Спасибо. Иван.

Печерей И.О.: Я солидарен. Действительно, на мой взгляд, эта статья применима. Потому что статья 5.39 устанавливает ответственность за непредоставление гражданину информации фактически. А сейчас это требование федерального закона, и конкретизировано соответствующим приказом. Поэтому, если порядок будет нарушен, то безусловно данная статья может быть применена должностному лицу соответственно.

Панов А.В.: А что нам скажет Михаил?

Белкин М.А.: Я с мнением коллег согласен, но прокуратура считает совсем по-другому. И сейчас я вам, коллеги буквально в течении одной минуты объясню. На протяжении ряда лет мы получаем специальные доверенности о представлении интересов пациента в лечебном учреждении, где записано. В том числе из всех медицинских учреждений получать любую информацию, касающуюся здоровья моего, а также содержащего любые персональные данные. В этом году мы в очередной раз обратились в один из роддомов города Симферополя, после чего при наличии такой доверенности, нотариально заверенной, тем, что я перечислил, мы получили отказ. Но это впервые за все годы. После чего мы обратились в прокуратуру о привлечении должностного лица по статье 5.39. В итоге мы получили ответ о том, что в действиях должностного лица не предусматривается признаков правонарушения, были вынуждены обратиться в административный суд. Административный суд первой инстанции посчитал действия противозаконными, однако конституционный суд посчитал, что нарушений в действиях главного врача не было. Соответственно, отменил решение суда о наложении санкций. Сейчас мы новый виток начинаем. Поэтому я вам хочу сказать, что здесь очень много вопросов. Статья есть, но практическое применение, к сожалению, желает лучшего. Это из жизни. Но с вашей мыслью я согласен. Поэтому я вам привожу пример.

Панов А.В.: Спасибо, Михаил. Обратимся к практическому здравоохранению. Иван, что скажете? Будет ли вменена статья 5.39 КоАПа в отношении главного врача родильного дома №2, если не будут выполнены требования приказа 425н?

Давальченко И.И.: Я соглашусь с мнением коллег в той части, что любой документ, которым является приказ Министерства здравоохранения, – это своего рода норма, которая регулирует правоотношения, в которых находится пациент и медицинская организация. Как было сказано Михаилом, прокуратура отслеживает в целом соблюдение законодательства и не всегда объективно дает оценку тем обстоятельствам, которые складываются фактически. Мы с вами как практики прекрасно понимаем, что любое обращение пациента об ущемлении его прав явно анализируется с точки зрения правоприменения того приказа, который предписывает, каким образом должна поступить медицинская организация. Я считаю, что если будет жалоба со стороны пациента, то не Федеральный закон 323 будет рассматриваться, а этот приказ. И на сколько этот приказ действительно предписывает тот порядок, который должен выполняться медицинской организацией и с фактическим ее исполнением, будут сделаны выводы, привлекать или не привлекать к ответственности медицинскую организацию в лице главного врача.

Панов А.В.: Екатерина, продолжайте.

Парахина Е.С.: Согласна с выступающими. Изданный приказ абсолютно /43.19/. и скорее всего с установлением порядка, сроков и объема информации, которая должна быть предоставлена, возможно, появится и правоприменительная практика. Потому что до этого, до издания этого проекта, 323 Федеральный закон не объяснял, каким образом учреждение, организация должны исполнить свои обязанности, в каком объеме и в какие сроки. Поэтому, возможно, что именно эта статья будет применяться к нарушителям прав пациентов, которым не правомерно отказано в предоставлении медицинской документации либо затягивается исполнение своих обязанностей в предоставлении документации.

Панов А.В.: Благодарю, Екатерина. Я думаю, что опять мы с вами солидарны. Есть правовая норма как действие правообязанных лиц и есть санкция возможная статьи 5.39 КоАПа. Мы с вами не исключаем, что эта норма административной ответственности может применяться. Но будет ли применяться, как акцентировал внимание Михаил, конечно, покажет правоприменительная практика, на критерии действия правовых норм, потому что судья толкуют право. Уважаемые коллеги, я искренне рад общению с вами. Благодаря такой могучей «кучке» мы обозначили целый ряд проблем, которые могут даже в голове и не возникнуть без такого обсуждения. Я благодарю вас за участие и желаю вам всем успехов в вашей профессиональной деятельности. До свидания.

Степанов И.О.: До свидания.

Печерей И.О.: Всего доброго.

Давальченко И.И.: До свидания.

Парахина Е.С.: До свидания.

Белкин М.А.: До свидания, уважаемые коллеги.

Комментарии: