Панов А.В.: Информационный портал Право-мед.ру начинает сезон видеоконференций июня 2017 года. Традиционно представляю наших участников. Начнём, с запада на восток. Санкт-Петербург представлен Дмитрием Гагановым, он старший юрисконсульт ООО «ЮрБюро». Дмитрий, рад Вас видеть на конференции.

Гаганов Д.Б.: Здравствуйте, Алексей. Здравствуйте, участники конференции. Здравствуйте, уважаемые слушатели.

Панов А.В.: Ярославль представлен традиционно Игорем Степановым, врач – невролог, возглавляет общественную организацию инвалидов-больных рассеянным склерозом «Гефест». Игорь, приветствую Вас.

Степанов И.О.: Здравствуйте, коллеги, очень рад всех видеть.

Панов А.В.: Новый, уже старый субъект Российской Федерации Республика Крым представлен Дмитрием Белкиным, он возглавляет юридическую фирму Центр медицинского права Республики Крым. Как видите, он сидит в рубашке с коротким рукавом, ему уже жарко. Михаил, приветствую.

Белкин М.А.: Здравствуйте, уважаемые коллеги, рад вас всех видеть.

Панов А.В.: Благодарю Омск представлен Иваном Давальчеко, руководителем юридической службы «Роддом №2». Он находится в отпуске, но посчитал необходимым принять участие в видеоконференции. Иван, приветствую Вас.

Давальченко И.И.: Алексей Валентинович, коллеги, рад всех видеть, добрый день.

Панов А.В.: И крайняя точка участников видеоконференции Новосибирск. Игорь Васильев, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения Новосибирского государственного медицинского университета. Игорь, приветствую Вас.

Васильев И.В.: День добрый коллеги.

Панов А.В.: Коллеги, переходим к теме видеоконференции. Она перед Вашими глазами.

Я вам ссылочку давал на саму видеоконференцию и на то видео, которое я записал.

Сегодня у нас несколько иной формат в рамках обозначенных вопросов. Сначала я буду давать некие пояснения, регулирующие те или иные правовые нормы, а потом мы будем переходить к обсуждению.

Начнём видеоконференцию с вопроса о статусе эксперта и статусе специалиста.

Они представлены в приказе Минздрава России. Кто объективнее, кто компетентнее из них.

А начнём со следующего.

Согласно приказу №226н речь идёт о том, что экспертизу будет проводить лицо, обладающее специальными познаниями, но со статусом эксперта или со статусом специалиста. В рамках эксперта сведущее лицо будет применять свои познания в рамках государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности. И в приказе №226н говорится, что привлекаются эксперты для данного вида контроля в том порядке, который установлен законодательством.

А данный порядок регулируется Постановлением Правительства №636 2014 года, где обозначены правила аттестации данных экспертов.

Если кратко, то заинтересованное лицо представляет документы, госорган проверяет документы, после этого допуск к квалификационному экзамену, сам экзамен, подтверждение аттестации. Таким образом, аттестованный эксперт при Росздравнадзоре появляется на открытом ресурсе в сети.

В то же время, в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности будет проводиться проверка не экспертами, а так называемыми учёными и специалистами, которые не должны находиться в договорных, трудовых либо иных отношениях с самим подведомственным органом или проверяемой организацией.

Это маленькое вступление. А вопрос, напоминаю, следующий:

у нас имеется эксперт и имеется специалист. Можно ли говорить, что кто-то из них компетентнее, кто-то из них объективнее? Начинаем обсуждение. Первым слово предоставляю Дмитрию Гаганову. Дмитрий, Ваше суждение, Ваша точка зрения.

Гаганов Д.Б.: По данному вопросу я хочу обратить внимание уважаемых коллег и слушателей на то, что и эксперты, и специалисты своими действиями порождают определённые последствия. И именно здесь происходит водораздел между ними. Эксперт своими действиями порождает доказательства, о чём мы знаем по гражданско-процессуальному, арбитражно-процессуальному кодексу. А специалист оказывает техническое содействие и помощь.

Почему я здесь применяю данную аналогию? Дело в том, что здесь рассматриваются эксперты и специалисты в рамках контроля. А в рамках контроля у нас уже порождаются доказательства, но имеющие не гражданско-процессуальные, а административные. И соответственно на экспертов распространяется добросовестности действий, которая выражается в судах при оценке доказательств, которые возникли как следствие действий эксперта.

Хотелось бы подчеркнуть, что приказ, который мы рассмотрели, немного смешивает эти понятия, что входит в противоречие с обсуждаемым приказом. Я закончил, уважаемые коллеги.

Панов А.В.: На мой взгляд, Дмитрий не обозначил вопрос, который я ставил. Кто компетентнее, кто объективнее? Поэтому, может Игорь Степанов продолжит эту тему?

Степанов И.О.: Уважаемые коллеги! Да, действительно, и эксперт, и специалист – это лицо, обладающее некими специальными знаниями. Но, исходя из приказа, который мы обсуждаем, видно, что эксперт имеет другую сущность, а именно: он аттестованный специалист на основании Постановления Правительства и приказа. Кстати сказать, был ещё приказ №1620 от 2015 года, который также регламентирует процедуру аттестации. До Постановления Правительства 2014 года №636 существовало Постановление Правительства №689 от 2009 года, которое предусматривало правила аккредитации. И всем экспертам в рамках службы Росздравнадзора давалось свидетельство о государственной аккредитации на деятельность как эксперта. Следовательно, процедура назначения экспертов более сложная, чем специалистов. В настоящее время она предусматривает некий экзамен. На основании данного экзамена, описана процедура проведения, эксперт включается в реестр аттестованных экспертов Росздравнадзора. То есть, он уже является лицом, которое могут привлекать ко всем видам экспертизы. Не только в своём регионе, но иногда эту экспертизу он проводит в другом регионе, что очень важно для подобной экспертизы, поскольку, вы же понимаете, в одном регионе могут существовать некие корпоративные связи. Это тоже очень интересный вопрос.

Имеется разный статус специалиста и эксперта. А кто профессиональнее? Профессиональнее по своей специальности, по которой он проводит экспертизу – это, как разные люди, разные профессиональные навыки могут быть независимо от того, эксперт он или специалист. Но поскольку эксперт проходит процедуру аттестации, в соответствии с этим он должен большими знаниями, поскольку он сдаёт экзамен, в том числе, и по правовым вопросам. Поэтому он должен знать лучше нормативно-правовые вопросы, которые применяются в системе государственного контроля. Моё мнение.

Панов А.В.: То есть Вы считаете, что статус эксперта даёт большую компетентность, правильно?

Степанов И.О.: Он должен предусматривать большую компетентность в вопросах нормативно-правового регулирования, не профессионального, а нормативно-правового.

Панов А.В.: Спасибо. Послушаем Михаила Белкина в отношении объективности и компетентности эксперта и специалиста.

Белкин М.А.: Я здесь полностью, уважаемые коллеги, согласен с Игорем Степановым. В том, что эксперт, по сути, должен обладать более высокими знаниями, чем специалист, потому что, как правильно сказал Игорь, он проходит аттестацию, вносится в реестр аттестованных специалистов со статусом эксперта. Он должен обладать более широкими знаниями нормативно-правовой базы. Обращаю внимание, я не говорю о юридических протоколах и стандартах, а именно о нормативно-правовой базе. Поэтому в моём понимании этот документ уравнивает статус специалиста и эксперта.

Касательно того, кто из них компетентнее и объективнее? На мой взгляд, объективнее всегда будет специалист, который никоим образом не связан с лечебным учреждением, не находится с ним ни в трудовых, ни в каких- либо иных взаимоотношениях. Чтобы вы правильно меня поняли, у нас же есть узкие специалисты, которые подчиняются главным нештатным специалистам, а мы видим, что главный нештатный специалист может оказаться сотрудником того учреждения, где, возможно, были какие-то дефекты.

Панов А.В.: Слово для продолжения предоставляю Ивану Давальченко.

Давальченко И.И.: Спасибо, Алексей Валентинович. Я полностью соглашусь с Игорем Степановым, Дмитрием Гагановым и Михаилом Белкиным в том, специалист – это человек, который обладает особыми познаниями именно в той области, которая исследуется. Михаил правильно акцентировал внимание. Эксперт – это уже не просто специалист, а процессуальное лицо, которое наделяется правами и обязанностями представлять интересы от государственного органа. Поэтому с точки зрения понимания сути вопроса, эксперт и специалист оба должны разбираться именно в той сфере, в которой они принимают участие.

А вот что касается ответственности, то, мне кажется, эксперт, как правильно сказал Игорь Степанов, прошедший отбор, сдавший квалификационные экзамены, наделяется определённой ответственностью. И ответственность будет нести та организация, которая его выдвигает как эксперта.

Поэтому принципиальных различий с позиции знаний в области исследуемого вопроса разницы нет. А с позиции изложения своих мыслей, суждений, доводов и их нормативного закрепления существует принципиальная разница. И здесь, конечно же, эксперт доминирует над специалистом. Спасибо.

Панов А.В.: Интересно. Ну а в продолжении обсуждения слово предоставляется Игорю Васильеву.

Васильев И.В.: Уважаемые коллеги, было интересно послушать. Вы знаете, у меня своя точка зрения. Мне кажется, что данный приказ самим своим построением не видит разницы между экспертом и специалистом. Даже само построение фразы. Там написано, что эксперты запятая, специалисты и в скобочках эксперты или экспертное учреждение. На самом деле, абсолютно чётко можно понять, что это какие-то внепроцессуальные обозначения понятий.

Я бы сказал так, что для целей этого приказа эксперт – это обозначение не квалификации, а обозначение устойчивой связи специалиста с Розздравнадзором, которая выражается введением его в пул экспертов на каких-то условиях.

Специалисты же привлекаются для ведомственного контроля из других возможных «источников». При этом мы знаем, что эксперт в отличие от специалиста предупреждается об уголовной или административной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. В данном случае подобных гарантий нет, поэтому и то, и другое для целей контроля является в принципе равнозначными понятиями.

Панов А.В.: Коллеги, мои суждения и рассуждения. Прежде всего, что эксперт, что специалист это, прежде всего, лицо, обладающее познаниями в узкой области медицины. Это, как правило, высшая квалификационная категория стаж работы 10-15-25 лет, хороший клиницист, который знает этиологию, патогенез и прочие нюансы, связанные с развитием и ходом заболевания. Поэтому, мне представляется, с точки зрения профессионализма особой разницы между статусом эксперта и статусом специалиста нет.

Специалист это кто? Это учёный, который может работать в медицинской академии, медицинском университете на территории региона, например, Омской области, либо специалист, заведующий отделением какой-то крупной областной клинической больницы, который, несомненно, имеет сертификат, обладает знаниями и практическими навыками.

Единственное, что Игорь Степанов обозначил, всё-таки среда медицинская, да и адвокатская, юридическая, судейская - корпоративная. И может быть, если для проведения государственного контроля в Новосибирске будет привлекаться эксперт из Екатеринбурга, может быть его заключение будет более объективное, чем имеющий статус эксперта в Новосибирске будет привлекаться к проведению контроля.

В целом компетенция должна быть одинаковая. Идём дальше по вопросам конференции, которые мы с вами запланировали.

Вопрос следующий.

Приказ говорит о негативных последствиях для пациента и установлении лиц, которые допустили нарушения. Сейчас мы будет этот вопрос обсуждать. Но сначала небольшое вступление, некоторые правовые нормы.

Итак. Мы с вами знаем, что медицинская помощь - некие мероприятия, связанные с поддержанием либо восстановлением здоровья, включающие в себя действие предоставление услуг.

Из этого вытекает, что цель медицинской помощи

либо в поддержании, обратите внимание на синюю линию, либо восстановление здоровья, когда по определённым причинам наши параметры нашего организма как биологической структуры изменяются.

Что есть негативные последствия? Если идти от обратного, то неподдержание и невосстановление здоровья.

Обратите внимание, красные стрелки уходят вниз от тех параметров здоровья, которые были у гражданина.

В приказе №226н говорится, что должны быть при наличии нарушений, в частности несвоевременности, неправильности, эксперт должен определить негативные последствия и тех лиц, которые допустили данное нарушение. Можно предположить, но это моя точка зрения, что нарушения могут допускать как медицинские работники,

так собственно и пациенты, выполняющие рекомендации. Поэтому сейчас давайте выясним, а как же нам с вами, юристам, да и вообще правоприменению

выявить юридические признаки негативных последствий, и какая может быть методология установления лица, допустившего нарушение, потому что этим лицом может быть как медицинский работник, так и собственно пациент.

Переходим к обсуждению. Первому слово предоставляю Игорю Васильеву, кафедральному работнику по вопросам общественного здоровья и здравоохранения.

Васильев И.В.: Это, пожалуй, самая спорная часть этого приказа, потому что, насколько я понимаю, установление лица, нарушившего, это фактически установление наличия состава правонарушения. Либо это правонарушение будет административное либо это будет дисциплинарный проступок либо, если вы говорите о пациенте, то может быть деликт какой-то. Поэтому мне не совсем понятно. Специалист или эксперт ни в коем случае не должен заниматься каким-то ни было установлением лица, допустившего нарушение. По-хорошему он должен отвечать на вопросы, которые касаются его компетенции, а именно, лечение. Он должен показать, где были допущены нарушения, потому что даже если не была проведена, допустим, инъекция. На самом деле, для того, чтобы установить, кто виноват в непроведении инъекции, необходимо понять, а был ли необходимый препарат в медучреждении, а были ли шприцы в должном объёме, а были ли медсёстры и так далее. Это расследование, которое должен проводить никак не эксперт, а субъект, имеющий на то специальные полномочия.

Поэтому, на мой взгляд, это место в приказе, я с ним абсолютно не согласен. И даже обсуждать, как они будут это делать, мне сложно. В любом случае потом заключение специалиста или эксперта будет обжаловаться в суд, либо если это будет дисциплинарное взыскание, либо тем более административное взыскание. У меня такое мнение. Не знаю, давайте послушаем, может коллеги вы со меной будете не согласны.

Панов А.В.: Да, послушаем. Кратко могу подытожить выступление Игоря Васильева. Не согласен я с данными пунктами. Но это тоже позиция. Иван, а Вы что скажете?

Давальченко И.И.: Действительно, спорная позиция. Но, тем не менее, юридическим признакам негативных последствий, прежде всего, является факт недостижения положительного эффекта самим пациентом. То есть пациент не излечился, пациент не восстановил своё здоровье, соответственно, у него есть право заявить о том, что помощь, которую он получил, не является надлежаще качественной. То есть он считает своё право нарушенным.

Теперь действия эксперта, специалиста, которые начинают разбирать всё это дело по деталям с момента, когда пациент получал медицинскую помощь, назначения и прочее. Соответственно, действия эксперта, специалиста будут сведены к практически деятельности правоохранительных органов. То есть эксперт, специалист должен восстановить хронологию, дав оценку каждому специалисту, который участвовал в оказании медицинской помощи, и впоследствии сделать свои выводы. Поэтому я всё-таки с Игорем Васильевым соглашусь в том, что проблемная тема в приказ засунута. Её развернуть однозначно и понять, каким образом будет действовать эксперт и не злоупотребит ли он своим правом… Здесь остаётся неисследованным момент.

Панов А.В.: Коллеги, вы сейчас отрицаете сущность данного приказа. А мы с вами собрались для чего? Чтобы дать толкование, по крайней мере, этих правовых норм. Поэтому я прошу остальных выступающих: всё-таки, какие юридические признаки негативных последствий и методология установления лица. Времени у нас не очень много, поэтому передаю слово Михаилу Белкину.

Белкин М.А.: Уважаемые коллеги, внимательно слушаю. Юридические признаки негативных последствий. Но давайте начнём с того, что специалист не компетентен устанавливать юридические признаки. Эксперт, специалист, это приказ чётко говорит, должен установить одно: правильно или неправильно лечили, в соответствии со стандартами или не в соответствии со стандартами, что в соответствии со стандартами сделано, что в соответствии со стандартами не сделано. А юридически, извините, будет применяться совсем другими специалистами, а именно: или правоохранительными органами, куда будет передано, или судебной системой. Потому что здесь могут возникнуть дальше или гражданско-правовые отношения в соответствии с законом «О защите прав потребителя», или уголовно-правовые отношения, которые могут привести к привлечению к ответственности.

Поэтому в данном случае задача эксперта, специалиста выявить только качество оказания помощи. Юридическую квалификацию он не будет давать в этом заключении. Благодарю.

Панов А.В.: Третья позиция, которая отрицает правовые нормы данного приказа. Что ж идём дальше. Игорь Степанов, прошу.

Степанов И.О.: Уважаемые коллеги, надо, прежде всего, отметить, что негативные последствия – это прежде всего вред. Вред здоровью и жизни человека. И на сегодняшний день проводится экспертиза в рамках ОМС всех случаев летальных исходов. Причём, эксперт должен дать заключение по данному вопросу в рамках страховой организации.

Ключевой вопрос связан с тем, что вред связан с противоправными действиями, нарушением порядков и стандартов, или он связан с индивидуальными особенностями человека и течением заболевания. Это момент, который может предположить или установить специалист или эксперт.

Дальше надо сказать, что специалист или эксперт не является судьёй. Он не устанавливает степень вины конкретного человека. Он устанавливает факт нарушения. А дальше к этому факту можно привязать действия кого-либо: того, кто поставил подпись под тем, что сделано или не сделано. Это может быть конкретный доктор или любое другое лицо.

Но и тут возникают вопросы. Допустим, необходимо провести некое исследование. Но аппарат сломался, человек, который работает на аппарате, внезапно заболел, и это исследование проведено не было. Возникает вопрос, кто виноват? Если виноват дежурный врач, который принимал и не сделал это, в данной ситуации это не может быть его вина. Это уже вина юридического лица. А вот кто конкретно виновен, должен устанавливать не эксперт, а другие органы. Эксперт фиксирует только фактическую сторону дела. То есть, было нарушение или не было нарушения, были противоправные действия или не было противоправных действий в виде соблюдения/несоблюдения стандартов, порядков, протоколов и прочее. И предполагает, кто за это несёт ответственность. И может оценить причинно-следственную связь в своём заключении, как, впрочем, это делают эксперты страховых компаний в рамках ОМС уже в настоящее время, где они пишут, что нарушения привели к негативному результату в виде смерти или нет. Потому что это написано уже в тексте заключения. Вот моё мнение.

Панов А.В.: Продолжаю давать слово. Дмитрий, оцените, всё-таки, что есть признаки, по которым можно установить, что имеют место негативные последствия, и как, по какому алгоритму выявить, что данное лицо, пациент либо медицинский работник, допустил нарушение. Потому что предыдущие выступающие, извините, скатываются на понятие «вины». Нет понятия «вины» в данном приказе, есть нарушения. Дмитрий, прошу.

Гаганов Д.Б.: По моему мнению, применять при процессе формирования и внедрения юридических признаков негативных последствий следует из двух приказов. Мы рассматриваем сейчас приказ №226н, но он в одной схеме с приказом о подтверждении критериев оценки качества медицинской помощи. То есть, ответ на Ваш вопрос именно в применении чёткой системы из двух приказов. Если точнее, то четырёх.

И юридическим признаком является несоответствие предоставленной медицинской помощи критериям качества медицинской помощи. Это с одной стороны.

С другой стороны, мне кажется, что если принять во внимание, что сам процесс контроля по сути своей является административно-правовым, когда есть ведомственные отношения между объектом контроля и субъектом контроля, то нужно применить конструкцию административной ответственности, относящейся к юридическому лицу и в какой-то мере к физическому лицу. А там есть два критерия: возможность соблюдения норм и правил, была ли она на данный момент, и непринятие зависящих от лица мер по исполнению.

Второе направление я сам считаю спорным, но, мне кажется, что тут есть интересные пути для развития.

Относительно первого направления, мне кажется, что правоприменительная практика пойдёт по пути применения системы из двух приказов.

Панов А.В.: Продолжу Дмитрия. Коллеги, моя точка зрения. Есть исходное состояние здоровья, как параметры организма, при обращении за медицинской помощью. Есть последующие параметры состояния здоровья пациента, когда он выходит из медицинской организации, заканчивает лечение. Соответственно, по этим параметрам нужно смотреть, насколько изменилось состояние здоровья, есть ли изменения в худшую сторону. Мне представляется, с точки зрения критериев вреда здоровью и нужно отталкиваться.

Ну а методология установления лиц, допустивших нарушения, - медицинская документация, экспертный метод, который на основании изучения информации должен дать суждения о негативных последствиях и лицах, которые допустили нарушения.

Смотрите, вот мы 6 юристов здесь сидим, я считаю, классных юристов, фактически выражаем разные точки зрения. Но мы хоть юристы. А когда этими вопросами начнут заниматься врачи? Сколько в их головах возникнет подобных вопросов? Согласны? Согласны.

Идём дальше. Продолжаем по той тематике, которую я обозначил.

Не менее важный вопрос, а что такое наиболее значимые нарушения, повлиявшие на исход заболевания, как их установить. Для этого опять обратимся к правовым нормам приказа №226н,

где чётко сказано, что, если оценивается степень достижения запланированного результата, то нужно эксперту, специалисту нужно установить, какие же наиболее значимые нарушения повлияли на исход заболевания. Соответственно, можно предположить (я дал такую градацию),

что есть незначимое нарушение, таких, наверно, больше всего; значимое и наиболее значимое, которых с точки зрения теории вероятности должно быть меньше. А исход заболевания – это невосстановление здоровья, хотя оказание медицинской помощи должно быть направлено именно на восстановление здоровья.

Как правильно говорил Дмитрий Гаганов, есть приказ №203н, который утвердил критерии оценки качества медицинской помощи, в частности по ряду нозологических форм есть критерии достижения степени запланированного результата. Я привожу пример, который приводил в прошлый раз, при умственной отсталости.

Обратите внимание, выделено красным внизу, после оказания медицинской помощи должна быть достигнута стойкая редукция поведенческих расстройств в момент выписки из стационара, повышен уровень социального функционирования.

Поэтому, какие же мы с вами опять должны выяснить признаки, что должны установить эксперты, специалисты, которые повлияли на исход заболевания, есть ли какая-то методология их установления.

Переходим к обсуждению. Предоставляю возможность высказаться по этому вопросу Игорю Васильеву. Судя по всему, наверно он готов высказаться.

Васильев И.В.: На самом деле, видимо, это идёт в контексте тех самых вышеперечисленных приказов, потому что там наблюдается огромное количество которые должны быть соблюдены, большинство из которых относятся к процедуре заполнения медицинской документации.

По всей видимости, к наиболее значимым нарушениям относятся те нарушения, которые повлекли за собой причинно-следственное нарушение здоровья пациента. Иного трактования я не вижу.

При этом, законодатель использует запланированный результат. Кем запланированный? На самом деле, не везде запланирован результат. Поэтому очевидно, что в медицинской документации при поступлении пациента, видимо, необходимо планировать какой-то результат медицинскому учреждению, что в принципе противоречит гражданско-правовому принципу услуги, так как мы знаем что услуга – это деятельность, которая оплачивается как деятельность, и в договор услуги результат не включается. Здесь имеет смысл подумать, что же это такое. На самом деле, речь идёт о недостижении цели, поставленной перед медицинским учреждением.

Итак, на мой взгляд, повторяюсь, наиболее значимым нарушением является нарушение, которое легло в основу причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи.

Панов А.В.: Благодарю. Передаю слово Ивану Давальченко.

Давальченко И.И.: Прежде всего, к наиболее значимым можно отнести неверную постановку диагноза по заболевания и последующие назначения по излечению. Потому что все остальные, как было сказано ранее, можно отнести к дефектам оформления медицинской документации, которые не могли привести к негативным последствиям, наступающим при неверной постановке диагноза и неверном лечении. Моя позиция буквально такова.

Панов А.В.: Кратко, по существу. Дмитрий, продолжайте.

Гаганов Д.Б.: Благодарю Вас. Данный приказ, который мы обсуждаем, он во исполнение статьи 4 части 4 нашего главного закона. Важнейший термин этого закона – это охрана здоровья.

Мне кажется, что юридически значимый признак – это наличие отсутствия нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, то есть части 1 статьи 41 Конституции РФ, право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Это если совсем с общих позиций подойти.

Самое главное в вашем вопросе – это юридический признак, что касается, кстати, и предыдущего вопроса. Я хотел бы согласиться с коллегами, что этот приказ скорее технический, относится к самому контролю как к административно-правовому мероприятию.

А юридические признаки, через них происходит оценка. Мне кажется значимость – есть ли нарушения конституционных прав граждан.

Панов А.В.: То есть, мы берём те многочисленные права гражданина в сфере охраны здоровья, и любое из них может подходить под признак наиболее значимого нарушения, потому что это наши социальные права, так я полагаю, Дмитрий?

Гаганов Д.Б.: Да, наверно. Приказ нельзя оторвать от этого закона. Он принят ведомством во исполнение этого закона. Соответственно, все эти публично-правовые нормы сохраняются при любых событиях.

Панов А.В.: Понятно. Следующий у нас в качествевыступающего Игорь Степанов. Игорь, предлагайте.

Степанов И.О.: Уважаемые коллеги, что мы оцениваем на практике? На практике мы оцениваем событие. Смерть – это событие, ухудшение – это событие. Кроме того, в критериях качества оказания медицинской помощи так же отмечены как критерии некие события. Но на некоторые события мы можем повлиять, на некоторые мы повлиять не можем, то есть, они происходят независимо от нас.

Но к некоторым событиям могут привести некие наши действия или отсутствие действий. Если событие, достаточно тяжёлое осложнение, связано с тем, что мы не проводили каких-либо действий, которые должны были проводить на основании критериев качества, стандартов, порядков и прочего. Если же действие не было произведено, а наступило некое событие, которое оценивается как смертельно опасное или смерть, то данные нарушения будут значимы, потому что они значимы для здоровья и жизни человека.

Если не были сделаны действия, которые не привели к тяжёлым последствиям или событиям, то данные нарушения будут менее значимыми, потому что они не имели таких тяжёлых последствий. При экспертизе мы должны оценивать действия по случившимся событиям или по тем событиям, которые могут произойти, если мы эти действия не предпримем. Мне кажется, что на этой основе должна быть градация значимости произведённых или не произведённых действий. То есть значимость должна оцениваться по случившимся или возможным последствиям. Вот моя точка зрения.

Панов А.В.: Благодарю, Игорь. Пока Михаил Белкин у нас подключается, позволю выразить свою точку зрения. Начну с того, что Игорь Степанов уже не в первый раз приводит, что юридический результат услуги лежит за пределами самих действий, которые выполняются в рамках оказания услуги.

Однако, коллеги, когда мы с вами заболеваем или, не дай бог, получаем травму, то при обращении за медицинской помощью мы всё-таки идём за результатом, за восстановлением состояния нашего здоровья. При любом медицинском вмешательстве, особенно при плановом, мы с вами заполняем информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, в котором, в том числе, прогнозируется результат оказания медицинской помощи. И мы с вами надеемся на благоприятный результат, который хотели бы получить.

Поэтому в рамках этой экспертизы качества появляется наконец-то оценка степени достижения запланированного результата, потому что, ещё раз акцентирую внимание, мы идём за результатом при оказании медицинской помощи.

А вот методология выявления наиболее значимых нарушений - исходя из позиций этиологии, патогенеза, клинического опыта медицинского работника. И здесь могут быть различия, как мне представляется, исходя из профессионализма, клинического опыта. Эксперт из Росздравнадзора может существенные нарушения не установить, а учёный, специалист в рамках ведомственного контроля может быть какие- то существенные нарушения установит или даже наоборот. Проблемная тематика, требующая более досконального нормативно-правового регулирования, может даже в рамках каких-то методических пособий, методических писем.

К сожалению, Михаила Белкина я не вижу. Время идёт, Михаила ждать не будем.

Переходим к последнему вопросу нашей видеоконференции: о влиянии данного порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи на качество и безопасность медицинской деятельности.

Мы с вами знаем, что есть основные принципы охраны здоровья, среди которых доступность и качество медицинской помощи.

С точки зрения закона «О защите прав потребителей» потребитель имеет право на получение медицинских услуг надлежащего качества и надлежащей безопасности.

Поэтому переходим к прогнозированию. Слава Богу, нет, слава Минздраву России, что появился данный порядок экспертизы качества медицинской помощи вне системы ОМС.

Его влияние на показатели качества и безопасности медицинской помощи, будет ли лучше, будет ли хуже или ничего не изменится. Предоставляю слово Игорю Степанову.

Степанов И.О.: Уважаемые коллеги, на мой взгляд, экспертиза качества оказания медицинской помощи по данному приказу должна оказать положительное влияние на качество оказания медицинской помощи. Поскольку будут выявляться определённые нарушения, будут выписываться определённые предписания по их устранению, и в итоге учреждения, которые будут проверяться, должны, и это идея этого приказа, для чего он создан, улучшать качество оказания медицинской помощи людям. На мой взгляд, это основное положение.

Панов А.В.: То есть у вас оптимистический прогноз. Кто следующий? Дмитрий, по-моему, Вы.

Гаганов Д.Б.: Благодарю Вас. Ещё раз хочу обратить внимание уважаемых коллег, что мы говорим о системе двух приказов, где описаны эти критерии и приказ о порядке осуществления экспертизы качества. Мне кажется, что будет проявляться обратная связь. То есть медицинские организации и медицинские учреждения, исследовав эти критерии качества, будут более подробно относиться к своей деятельности. Разбивать её, что называется, на более мелкие звенья. И возможно, это приведёт к повышению контроля над промежуточными звеньями и процессами, что приведёт к повышению качества медицинской помощи.

Ещё раз хочу обратить внимание, что данный приказ относится к тем отношениям, которые вне системы ОМС. Возможно какую-то роль сыграет и конкуренция между этими двумя системами в пользу лица, получающего медицинскую помощь.

Панов А.В.: Насколько я устанавливал очерёдность, сейчас говорит Иван.

Давальченко И.И.: Алексей Валентинович, моя точка зрения заключается в том, что сам приказ – это административный регулятор, который призван производить действия в интересах пациента. Поэтому насколько он будет эффективен, будет понятно исходя из того, как он будет пониматься исполнителями и другими органами. Поэтому насколько эффективна будет вся деятельность, связанная с реализацией данного приказа, покажет время.

Панов А.В.: Разумная оценка. Предлагаю слово Игорю Васильеву.

Васильев И.В.: Моя точка зрения такова, что он не очень большое влияние окажет на систему медицинской помощи, на качество и безопасность. Хотя какое-то влияние, безусловно, будет. На мой взгляд, в сегодняшней парадигме существования здравоохранения наибольшее влияние на качество оказания медицинской помощи может иметь пациент, мы, юристы, которые гражданские иски подаём в суды, и активность пациентов. Я думаю, что набольшую заинтересованность в контроле качества оказания медицинской помощи должна быть у собственников, учредителей медицинских учреждений, медицинских организаций, будь то государственная, будь то частная, будь то муниципальная, хотя у нас её практически и не осталось, система. В противном случае они понесут финансовые потери после исков в суд. Вот такая точка зрения.

Панов А.В.: Сейчас в связи с тем, что подключился Михаил Белкин, я персонально ему поясняю, что мы перешли к четвёртому вопросу влияние данного порядка экспертизы качества медицинской помощи на качество и безопасность медицинской деятельности. Прошу, выскажите свою оценку.

Белкин М.А.: Уважаемые коллеги, как практик, который каждый день занимается медицинскими делами, как на стороне пациентов, так и на стороне лечебных заведений, я хочу сказать, что имеет большое значение и очень серьёзно повлияет. Почему? Потому, что на сегодняшний день медицинская помощь оказывается как в рамках ОМС, так и в рамках договорных отношений. Соответственно, чтобы установить дефекты оказания медицинской помощи в рамках ОМС пациенты обращаются в страховые медицинские компании, а при договорных отношениях обращаться в страховые медицинские компании не представляется возможным. Поэтому данные отношения регулируются государственным контролем качества оказания медицинской помощи. Дело в том, что до последнего времени, во всяком случае, в Республике Крым, территориальные органы Росздравнадзора не проводились, ссылка была на отсутствие методов сертификации. И данный приказ появился.

Хотел обратить внимание, я не принимал участие в третьем вопросе. Я уверен, что он будет дорабатываться. Нужны чёткие критерии, которыми будут пользоваться медики, потому что они не являются юристами, а именно: закон №226 об ОМС, к нему есть приложение приказ №230. В приказе №230 чётко прописаны критерии качества оказания медицинской помощи, например, пункты 3.2.1, 3.2.3, 3.2.5. Поэтому эксперт, который провёл экспертизу качества, должен к каким-то критериям прийти не на основе своего умозаключения, а ему должны дать. Например, привело ли это к улучшению состояния здоровья, ухудшению, привело ли действие лечебного учреждения при оказании помощи к инвалидизации или смерти. Вот этих критериев нету. На мой взгляд, пока не будут разработаны эти критерии, возможно стоило бы этим экспертам пользоваться приказом №230.

Вот это самое слабое звено, с которым сейчас возникнут сложности при исполнении данного приказа №226н. Благодарю за внимание.

Панов А.В.: Традиционно продолжу. Коллеги, наконец появилась единообразная методология оценки качества оказанной медицинской помощи в системе платных медицинских услуг, чем занимается частное здравоохранение, да и государственное, вынужденное выживать за счёт низких тарифов ОМС. Повлияет ли это как-то на качество и безопасность медицинской деятельности? Я здесь абсолютно солидарен с Васильевым – никак. Сейчас медицинские организации, медицинские работники обязаны соблюдать требуемый уровень качества и безопасности медицинской деятельности. Наличие какого-то дополнительного документа к критериям качества к безопасности, на мой взгляд, совершенно не приведёт. Но бумаг будет писаться гораздо больше, усилится роль Росздравнадзора. Ну и суды в рамках арбитражного, административного, гражданского процесса познакомятся с новым приказом Минздрава России по проведению экспертизы качества оказания медицинской помощи.

Коллеги, подводя итоги конференции. Мы сегодня с вами высказали точку зрения по тем болевым вопросам, которые я как ведущий обозначил. Мнений много, непонятных вопросов много у нас с вами, юристов. Что же будет у врача-клинициста, который будет всё это будет излагать на бумаге в акте. Я думаю, что прав Михаил Белкин. Скорее всего, будут какие-то дополнительные методические рекомендации, разъяснения по правоприменению данного приказа. А он вступает в силу уже скоро, 11 июня 2017 года.

Благодарю вас за участие в видеоконференции, как всегда, обоснованную точку зрения. А нашим слушателям решать, принимать или не принимать её к сведению До свидания.