Панов А.В.: Информационный портал Право-мед.ру сообщает, что возобновил цикл видеоконференций, посвящённых актуальным вопросам медико-правовой тематики. Сегодня у нас 65 видеоконференция. Представляю наших участников: столица России г. Москва представлена Иваном Печереем, доцентом кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ им. И. А. Евдокимова. Иван, конечно рад Вас видеть после перерыва.

Печерей И.О.: Добрый день уважаемые коллеги и уважаемые слушатели.

Панов А.В.: Рядышком традиционно представитель г. Ярославля - Игорь Степанов, врач-невролог, руководитель общественной организации инвалидов больных рассеянным склерозом «Гефест», приветствую Игорь, рад встрече с Вами.

Степанов И.О.: Добрый день дорогие коллеги и уважаемые слушатели всех рад вас видеть после перерыва.

Панов А.В.: И третий, достаточно часто принимающий участие в наших мероприятиях участник представитель здравоохранения, родильный дом №2 г. Омска Иван Давальченко, он является начальником юридического отдела. Коллега приветствую Вас из города Омска.

Давальченко И.И.: Алексей Валентинович, уважаемые коллеги рад Всех видеть, добрый день.

Панов А.В.: Традиционное выступление по теме видеоконференции, а тема видеоконференции у нас с вами следующая: «Правовые основания для увеличения количества проверок частных клиник».

Что явилось поводом для проведения видеоконференции? А та информация, которая прошла на страницах сайта издательства Vademecum. С 9 по 12 сентября 2017 года в Сочи проходил Общероссийский семинар, посвященный вопросам репродуктивного потенциала России. На нем выступил руководитель Росздравнадзора Михаил Мурашко, на тему «Современные аспекты качества медицинской помощи: позиция Росздравнадзора».

О чем же проинформировал Михаил Мурашко? Он сообщил, что по профилю «Акушерство и гинекология» выдано 5 тысяч лицензий на осуществление медицинской деятельности для бюджетных учреждений здравоохранения -государственных и муниципальных. Причем в отношении этих медицинских организаций свою контрольную функцию выполняют территориальные фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации, т.е. бюджетная медицина под контролем. А негосударственные медицинские организации имеют 10 тысяч лицензий на осуществление медицинской деятельности по профилю «Акушерство и гинекология».

Руководитель Росздравнадзора Мурашко сетует, что в отношении них ни территориальные фонды ОМС, ни страховые медицинские организации контролем не занимаются. По мнению руководителя Росздравнадзора непонятно как там этот контроль осуществляется.

Хотя мы с Вами знаем, что в рамках негосударственного здравоохранения должен действовать внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности. Поэтому Михаил Мурашко предложил обращаться руководителям государственного здравоохранения, если в их медицинские организации поступают пациенты из частных больниц поликлиник с дефектами оказания медицинской помощи.

И он считает, что нужно выстраивать контрольные мероприятия с государственной медициной с экспертами, чтобы больше было проверок и чаще в отношении негосударственных медицинских организаций. Причем господин Мурашко полагает, что это должно быть нормой жизни.

Мы с Вами знаем, что по 294-ФЗ основанием для внеплановой проверки является либо угроза причинения вреда жизни и здоровью граждан, либо непосредственное причинение вреда жизни и здоровью граждан, и обратиться в контрольно-надзорный орган могут граждане, юридические и должностные лица.

Напомню Вам статью семьдесят девятую 323 Федерального закона в отношении обязанностей медицинских организаций, в частности, они обязаны информировать органы внутренних дел о поступлении пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинён в результате противоправных действий.

Я думаю, коллеги Вы знаете про существование приказа Минздравсоцразвития России №565-н, который утвердил еще в 2012 году «Порядок информирования медицинскими организациями органов внутренних дел о поступлении пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий».

Существует определенный перечень, на который нужно обращать внимание медицинским организациям, их всего 14. Я их перечислять не буду, но с 1 по 13 - это конкретные признаки причинения вреда здоровью.

Еще есть и 14 признак: «Иные признаки причинения вреда здоровью, в отношении которых есть основания полагать, что они возникли в результате противоправных действий».

Соответственно поступление пациента с дефектом оказания медицинской помощи, с моей точки зрения, является основанием того, что в рамках негосударственного здравоохранения внутренний контроль качества безопасности медицинской деятельности не соблюден, лицензионные требования не выполняются. Поэтому есть основания говорить именно о противоправных деяниях.

Коллеги, сейчас мы переходим непосредственно к теме обсуждения тех вопросов, которые я поставил на видеоконференцию, с которыми вы знакомы.

Вопрос первый: Государственная медицина обязана сообщать в Росздравнадзор о пациентах, поступивших после некачественного лечения? Переходим к обсуждению. Первым слово Ивану Печерею.

Иван озвучьте Вашу позицию: «Есть ли такие обязанности?»

Печерей И.О.: Спасибо. На вопрос о том обязана ли медицинская организация сообщать такие сведения, если она видит у себя пациента, которому причинен дефект оказания медицинской помощи при получении такой помощи в частных медицинских организациях, у меня ответ однозначный: «Конечно, не обязана», потому что опять же комментируя слова Алексея Валентиновича, ранее сказанные, могу сказать еще о том, что когда мы говорим о дефекте оказания медицинской помощи, о вреде здоровью, вообще этими дефинициями следует оперировать только тогда, когда проведено судебно-медицинское исследование, а когда в медицинскую организацию поступает пациент, пролеченный где-то ранее в частной медицинской организации, очень сложно сказать, что его состояние было вызвано неправильным оказанием медицинской помощи в другой сторонней клинике.

Поэтому здесь нет оснований для обращения в органы Росздравнадзора, и обязанности по закону не вытекают. Если взять статью семьдесят девятую 323 федерального закона и приказ, там говорится о ситуациях, когда пациент пострадал от противоправных действий третьих лиц, т.е. речь идет о причинении вреда здоровью от драк, различных подобных ситуаций, не как от дефекта оказания медицинской помощи. Поэтому здесь я не связал данный приказ с обязанностью медицинской организации информировать Росздравнадзор. Но есть действительная проблема – это проблема в том, что частные клиники, коммерческие организации далеко не всегда должным образом контролируются.

Внутренний контроль качества может не справляться и нарушения есть. Нарушений много и здесь понятное дело, что подобная инициатива страны Росздравнадзора, безусловно направлена на увеличение числа проверок, на ужесточение контроля и для медицинской организации принесет достаточно много проблемных вопросов, но и вполне возможно повысит должным образом в ближайшее время качество оказываемой медицинской помощи.

Здесь палочка о двух концах, я не вижу ничего плохого, но еще раз говорю, отвечая на вопрос поставленный модератором, обязанности как таковой нет, но право такое есть, если есть такое желание, если есть такая уверенность, в том, что имеют место какие-то дефекты оказания медицинской помощи со стороны частной медицинской организации, почему бы не сообщать.

Панов А.В.: Благодарю Вас. Оппозиция понятна. Мнение Игоря Степанова.

Степанов И.О.: Уважаемые коллеги! Я думаю, что тут у нас есть два понятия: причинение вреда и дефект оказания медицинской помощи. Если одно связано со вторым, т.е. причинение вреда вследствие дефекта, то тут конечно просматривается некая связь, и она должна анализироваться. Но если мы видим непосредственно вред здоровью и подозреваем, что он причинен вследствие совершения противоправных действий, то понятно, что медицинская организация должна сообщить о том, что определенными действиями частной организации или кем-то еще нанесён вред здоровью, что является составом преступлений по Уголовному кодексу.

Если же имеется в виду дефект оказания медицинской помощи, который не привел ни к каким последствиям, то должна быть норма поведения государственных учреждений по выявлению этого дефекта.

Панов А.В.: Иван Давальченко продолжайте. Вы представитель бюджетного учреждения здравоохранения. Я думаю, что с учетом этого Ваше экспертное мнение будет интересным.

Давальченко И.И.: Спасибо уважаемые коллеги. Мнение озвучено было в рамках законодательства: обязанности на учреждение возлагаться не могут. Но самое интересное, о чём мы здесь говорим? О праве медицинской организации, которое должно реализоваться в интересах кого? В интересах граждан.

Позиция господина Мурашко сводится к следующему: повышение качества оказания услуг, а это значит организовать общий контроль и не только государственных и муниципальных учреждений, но и частных. Поэтому если существует какая-то проблема, как сказал мой коллега Игорь Степанов о том, что поступил пациент и явно, что могут быть какие-то последствия нежелательные для той государственной медицинской организации, соответственно этот факт необходимо фиксировать и передавать в надзорный орган, потому что в конечном итоге если наступят нежелательные последствия, то, как правило, государственная медицинская организация окажется в числе виноватых, т.е. с неё будет спрос:почему бездействовали, не приняли никаких мер, и доказать что все было сделано в интересах своих прав будет крайне сложно. Поэтому я всецело и полно разделяю мнение коллег, что обязанности как таковой не существует, но в чисто практической мере следует рассматривать каждый случай индивидуально и при необходимости информировать. Здесь интерес должен быть, прежде всего, на стороне пациентов. Спасибо.

Панов А.В.: Благодарю за Ваше видение проблемы. Продолжу как модератор. Коллеги абсолютно с Вами солидарен. Михаил Мурашко - руководитель контрольно-надзорного органа, призванного мобилизовать все здравоохранение на качественную безопасную медицинскую помощь. Действующее законодательство не устанавливает обязанности, даже если медицинские работники подразумевают, что пациент поступил с дефектами качества оказания медицинской помощи и признаками вреда здоровью, информировать Росздравнадзор.

Они обязаны информировать органы внутренних дел. Вот они непосредственно при получении такой информации могут дать и поручение Росздравнадзору для проведения проверки, но пока что юридически в настоящее время такой обязанности нет. Но как Вы правильно сказали, не запрещено проявлять инициативу и обращаться. Я не зря стал ссылаться на 294 Федеральный закон. Заявление, обращение граждан рассматриваются контрольно-надзорными органами и могут быть основанием для проведения проверки. Благодарю за Ваши суждения. У Ивана есть дополнения. Слушаем Вас.

Печерий И.О.: Я говорю, как присутствующий на той конференции, где Михаил Мурашко объявил пожелание. На самом деле лейтмотивом конференции было отсутствие четкой системы контроля частных медицинских организаций. Создавалось впечатление, что в процессе разговора с аудиторией Михаил Мурашко ждал от аудитории предложений по организации контроля качества оказания медицинской помощи в частных клиниках.

Панов А.В.: Оказывается, наш участник видеоконференции непосредственно присутствовал на мероприятии в Сочи. Переходим ко второму вопросу видеоконференции.

Михаил Мурашко сетовал, что нет контроля частной медицины со стороны страховых медицинских организаций, территориальных фондов ОМС - это что упущение государства, которое должно быть исправлено. Мы коллеги с вами совсем недавно провели видеоконференцию по теме допуска медицинских страховщиков к контролю качества платных медицинских услуг. Давайте обсудим это упущение. Должно ли оно быть исправлено.

Игорь Вам первому слово по второму вопросу видеоконференции.

Степанов И.О.: Давайте рассмотрим две ситуации. Когда негосударственная клиника оказывает помощь в системе ОМС и оказывает помощь застрахованным в этой системе и оказывает помощь на основании платных услуг и договора ДМС, т.е. это немного разные вещи. Если негосударственная медицинская организация оказывает помощь в системе ОМС, то она естественно подлежит контролю, в том числе и страховой медицинской организацией, если она оказывает помощь в рамках добровольного медицинского страхования, то также может быть осуществлен и контроль со стороны страховой медицинской организации, которая застраховала данного пациента в своей системе.

Если предоставляются платные услуги без ОМС по ДМС, то функция контроля лежит на территориальном отделении Росздравнадзора, который должен осуществлять контрольные функции. Если не хватает мощностей для проведения проверок, значит надо увеличить штат, оптимизировать работу. Понятно, что мощности Росздравнадзора не хватает ему нужна дополнительная помощь, и вот именно с этой точки зрения получения помощи Мурашко обратился на этой конференции.

Но мы давайте думать о том может быть и обратная сторона медали. Поскольку государственные учреждения будут давать информацию о дефектах негосударственных, в той же степени и негосударственные будут давать информацию о дефектах, которые совершаются в государственных учреждениях, а такое есть тоже, поэтому, как говорится в притче - не судите и не судимы будете. Т.е. тут опять будут посылать определенные сообщения о дефектах при оказании медицинской помощи. Хорошо это или плохо, может, есть даже и положительная тенденция, потому что всё для блага пациента. Но в реальности палка о двух концах, т.е. и те и другие будут писать друг на друга жалобы в надзорные органы. Вот моя точка зрения.

Панов А.В.: Благодарю, замечания и дополнения у Ивана Давальченко.

Давальченко И.И.: Немного дополню лишь в том, что желание, попытка сделать лучше, конечно озвучена господином Мурашко. Но как юрист сказал бы, что существуют нормы закона, которые регулируют определенные процессы и выходить за их рамки будет считаться злоупотреблением прав, поэтому если конечно будет необходимость что-то организовать и чтобы это выполнялось, то соответственно, это нужно закреплять на законодательном уровне.

Панов А.В.: Понятна Иван Ваша позиция.

Печерий И.О.: Но я тогда добавлю, что у нас действительно сейчас в контролирующих мероприятиях большой перекос в сторону государственных медицинских организаций. Потому что они работают в системе ОМС, где есть четкий дополнительный контроль в виде экспертиз качества медицинской помощи.

В частных клиниках до данного момента контроля не было, но недавно у нас утвержден порядок качества медицинской помощи вне медицинского страхования – это один из дополнительных инструментов который поможет проверять деятельность медицинской организации, занимающейся частной практикой. Постепенно контроль будет налаживаться.

Упущения государства все-таки есть, потому что получается частные организации, которые оказывают достаточно большие объемы медицинской помощи, по факту контролируются только Росздравнадзором, которому просто иногда не хватает возможности, чтобы осуществлять грамотную и полноценную деятельность. Здесь необходимы инструменты проверки, которые не должны создавать проблем в работе медицинской организации.

Если взять экспертизу качества медицинской помощи, то там есть определенные проблемы, есть определенные нюансы, которые скажем так, деятельность медицинскую несколько тормозят. Но надеюсь, мы придем к тому, что система контроля будет организована, и как сказал господин Мурашко на конференции в Санкт-Петербурге, «жалеть никого не будем, а будем выявлять нарушения, будем наказывать, не разбираясь, откуда нарушение взялось». Что мне кажется, не совсем верно, но такая жесткая позиция руководителя. Спасибо.

Панов А.В.: Благодарю Иван. Коллеги мы с вами согласимся в том, что Михаил Мурашко - государственный чиновник высокого уровня. Просто так вещать в рамках такой, на мой взгляд, солидной конференции, он не будет. Поэтому то, что он озвучивал, есть позиция в рамках возможной нормотворческой деятельности. Действительно система ОМС подвержена контролю, даже вне каких-то выявленных дефектов оказания медицинской помощи.

Текущий контроль в ОМС фактически альтернативен внутреннему контролю качества безопасности медицинской деятельности. Медицинские организации негосударственного здравоохранения не завязаны на ОМС и у них такой системы нет. Михаил Мурашко считает - «недоработочка». Полагаю, что, скорее всего какие-то законодательные изменения и упущения со стороны государства, возможно, будут исправлены.

Плывем дальше по вопросам нашей видеоконференции. Третий вопрос насколько на обращение Михаила Мурашко активно откликнуться главные врачи, чтобы информировать Росздравнадзор о выявленных нарушениях, если пациентка поступает с дефектами оказания медицинской помощи в муниципальное, либо государственное учреждение здравоохранения. Иван Давальченко начинает представлять свою позицию первым. Иван озвучьте.

Давальченко И.И.: Спасибо, на мой взгляд, все-таки если руководитель переживает за свою организацию, за то, что происходит в ней, то есть и за пациентов, соответственно он должен задуматься над тем, чтобы создать благоприятные условия как для медицинской организации и пациента. Эффективный руководитель тот, который своевременно принимает те решения, которые приводят к положительному результату. Спасибо.

Панов А.В.: Игорь.

Степанов И.О.: Ну я согласен с мнением Ивана. И, прежде всего, это касается того, что при поступлении человека с дефектом он доставит или создаст дополнительные риски для самой организации, которая в настоящий момент оказывает помощь. Если эти риски высокие - руководитель должен будет как-то оправдаться в случае подозрения и предположения о будущем неблагоприятном исходе, то естественно он не то, что должен, он просто будет это делать. Почему? Потому что он снимает с себя ряд ответственности, в том числе и финансовую ответственность.

Он, чтобы обезопасить себя, напишет, что пациент или пациентка поступил (а) в медицинскую организацию оттуда-то с тем-то и с тем-то и что, вероятно, это было связано с тем-то и тем-то. Потому что его будут проверять уже эксперты качества оказания медицинской помощи ОМС, тот же Росздравнадзор, фонды и всё большое количество проверяющих организаций. Поэтому он, чтобы обезопасить себя, занесет эту медицинскую документацию, а ещё и сообщит, куда ему скажут, то есть он не будет сопротивляться. Вот именно в такой ситуации станет делать сообщение. Моя точка зрения.

Панов А.В.: Игорь ваше мнение - откликнуться. Иван Печерий - позиция представителя столицы - Москвы.

Печерий И.О.: Мое мнение, но, конечно же, нет. Ввиду того, что какой-либо практической ценности из этого извлечь не удастся, конечно же, нет. Вот я не думаю, что здесь будут какие-то подвижки, то есть какие-то единичные случаи будут, но массового характера носить это не будет, потому что руководитель есть руководитель. Он прекрасно понимает такую вещь, сегодня он скажет, такую завтра скажут на него. Но зачем так? Даже если брать эффективность руководителя, по поводу благих его намерений, но не та это ситуация, где главный врач будет проявлять инициативу, на мой взгляд, как руководитель. Такое мое грустное мнение. Я еще сужу по реакции зала, как очевидец событий. Там народ перешептывался.

Панов А.В.: Грустно мне. Моя позиция: юридическое сообщество корпоративно, медицинское сообщество тоже корпоративно. Для того чтобы указывать, что в ООО «Здоровая матка» (условно так назовем его) имелись дефекты оказания медицинской помощи я, как руководитель бюджетного учреждения здравоохранения - перинатального центра №18 города N, должен быть на 100% уверен, что я всегда классно и квалифицированно руковожу своим перинатальным центром и всегда оказываю качественную медицинскую помощь.

Потому что если сегодня я сообщу о нём (ООО «Здоровая матка»), то не исключено, что, если у меня некачественная и небезопасная медицинская помощь, потом на мне отыграются. Поэтому Иван, то, что Вы сказали, реакция зала - постукивание и перешептывание, активного отклика на обращение руководителя Росздравнадзора не будет, но не исключено, что в рамках внутреннего убеждения отдельных руководителей бюджетного муниципального здравоохранения может быть не старой формации, а новой, которые пришли к руководству медицинскими организациями, в рамках некой горячности все-таки отклики будут. Они станут исключением, чем правилом по всей территории Российской федерации.

Коллеги, на этом мы прекращаем нашу видеоконференцию, посвященную инициативе руководителя Росздравнадзора Михаила Мурашко «информировать его ведомство о дефектах оказания медицинской помощи, если пациента из негосударственной медицины поступает в бюджетную». Благодарю еще раз за ваше экспертное мнение.

До свидания, всего доброго и до новых встреч.