Панов А.В.: Информационный портал Право-мед.ру сообщает об открытии сезона видеоконференций 2018 года. Традиционно представляю участников нашей видеоконференции. Наш состав не изменился. Начинаем с северной столицы. Санкт-Петербург представляет Дмитрий Гаганов, юрист практикующий частным образом на ниве медицинской юриспруденции. Дмитрий, конечно же рад вас видеть!

Гаганов Д.: Здравствуйте, коллеги! Здравствуйте, Алексей Валентинович! Очень рад Вас видеть!

Панов А.В.: Из Санкт-Петербурга перетекаем в Москву и видим Ивана Печерей, доцента кафедры судебной медицины и медицинского права Московского Государственного медико-стоматологического университета имени Евдокимова. Иван, приветствую Вас!

Печерей И.: Добрый день, уважаемые коллеги! Всех с наступившим 2018 годом! Ура!

Панов А.В.: Третий участник из Ярославля. Игорь Степанов, врач невролог член Ассоциации юристов России, возглавляет общественную организацию инвалидов больных рассеянным склерозом Гефест. Игорь, конечно же и Вас рад видеть в сезоне 2018 года, в рамках наших видеоконференций.

Степанов И.: Здравствуйте, Алексей Валентинович, уважаемые коллеги! Взаимно рад всех видеть, поздравить с прошедшими праздниками и с наступающим Старым Новым годом! Всего самого лучшего, здоровья, счастья, успехов!

Панов А.В.: И активного обсуждения вопросов медика правовой тематики, которыми благодаря государству мы обеспечены на всю оставшуюся жизнь.

Итак, переходим к теме нашей видеоконференции. Это уже 81 видеоконференция. Я решил нумерация не начинать с каждого года, а идти по нарастающей.

Сегодня мы с вами будем обсуждать: обяжут ли врачей вскрывать и не замалчивать недобросовестные действия их коллег? Как родилась тема этой видеоконференции? Конечно же из интернет-публикации.

А поводом стала информация на сайте Петербургского государственного университета. 29 декабря прошлого года была выложена в новостях информация, о том, что юристы данного университета прочли курс лекций криминалистом Следственного комитета о медицинском праве. Много что есть в этом новостном сообщение, но мы с вами сегодня должны обсудить только одну составляющую.

Профессор этого университета, некто Игорь Акулин, предложил дополнить клятву врача обещанием не скрывать недобросовестные действия медицинских работников, которые знали о нарушениях своих коллег, но скрыли их из-за корпоративной солидарности.

Мы с вами прекрасно знаем, что в 323 Федеральном Законе есть статья 71 “Клятва врача”. Ее содержание вам известно.

Я попытался интегрировать то, что предложил данный профессор и вот, что у меня получилось.

Если это предложение будет реализовано, то врач, вступая в эту профессиональную деятельность будет торжественно клясться не только доброжелательно относиться к своим коллегам, но и вскрывать их недобросовестные действия, не допускать корпоративной солидарности медицинских работников. Это небольшое вступление. А сейчас переходим к обсуждаемым вопросам.

Скажите, коллеги, с учетом вашего опыта юриспруденции в медицине, существуют ли уже в настоящее время правовые механизмы выявления недобросовестных действий врачей и снижения их корпоративной солидарности? Достаточны они или недостаточны? Переходим к нашему обсуждению. Первым слово предоставляю Дмитрию Гаганову. Дмитрий, Вы согласны с позиции профессора или всё-таки существуют определенные механизмы, которые позволяют не вносить изменения в клятву врача? С удовольствием выслушаем ваши аргументы.

Гаганов Д.: Хотел бы подчеркнуть, что данные правовые механизмы уже есть. Насколько они позволят не вносить вообще изменения в клятву, мне кажется это другой вопрос. Что касается самих правовых механизмов. На настоящий момент есть Кодекс врачебной этики РФ, это Всероссийский Пироговский съезд врачей, Этический кодекс медицинской сестры. Данные документы не являются нормативно-правовыми актами, их статусы значительно ниже, чем подобные этические кодексы, например, адвокатские. Что касается вышеупомянутых кодексов то, они применяются при формировании локальных нормативных актов в учреждениях здравоохранения. Конкретно, что я хочу сказать: например, комиссия по врачебной этике Нижегорской районной больницы. Положение комиссии по врачебной этики введено приказом по районной больнице, указаны цели создания этой комиссии, для осуществления контроля оценки соблюдения медработниками форм профессиональной этики. Ну, и пункт 2.5: в случае выявления признаков преступной деятельности, совершении проступков, являющихся общепризнано аморальными, выражающими явное неуважение к обществу руководитель может принять решение единолично, либо при необходимости привлечь комиссию. Это типичный пример реализации правового механизма выявления недобросовестных действий врачей, то есть в настоящий момент замыкается на администрации медицинских учреждений. Вот что я хотел бы сказать.

Панов А.В.: Кратко ваша позиция: механизмы существуют и их достаточно?

Гаганов Д.: Механизмы существуют. Их недостаточно. Мне кажется, что развитие будет идти, в том числе, и по направлению судебной медицинской экспертизы.

Панов А.В.: Пока говорим о существующих механизм и их достаточности, мы не говорим о перспективах.

Иван, Ваша позиция: существующие правовые механизмы позволяют выявлять недобросовестные действия врачей, воздействуют на корпоративную солидарность, которая безусловно есть, это нормальное явления среди юристов, судей, адвокатов, врачей. Достаточно или недостаточно? С удовольствием узнаем Вашу позицию.

Печерей И.: Отвечу очень коротко: существуют, и на мой взгляд, вполне достаточно. Придумывать что-то еще, считаю лишним, особенно в такой бредовой форме, как это было заявлено сейчас. Моя личная позиция — это бред.

Панов А.В.: Кратко и, по существу. Игорь, как вы относитесь к этому бреду или это не бред?

Степанов И.: Сама по себе клятва врача не является нормативно правовым актом. Это документ, который отражает этическую сторону. Этика не относится напрямую к праву, она может формировать правовые нормы в будущем, но как источник чего-либо. Но в данной ситуации, например, не собираются врачи и не вносят предложение по изменению кодекса в другой специальности. А тут вдруг предложение изменения положений, относящихся к этике профессии врача.

Мне это совершенно непонятно, как это можно взять и предложить внести в наше внутреннее дело врачей, какие-то изменения со стороны другого ведомства. Если в дальнейшем будет предложено создать некий нормативно-правовой акт в соответствии с ссылкой на клятву врача, на требования, которые предъявлены в этой клятве, тогда это будет некий правовой механизм.

На сегодняшний день существует контроль за неправомерными действиями врача в большом объёме. Причем этот контроль увеличивается. Такое впечатление, что скоро контролирующих органов и нормативных документов будет больше, чем врачей. Давление идёт со всех сторон. Впечатление складывается, что больницу постоянно проверяют. Если посмотреть план проверок деятельности медицинской организации, то там будет напряженный график, когда администрация готовится к проверкам: проверяются врачи, проверяются истории болезней. И вносить положение еще о том, чтобы врачи друг на друга грубо говоря стучали — это не совсем правильно. Врачебное сообщество должно заниматься этическими вопросами, разбирать действия того или иного врача, выносить определенное решение. Я думаю, что этической стороной должны заниматься врачи

Панов А.В.: Игорь, Ваши доводы: механизмы существуют, их достаточно.

Иван хотел дополнить.

Печерей И.: Две маленькие поправочки. Немножечко согласия и немножечко несогласия. В федеральном законе есть маленькая засада, которая обязывает медицинских работников соблюдать этические нормы. Второй момент с клятвой врача. Я тоже согласен, но не совсем. Не то что это не нормативно-правовой акт, это как-никак статья Федерального закона. Поэтому она к исполнению обязательна. Другое дело, что у нас нет ответственности за сокрытие преступления в законодательстве. Получается, врач конечно клятву даст, но не исполнит он ее. Что с ним тогда будет: расстрелять на месте, посадить пожизненно, оштрафовать? Такого нет. Это просто в рамках обсуждения

Панов А.В.: Ну и моя позиция. Коллеги, есть положения о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности, о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности, положение о врачебной комиссии. То есть все существующие в настоящие моменты правовые механизмы, я полагаю, и как Игорь, достаточны, чтобы выявить недобросовестные действия врача. Полагаю, что поставлена точка по данному вопросу, по крайней мере, с моей позиции.

Идем дальше. Второй вопрос.

Представим: инициатива профессора была реализована, как это отразится на качестве безопасность медицинской деятельности, если в клятве врача появится обязанность сообщать о недобросовестных действиях своих коллег? Начинаем обсуждение. Первым слово предоставляем Игорю. Итак, внесли в клятву, что будет дальше?

Степанов И.: Ну, конечно, хотелось бы чтобы эта статья или пункт не появился. Во-вторых, даже если это будет внесено, опять же я согласен с Иваном, санкций за несоблюдение нет. Следовательно, я думаю, что это не будет реализовано в реальности. Никакого влияния на оказание медицинской помощи это не окажет. Должны работать какие-то другие механизмы. Должна быть правильно созданная система управления медицины и работы.

Панов А.В.: Не окажет. Иван.

Печерей И.: Я немного похулиганил, задал этот вопрос врачебному сообществу. На сайте врачей РФ я разместил вопрос, который звучал так: “Если всех заставят клясться не скрывать нарушение коллег из корпоративной солидарности, то вы...” Четыре варианта ответа:

Поклянетесь - первый вариант. Второй вариант - поклянись на крови. Третий вариант - не поклянетесь. Четвертый вариант- поклянетесь, но продолжите скрывать нарушения коллег.

Что ответило врачебное сообщество:

Поклянетесь - 1%;

Поклянетесь на крови - 3% опрошенных;

Не по клянетесь - 60% опрошенных;

Поклянетесь, но продолжите скрывать нарушение коллег - 37% опрошенных.

Я думаю, исчерпывающе.

В оказании медицинской помощи, нет, ничего не изменится.

Панов А.В.: Дмитрий может быть вы нас разубедить в позиции Игоря и Ивана.

Гаганов Д.: Да нет, я просто с другой стороны на это смотрю, убираю эмоции. И хочу обратить внимание уважаемых коллег и слушателей, что предложение внести изменения в клятву врача идёт в пакете с другими предложениями. Здесь надо системно рассматривать. В данной статье, ссылку, который вы прислали нам для изучения, указано очень четко, что ятрогенные преступления будут введены через концепцию. Следственный комитет будет этим заниматься. И, соответственно, я предлагаю рассматривать все во взаимосвязи. Клятва врача будет рассматриваться при следственных действиях, как один из признаков отнесенности к специальному субъекту, это раз. И ещё хотел бы обратить внимание. Вот это вот самая корпоративная солидарность может рассматриваться вообще при следственных действиях как определенные деяния в составе группы.

Если идут следственные действия и допрашивают 30 врачей, соответственно при учёте юридической психологии вот этих следственных действий можно выявить настолько корпоративная солидарность плавно перетекает в согласованные действия по сокрытию общественно вредных либо общественно опасных деяний. Идёт целенаправленная деятельность, хотел бы обратить на это внимание. В статье очень часто упоминается термин “врачебная ошибка”. Следовательно, он скоро будет введён в практику. Я закончил.

Панов А.В.: Дмитрий, вы не ответили, по существу. Что поменяется даже если вы берете не отдельную составляющую, которую я как модератор вынес на обсуждение, а все составляющие? Повысится ли качество безопасности медицинской деятельности?

Гаганов Д.: Нет. Это разные процессы. Я еще раз говорю, что изменится порядок расследования врачебных дел. Вот о чём я хотел сказать. Если мы обсуждаем изменения в клятве, то это как вершина айсберга. Наиболее эмоционально значимый аспект. Здесь надо в системе смотреть.

Панов А.В.: Благодарю, Дмитрий. Иван, дополнения.

Печерей И.: Да. Я имел опыт лично общаться с юристами, которые читали лекции следственному комитету и у меня сложилось впечатление, что там нет понимания того, чем живет современная медицина и какие последствия будут, в том числе во врачебном сообществе, в случае принятия таких инициатив, начиная от концепции ятрогенных преступлений и заканчивая клятвой.

Панов А.В.: Иван, эмоции понятны. Ремарка есть. Дмитрий

Гаганов Д.: Категорически поддерживаю своего коллегу, более того хочу обратить внимание на серьезность процесса, который мы сейчас затронули. В последнем абзаце статьи, на которую вы сделали ссылку, есть прямое указание на социологические исследования. Это очень серьезный шаг. Это означает для внешних пользователей права, если можно так сказать, для обычных граждан будет указано, что есть научная основа, что есть социологические исследования и на основании результатов применения этой методологии будет выработан подход к этим следственным действиям, относящимся к специальному субъекту. Там очень серьёзная работа идёт, которая повлечет большое количество последствий. Переменится очень много. Следственный комитет идёт своим путём, по сути его рассматривают как отдельную ветвь власти с очень большими полномочиями. Они говорят, что хотят разрушить корпоративную солидарность и, так сказать, неявные врачебные объединения на местах.

Панов А.В.: Я прекращаю вашу небольшую ремарку, движемся дальше. Моё мнение. Коллеги, представляете, как было бы классно в клятву врача внёс обязанность информировать о недобросовестных действиях коллег и всё, наступило счастье. Вся медицинская помощь оказывается без пороков качества и безопасности. Такого в природе быть не может, потому что медицинскую помощь оказывает человек, везде человеческий фактор. Поэтому какого-либо влияния, солидарен с вами абсолютно, это инициатива на качество безопасности медицинской деятельности не окажет. Но об этом можно говорить, как об определенной законодательной инициативе.

Ну, а сейчас дайте экспертный прогноз: будет ли данная инициатива, а как сказал Дмитрий имеет место достаточно тесная спайка университета со следственным комитетом, реализована законодательно? Будут ли внесены изменения, предложенные профессором, в клятву врача? Первым предлагаю высказать свою точку зрения Ивану. Иван, прошу.

Печерей И.: Конкретно про клятву врача, я не уверен, что это будет внесено. Всё остальное, к чему была привязана данная ссылка, возможно будет иметь место и достаточно большая доля вероятности. Что касается изменения клятвы, я склоняюсь к тому, что не изменят. В силу того, что дачи клятвы медицинским работником не несет никакой ответственности для медицинского работника. Вряд ли, кто-то будет создавать такой институт клятвопреступлений специально для такого дела.

Панов А.В.: Итак, прогноз -нет. Дмитрий

Гаганов Д.: Да, в составе пакета, который проталкивает Следственный комитет, потому что он в тесной связи с Администрацией президента находится. Изменится, я думаю, что сам порядок возбуждения дел в отношении ятрогенных преступлений после утверждения этой концепции. Это очень сильные изменения.

Панов А.В.: То есть вы полагаете изменения возможны, но в целом комплексе законодательных инициатив.

Гаганов А.В.: Да, о чем я подробно останавливался ранее.

Панов А.В.: Игорь, ваш экспертный прогноз.

Степанов И.: Экспертный прогноз: конечно могут быть изменены процессуально какие-то нормы, я согласен с Дмитрием и Иваном, но сама клятва вряд ли изменится, потому что она входит в состав Федерального закона, Изменение федеральных законов — это обсуждение в Государственной Думе Российской Федерации. Поэтому должно предшествовать общественное обсуждение этих изменений по существующим порядкам, а это затруднит интересы медицинского сообщества и обсуждений со стороны медицинских организаций. Я думаю, вряд ли кто-то из медицинских организаций общественных будет поддерживать эту инициативу. Поэтому будет сопротивление принятия этого пункта, как изменяющего по сути статью федерального закона. Поэтому мне кажется, что это не пройдет.

Панов А.В.: Дмитрий, кратко

Гаганов Д.: Коротко хотел бы добавить. Вот Иван Олегович очень чётко сказал исходя из своего опыта о том, что не видят вот эти представители юридической профессии врачей, не прислушиваются к их мнению вообще. Мне кажется это один из признаков того, что данный пакет будет принят, если посмотреть с этой стороны. Что называется, возвращаемся к формуле: власть— это насилие.

Панов А.В.: Итак, позиции разделились. Коллеги, моём мнение. Полагаю, что в ближайшее время едва ли, потому что хоть власть — это насилие, но власть тоже обращается к кому? К врачам, за получением медицинской помощи. У них есть жены, дети и другие близкие, дорогие люди. Мне представляется, что всё-таки медицинское лобби не даст возможности внести изменения. Вот Иван, вот головой качает. Я готов выслушать пару контрдоводов.

Печерей И.: Очень простые доводы, потому что власть имущие лечатся не у нас в стране. Они лечатся за рубежом, а здесь можно делать всё, что угодно, можно бороться и повышать раскрываемость врачебных преступлений. Я думаю, что эта инициатива как раз пройдет.

Гаганов Д.: Будут поданы инструкции в следственные управления по районам городов России. Быстрота и легкость возбуждения, рассмотрение информации и принятие решения о наличии признаков ятрогенных преступлений.

Панов А.В.: Дмитрий, мы опять уходим в общую базу понятия концепции ятрогенные преступления. Итак, у нас получается позиция разделилась: я и Игорь говорим нет, а Иван и Дмитрий говорят да. 50 на 50.

Что ж коллеги, время нас рассудит. Я думаю, что в ближайшие год-два и более мы с вами в этом тесном кругу продолжим встречаться и может быть спустя некоторое время при очередной видеоконференции номер 120 или 150, не знаю, как пойдет наш работа, обратимся к материалам видеоконференции N 81 от 11 января 2018 года и выясним кто же из нас был провидцем. Коллеги, на этом прекращаю наше общение. До свидания. Всего доброго.