Панов А.В.: Информационный портал Право-мед.ру продолжается видеоконференции июня 2018 года. С удовольствием представляю наших участников. Они вам известны. Дмитрий Гаганов, юрист в сфере медицинской юриспруденции из Санкт-Петербурга. Дмитрий, приветствую Вас из второй столицы, где проходит чемпионата мира по футболу.

Гаганов Д.: Здравствуйте. Алексей! Здравствуйте, Игорь! Очень рад вместе с вами участвовать в данной видеоконференции. Вам тоже футбольный привет от нашего стадиона.

Панов А.В.: Спасибо за футбольный привет. Адресую его Игорю Васильеву, доценту кафедры общественного здоровья и здравоохранения Новосибирского государственного медицинского университета. К сожалению, чемпионат мира в Новосибирске не проходит, но тем не менее я Игоря также рад видеть.

Васильев И.: Я рад Вас видеть Алексей. Всех с футбольным праздником. Здравствуйте, Дмитрий! Здравствуйте, уважаемые зрители!

Панов А.В.: От футбольного праздника, который действительно праздник, перемещается к нашим профессиональным темам, которые обсуждаем в рамках нашей видеоконференции. Она сегодня по счету 96 видеоконференция и 16 с начала года.

Тема, как всегда, актуальная: “Будет ли вменена каждому врачу лицензия на медицинскую деятельность?” Это тема нашей видеоконференции.

Что явилось информационным поводом для ее проведения?

Дело в том, что в Воронежском государственном медицинском университете на конференции посвященной 70-летию кафедры детской хирургии, 8 июня выступил глава комитета Государственной Думы по охране здоровья Дмитрий Морозов.

Среди прочего в его речи прозвучало, о том что Комитет государственной Думы работает над введением обязательного лицензирования врачебной деятельности.

Дмитрий Морозов считает, что, став носителем лицензии, врач станет субъектом права.

Я полагаю не совсем правильная формулировка, потому что правильно станет субъектом гражданско-правовых отношений гражданско-правовой ответственности.

И вообще Дмитрий Морозов считает, что у нас понятие «врач» в законодательстве отсутствует, есть понятие «медицинский работник», который ведет свою деятельность в определенном здании, а свои действия должен согласовывать с главным врачом этого имущественного комплекса.

Я полагаю, что господин Морозов подразумевает следующие: в рамках лицензирования деятельности врача врач будет вступать в договорные отношения с медицинской организацией по предоставлению какого-то кабинетика, отвечающего установленным требованиям.

После этого будет получать лицензию и вступать в договорные отношения со страховой медицинской организацией по оплате медицинских услуг, оказанных им в пользу третьих лиц - застрахованных.

Осуществив медицинскую деятельность в рамках оказанных медицинских услуг, врач получает от страховой компании денежные средства.

Частью делятся с собственником имущественного комплекса - с медицинским учреждением.

После этого у него остаётся валовый доход, который, по-видимому, будет облагаться налогом и после отчисления в доход государства у врача появится свой чистый доход.

Таким образом, из субъекта трудовых правоотношений, в которых сейчас находится врач в рамках взаимоотношений с медицинской организацией, он превратится в субъекта гражданско-правовых отношений.

Где он будет оказывать определенные услуги в рамках отношений с медицинской организацией и с пациентом, нуждающимся в решении своих проблем со здоровьем, который предоставит возможность врачу зарабатывать деньги по заключенному договору.

Это моё краткое вступление к теме видеоконференции.

А теперь переходим к тем вопросам, которые я вынес на видеоконференцию.

Я предлагаю начать обсуждение. Первым слово представляю Дмитрию Гаганову.

Дмитрий, Ваши взгляды, доводы. С какого такого основания появилась инициатива по обязательному лицензированию деятельности врачей? Пожалуйста, изложите Ваши причины таких инициатив со стороны Комитета государственной думы по охране здоровья. Ваше мнение.

Гаганов Д.: Благодарю Вас. Это связано с законопроектом о клинических рекомендациях, который рассматривается Государственной Думой о внесении изменений в 323 ФЗ и еще нескольких законопроектах в сфере медицинской юриспруденции. И как я вижу, что введение лицензирования физического лица, с точки зрения публичного права на это посмотреть, подчеркиваю, что не гражданского, а публичного права, мне кажется, что это часть новой системы вообще по управлению, что называется, деятельность в данном направлении. Вот что я хотел бы сказать и подчеркнуть, что на сегодняшний день лицензирование физического лица - это очень редкое лицензионное производство в нашей стране. Из того, что я просмотрел - касается установки и обслуживания средств негласного наблюдения, есть лицензии, которые выдают физическим лицам. В нашем случае, как я предполагаю, сам объём лицензий будет привязан к порядкам оказания медицинской помощи по профилю. Это раз. И второе: станет частью вот эта система, которая сейчас структурируется через введение законопроекта. На одной из видеоконференций Вы поднимали этот вопрос. Будет система: порядок оказания установится вместо стандарта и ещё появится такое понятие как протокол ведения пациента. Это вот, как мне кажется, именно и внешнее выражение лицензируемой деятельности будет. Резюмируя — это часть системы, более жесткого административно-правового контроля над деятельностью врача. Но, подчеркиваю, врача. Скорее всего будет в правовое поле введено это понятие. Как правильно заметил Морозов на настоящий момент есть только понятие медицинский работник: он как бы часть системы, часть юридического лица, которое получило лицензию. А я закончил.

Панов А.В.: Ваши доводы понятны. А что скажет Игорь Васильев? Какие причины такой инициативы Комитета Государственной Думы по охране здоровья для лицензирования деятельности врачей? Почему?

Васильев И.: Я посмотрел выступление, по данной ссылке, посмотрел, что он говорит, и собственно говоря, не увидел того что вы нам сейчас продемонстрировали. На самом деле вы продемонстрировали логику, в которой работают американские системы здравоохранения, где действительно существует подобная гражданско-правовая конструкция. То, что касается причин, почему-то я, почитав выступление вспомнил миниатюру Райкина Аркадия. Если вы помните там что-то про конференцию, когда встает последний и говорит: «Слушал я здесь слушал, сидел я здесь сидел и понял ну и дураки же мы все!». У меня это ассоциация пришла потому, что в том выступление говорится о том, что предыдущая Дума, предыдущего созыва, в ней не было врачей и поэтому никто не мог толком урегулировать медицину и врачебную деятельность, а вот этот созыв сделает нормально. Мне от этого немножко, честно говоря, боязно. Дело в том, что на самом деле подобные слова, которые произносятся о том, что врач станет субъектом права, как правило увязывается с тем, что врач должен нести гражданско-правовую ответственность. И достаточно серьёзное лобби, которое составляет главный врачи и с ними при общении обсуждается - почему врач косячит, а я должен за него деньги платить. Эта конструкция на самом деле достаточно интенсивно продвигается, и я думаю, что это ветер в те же паруса. Дело в том, что само по себе введение института лицензирования врачебной деятельности оно не то, что редкое, оно противоречит, в том числе и закону о лицензировании, потому что лицензируются организации, и в том числе организации должны отвечать не только значит профессиональными обладать навыками, но и помещение, оборудование должны быть соответствующие. По большому счёту в Российской, скажем так, ментальности врачебной у нас юридическое лицо оказывает помощь, потому что именно вся больница действует как один субъект, коллективный субъект, а врач выполняет трудовую функцию. На самом деле, наверное, можно пойти по этому пути, который указывает нам товарищ Морозов, но тогда надо привыкнуть к тому, что главный врач будет ходить как простой инженер. Есть у меня большие опасения по поводу реальности и возможности.

Панов А.В.: Игорь, я правильно понял, что Вы причину видите в лоббирование руководителей медицинских организаций: врач косячит, почему юридическое лицо должно отвечать?

Васильев И.: Вы совершенно, верно, уловили суть моего длинного выступление Алексей.

Панов А.В.: Благодарю. Итак, две версии: одну высказал Дмитрий Гаганов — это верховенство клинических рекомендаций протоколов лечения и ужесточения требований к медицинским работникам, вторая версия - лоббирование интересов.

У меня коллеги несколько иная точка зрения, иная версия. У нас центр законодательной инициативы - это же государство, прежде всего, Минздрав России, ну и второй теоретический - это Государственная Дума. Мне представляется, что у господина Морозова, он 1971 года рождения, ему сейчас 47 лет, возможно в его мыслительной деятельности возникли некие иные векторы развития здравоохранения, отличные от того что видится в рамках идеологии со стороны Минздрава России и инициатива по превращению врача в субъекта гражданско-правовых отношений, в общем-то связана с новым менталитетом руководителя Комитета Государственной Думы по охране здоровья, которая идет вразрез с той парадигмой, которая идет от госпожи Скворцовой: трехуровневая система здравоохранения, во главе угла которой находятся бюджетные учреждение здравоохранения.

Итак, представим, что все-таки изменения произошли, даст ли какие-то преимущества с точки зрения мотивации деятельности врача по улучшению надлежащего качества и безопасности медицинской деятельности если врач станет субъектом гражданско-правовых отношений. Если изменения вносятся, значит они должны производиться не ради изменений, как таковых, а тех результатов, которые должны дать изменения. Поэтому выясним у участников видеоконференции. Начнем с Игоря Васильева. Игорь, Ваш прогноз. Насколько это может повлиять на мотивацию врача к надлежащему качеству и безопасности медицинской деятельности?

Васильев И.: Вопрос преждевременный потому, что я не думаю, что всё-таки у нас пойдут на это. Хотя, я не помню кто из великих сказал: «Что такое наведение порядка? Это приведение порядочной действительности в соответствии с бардаком в собственной голове». Представьте себе у нас на сегодняшний день все взаимоотношения построены исходя из того, что врач является субъектом трудового права. Что он субъектом права не является - это нонсенс, потому что у меня в дипломе написано - врач, и этот диплом имеет юридическую силу. Для того чтобы наладить какие-то связи, допустим вы понимаете вот есть хирург. Он получил лицензию, но не может работать без анестезиолога, без медицинской сестры, он не может работать без ремонтника наркозного аппарата. Он, соответственно, должен становится субъектом гражданского права, он должен вступать в договорные отношения. Они не могут договор с пациентом заключить. Один-единственный, да? А теперь придётся это всё перестраивать. Я не знаю может быть сама система, наверное, более справедливая, потому что врач в этом случае получал бы больше, если бы он занимался деятельностью самостоятельно. Но сам переход на эту систему, он будет невыносимо затратный и приведёт к такому бардаку, который на самом деле развалит оставшуюся систему здравоохранения. Мне кажется категорически этого делать нельзя.

Панов А.В.: Фактически вы начали уже отвечать по третьему вопросу. Давайте все-таки выясним по второму.

Васильев И.: Я думаю, что лучше не будет.

Панов А.В.: Вот краткий конкретный ответ по существу. Дмитрий.

Гаганов Д.: Благодарю. Исходя из своей позиции административиста, хотел бы с вами резко не согласиться, что это субъект гражданско-правовых отношений. В данном случае я прослеживаю следующее: становится субъектом административно-деятельной ответственности, то есть ответственности по КоАПу. А если сказать еще более узко — это ответственность за нарушение лицензионных требований. Да, привязывают физическое лицо врача. Связано это с тем, что формально у медицинской организации есть право на регрессный иск, но она им редко пользуется. И как посчитали в Комитете по здравоохранению - систему надо менять. То есть у нас, в данном случае у юридического лица, будет та самая классическая лицензия по 99-ФЗ, а у врача, как физического лица, будет лицензия на деятельность, а не на помещение. Тут будет система двух лицензий. Соответственно вместо того, чтобы вводить целый раздел в КоАП относительно медицинской деятельности специальной отдельно, я думаю, что юристы из этого Комитета будут формировать систему, связанную с нарушением лицензионных требований и идти от этого. Соответственно, вся система изменится. Преобладать будут как раз административно-правовые отношения. Что касается помещения, как я сказал выше, я вижу, что здесь будет лицензия на деятельность. Она как раз будет связана вот с упорядоченной системой требований, иерархией что называется актов медицинской юриспруденции и иерархией норм. Вот что я хотел бы сказать.

Панов А.В.: А как это повлияет на качество безопасности медицинской деятельности?

Гаганов Д.: Очень сильно повлияет, вообще другая система будет. Она не будет похожей на эту, где есть один субъект административно-правовых отношений – юрлицо. А станет два субъекта административно-правовых отношений и распределения деликтной ответственности между ними будет другое.

Панов А.В.: Я правильно понял, что качество и безопасность медицинской деятельности улучшаться?

Гаганов Д.: Да, я считаю что улучшится. Система будет просто другая.

Панов А.В.: Игорь, дополнение

Васильев И.: Я, честно говоря, категорически резко Я не знаю такой схемы. Может быть, надо подумать. Совершенно верно Дмитрий заметил то, что у медучреждения есть право на регрессный иск по Трудовому кодексу, он ограничивается суммой среднего месячного заработка. Статья 242, если я не ошибаюсь Трудового кодекса говорит о том, что в случае, если лицо совершило проступок административный и этим причинила ущерб организации, то тогда с него можно взыскать полную сумму. Соответственно если вы говорите, что это всё ложится в административную схему, то получается, что через заднее крыльцо начинают взыскивать деликт в полном объеме. Соответственно, в данном случае деньги получает, хозяйствует, деятельностью занимается субъект - юридическое лицо, а отвечает за всё физическое лицо. Это приведет к такой катастрофе.

Гаганов Д.: Коллега, я хотел бы заметить, что гражданско-правовой деликт и административно-правовой деликт в рамках, например административного производства смешиваете разные вещи. Дело в том, что санкционная часть статьи в КоАПе, она же фиксирована, там есть конечно так называемая вилка, но я думаю, что здесь нет того самого деликта, который оценивает суд в рамках защиты прав потребителей. А что касается судов, которые будут идти, думаю, что ответчиком будет юрлицо, а вот врач третьим лицом причем с указанием лицензии. На сколько будет использоваться преюдиция после производства по делу об административном правонарушении в гражданском суде — это другой вопрос. Вы правильно обратили на это внимание. Но я думаю, что там будет ещё такая санкция как приостановление деятельности, приостановление лицензии либо прекращения лицензии, что сильно похоже на правовые отношения.

Панов А.В.: Уходим в частности, вне рамок темы конференции.

Моя позиция по поводу качества. Было колхозное поле, было частное подворье. Частное подворье на земле обрабатывается, как правило гораздо лучше, чем колхозное поле. Если данные доводы найдут свое применение и использование в рамках мотивации врача, именно такой частной деятельности, по идее должно быть резкое воздействие на качество и безопасность медицинской помощи. Как оно будет на самом деле одному Господу Богу известно. И даже Дмитрий Морозов не может однозначно утверждать, что станет лучше. Плюс будут ли желающие идти именно по такому пути частнопрактикующего врача. Хотя в Украине (я читал в Крыму семинары), очень много стоматологов обладали данным статусом. Для них был нонсенс, что нужно создавать юридические лица.

Третий вопрос видеоконференции, по которому фактически уже начал отвечать Игорь Васильев. Мы знаем, что до конца октября Минздрав должен выдать на-гора новый Национальный проект по здравоохранению. Так как Дмитрий Морозов всё-таки не последнее лицо в иерархии законодателей, можем ли мы рассчитывать, что инициатива, которую он озвучил, будет реализована в рамках национального проекта по здравоохранению. Игорь вы начали отвечать - продолжайте.

Васильев И.: Я бы сказал так не дай Бог. Мне кажется, что скорее нет, потому что хотелок может быть много. Была у нас сертификация потом стала аккредитация, ну зовут сейчас лицензирование, при этом суть понятия не изменится. Ну тогда ладно превращать врача в субъекта, будь то административная ответственность за лечение, будь то гражданская тем паче правовая ответственность, а это понятия в принципе идентичные, то это приведет к достаточно серьёзным в пролонгированном смысле катастрофическим последствиям. Причём и для пациентов, и для врачей. Потому что если врач начнет платить за деликт, за дела гражданско-правовые, то пациенту никогда не возместят свой вред. А врачи будут работать за бесплатно. Либо они станут субъектами гражданско-правовой деятельность, тогда полный переход. Но это достаточно сложно. Я думаю нет.

Панов А.В.: Дмитрий, Ваше мнение.

Гаганов Д.: Я думаю, да и причём очень быстро. Мне кажется это будет преобразование, трансформация механизма направления на внеочередной аккредитацию. Вот именно эта процедура будет привязана к деятельности лицензиата лицензирующего органа, именно в этих рамках будет реализована. Что касается деликта, ну коллеги я опять не соглашусь потому, что административно-деликтного отношения и трудовые - они разные по своей правовой природе. Хотел бы сказать, что суммы штрафов, либо иные административные санкции, либо административно принудительные меры как раз будут фиксированы. Мне кажется в какой-то мере это благо для врача. Навешивать на него в полной мере деликт и миллионы по моральной ответственности - нет здесь я этого не вижу. Нарушение лицензионных требований - это очень жёстко отгорожено от других институтов, института административно деликтной ответственности. Не будет здесь смешивания. На настоящий момент мы можем видеть лишения права заниматься определенной деятельностью, но это уголовно правовая специфика. Как мне кажется, что введение лицензирования физических лиц, как я подчеркиваю это лицензирование деятельности, а не лицензирование условий для соблюдения обязательных лицензионных требований создаст, по сути, новую систему, но переходный период будет привязан, конечно, к аккредитации.

Панов А.В.: Итак коллеги: два юриста два мнения. Нормально. Бывает и так: три юриста два мнения.

Моя позиция. Я Дмитрий с вами не согласен, остановлюсь на позиции Игоря.

С учётом тех стратегических задач, которые прозвучали в Указе Президента о снижении смертности от онкопатологии, увеличении продолжительности жизни, мне кажется у Минздрава России просто нет времени на изменение стержня правоотношений в здравоохранении. Пропагандируемая Вероникой Скворцовой трехуровневая система здравоохранения продолжит жить. Не исключаю, что может быть в рамках пилотных проектов будет брошен клич в регионы: Кто хочет заняться вопросами превращения врача в субъектов гражданско-правовых отношений? Мне представляется, что в ответ будет мертвая тишина, потому что органам управления здравоохранения заниматься этим просто некогда. Онкология, снижение смертности и так далее, - эти задачи нужно выполнять. Но это наш экспертное мнение. Как будут развиваться события - покажет время. Но мысли главы Комитета Государственной Думы об охране здоровья господина Морозова мне представляется интересными. И скорее всего при отслеживании публикаций на эту тему что-то новое мы будем получать. А для нас будет пища для размышления, для юристов тем более. В рамках нашего обсуждения стали возникать трения между взглядами юристов. Мы такие. Всего доброго! Спасибо, что нашли время для обсуждения вопросов.