Панов А.В.: Информационный портал Право-мед.ру начинает видеоконференции августа 2018 года. Представляю нашего, на этот раз, единственного участника.

Дмитрий Гаганов, юрист в сфере медицинской юриспруденции Санкт-Петербурга.

Дмитрий, рад Вас видеть.

Гаганов Д.: Здравствуйте, Алексей! Тоже рад Вас видеть. Здравствуйте уважаемые слушатели нашей видеоконференции.

Панов А.В.: Нас сегодня два человека, но это нисколько не умаляет те вопросы, которые я поставил на обсуждение в рамках видеоконференции.

А сегодня мы будем рассматривать следующие вопросы: можно ли использовать средства ОМС в качестве источника расхода для выплаты медицинскими организациями по предъявленным искам пациентов.

Это у нас уже 99 видеоконференция с начала использования такого формата и 19 с начала 2018 года.

Традиционно от меня небольшое вступление.

Итак, напомню уважаемым зрителям, слушателям нормы 323 Федерального закона, согласно которого медицинская организация обязана осуществлять страхование на случай причинения вреда жизни или здоровью при оказании медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом.

Такой Федеральный закон пока у нас один: “Об организации страхового дела в Российской Федерации”, в котором в статье 4 говорится что объектом страхования гражданской ответственности являются имущественные интересы связанные с риском наступления ответственности при причинении вреда жизни либо здоровью граждан.

Кроме того, по 323 Федеральному закону медицинские работники имеют, обратите внимание, право на страхование риска своей профессиональной ответственности.

Что явилось поводом для данной видеоконференции?

Комитет государственной Думы проводил круглый стол и к данному круглому столу были присланы определенные материалы. Так вот именно материал с Министерства здравоохранения Архангельской области стал информационным поводом для нашей видеоконференции.

В частности, говорится о том, что норма о праве на страхование профессиональной ответственности медицинских работников не работает, потому что нет специального Федерального закона.

А орган управления здравоохранения Архангельской области, я думаю, обладает данными, которые достаточно обосновывают тезис о том, что государственные медицинские организации увы не владеют средствами для обеспечения страховой защиты своих работников. Конечно же медицинских работников.

Поэтому Минздрав Архангельской области предлагает в законодательном порядке установить возможность для государственной системы здравоохранения расходы по страхованию профессиональной ответственности медицинских работников осуществлять за счет средств обязательного медицинского страхования или за счет средств федерального бюджета. Это небольшое выступление.

А теперь переходим к тем вопросам, которые я вынес на видеоконференцию.

В общем-то я озвучил о том, что есть обязанность страхования медицинских организаций, но Дмитрий, как вы полагаете, почему до сих пор не принят Федеральный закон, который предусматривает именно страхование медицинских организаций на случай причинения вреда здоровью жизни граждан пациентов при оказании медицинской помощи? 323 Федеральный закон действует с 11 года. В общем-то уже почти 8 лет прошло. Итак, Дмитрий, ваш экспертный прогноз: почему обязанность есть, закона нет?

Гаганов Д.: Конечно, хотелось бы рассуждать как юристу в сфере медицинской юриспруденции, но поскольку я с этим вопросом столкнулся вплотную (это был 2015 год, судебное заседание, где в качестве ответчиков была медицинская организация) сотрудник, который как раз был застрахован вообще в рамках программы страхования профессионального риска и в суде выступал юрисконсульт по данной страховой организации. Соответственно, меня заинтересовала это явление. Я подошел, спросил. Задавал, в том числе и вопросы, относительно которых вы поставили проблему. Он объяснил очень просто, что страховым организациям классическим, то есть те организации, на которых распространяются нормы Федерального закона о страховом деле, они не заинтересованы в таком страхование. Был определенный период на 2014-2015 год, когда страхование риска профессиональной ответственности стало модным. Своеобразный пилотный проект по всем регионам России был. Но тихо, что называется заглох. Страховая организация объясняется тем, что, во-первых, это им невыгодно, второе - они не видят поддержки государства в этих начинаниях. Соответственно, этим заниматься они не будут. Что-то похожее было реализовано в рамках саморегулируемых организаций в области строительства и проектирования. Там страхования вот этих вот профессиональных рисков участников. Опять же там было скрыто очень много, конечно, подводных камней. На сегодняшний день реализованным считается страхование ответственности перевозчиков. Например, когда вы входите в маршрутное такси, там висит объявление: «Договор страхования номер такой-то». Поэтому отвечаю на ваш вопрос я скажу, что нет заинтересованности страховых организаций. Если б она была, то учитывая лоббистскую мощь страховщиков такой Федеральный закон, конечно, был бы принят. Что еще сказал этот страховщик? Он сказал, что не разработана сама шкала рисков. Как он объяснял: понятие риска в гражданском законодательстве у нас разработана мало, в отличие, например от англосаксонской системы, что очень мешает внедрению данной системы страхования. Вот что я бы хотел сказать Алексей Валентинович.

Панов А.: Благодарю Дмитрий. Некоторые выводы из того, что вы сказали: страховщики не желают, не интересно; воли государства нет.

Мои доводы в отношение ваших доводов. Да я их абсолютно разделяю, потому что страхование - коммерческая деятельность, за исключением обязательного медицинского страхования, и головой окунуться в новый вид страховых отношений частная форма собственности будет в том случае, если видны какие-то перспективы получения дохода, либо имеется воля государства окунуть в эти правоотношения страховые компании. По сколько воли государства нет, хотя два проекта, два законопроекта страхования гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами всё-таки проходили перед моими глазами, то нет до сих пор данного законопроекта. И я еще вижу причина в том, что ни одна медицинская организация государственной формы собственности не обанкротилось из-за предъявленного иска пациента, но это юридически, мы с вами знаем, невозможно, потому что по обязательствам вследствие причинения вреда жизни здоровью отвечает в том числе и учредитель. А так как размеры выплат не являются какими-то запредельными и органы управления здравоохранения регионов, Минздрав как соучредитель федеральных государственных бюджетных учреждений здравоохранения не понес какие-то расходы, то, соответственно, нет имущественного интереса что-либо продвигать. А основной законотворец в рамках законопроектной деятельности, конечно же, Минздрав России. Я полагаю и подтверждаю ваши доводы разделяя их, что прежде всего нет воли государства. Хотя Минздрав Архангельской области, я приводил пример, эту позицию не разделяет.

Давайте с вами сейчас перейдем ко второму вопросу, вынесенному на тему видеоконференции.

Минздрав Архангельской области предлагает использовать средства ОМС для страхования профессиональной ответственности медицинских работников. Как Вы полагаете, если это будет реализовано, какие могут быть механизмы использования средств ОМС в качестве таких страховых взносов на страхование гражданской ответственности медицинских организаций, прежде всего мы говорим о медицинских организациях государственной формы собственности, перед пациентами?

Дмитрий, поскольку нас двое, Вы выступаете первым.

Гаганов Д.: Я предполагаю, что если по такому пути пойдет наше государство, как Вы выше сказали, что требуется конечно государственная воля, то возможен вариант заключения территориальными фондами обязательного медицинского страхования особых договоров. Договоров с уполномоченными страховщиками в данном направлении. То есть это будут отдельные организации, не получившие лицензию на обязательное медицинское страхование, но использующие средства из этого государственного фонда денежных средств. Такое направление я вижу. Возможно, что ещё будет направление другое — это заключение договоров и соответственно финансирования из этих фондов ассоциации медицинских организаций, где они дальше будут распределяться через эту ассоциацию. Возможен еще третий вариант, о котором говорили вот в этом в 2013-20114 году. Это повышение количества называемых автономных организаций, которые тоже относятся к бюджетному праву, но у которых больше полномочий. Соответственно, где больше полномочий, там больше и ответственности в том числе за причинение риска. Вообще эта модель обкатывалась, но автономные вот эти вот организации просто не пошли в сфере медицины. На одной из конференций вы говорили, что такой организационно-правовой формы очень мало по Российской Федерации. Вот что я предполагаю. Соответственно особая отчетность будет у этих уполномоченных страховщиков. Также изменения законодательства о государственных гарантии я вижу. Я закончил.

Панов А.В.: Благодарю Дмитрий. Как всегда, продолжаю. Мы с вами знаем, что есть структура тарифа на медицинские услуги в рамках обязательного медицинского страхования. Увы, такой статьи расходов в структуре тарифа не предусмотрено. Но опять же мы знаем, что пару лет как появился нормированный страховой запас территориального фонда ОМС, который формируется за счёт какой-то деятельности самого территориального фонда, допустим размещение на депозите временно свободных средств и туда ещё стекаются определённые части тех штрафных санкций, которые применяют страховые медицинские организации к медицинским организациям в рамках в рамках своей деятельности по контролю за медицинской помощью. И сейчас мы с вами знаем - эти средства можно использовать на повышение квалификации медицинских работников, ремонт, покупку нового медицинского оборудования. Я полагаю, что в рамках именно нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС могут быть и составляющие, которые используются в качестве страховых взносов по страхованию гражданской ответственности медицинских организаций и тот алгоритм который ему предложили Дмитрий, я поддерживаю. В рамках договорных отношений между территориальным фондом ОМС и страховой компанией могут перечисляться данные взносы, которые формируются в рамках нормированного страхового запаса. То есть - источник имеется. Вполне реальный, но необходимы только законодательные изменения. Почему штрафы налагаемые на медицинских организации на повышение образования медицинских работников идут, а на выплаты в качестве страхового возмещения и в качестве страховых взносов для страхования ответственности воспользоваться не могут? Я каких-либо преград для этого не вижу. Это мой алгоритм возможного использования средств обязательного медицинского страхования.

Третий, заключительный вопрос, который я как правило ставлю во всех видеоконференциях.

Обязанность страховать ответственность - есть, закона - нет. Дмитрий, Ваш прогноз, когда может появиться такой Федеральный закон о страховании ответственности медицинских организаций перед пациентами на случай причинения вреда жизни здоровью при оказании медицинской помощи.? И что может явиться пусковым механизмом появления такого закона. Слушаю.

Гаганов Д.: Спасибо за вопрос. Я считаю, что переходный процесс сейчас реализуется. О чём я говорю? Это система внутреннего качества и безопасности в медицинских организациях. Внутри этой системы, в том числе и на основании рекомендации Росздравнадзора, внедряется система рисков. Туда же, как мне кажется, направлены опросные листы, так называемое отнесение к категории риска. Сам этот риск ориентированный подход в рамках системы качества и безопасности медицинской помощи, как мне кажется, он будет внедряться, он будет стандартизироваться. Росздравнадзор в этом отношении работу ведет. По моим предположениям это года два, наверное, в государственной сфере произойдет быстрее то, о чем мы говорим, в частной, наверное, медленнее. Возможно будет своеобразная аттестация вот этих систем качества и безопасности медицинской помощи со стороны, возможно, Росздравнадзора, может быть Роспотребнадзора. Уже на основании этого страховщик будет определять готова ли медицинская организация к внедрению данной системы страхования профессиональных рисков, о которых мы с вами рассуждаем. Кстати, кто этим интересуется может посмотреть материал в свободном доступе в интернете есть рекомендации относительно внедрение вот этой системы контроля качества и безопасности медицинской помощи со стороны Росздравнадзора. Стандартизация есть, риск ориентированный подход есть. Как мне кажется вот сейчас реализуется.

Панов А.В.: То есть ваш ориентир примерно годика два, когда станет понятно статистические данные использования риск-ориентированного подхода здравоохранения.

Я с вами несколько не согласен. Почему? Потому что, во-первых, мы с вами на одной из видеоконференций озвучивали довод из Указа Владимира Путина - нового майского указа о создании системы защиты прав пациентов.

Закон «О страховании ответственности медицинских организаций перед пациентами» на мой взгляд, отсюда напрямую вытекает. Во-вторых, был Госсовет по защите прав потребителей и там тоже ставился вопрос о защите прав потребителей. Поэтому с одной стороны я с вами всё-таки согласен в части возможных 2 лет применения результатов статистики риск-ориентированного подхода, но вдруг на политическом олимпе Владимир Владимирович Путин будучи на каком-то совещании либо прямой линии “ответы на вопросы” получит вопрос: а почему до сих пор нет страхования ответственности медицинских организаций перед пациентами? И если будет заявлена политическая воля, то ваши прогнозируемые два года могут превратиться в меньший срок. Потому что у нас глава государства определяет не только внешнюю, но и внутреннюю политику, в том числе вопросы социальной сферы. Так что мы с вами с одной стороны идем в одной юридической плоскости вместе, с другой стороны у меня вот есть такие доводы.

У вас есть что-то добавить в рамках третьего вопроса?

Гаганов Д.: Да, мне пришла просто мысли, что возможно будет ужесточен контроль, связанный с внедрением этой системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи. И кто у себя его не внедрил, у того будет просто приостанавливаться лицензия. Кто внедрил, кто правильно остался, кто прошел мероприятие со стороны Росздравнадзора, те будут готовы к внедрению данной системы. Хотел бы подчеркнуть, что вы описали две системы: это страхование юридического лица, страхование медицинской организации на случай причинения вреда. Но это наша модель. Здесь у нас медицинская организация в качестве ответчика предстает. И есть еще личное, что называется страхование медика на случай профессиональных рисков. Как мне кажется, что вот это вот личное страхование тоже будет реализовываться в связи с этой системой внутреннего контроля качества и безопасности. И стандартизация большая в этом направлении, я думаю, этому тоже будет способствовать. Так что очень может быть процесс ускорен. Тем, у кого данная система не внедрена, возможно, что будет ещё одна система подготовки к страхованию. По ней тоже отчитаться. Кто не сделал, у того приостановить лицензию. Ну а остальных пригласят в эту систему. Страхуйте свои риски.

Панов А.В.: Страхуйте во благо защиты прав пациентов. Дмитрий, мы с вами прогноз сделали. Использовать сервис видеоконференции и возможность обсуждения актуальных вопросов, несомненно, я буду продолжать. И не исключено что может быть через год, через два мы вернемся и взглянем на наши экспертные оценки, которые мы с вами дали сегодня, в рамках данной 99 видеоконференции. Благодарю вас за выделенное время, обсуждение, на мой взгляд, актуальных вопросов, связанных с медицинской юриспруденцией. До свидания. Всего доброго.