Панов А.В.: Информационный портал Право-мед.ру продолжает видеоконференции сентября 2018 года. Традиционно представляю наших участников. Сегодня участник один. Это хорошо вам известный Игорь Степанов: врач - невролог, руководитель общественной организации инвалидов-больных рассеянным склерозом "Гефест", член Ассоциации юристов России из города Ярославля. Игорь, приветствую Вас.

Степанов И.: Добрый день!

Панов А.В.: Переходим к теме видеоконференции, которую я вынес сегодня для обсуждение. Она у нас 104 с самого начала и 24 в 2018 году.

Рассмотрим сегодня с вами как всегда интересный вопрос: увеличение продолжительности жизни россиян за счёт вменения юридической ответственности за свое здоровье.

Как эта тема родилась?

В «Парламентской газете» была публикация о том, что член Комитета Государственной Думы по охране здоровья Николай Герасименко высказался в необходимости законодательного закрепления ответственности граждан за свое состояние здоровья. Какие доводы он приводил к этому?

Поскольку поставлены задачи Президентом увеличения продолжительности жизни к 2030 году до 80 лет, то нужно чтобы граждане ответственно относитесь к своему состоянию здоровья и достичь этих стратегических успехов из «майского указа» президента Владимира Путина.

Причем Герасименко говорит о том, что забота о здоровье граждан конечно это не только обязанность медицинских работников, а именно владельцев своего организма - людей. Для этого им нужно всё своевременно объяснять, как нужно беречь свое здоровье.

И Герасименко полагает, что нужно чтобы и работодатели стимулировали работников к ведению здорового образа жизни. А для таких молодцев можно делать преференции - абонементы в фитнес клуб, в бассейны - то есть стимулировать.

Напомню, что по 323 федеральному закону существует обязанность граждан заботиться о сохранении своего здоровья. Обязанность есть, юридических санкций - нет.

И напомню Вам Игорь и нашим зрителям о том, что год назад, в январе 2017 года, мы обсуждали вопрос: «Меня плохо лечили или я плохо лечился?»

В основном мы рассматривали аспект ответственности о своем здоровье именно с позиции соблюдения тех врачебных рекомендаций, которые дают медицинские работники.

А сейчас переходим к вопросам, вынесенным мною на видеоконференцию.

Если господин Герасименко декларирует ответственность граждан за свое здоровье, то какие могут быть юридические механизмы вменения ответственности граждан за свое здоровье?

Поскольку нас сегодня двое, то первым слово я буду предоставлять моему коллеге Игорю Степанову. Итак, Игорь предложите юридический механизм ответственности граждан за свое состояние здоровья. Что делать?

Степанов И.: Уважаемые коллеги, во-первых, я бы хотел сказать, чтобы применять некие механизмы мы должны понять, что такое здоровье. С точки зрения определения ВОЗ здоровье — это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов. Вот это надо четко понимать, что мы не только говорим о физическом здоровье, а также о душевном и социальном благополучии. А оно не всегда определяется именно поведением человека, есть и социально- экономическая ситуация в стране и прочее. Кроме того, нет юридического понятия “здоровый образ жизни”. Даже за время работы врачом, а я уже достаточно много лет проработал, мнение о здоровом образе жизни постоянно менялось. И мы не можешь сказать сегодня, что вот эти положения являются правильными, завтра уже эти положения меняются. Допустим, в пожилом возрасте считается что лучше ходьба чем бег и прочее. Поэтому очень важно, если мы говорим о здоровом образе жизни и о том, что человек несет ответственность за это, мы должны четко определить, что такое здоровый образ жизни. Вот это первое, что я хотел сказать.

Второе. Во-первых, существуют еще риски: популяционные и риски индивидуальные. Есть здоровое общество и есть здоровый человек. Немножко это разные понятия. Допустим, если всё общество бросить курить, то количество заболеваний уменьшится. Если все люди будут придерживаться “средиземноморской диеты”, - как мы сейчас говорим, которая является наиболее полезной, то всё будет хорошо. Но вопрос заключается в том, что индивидуально у человека могут быть некие особенности, которые он должен как бы учитывать при ведении того или иного образ жизни. И к тому же вопрос о средиземноморской диете: считается если человек будет соблюдать, то всё будет у него хорошо, а на самом деле сейчас посчитали, что если человек будет соблюдать эту диету, то в месяц он должен тратить своих ресурсов, своих денег более 100000 руб. в месяц. Это по самым скромным подсчетам. Сможет ли он это поддержать? Наверное, будет достаточно сложно.

Что касается вопросов о механизмах ответственности. Мы понимаем, что юридическая ответственность может существовать в разных формах: уголовная, административная, гражданско-правовая ответственность, дисциплинарная ответственность, материальная ответственность. Какую можно применить человеку в том случае?

Вопрос вот в чём: мы прошлый раз обсуждали возможность пациента предъявлять требования о некачественном лечении, о недостаточном лечении и если он при этом сам не соблюдал требования врача, то он не имеет права предъявлять эти требования. По сути дела, это является злоупотреблением права. В этом плане я бы хотел сказать, что возможно при доказанности несоблюдения режима лечения пациентом, если это будет доказано, в том числе в судебном порядке, то данное действие должно признаться правонарушением и он должен нести гражданскую и/или административную ответственность за подобное злоупотребление правом. В этом плане будет его ответственность уже конкретно гражданско-правовой или административной. Вот это и есть механизм. Применять сейчас ответственность у человека какую-либо юридическую за то, что он, допустим, курит будет достаточно сложно. Почему? Потому что, если государство допускает на рынок некие продукты: курение, алкоголь и не признает их вредными продуктами по сути дела, иначе оно должно изъять их из оборота, то есть это должен быть продукт, который ограничен в обороте. Вот тогда за что его наказывать? А государство допускает это. А его должны ограничивать? В этом плане тут возникает вопрос. Такая дилемма. К тому же вопросу: допустим, врач объясняет пациенту, если вы будите курить, то у вас возникнет риск развития рака легкого, и тогда мы не несем за вас ответственность. Он не курит. У него не развивается рак легкого или облитерирующий атеросклероз, который часто ассоциируется с курением при определенных особенностях организма. Но при этом у него развивается болезнь Паркинсона. А мы знаем, что пациент читает научную литературу и знает, что курение является защитным фактором от болезни Паркинсона. Он подает иск врачу: “ Вы же мне не объяснили этого”. Тут возникают некие коллизии, которые возможны. Так или иначе, чтобы принимать закон и тем более разрабатывать механизм ответственности нужно очень глубоко проработать этот вопрос как в юридическом плане, так и в медицинском плане. Поэтому я вижу ответственность только вот в одном: если человеку что-то врач предписал, что-то делать или не делать, а он этого не сделал, то у него должна быть ответственность именно в том плане, что он не может подать претензии по поводу состояние своего здоровья, претензии к врачу, который что-то не так сделал. Почему? Потому что в данном случае не он не так сделал, а пациент не так сделал. Вот это вот ответственность. А дальше я бы больше рассматривал механизм ответственности именно работодателей по поводу того, чтобы они создавали условия здорового образа жизни, то есть они должны давать человеку возможность заниматься спортом, отдыхать, чувствовать какой-то позитивный психологический климат в коллективе. Это очень большие вопросы. Почему? Потому что душевное здоровье и социальное благополучие я бы поставил даже не на последнем месте. Почему? Потому что понятно, что в здоровом теле здоровый дух, но при этом если у нас будут стрессы, будет какое-то социальное неблагополучие, то риск заболеть различными болезнями будет даже больше, чем если мы не будем не пить не курить и заниматься спортом. Вот это вот моя точка зрения.

Панов А.В.: Спасибо Игорь. Вот в чем я с вами не согласен, что работодатели не няньки для работника. Мы же рождаемся с параметрами здоровья, которые имеются у нас, а в дальнейшем если нет каких-то отклонений, мы и дальше развиваемся. Если я как работник не забочусь о своем здоровье, то почему работодатель должен меня каким-то образом направлять. Да понятно, что для работодателя здоровый работник – это, прежде всего, люди, которые производят продукт, который в рамках экономической деятельности создается, но я категорически против вменения работодателю создание каких-то дополнительных условий, кроме тех которые предписаны нормами трудового законодательства. Ну если я гроблю свое здоровье при чем здесь работодатель? Он что меня за руку должен водить? Мы с 18 лет дееспособные. Знаем как о своем здоровье заботиться.

Какие я вижу возможные юридические механизмы? Вы сказали о гражданско-правовой ответственности, но здесь непонятно перед кем? Скорее всего, я думаю, что может речь идти о какой-то административной ответственности. Например, за не прохождение диспансеризации, возможно, Раз. Плюс может быть за какие-то отклонения от состояния, здоровья, которые должны быть в определенном возрасте. Мы с вами знаем что в 50 лет параметры здоровья и в 20 лет отличаются. Ресурс жизненных сил с возрастом в общем-то уменьшается. Причём штрафы я полагаю будут какие-то небольшие незначительные. Потому что на мой взгляд охватить все населения административной ответственности за несоблюдение обязанностей по состоянию здоровья, но просто юридически невозможно. Процедура применения мер административной ответственности, она на мой взгляд может обойтись гораздо дороже чем то благо, которое будет у гражданина от ведения здорового образа жизни.

И вторая составляющая: может быть изменение в 326 Федеральный закон, в рамках софинансирования системы обязательного медицинского страхования. Если я рекомендации не выполняю, есть отклонения от нормального веса, допустим у меня, то значит я злоупотребляю табакокурением, алкоголем. Но значит я за это удовольствие должен платить повышением взносов в систему обязательного медицинского страхования. Может быть через этот механизм моя голова будет лучше думать о том, как заботится о состоянии здоровья. Вот такие два направления вижу я.

А теперь вернемся к тем предложениям, которые генерировал господин Герасименко. А это - второй вопрос нашей видеоконференции. Он полагается на своевременную дачу объяснений о необходимости беречь свой организм.

Как это будет влиять на правосознание граждан? Нам что мало по телевизору информации о том, как беречь свое состояние здоровья? Что еще нужно дополнительно объяснять?

Игорь, поясните.

Степанов И.: Во-первых, если пациент приходит к врачу, он должен получать полную информацию о том, как нужно себя вести: не только принимать препараты, но и что он делать должен в дальнейшем (правильно питаться, отказ от курения и алкоголя, заниматься физическими упражнениями). Это всё в принципе входит в профилактическую работу и работает. Это должно быть сказано и должно быть отмечено в амбулаторной карте. Это должно быть доведено до пациента. На сколько дойдет до сознания пациента, я сказать не могу. Недавно прочитал: «Какая скучная болезнь обременять свое здоровье чересчур строгим режимом». Вот ведь вопрос в том, что, если мы, допустим, создадим условия что человек занимает только своим здоровьем и больше ничем, он будет чувствовать себя может быть не совсем спокойным в душевном плане. Тут совокупность факторов должна учитываться. Почему? Потому что вредные привычки они способствуют, по сути, увеличению таких медиаторов головного мозга и если не будут созданы альтернативные условиях, то мы ничего не добьемся. Человек - это достаточно сложная психологическая система. Мы можем обязать человека делать то или то, но тогда мы должны это применить уже с точки зрения ограничения чего-либо. Запретите сигареты, запретите алкоголь, введите ответственность за здоровье, но давать возможность человеку получить какое-то удовольствие и потом за это его наказывать - вот это тоже вопрос спорный. Поэтому нужно разработать четкую систему - что такое здоровый образ жизни. Не надо сбрасывать и с государства обязанности за обеспечение возможности здорового образа жизни. Мы бы, конечно, с удовольствием придерживались средиземноморской диеты и тратили на нее 100000 руб. в месяц и всё было бы хорошо, но тогда обеспечьте это на государственном уровне. А так спрашивать почему человек плохо питается из-за того, что не покупает в магазине экологически чистые продукты, не дышит чистым воздухом в условиях высокогорья и так далее. За это наказывать человека нельзя. Должны быть четкие критерии - что такое несоблюдение здорового образа жизни. Иначе это будет своевольная трактовка чего угодно и человека можно наказать буквально за то, что он живет. Поэтому все должно быть сбалансировано, все должно быть четко определено: что является здоровым образом жизни, что является нарушением здорового образа жизни, что является правильным, что является неправильным именно в юридическом смысле. На основе естественно медицинских знаний. И эти знания должны быть подтверждены экспертным советом. Следующим этапом юридическое закрепление этих норм. И потом уже ввести какую-то ответственность за это. Это моя точка зрения.

Панов А.В.: Вы склоняетесь всё к юридическим признакам здорового образа жизни, а от них уже нужно плясать с точки зрения ответственности. Я же вернусь ко второму вопросу про объяснение. На каждой пачке сигарет есть информация об опасности табакокурения, на бутылке спиртного если я не ошибаюсь тоже есть предупреждение влияния алкоголя на моё здоровье. Что здесь еще объяснять то нужно?

С чем я с вами согласен, что, наверно, медицинский работник должен меня под запись предупредить о тех рекомендациях, связанных со здоровым образом жизни. Для чего? Для того что, если будете вменена в дальнейшем административная ответственность я не мог включить дурака и сказать, что ни разу не слышал, что курить нельзя и нельзя злоупотреблять алкоголем, что необходимо делать зарядку. Вот моя медицинская документация, где мне под роспись разъяснено. В целом работа с правосознанием это длительный период воздействия на наши убеждения, привычки, социальные потребности. И на мой взгляд чисто объяснением повлиять достаточно тяжело. Когда мы начинаем заботиться о своем состоянии здоровья? Когда уже совсем припекло, где-то что-то болит, либо впереди открываются такие перспективы реализации, которых возможно только на базе долговременных нормальных биологических характеристик органов и функций организма. То есть идет мотивация из вне к тем целям, ради которых я и забочусь о своем здоровье.

А теперь третий вопрос.

Возможный механизм обсудили. Про правосознание поговорили. А теперь будет ли инициатива господина Герасименко реализована законодательно? Будут ли внесены изменения в законодательство? Игорь, слушаем Вашу экспертную оценку.

Степанов И: На мой взгляд, достаточно сырая инициатива. И в таком виде, в котором она представлена сейчас, она не может быть принята. Тем более что на мой взгляд соблюдение здорового образа жизни должно быть не под влиянием страха государственного принуждения, а под влиянием общественного мнения. Меняется общество - меняется отношение. Вы заметили, что сейчас меньше стали курить, употреблять алкоголь. Я сейчас смотрю по обществу - меньше стали люди употреблять. Больше стали заниматься физическими упражнениями всё-таки. Потому что у нас изменилось именно отношение общества к этому. Возможности и доступности физической культуры стали больше. При том, что разнообразие сигарет и алкогольных напитков стало в разы больше. И при этом употребление алкоголя стало всё-таки меньше. Поэтому именно общественная среда всегда формирует сознание.

Считаю, что инициатива в ближайшее время реализована не будет.

Панов А.В.: Понятно. Мои доводы. Мощности государства по вливанию в здравоохранение, для того чтобы увеличить продолжительность жизни к 2030 году до 80 лет, при всём желании не хватит. Для этого нужно чтоб наших ВВП рос так, как наверное, в Китайской Народной Республике, что сомнительно. Поэтому наряду с повышением расходов на здравоохранение, надеюсь они реально будут, государством будет введена всё-таки какая-то мера административной ответственности за отсутствие заботы о своем здоровье. Штрафы возможно будут мягкие, символические - 100, 200, 300 руб. Возможно всё-таки увеличение расходов со стороны гражданина на оплату медицинской помощи системы обязательного медицинского страхования. Но в ближайшее время вот эти законодательные изменения едва ли введут, потому что общество и так возбуждено сейчас увеличением срока выхода на пенсию, а если ещё вменить штрафы за несоблюдение здорового образа жизни, то, наверное, возмущение будет еще больше. Но в перспективе я такого не исключаю. Это моя позиция.

Игорь благодарю за ваши доводы по поставленной теме и рассмотренным вопросам. Как я всегда говорил и говорю посмотрим, насколько оправдаются прогнозы: Ваш, мой. Но, а в целом мы призываем граждан заботиться о своем состоянии здоровья. Без него двигаться поступательно невозможно. До свидания.